Lampiran 1

Contoh Surat Pengantar Tugas Mandiri

........................, 1 November 2019

Nomor : 001/Dikjut Daring/XI/2019

Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Surat Pengantar Pelaksanaan
Tugas Mandiri Diklat Guru Pendamping

Kepada :
Yth. Kepala PAUD................................
.......................................................

Dikirim dengan hormat berkas surat keterangan bahwa peserta telah mengikuti
kegiatan tatap muka Video Conference (Vicon) dalam Diklat Guru
Pendamping (Diklat Berjenjang Tingkat Lanjut) dalam Jaringan selama 64 jam
pelajaran. Peserta diklat segera akan melaksanakan Kegiatan Tugas Mandiri di
Lembaga yang Bapak/Ibu Pimpin, atas nama:

Nama (Peserta) :...........................................................

Lembaga PAUD :.............................................. .............
Alamat :...........................................................

Demikian surat pengantar disampaikan untuk mendapatkan penyelesaian lebih

lanjut.

Mentor, Admin Daerah,

 Lampiran 2
Surat Keterangan Mengikuti Diklat

SURAT KETERANGAN TELAH MENGIKUTI DIKLAT

Nomor: 002/Dikjut Daring/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan : MentorDiklat Lanjut Dalam Jaringan
Alamat : …………………………………………..

Menyatakan bahwa:
Nama (Peserta) :................................................................................
Lembaga PAUD :.................................................................................
Alamat :..................................................................................
..................................................................................
Pada saat dikeluarkan surat keterangan ini, yang bersangkutan adalah benar
telah mengikuti Diklat Guru Pendamping Dalam Jaringan (Diklat Berjenjang
Tingkat Lanjut) yang berlangsung dari bulan Juli s/d Oktober 2019 di PP
PAUD dan Dikmas Jawa Barat.
Surat keterangan ini dipergunakan sebagai bukti kelengkapan bahwa yang
persangkutan telah menyelesaikan kegiatan tatap muka melalui Video
Conference (Vicon) pada Diklat Guru Pendamping Dalam Jaringan (Diklat
Berjenjang Tingkat Lanjut).
Demikian agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

……………….., 1 November 2019

Mentor,
 Lampiran 3
Sampul Laporan Tugas Mandiri

LAPORAN TUGAS MANDIRI

DIKLAT BERJENJANG TINGKAT LANJUT
BAGI PENDIDIK PAUD
DALAM JARINGAN

TAHUN 2019

Nama Peserta
Nomor Registrasi:……….

NAMA TRANING PROVIDER : PP PAUD DAN DIKMAS JAWA BARAT

ALAMAT PROVIDER : JL. JAYAGIRI 63 LEMBANG

PELAKSANAAN DIKLAT : JULI s/d DESEMBER 2019

PELAKSANAAN TUGAS MANDIRI : 1 – 30 NOVEMBER 2019
TEMPAT TUGAS MANDIRI (Internal) : ...............................................
ALAMAT : ...............................................
TEMPAT TUGAS MANDIRI (Eksternal) : ...............................................
ALAMAT : ...............................................
 Lampiran 4
Lembar Pengesahan

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN TUGAS MANDIRI

DIKLAT GURU PENDAMPING
(DIKLAT BERJENJANG TINGKAT LANJUT)
DALAM JARINGAN

Disusun oleh:
................................................

Diajukan sebagai persyaratan ketuntasan

Diklat Guru Pendamping (Diklat Berjenjang Tingkat Lanjut)
Dalam Jaringan

..................., 1 Desember 2019

Mentor Admin Daerah

(.............................................) (...........................................)

Mengetahui Kepala PAUD

(..................................................)
 Lampiran 5
Daftar Isi Laporan Tugas Mandiri

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAAN ........................................................................ ii
KATA PENGANTAR .................................................................................. iii
DAFTAR ISI ............................................................................................... iv
BAB. I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................................ 1
B. Dasar Hukum ............................................................................. 2
C. Tujuan ....................................................................................... 3
D. Manfaat ..................................................................................... 4
BAB II PELAKSANAAN TUGAS MANDIRI
A. Rencana dan Jadwal Kegiatan Tugas Mandiri ............................ 6
B. Tugas Mandiri Terkait Modul (Wajib) ............................................ 12
C. Tugas Kunjungan Belajar Lokal (KBL) ..................................... 20
D. Tugas Pertemuan Gugus ........................................................... 23
BAB III PENUTUP
A. Kesimpulan ................................................................................ 24
B. Saran ......................................................................................... 25
LAMPIRAN-LAMPIRAN ............................................................................. 26
 Lampiran 6
Jurnal Tugas Mandiri

JURNAL HARIAN TUGAS MANDIRI PESERTA DIKLAT GURU PENDAMPING

(DIKLAT BERJENJANG TINGKAT LANJUT)
DALAM JARINGAN

Nama Peserta : ..............................................................................................

..........
Lembaga : ..............................................................................................
..........
Alamat : ..............................................................................................
..........
CONTOH ISIAN JURNAL
Tanggal & Catatan Paraf
No. Kegiatan Hasil
Waktu Mentor Mentor
1. Jumat, 1 Nov. Menyusun RPPH ke-1 dengan 1 RPPH
2019 tema……..untuk stimulasi 6
10.30 – 12.00 aspek perkembangan.
2. Jumat, 1 Nov. Menghimpun Dokumen 1 KTSP Dokumen 1 KTSP:
2019 Profil Lembaga
13.00 – 16.00
3. Jumat, 1 Nov. Menghimpun Dokumen 1 KTSP
2019
10.00 – 14.00
…

6. Rabu, 6 Nov KBM dengan tema Binatang air, Perkembangan anak terfasilitasi,
2019 untuk stimulasi 6 Aspek ditunjukkan dengan
07.30 – 11.30 perkembangan (usia 5-6 tahun): NAM (doa pendek, ucapan baik
NAM (mensyukuri ciptaan Tuhan) saat melihat keindahan ikan)
FM (pengalaman memegang FM (kebersihan diri, cuci tangan
ikat, merasakan licin, kasar, dst) setelah pagang ikan)
Kog (kunjungan ke kolam ikan Kog (anak tahun ikan hidup di air)
dan melihat akuarium) Bahasa (mengenal kosa kata baru
Bahasa (kosa kata seputar ikan) dari tubuh ikan)
 Sosem (peduli dengan
lingkungan)
Seni (menggambar ekspresi)
…
8. Jumat, 8 Nov KBL Pertama di PAUD Anggrek
2019
07.30 – 12.00
12. Selasa, 12 Nov Pelibatan orang tua
2019 Kegiatan ke-1: Kelas Inspiratif
07.30 – 12.00 Bunda Hanny, orang tua dari
ananda Vika adalah seorang
bidan desa narasumber di kelas
inspratif. Bunda Hanny bercerita
pengalaman profesi sebagai
bidan. Cerita dimulai sejak
sekolah PAUD hingga berhasil
perguruan tinggi dan sekarang
berprofesi menjadi bidan desa
13. Rabu – Kamis, Pengisian Instrumen KPSP dan
13 – 14 Nov M-Chat
2019 ananda Rani, Dinda, Kania, dan
07.30 – 12.00 Andre
dilanjutkan wawancara dengan
orang tua mereka yang sengaja
diundang ke sekolah.
Sosem (tidak membuang sampah
di kolam ikan)
Seni (menggambar berbagai
bentuk ikan)
Terlampir (Isian Format)
Anak-anak antusias menyimak
cerita bunda Hanny.
Muncul bbrp komentar dan
pertanyaan.
Neneng, “Mamah aku juga sering
menolong orang melahirkan!”
Agung, “Bunda, kalau bidan suntik
orang sakit nggak?”
Anak-anak mengetahui aneka
profesi. Bidan desa adalah salah
satu profesi yang dikenalkan pada
anak.
5 instrumen KPSP dan M-Chat
terisi atas nama: Rani, Dinda,
Kania, dan Andre.
…

15. Sabtu, 16 Okt. Lanjutan Menghimpun Dokumen Dokumen 1 KTSP: Karakteristik

2019 KTSP Program Pengembangan dapat
10.00 – 12.00 terselesaikan dan terhimpun
19.00 – 21.00 dengan baik.
16. Minggu, 17 Nov Pertemuan ke-1 Kegiatan Gugus Terlampir (Isian Format2) sudah
2019 Melati di PAUD Kasih Ibu lengkap
09.00 – 16.00
…

24. Selasa, 25 Nov Pelibatan orang tua
2019 Kegiatan ke-3: Parenting, “Sehari
10.00 – 14.00 menjadi Anak”
Hari Selasa, kegiatan khusus
parenting, anak-anak diliburkan.
Orang tua diundang ke sekolah
tidak dengan anak-anak.
Kegiatan hari itu pihak sekolah
menyiapkan aneka APE dan
berbagai jenis permainan di
ruang aula. Para orang tua
diminta untuk memeragakan
semua jenis permainan dan APE
yang ada. Sebelumnya para
orang tua mendapatkan
penjelasn tentang masing2 jenis
APE dan permainan yang ada.
Para orang tua memahami setiap
jenis APE dan aneka permainan
yang diperagakan. Berbagai
komentar bermunculan. Beberapa
orang tua mempertanyakan
maksud dan tujuan kegiatan.
Sebagian dari para orang tua
menyatakan kejutan luar biasa
dengan adanya kegiatan. Para
orang tua memiliki empati
terhadap kegiatan anak selama di
sekolah.
Diharapkan ada kepedulian dan
berlanjut sehingga orang tua
memberikan dukungan di rumah.

25. Rabu, 27 Nov Menyusun LAPORAN Dokumen lampiran terhimpun

2019 Hari pertama penyusunan lengkap dan siap discan/difoto dan
laporan diawali dengan diinput dalam file laporan.
menghimpun format2 dan Foto kegiatan sudah terpilih 4 foto
 lampiran2 yang sudah terisi, setiap kegiatan dan siap ditata
memastikan tidak ada yang dalam laporan
terlewat untuk Pelaporan
Memeriksa foto-foto kegiatan
(memilih 4 foto dari setiap
kegiatan)
…

30. Sabtu, 30 Nov Pengiriman/Unggah Laporan ke Laporan sudah diunggah di

2019 aplikasi untuk dinilai Mentor aplikasi pukul 21.00

............., 2 Desember 2019

Peserta

(....................................................)
Ketentuan Pengisian Jurnal:

1. Semua kegiatan yang dilakukan selama tugas mandiri HARUS ada uraiannya, meskipun singkat.
2. Tanyakan pada Mentor diisi JIKA ADA catatan.
 Lampiran 7
Format-format KBL

LEMBAR PENGAMATAN PEMBELAJARAN

(Diisi oleh Guru Tamu, dilampirkan dalam Laporan)

Hari & Tanggal : …………………………………………………

Nama pengamat : ..............................................................................
Nama layanan PAUD pengamat : ..............................................................................
Kelas/usia yang diamati : ......................................... / ................................
Nama layanan PAUD yang diamati : ..........................................................................
Alamat layanan PAUD yang diamati : ..........................................................................

I. Pengamatan Terhadap Lingkungan Pembelajaran

Hasil Amatan
No Deskripsi Tindak Lanjut
Ya Tidak
1 Apakah memiliki area bermain di
dalam ruangan dan di luar ruangan?
2 Apakah tersedia mainan luar
setidaknya 3 jenis (misal: ayunan,
perosotan, panjatan, dll)?
3 Apakah penempatan mainan di luar
ruangan memungkinkan anak bermain
dengan nyaman?
4 Apakah ventilasi area bermain di
dalam ruangan cukup?

5 Apakah tersedia mainan yang

memungkinkan anak menggunakannya
saat memerlukan?
6 Apakah tersedia buku-buku yang dapat
dijangkau oleh anak?
7 Apakah terlihat penataan lingkungan
main anak sebelum anak datang?
8 Apakah penataan di dalam ruangan
memungkinkan anak bergerak dan
melakukan eksplorasi?
9 Apakah terlihat pajangan di kelas yang
merupakan karya anak?
10 Apakah jumlah anak sesuai dengan
ketersediaan guru?
* KB : 1 guru maximal 12 anak
* TK : 1 guru maximal 15 anak
 Kesimpulan Hasil Pengamatan:

Saran:

II. Pengamatan Terhadap Proses Pembelajaran

Hasil Amatan
No Deskripsi Tindak Lanjut
Ya Tidak
A. Penyambutan
1 Apakah terlihat penyambutan terhadap
anak saat datang?
2 Apakah terjadi komunikasi antara
guru dan pengantar anak?
B. Kegiatan Motorik Kasar
3 Apakah berlangsung kegiatan motorik
kasar pada pagi hari?
4 Apakah kegiatan motorik kasar
menstimulasi aspek-aspek
perkembangan anak?
C. Pembukaan
5 Apakah guru mengawali dengan doa
pembukaan?
6 Apakah guru memeriksa daftar
kehadiran anak?
7 Apakah guru menjelaskan tentang tema
dan rencana pembelajaran hari ini?
8 Apakah guru membacakan cerita kepada
anak–anak?
9 Apakah anak diperkenalkan dengan
kosa kata baru?
10 Apakah guru melakukan apersepsi
(mengaitkan pembelajaran sebelumnya
dengan rencana pembelajaran hari ini)?
D. Inti
11 Apakah anak belajar melalui bermain
dengan menggunakan benda-benda dan
atau APE?
12 Apakah terlihat anak bekerja dalam
kelompok?
• Kelompok kecil : 2-3 anak
• Kelompok sedang : 4-6 anak
• Kelompok besar :7 -8 anak
13 Apakah terlihat interaksi antara :
• anak dengan guru
• anak dengan anak
• anak dengan material
14 Apakah pembelajaran menstimulasi
semua aspek perkembangan anak?
15 Apakah guru memperkenalkan konsep-
konsep dasar keaksaraan yang dikaitkan
dengan kehidupan nyata anak?
16 Apakah guru memperkenalkan
konsep-konsep dasar matematika
menggunakan kehidupan nyata anak?
17 Apakah terlihat pembelajaran dengan
pendekatan saintifik?
E. Istirahat/Makan
18 Apakah terlihat anak melakukan
persiapan makan?
• Mencuci tangan
• Mengambil kotak makanan
• Berbagi makanan
• Menikmati makanan
• Membereskan
19 Apakah saat makan guru membangun
interaksi dengan anak?
• Bercakap-cakap tentang makanan
sehat yang anak bawa
• Membantu seperlunya bagi anak yang
memerlukan bantuan
20 Apakah guru bercakap-cakap dengan
anak saat anak bermain bebas?
F. Penutup
21 Apakah guru mengajak anak terlibat
dalam membereskan mainan?
22 Apakah guru mengajak anak berkumpul
untuk mengulas pembelajaran yang
telah berlangsung?
23 Apakah terlihat penghargaan guru
terhadap anak secara spesifik?
24 Apakah anak mendapatkan kesempatan
untuk membaca buku secara bebas?
25 Apakah terlihat guru mempersiapkan
diri anak pulang?
• Memastikan kelas rapi dan bersih
kembali
• Pesan-pesan
• Berdoa
• Mengantar anak dijemput orangtua

III. Pengamatan Terhadap Kompetensi Guru

Hasil Amatan
No Deskripsi Tindak Lanjut
Ya Tidak
A. Interaksi Guru dan Anak
1 Apakah terlihat guru yang aktif
memfasilitasi anak belajar?
2 Apakah guru memperhatikan semua
anak, termasuk (jika ada) ABK?
3 Apakah guru mendampingi dan
mendukung sampai anak memahami
ketika guru melihat ada anak yang
kurang mampu mengerjakan suatu
tugas?
B. Komunikasi Guru dan Anak
4 Apakah guru mengajak bercakap-cakap
anak secara individu?
5 Apakah guru melakukan komunikasi
dengan suara yang lembut dan dapat
didengar secara jelas oleh anak?
6 Apakah guru menggunakan pertanyaan-
pertanyaan terbuka untuk merangsang
kemampuan berpikir anak?
C. Sikap Guru
7 Apakah guru menunjukkan sikap positif
(ramah, hangat dan menghargai) pada
saat bekerja bersama anak, tanpa
membedakan jenis kelamin, suku,
agama, ekonomi, kemampuan, dsb?
8 Apakah guru mendorong anak untuk
memecahkan masalah atau
menggunakan alasan logis dalam
menghadapi perilaku anak yang kurang
baik?
IV. Hasil Pengamatan Lainnya
Hasil Amatan
No Deskripsi Tindak Lanjut
Ya Tidak
A. PENGAMATAN LAINNYA
(Diisi berdasarkan hasil pengamatan di luar butir-butir yang ada)

B. Kesimpulan

C. Saran

Pengamat,

(………………………………)
 DATA KELOMPOK KUNJUNG
(Diisi oleh Peserta Diklat)

A. Nama Kelompok Kunjung : ……………………………………….….…………

B. Rencana Tanggal Kunjungan : …………………………………………….……….
C. Tempat Kunjungan : …………………………………………………..…
1. Nama PAUD : …………………………………………………….
2. Alamat PAUD : …………………………………………………….

DATA NAMA GURU TAMU

No Nama Guru Tamu Asal PAUD, dan Alamat No HP/WA
1

Nama Guru
Alamat Rumah
Nomor Telepon/WA
Nama Layanan PAUD
Alamat Lembaga PAUD
Nama Kepala PAUD
 Lampiran 8
Kegiatan Gugus PAUD

LAPORAN NOTULENSI KEGIATAN GUGUS PAUD

(Diisi oleh Guru Peserta Diklat)

Nama guru :
………………………………………………………………………
Asal lembaga PAUD :
………………………………………………………………………
Bergabung di Gugus :
……………………………………………………………………….
Alamat Gugus :
……………………………………………………………………….

A. KEGIATAN
Hal-hal Penting yang
No Kegiatan/Materi/Topik Respon Peserta Gugus
Dilakukan/Disampaikan

Kegiatan di atas berlangsung selama …………. menit.

B. KESIMPULAN dan SARAN
1. Kesimpulan
Dari kegiatan gugus yang telah saya laksanakan, saya menyimpulkan bahwa :
……………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………..………

2. Saran
Untuk perbaikan kegiatan gugus, saya mengusulkan :
……………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………..………

C. DAFTAR HADIR

NO NAMA GURU ASAL PAUD TANDATANGAN

Ketua Gugus,

(……………………………)
 Lampiran 9
Instrumen KPSP

YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
 Lampiran 10
Instrumen Tes Daya Dengar

DETEKSI DINI PENYIMPANGAN PENDENGARAN

YA TIDAK

YA TIDAK
YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK
YA TIDAK

YA TIDAK

YA TIDAK
 Lampiran 11
Instrumen KMPE

YA TIDAK
 Lampiran 12
Instrumen M-CHAT

DETEKSI DINI AUTIS PADA ANAK

YA TIDAK
 Lampiran 13
Deteksi Dini GPPH

DETEKSI DINI GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIF

0 1 2 3
 Lampiran 14
Instrumen DDTK

FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

Puskesmas: …………………..……....…... Kec: ...………......................... Kab/kota: ....................……………. Prov: ...................………..........

I. IDENTITAS ANAK
1. Nama : ............................................... Laki-laki/ Perempuan: ....................................
2. Nama Ayah : ............................................... Nama lbu: ......................................................
3. Alamat : ...............................................
4. Tanggal Pemeriksaan : ......../.................. / 2019
5. Tanggal Lahir : ......../.................. /2019
6. Umur Anak : ........bulan…….... hari .............
II. ANAMNESIS :
1. Keluhan Utama: ......................................................................................................................................................................
2. Apakah anak punya masalah tumbuh kembang : ..................................................................................................................
Ill. PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL
1. BB: Kg; PB/TB: Cm. BB/TB: a. Normal b. Kurus c. Kurus Sekali d. Gemuk
2. PB/U atau TB/U: a. Tinggi b. Normal c. Pendek d. Sangat Pendek
3. LKA : .......Cm. LKA/U: a. Normal b. Mikrosefal c. Makrosefal
4. Perkembangan anak (Instrumen KPSP):
1). Sesuai Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak:
2). Meragukan: Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak:
a. Gerak. Kasar c. Bicara bahasa
b. Gerak. Halus d. Sosialisasi. Kemandirian
3). Penyimpangan: Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak:
a. Gerak. Kasar c. Bicara bahasa
b. Gerak. Halus d. Sosialisasi. Kemandirian
5. Daya Dengar :
a. Normal b. Curiga ada gangguan
6. Daya Lihat:
a. Normal
Nomor ini diblok, tidak disarankan karena butuh poster “E”
b. Curiga ada gangguan
7. Perilaku dan Emosional:
a. Normal b. Curiga ada gangguan
IV. PEMERIKSAAN ATAS INDIKASl (JIKA ADA KELUHAN)
1. Autisme a. Risiko tinggi autisme b. Risiko autisme c. normal
2. GPPH a. Kemungkinan GPPH b. normal

V. KESIMPULAN
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
VI. TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling stimulasi bagi ibu/pengasuh: a. Diberikan b. Tidak diberikan
2. Intervensi stimulasi perkembangan:
a. Gerak Kasar b. Gerak Halus c. Bicara dan Bahasa d. Sosialisasi dan Kemandirian
e. Tanggal evaluasi intervensi: ........................................................................................................
3. Tindakan pengobatan lain: .............................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
4. Dirujuk dengan surat rujukan ke: ....................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Pemeriksa:

____________________________
Nomor ini diblok, tidak disarankan karena butuh poster “E”