FISHBONE ANGKA KUMAN ALAT MAKAN

JULI 2019

Material Men
Tempat pengering Petugas belum melaksanakan
kurang bersih prosedur

Prosedur belum dibuat

Penggunaan APD

Petugas tidak
memakai APD Petugas belum hand hygne

Bahaya potensial angka

kuman alat makan pasien
Tata cara membersihkan di gizi
Belum dilaksanakan
tidak sesuai
sosialisasi SOP Lingkungan pengering
sering dilalui petugas
SOP belum lengkap, masih Jarang dilakukan refresh
ada kekurangan SOP pada petugas

Terdapat ventilasi terbuka antara

tempat pengering dan lingkungan
Metode Machine/Tools luar
B. Rangkuman
Akar Penyebab Masalah
Diskusi
Method
- Tata cara pembersihan tidak sesuai - Petugas telah mematuhi SOP pembersihan alat N
- SOP masih ada kekurangan - Dalam SOP belum ada langkah petugas melakukan
hand hygne / menggunakan APD khusus pada saat Y
pemindahan alat makan dari tempat pengering ke
lemari penyimpanan
- Belum dilaksanakan sosialisasi SOP - SOP sudah disosialisasikan N
- Jarang dilakukan refresh SOP pada petugas - Sudah dilakukan refresh SOP pada petugas N
Men Diskusi
- Petugas belum melaksanakan prosedur - Prosedur sudah ada N
- Petugas tidak memakai APD - APD sudah tersedia N
- Petugas belum hand hygne - Kurang patuh petugas untuk melakukan hand Y
hygne
- Prosedur belum dibuat - Prosedur sudah dibuat N
Material Diskusi
- Tempat pengeringan kurang bersih - Jarang dilakukan pembersihan tempat pengering Y
- Penggunaan APD - Petugas tidak menggunakan APD saat pengambilan Y
alat makan
Tools Diskusi
- Lingkungan pengering sering dilalui - Bukan akar masalah jika petugas tidak sering N
petugas masuk ke area pengering
- Terdapat ventilasi terbuka antara tempat - Ada kemungkinan debu dari lingkungan luar Y
pengering dan lingkungan luar menempel di alat pengering / alat makan

C. Grading Risk
 Tahapan Proses Kegagalan Nilai RPN
S O D
- Revisi SOP - SOP yang dibuat belum sesuai 3 3 2 18

- Sosialisasi kepada petugas tentang - Petugas belum patuh dalam pelaksanaan 4 4 4 64

pentingnya hand hygne hand hygne
4 3 2 24
- Pembersihan tempat pengering secara - Tempat pengering kotor
teratur

D.

Desain Lama Desain Baru

- SOP pembersihan alat makan sudah dibuat tapi masih ada

- Revisi SOP
kekurangan pada tahap pengambilan dari rak pengering ke
penyimpanan
- Sosialisasi tentang hand hygne
- Perilaku petugas dalam melakukan hand hygne belum disiplin
- Dilakukan pembersihan rak pengering secara teratur
- Pembersihan tempat pengering kurang teratur