Perawatan dari Resesi Gingiva Multipel Menggunakan Prosedur Flap Coronally

Advanced Flap Dikombinasikan dengan Aplikasi Button

Abstrak

Tujuan: Tujuan dari uji klinis acak terkontrol ini adalah untuk mengevaluasi

keefektivan pendekatan perawatan baru yang terdiri dari prosedur coronally

advanced flap (CAF) dikombinasikan dengan aplikasi button ortodontik (CAF + B)

untuk perawatan dari resesi tipe kerusakan multiple pada pasien dengan tuntutan

estetik. Bahan dan Metode: 41 subjek sehat dengan resesi gingiva multiple Kelas I

atau II Miller setidaknya tiga gigi berdekatan yang telah dirawat dengan teknik CAF.

21 pasien dipilih secara acak sebagai kelompok uji, dan 20 pasien lainnya dipilih

sebagai kelompok control. Pada kelompok uji, button ortodontik digunakan untuk

stabilisasi dari advanced flap. Parameter klinis dan berpusat pada pasien diukur

pada awal, 7 hari, dan 6 bulan setelah operasi. Hasil: Sebanyak 155 resesi diobati.

Penutupan akar penuh dari awal hingga 6 bulan pasca operasi adalah 61% untuk

kelompok kontrol dan 84% untuk kelompok uji. Tidak ada perbedaan pada skala

analog visual pengukuran nyeri di antara kelompok perlakuan. Kepuasan pasien

terhadap estetika sangat tinggi pada kelompok CAF + B bila dibandingkan dengan

kelompok CAF. Kesimpulan: Hasil enam bulan menunjukkan bahwa pendekatan

CAF + B efektif untuk pengobatan resesi gingiva multiple pada pasien dengan

tuntutan estetika.

Kata kunci: estetik, coronally advanced flap, resesi gingival multiple, penutupan

akar.
 Resesi gingival adalah istilah yang merujuk pada permukaan akar yang terbuka

karena berpindahnya margin gingival (GM) lebih ke apical dari cementoenamel

junction (CEJ). Perawatan dari resesi gingival diperlukan untuk mengurangi

sensitivitas akar dan meningkatkan estetik. (Wennström 1994, Wennström &

Zucchelli 1996, Camargo et al. 2001, Pagliaro et al. 2003, Chambrone et al. 2008,

2009b, Kerner et al. 2008). Coronally advanced Flap (CAF) adalah prosedur

mukogingival yang sering digunakan untuk memperoleh penutupan mahkota

(Chambrone et al. 2010). Beberapa penulis telah memanfaatkan CAF dengan

menggeser sisa gingival ke arah koronal saja (Pini-Prato et al. 1999, 2005) atau

kombinasi dengan gingival bebas atau cangkok jaringan ikat (CTG) (Matter 1980,

(Matter 1980, Harris 1992, Wennström & Zucchelli 1996, Cheung & Griffin 2004)

atau dengan membrane bioadsorbable atau non-resorbable, menyesuaikan pada

prinsip dari regenerasi jaringan terkendali (Tinti et al. 1993, Pini-Prato et al. 1995,

Trombelli et al. 1995, Roccuzzo et al. 1996, Zucchelli et al. 1998).

Baru-baru ini, beberapa teknik bedah plastik periodontal telah diusulkan untuk

perawatan bedah dari resesi multiple tipe kerusakan yang berdekatan (MARTD)

seperti teknik CAF yang dimodifikasi (Zucchelli & De Sanctis 2000), modifikasi CAF

yang dikombinasikan dengan cangkok jaringan ikat subepitel (CAF + SCTG ) (Allen

1994), CAF dengan CTG (Da Silva et al. 2004, Cortellini et al. 2009, Pini-Prato et al.

2010), atau terowongan SCTG (Zabalegui et al. 1999, Tözüm & Dini 2003), atau

CAF dengan turunan matriks enamel (CAF + EMD) (Aroca et al. 2010) dan CAF

dengan dan tanpa sayatan pelepasan vertikal (Zucchelli et al. 2009). Beberapa

laporan kasus (Blanes & Allen 1999, Zabalegui et al. 1999), seri kasus (Tinti &

Parma-Benfenati 1996, Zucchelli & De Sanctis 2000, Cetiner et al. 2004, Carvalho et

al. 2006) dan beberapa uji klinis acak terkontrol (Zucchelli et al. 2009, Aroca et al.
2010) dan non-acak (Pini-Prato et al. 2010) secara khusus membahas beberapa

resesi gingiva yang berdekatan menunjukkan kerusakan 35-90% pada penutupan

akar lengkap (CRC) (Chambrone et al. 2009a, Pini Prato et al. 2010). Meskipun

angka ini menyerupai hasil yang didapat dengan kerusakan resesi tunggal,

perawatan dari MARTD menunjukkan beberapa perbedaan bila dibandingkan

dengan tipe resesi tunggal. Beberapa penelitian baru-baru ini menyarankan bahwa

pilihan perawatan untuk MARTD yang melibatkan dua atau lebih gigi yang

berdekatan mungkin didasarkan pada berbagai faktor, seperti struktur anatomi

(besar kerusakan, lebar jaringan keratin yang berdekatan dengan daerah yang

mengalami kerusakan, jumlah jaringan ikat yang tersedia dari daerah donor,

kedalaman forniks vestibular dan fenotip mukogingiva), jumlah gigi yang berdekatan

untuk dirawat, tingkat ketidaknyamanan yang diperkirakan selama penyembuhan,

biaya dan kebutuhan untuk lebih dari satu prosedur bedah untuk merawat seluruh

lokasi resesi (Carvalho et al . 2006, Chambrone & Chambrone 2006, Chambrone et

al. 2009a). Pada MARTD, karena area operasi pembedahan berlipat ganda, penting

bahwa teknik yang digunakan harus mudah dipraktikkan, tidak perlu waktu lama dan

tidak memerlukan area operasi kedua. Ketika kerusakan resesi multipel

mempengaruhi gigi yang berdekatan di daerah estetika mulut muncul, pertimbangan

terkait pasien menyarankan pemilihan teknik bedah yang memungkinkan semua

kerusakan gingiva dikoreksi secara bersamaan dengan jaringan lunak yang dekat

dengan kerusakan itu sendiri (Chambrone et al. 2009a ). Jadi upaya untuk

mengurangi jumlah operasi dan area bedah intra-oral, bersama dengan kebutuhan

untuk memenuhi tuntutan estetika pasien, harus dipertimbangkan untuk

keberhasilan perawatan MARTD (Zucchelli & De Sanctis 2000).

 Meskipun semua teknik pengobatan mukogingiva telah menunjukkan potensi

yang konsisten untuk penutupan akar, meta-analisis dari beberapa tinjauan

sistematis (Roccuzzo dkk. 2002, Clauser dkk. 2003, Kairo dkk. 2008)

mengungkapkan tingkat variabilitas hasil klinis yang cukup luas. Keberhasilan dan

prediktabilitas terapi tergantung pada faktor-faktor seperti yang berhubungan dengan

pasien, yang berhubungan dengan dokter gigi, yang berhubungan dengan daerah

kerja dan yang berhubungan dengan teknik prosedur (Pini-Prato et al. 1999). Secara

teknis; ketebalan flap, ketegangan flap sebelum penjahitan dan posisi GM pada

akhir operasi tampaknya sangat mendasar dalam mencapai CRC (Pini-Prato et al.

2005, Hwang & Wang 2006). Pini-Prato dan rekannya menunjukkan bahwa lokasi

pasca operasi GM dapat mempengaruhi kemungkinan CRC. Dalam penelitian

terbaru, Aroca et al. (2010) melaporkan teknik baru, yang mencakup peletakan

komposit yang ditempatkan pada titik kontak gigi untuk mencegah keruntuhan

jahitan yang menggantung ke dalam ruang inter-proksimal.

Karena penting dan sulit untuk melindungi dan mencapai posisi koronal GM

yang paling mungkin selama periode penyembuhan awal dengan teknik operasi

plastik periodontal yang biasa dilakukan, button ortodontik digunakan dalam

penelitian ini untuk memaksimalkan stabilisasi lokasi flap segera pasca operasi. .

Tujuan dari uji klinis acak dan terkontrol ini, untuk menyelidiki efektivitas pendekatan

perawatan baru, yang terdiri dari prosedur CAF yang dikombinasikan dengan

aplikasi button ortodontik (CAF + B) untuk pengobatan resesi multiple tipe kerusakan

pada pasien dengan tuntutan estetik.

Bahan dan Metode

Ukuran sampel
 Besar sampel dihitung dengan perkiraan parameter (persentase CRC) (Aroca

et al. 2010) yang diharapkan berdasarkan pada rasio minimum 20% dari perbedaan

penutupan akar antara kelompok kontrol dan kelompok uji (Julious & Campbell

1998). Dengan demikian besar sampel minimum diperlukan sekitar 80 resesi di

setiap kelompok studi dalam kepercayaan 95% dan kekuatan 80%.

Pemilihan subjek

Empat puluh tiga subyek yang sehat secara sistemik dan periodontal, 19 pria

dan 24 wanita, berusia 22-48 tahun (usia rata-rata, 38 tahun), memiliki setidaknya

tiga resesi gingiva Miller Kelas I atau II yang berdekatan dan mempengaruhi gigi-gigi

yang berdekatan dari rahang atas menjadi subjek dalam penelitian (Gbr. 1a-c). Para

pasien menyumbang 162 jenis kerusakan resesi. Para peserta penelitian ini dipilih di

antara individu yang dirujuk ke Departemen Periodontologi Universitas Cukurova

antara Januari 2008 dan November 2009. Persetujuan Komite Etika Lokal

Universitas Cukurova, Fakultas Kedokteran Gigi telah diperoleh. Semua pasien

setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dan menandatangani formulir

persetujuan yang sesuai dalam perjanjian dengan Deklarasi Helsinki tentang

eksperimen manusia.

Kriteria Inklusi dan Pengacakan:

Para pasien dibagi ke dalam dua kelompok perlakuan (uji dan kontrol).

Kelompok uji diberikan perawatan CAF + B, sedangkan kelompok kontrol diberikan

perawatan CAF saja. Pengacakan diperoleh dengan melemparkan koin sebelum

operasi setiap pasien. Hasil lemparan koin ditulis di atas kertas, yang dimasukkan ke

dalam amplop buram berisi informasi perawatan untuk pasien tertentu oleh staf yang
tidak terlibat dalam penelitian; dibuka pada saat operasi, segera setelah

menyelesaikan perawatan permukaan akar untuk mencegah bias ahli bedah. Jumlah

pasien yang diobati dengan prosedur uji dan kontrol adalah masing-masing 22 (81

kerusakan; 42 Miller 1 dan 39 Miller 2) dan 21 (81 cacat; 40 Miller 1 dan 41 Miller 2),

Semua peserta memenuhi kriteria inklusi penelitian: kerusakan resesi multiple

(setidaknya tiga) Kelas I dan II Miller (kedalaman ≥2 mm dan lebar ≥2 mm) di

anterior yang berdekatan (47 gigi insisiv dalam kelompok uji dan 52 gigi insisiv

dalam kelompok kontrol) atau gigi posterior (34 gigi premolar dalam kelompok uji

dan 29 premolar dalam kelompok kontrol) di kuadran yang sama dari rahang atas;

adanya CEJ yang dapat diidentifikasi (dalam hal CEJ yang tidak dapat diidentifikasi,

stent resin digunakan sebagai titik referensi); adanya jarak ≤2 mm pada ketinggian

CEJ dan/atau adanya abrasi akar; adanya ≥1 mm jaringan dengan keratin tinggi di

apikal akar yang terbuka; adanya jaringan gingiva tebal ≥0.8 mm (ketebalan gingiva

diukur pada apikal 2 mm pertengahan bukal ke GM bebas dengan memasukkan

probe UNC ke dalam jaringan dan dicatat hingga 0,5 mm terdekat) (Huang et al.

2005), skor penuh plak mulut <10% (O'Leary et al. 1972); tidak ada gangguan

oklusal, kesehatan periodontal dan sistemik; tidak ada kontraindikasi untuk

pembedahan periodontal dan tidak minum obat yang diketahui mengganggu

kesehatan atau penyembuhan jaringan periodontal; dan tidak ada operasi

periodontal sebelumnya di daerah yang terlibat. Semua subjek adalah bukan

perokok. Kerusakan resesi yang terkait dengan demineralisasi / karies, abrasi yang

dalam atau restorasi dan gigi dengan bukti patologi pulpa tidak dimasukkan.

Terapi awal dan pengukuran klinis

 Pada kedua kelompok uji dan kontrol, terapi periodontal awal terdiri dari

instruksi kebersihan mulut, instrumentasi ultrasonik dan pemolesan mahkota

dilakukan 1 bulan sebelum operasi. Kriteria untuk operasi adalah kontrol plak optimal

dengan skor plak mulut penuh (O'Leary et al. 1972) 10% atau kurang. Indeks gingiva

(Löe & Silness 1963) dan indeks plak (Löe 1967) digunakan untuk menilai kondisi

kesehatan gingiva selama penelitian.

Seorang pemeriksa yang terlatih melakukan semua pengukuran klinis di setiap

lokasi yang dipilih menggunakan pemeriksaan periodontal (MHC). Sebelum operasi

(setelah perawatan awal, awal) dan 6 bulan setelah operasi, parameter klinis berikut

dicatat ke milimeter terdekat (Carvalho et al. 2006): (1) kedalaman resesi gingiva

(GRD), diukur sebagai jarak antara titik paling yang apikal dari CEJ dan GM; (2)

lebar resesi gingiva (GRW), diukur sebagai jarak antara mesial GM dan distal GM

gigi (pengukuran dicatat pada tangenital garis horizontal di CEJ); (3) kedalaman

probing (PD), diukur sebagai jarak dari GM ke dasar sulkus gingiva; (4) tingkat

perlekatan klinis (CAL), diukur sebagai jarak dari CEJ ke bagian dasar sulkus; (5)

lebar jaringan keratin apico-koronal (KTW), diukur sebagai jarak dari mucogingival

junction (MGJ) ke GM, dengan lokasi MGJ ditentukan menggunakan metode visual;

(6) lokasi GM setelah penjahitan sehubungan dengan CEJ dihitung dengan

mengurangi jarak antara margin insisal dan CEJ (IMCEJ) dari jarak antara margin

insisal dan GM setelah penjahitan (Pini-Prato et al. 2005); (7) pengurangan

kedalaman resesi; (8) rata-rata penutupan root; (9) CRC.

Pengukuran GRD, PD, CAL, dan KTW dilakukan pada titik tengah bukal gigi

yang terlibat. Pemeriksa yang terlatih terkalibrasi yang sama melakukan semua

pengukuran probing menggunakan probe periodontal Hu-Friedy (probe periodontal

UNC-15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA).

Reproduksibilitas intra-pemeriksa

Pemeriksa mengevaluasi enam subjek yang memiliki setidaknya tiga gigi yang

berdekatan dengan tipe kerusakan resesi multipel Miller I dan II dan tidak terlibat

dalam penelitian ini, pada dua kesempatan terpisah24 jam. Kalibrasi diterima jika

90% dari pencatatan dapat direproduksi dalam selisih 40,5 mm (Pilloni et al. 2006).

Prosedur operasi

Sebelum memulai operasi, permukaan akar telah dirawat. Bagian akar yang

dekat dengan kehilangan perlekatan bukal diinstrumentasi dengan lima kuret

Gracey. Perawatan mekanis selesai ketika struktur yang lunak dihilangkan. Segera

setelah instrumentasi, permukaan akar dicuci selama 60 detik dengan saline.

Perlakuan kimiawi dari akar yang diinstrumentasi terdiri dari gel EDTA 24% yang

dipertahankan pada permukaan akar selama 2 menit, dilakukan untuk

menghilangkan smear layer dari tubuli dentin dan untuk meningkatkan adhesi

koagulum ke permukaan akar. Permukaan akar dibilas selama 60 detik dengan salin

setelah aplikasi EDTA (Zucchelli et al. 2009).

Operasi pembedahan kelompok uji dan kontrol dilakukan oleh periodontis

dengan pengalaman yang sama (O. O.). Prosedur CAF yang digunakan dalam

kelompok kontrol telah dijelaskan oleh Zucchelli et al. (2009), yang merupakan

modifikasi untuk resesi multipel yang berdekatan dari teknik bedah yang dijelaskan

oleh De Sanctis & Zucchelli (2007). Secara singkat, dua insisi miring dilakukan pada

sudut garis mesial dan distal dari gigi paling distal dengan GRD. Insisi ini,

bersamaan dengan insisi intra-sulkular sepanjang margin resesi mesial dan distal,

membentuk dua eksternal papila bedah. Semua papila bedah dipotong, membelah

ketebalan, hingga daerah sulkular yang dapat di-probe; jaringan lunak di apikal dari
akar yang terbuka diambil secara ketebalan penuh dengan memasukkan elevator

periosteum kecil ke dalam sulkus yang dapat di-probe dan dilanjutkan ke arah apikal

untuk mengekspos 3-4 mm tulang apikal ke tulang yang pecah. Dari apikal tulang

yang terbuka, elevasi flap dengan ketebalan sebagian dan terus berlanjut hingga

memungkinkan untuk menggerakkan flap secara pasif ke arah koronal. Untuk

memungkinkan penempatan flap ke koronal, semua insersi otot yang ada dalam

ketebalan flap dihilangkan. Mobilisasi flap ke koronal dianggap adekuat ketika

bagian marginal flap mampu secara pasif mencapai level koronal ke CEJ dari semua

gigi dengan defek resesi. Jaringan lunak bagian fasial dari papilla interdental

anatomis mengalami de-epitelisasi. Penjahitan flap dimulai dengan dua jahitan

periosteal 5–0 yang terputus pada ekstensi VRI yang paling apikal; dilanjutkan

jahitan terputus lainnya secara koronal, diarahkan dari flap ke jaringan lunak bukal

yang berdekatan, masing-masing ke arah apikal-koronal. Hal ini dilakukan untuk

memudahkan perpindahan koronal dari flap dan untuk mengurangi ketegangan pada

ayunan jahitan 6–0 koronal terakhir. Pengayunan jahitan memungkinkan stabilisasi

papila bedah di atas lapisan jaringan ikat antar-gigi dan memungkinkan adaptasi

yang tepat dari margin flap di atas konveksitas anatomi mahkota yang

mendasarinya. Pada akhir operasi, margin flap berada pada koronal CEJ dari semua

gigi yang termasuk dalam desain flap. Periodontal dressing diaplikasikan di area

bedah.

Kelompok uji

Sebelum memulai operasi, button ortodontik diterapkan pada gigi dengan

semen gigi, dan kemudian dicuring dengan cahaya sampai mengeras (Gbr. 1d).

Proses ini memakan waktu beberapa detik per gigi (sekitar 2 menit per gigi). Teknik
bedah yang diterapkan pada uji defek resesi adalah CAF yang dikombinasikan

dengan button ortodontik tanpa insisi vertikal. Prosedur bedah dari kelompok uji

serupa dengan teknik yang diusulkan oleh Zucchelli & De Sanctis (2000). Desain

flap terdiri dari insisi horizontal yang diperluas ke gigi paling distal dengan resesi

gingiva di setiap sisi. Flap dibesarkan dengan pendekatan split-full-split dalam arah

koronal-apikal; papilla bedah dielevasi dengan ketebalan split. Jaringan gingiva yang

berada di apikal dari akar yang terbuka diambil dengan ketebalan penuh dan

berakhir setelah 3-4mm tulang di apikalisasi oleh dehiscence tulang (Gbr. 1e dan f).

Bagian flap yang paling apikal dielevasi ketebalan split untuk memfasilitasi

perpindahan koronal dari flap. Jaringan lunak yang tersisa dari anatomis papilla

interdental mengalami de-epitelisasi (Gbr. 1g). Tingkat lanjut ke koronal dari flap

didapatkan dengan diseksi sebagian ketebalan ke mukosa vestibular-lining; insisi ini

memotong insersi otot superfisial yang termasuk dalam ketebalan flap. Penyisipan

ini diidentifikasi dengan menarik bibir dan dihilangkan dengan pisau agar kesejajaran

dengan permukaan mukosa eksternal dapat dijaga. Karena tidak adanya VRI,

gerakan apikal blade untuk memotong insersi otot dikendalikan melalui mukosa yang

tipis, hampir transparan, mis., Mukosa tipis diizinkan untuk mengontrol pergerakan

pisau. Selama perkembangan koronal, mobilisasi flap dianggap adekuat ketika

bagian marginal flap mampu secara pasif mencapai level koronal pada CEJ di setiap

gigi di area bedah dan ketika papilla bedah menutupi anatomi papilla yang sesuai.

Dua jenis jahitan digunakan untuk teknik ini; sling 5-0 dan penstabil jahitan 6-0.

Jahitan 5-0 sling (nilon mono-filamen, Ethicon, Johnson & Johnson, Woluwe, Belgia)

digunakan untuk menangguhkan area tengah flap pada button (Gbr. 1h-j). Jahitan

sling ini memungkinkan pemosisian flap yang paling koronal. 6-0 jahitan kedua

dilakukan untuk mencapai adaptasi yang tepat dari flap bukal pada konveksitas
permukaan mahkota yang mendasari dan memungkinkan stabilisasi setiap papilla

bedah di atas ikat jaringan ikat interdental.

Pada akhir operasi, margin flap setidaknya 3-4 mm koronal ke CEJ dari semua

gigi (Gbr. 1k-p). Dressing periodontal diberikan untuk menghindari trauma mekanik.

Semua prosedur bedah dilakukan oleh periodontist berpengalaman yang sama

(O. O.) untuk mencegah variasi antar-operator. Waktu kursi bedah, yaitu, waktu

yang diperlukan untuk operasi dari sayatan pertama hingga jahitan terakhir, diukur

dengan kronometer.

Evaluasi hasil estetika

Evaluasi estetika dilakukan sesuai dengan sistem skor estetika penutupan akar

(RES), yang diterbitkan oleh Cairo et al. (2009). Lima variabel dievaluasi, yang

meliputi; GM, kontur jaringan marginal (MTC), tekstur jaringan lunak (STT),

kesejajaran MGJ dan warna gingiva (GC) dievaluasi. Nol, 3 atau 6 poin digunakan

untuk evaluasi posisi GM, sedangkan skor 0 atau 1 poin digunakan untuk masing-

masing variabel lainnya. GM; 0 poin = kegagalan penutupan akar (GM apikal atau

sama dengan resesi dasar); 3 poin = cakupan root sebagian; 6 poin = CRC. MTC; 0

poin = GM tidak teratur (tidak mengikuti CEJ); 1 poin = kontur marginal yang layak /

GM bergigi (mengikuti CEJ). STT; 0 poin = pembentukan bekas luka dan / atau

penampilan seperti keloid; 1 poin = tidak adanya pembentukan parut atau keloid.

MGJ; 0 poin = MGJ tidak sejajar dengan MGJ gigi yang berdekatan; 1 poin = MGJ

sejajar dengan MGJ gigi yang berdekatan. GC; 0 poin = warna jaringan bervariasi

dari GC pada gigi yang berdekatan; 1 poin = warna normal dan integrasi dengan

jaringan lunak yang berdekatan. Dengan demikian, skor estetika yang ideal adalah

10. Titik nol akan ditetapkan jika posisi akhir GM sama atau apikal dengan
kedalaman resesi sebelumnya (kegagalan prosedur penutupan akar), terlepas dari

warna, adanya bekas luka, MTC atau MGJ. Titik nol juga diberikan ketika hilangnya

sebagian atau total papilla interproksimal (segitiga hitam) setelah perawatan.