BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Penyakit Diare

2.1.1 Pengertian

Diare adalah bertambahnya defekasi (buang air besar) lebih dari biasanya atau
lebih dari 3 (tiga) kali dalam sehari, yang disertai dengan perubahan konsistensi
tinja (menjadi cair) dengan atau tanpa darah, (WHO 1999).

Diare adalah suatu Penyakit dengan adanya tanda-tanda perubahan bentuk dan
konsistensi dari tinja, yang melembek sampai mencair dan bertambahnya frekuensi
biasanya dan lebih dari tiga kali dalam sehari, (Depkes RI 2005 )

Diare di artikan sebagai suatu keadaan dimana terjadinya kehilangan cairan

dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi buang air besar satu
kali atau lebih dengan bentuk encer dan cair, (suradi dan rita 2011).

2.1.2 Klasifikasi

Table 2.1 Karakteristik tingkat dehidrasi anak dengan diare

Klasifikasi Tanda atau gejala Pengobatan

Dehidrasi berat Terdapat 2 atau lebih tanda - Beri cairan untuk

- Letargis/ tidak sadar dehidrasi berat
- Mata cekung melalui oral,
- Tidak bisa minum atau malas parenteral dan obat
minum obatan
- Cubitan kulit perut kembali sangat
lambat. (>2 detik )

Dehidrasi ringan Terdapat 2 atau lebih tanda - Beri anak cairan

atau sedang dengan makanan
- Rewel, gelisah
untuk dehidrasi
- Mata cekung
ringan
- Minum dengan lancar
- Setelah rehidrasi
- Cubitan kembali dengan lambat. nasehati ibu untuk
penanganan di rumah

11
 12

Tanpa dehidrasi Tidak terdapat cukup tanda untuk - Beri cairan d

diklasifikasikan sebagai dehidrasi ringan makanan untuk
atau berat menangani diare di
rumah

- Nasehati ibu kapan

kembali segera

- Kunjungan ulang
dalam waktu 5 hari
jika tidak membaik

Sumber : Amin dan Huda (2015) dalam buku nanda NIC-NOC

2.1.3 Etiologi Diare

2.1.3.1 Faktor Infeksi

Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan

penyebab utama diare pada anak, meliputi :

a. Infeksi bakteri : Vibrio, E.Coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter,

Yersinia, Aeromonas.

b. Inveksi virus : Enterovirus, Adeno virus, Rotavirus, Astrovirus.

c. Infeksi parasit : Cacing (Ascaris, Trichuris, Oxyuris, ), Protozoa

(Entamoeba Histolytica, Giardia Lamblia, Trichoirionas Hominis),
Jamur (Candida Albicans). (lestari 2016)

2.1.3.2 Faktor Malabsorbsi

Malabsorbsi karbohidrat pada bayi kepekaan terhadap lactoglobulis

dalam susu formula dapat menyebabkan diare. Gejalanya berupa diare berat,
tinja berbau sangat asam, dan sakit di daerah perut. Malabsorbsi
karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa),
monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Intoleransi
laktosa merupakan penyebab diare yang terpenting bayi, balita dan anak. Di
samping itu dapat pula terjadi malabsorbsi lemak dan protein.

2.4.2.3. Faktor makanan

Makanan yang mengakibatkan diare adalah makanan yang tercemar,

basi, beracun, terlalu banyak lemak, mentah (sayuran) dan kurang matang.
 13

Makanan yang terkontaminasi jauh lebih mudah mengakibatkan diare pada

anak dan balita. Dapat terjadi peningkatan peristaltik usus yang
mengakibatkan penurunan kesempatan untuk menyerap makanan yang
kemudian menyebabkan diare. (lestari 2016)
2.1.4 Anatomi Fisologi
2.1.4.1 Anatomi

Gambar 2.1 Anatomi Sistem Pencernaan

2.1.4.2 Fisiologi
Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut
sampai anus) adalah sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk
menerima makanan, mencernanya menjadi zat-zat gizi dan energi,
menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuang bagian
makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses tersebut dari
tubuh.
Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring),
kerongkongan, lambung, usus halus, usus besar, rektum dan anus. Sistem
pencernaan juga meliputi organ-organ yang terletak diluar saluran
pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu. Adapun mekanisme
yang mendasarinya adalah :
 14

a. Mekanisme Sekretorik
Diare sekretorik disebabkan oleh sekresi air dan elektrolit ke dalam
usus halus. Hal ini terjadi, bila absorpsi natrium oleh vili gagal
sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat.
Kalau pada diare infeksi prinsip dasarnya adalah kemampuan bakteri
mengeluarkan toksin-toksin yang bertindak sebagai reseptor untuk
melekat pada enterosit, merusak membran enterosit dan kemudian
menghancurkan membran enterosit, mengaktifkan enzim-enzim
intraseluler sehingga terjadi peningkatan sekresi, sehingga terjadi diare
sekresi. Tapi jika ada kerusakan enterosit, maka disamping diare sekresi
juga dapat terjadi diare osmotik tergantung dari derajat kerusakannya.
b. Mekanisme Osmotik
Diare osmotik terjadi karena tidak dicernanya bahan makanan
secara maksimal, akibat dari insufisiensi enzim. Hal ini memicu
pergerakan cairan intravascular ke intraluminal, sehingga terjadi
okumulasi cairan dan sisa makanan. Di kolon sisa makanan tersebut
akan didecomposisi oleh bakteri-bakteri kolon menjadi asam lemak
rantai pendek, gas hydrogen dan lain-lain. Adanya bahan-bahan
makanan yang sudah didecomposisi ini menyebabkan tekanan osmotik
intraluminal kolon akan lebih meningkat lagi, sehingga sejumlah cairan
akan tertarik lagi ke intraluminal kolon sehingga terjadi diare osmotic,
(hatake,2015).

2.1.5 Manifestasi Klinis

Pada anak yang mengalami diare tanpa dehidrasi (kekurangan cairan), tanda-
tandanya : berak cair 1 - 2 kali sehari, muntah, haus, nafsu makan tidak berkurang,
masih ingin keinginan untuk bermain. Pada anak yang mengalami diare dengan
dehidrasi ringan/sedang. Tanda-tandanya : berak cair 4-9 kali sehari, kadang
muntah 1-2 kali sehari, suhu tubuh kadang meningkat, haus, tidak ada nafsu
makan, badan lesu lemas. Sedangkan pada anak yang mengalami diare dengan
dehidrasi berat. Tanda-tandanya : berak cair terus menerus, muntah terus menerus,
haus, mata cekung, bibir keriung dan biru, tangan dan kaki dingin, sangat lemah,
tidak nafsu makan, tidak ada keinginan untuk bermain, tidak BAK selama 6 jam
atau lebih, kadang-kadang dengan kejang dan panas tinggi.
 15

Gangguan kardiofaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa

renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120x/i), tekanan darah menurun
sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-
kadang sianosis. Karna kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul
aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal
menurun sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak diatasi akan timbul
penyulit nekrosis tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut,
(lestari 2016)

2.1.6 Patofisiologi

Skema 2.2 Patofisiologi Diare (Amin. H dan Hardi. K)

Infeksi Makanan Psikologis

Toksin tak dpt

Berkembang Cemas
diserap
di usus

Malabsorbsi KH,
Hipersekresi air Hiperperistaltik
lemak, protein
dan elektrolit

Penyerapan makanan di Meningkatnya

usus menurun tekanan osmotik
Peningkatan
isi usus

Diare

Frekuensi BAB Distensi abdomen

meningkat

Mual muntah
Hilang cairan dan Kerusakan
elektrolit berlebihan integritas kulit
Nafsu makan
menurun
Gangguan keseimangan Asidosis
cairan dan elektrolit metabolik
Ketidak seimbangan
Dehidrasi Sesak nutrisi kurang dari
kebtuhan tubuh

Gangguan
Kekurangan volume
pertukaran gas
cairan
 16

Mekanisme dasar yang menyebabkan diare adalah pertama gangguan osmotic

dalam rongga usus meninggi, sehingga terjad pergeseran air dan eletktrolit kedalam
rongga usus sisi rongga usus yang berlebiha ini akan mengganggu usus untuk
mengeluarkannya sehingga tumbuh diare. Kedua akibat rangsangan tertentu
(missal; toksin pada dinding usus akan terjadi peningkatan air dan elektrolit
kedalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapatnya isi rongga
usus.

Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme hidup
kedalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung, mikroorganisme
tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin dan akibat toksin
tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare. (lestari
2016)

2.1.7 Dampak Diare

2.1.7.1 Kehilangan Air (Dehidrasi)

Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari

pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare.

2.1.7.2 Gangguan Keseimbangan Asam Basa (Metabik Asidosis)

Hal ini terjadi kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja. Metabolisme

lemak tidak sempurna sehingga beda kotor tertimbun dalam tubuh,
terjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anorexia jaringan.

2.1.7.3 Hipoglikemia

Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diare, lebih

sering pada anak yang sebelumnya telah menderita KKP. Hal ini terjadi
karena adanya gangguan penyimpanan / penyediaan glikogen dalam hati
dan adanya gangguan absorbsi glukosa. Gejala hipoglikemia akan muncul
jika kadar glukosa darah menurun hingga 40 % pada bayi dan 50% pada
balita dan anak-anak.

2.1.7.4 Gangguan Gizi

Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat, hal ini

disebabkan oleh : makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut
diare atau muntah yang bertambah hebat. Walaupun susu diteruskan, sering
 17

diberikan dengan pengeluaran dan susu yang encer ini diberikan terlalu
lama. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi
dengan baik karena adanya hiperperistaltik.

2.1.7.5 Gangguan Sirkulasi

Sebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock) hipovolemik,

akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis
bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun
dan bila tidak segera diatasi klien akan meninggal, (lestari 2016).

2.1.8 Pemeriksaan Diagnostik

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik.

2.1.8.1 Pemeriksaan Tinja

a. Makroskopis dan mikroskopis
b. pH dan kadar gula dalam tinja
c. bila perlu diadakan uji bakteri untuk mengetahui organisme
penyebabnya, dengna melakukan pembiakan terhadap contoh tinja.

2.1.8.2 Pemeriksaan Laboratorium

2.1.8.3 Pemeriksaan darah dilakukan untuk mengetahui kadar elektrolit dan jumlah
sel darah putih.

2.1.8.4 Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, bila

memungkinkan dengan menentukan pH keseimbangan analisa gas darah.

2.1.8.5 Pemeriksaan kadar ureum dan keratinin untuk mengetahui ginjal.

2.1.8.6 Pemeriksaan elektrolit intubasi duodenum untuk mengetahui jasad renik

atau parasit secara kuantitatif, terutama dilakukan pada penderita diare
kronik, (lestari 2016).

2.1.9 Kompliksi

2.1.9.1 Dehidrasi (ringan, sedang berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).

2.1.9.2 Renjatan hipovolemik

2.1.9.3 Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi,

perubahan pada elektrokadiagram)
 18

2.1.9.4 Hipoglikemia

2.1.9.5 Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat difisiensi enzim laktase karena
kerusakan vili mukosa, usus halus.

2.1.9.6 Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik

2.1.9.7 Malnutrisi enegi, protein karena selain diare dan muntah, penderita juga
mengalami kelaparan, (lestari 2016).

2.1.10 Pencegahan

2.1.10.1 Memberikan ASI

ASI turut memberikan perlindungan terhadap terjadinya diare pada

balita karena antibodi dan zat-zat lain yang terkandung didalamnya
memberikan perlindungan secara imunologi.

2.1.10.2 Memperbaiki Makanan Pendamping ASI

Perilaku yang salah dalam pemberian makanan pendamping ASI

dapat menyebabkan resiko terjadinya diare sehingga dalam
pemberiannya harus memperhatikan waktu dan jenis makanan yang
diberikan.

Pemberian makanan pendamping ASI sebaiknya dimulai dengan

memberikan makanan lunak ketika anak berumur 6 bulan dan dapat
diteruskan pemberian ASI, setelah anak berumur 9 bulan atau lebih,
tambahkan macam makanan lain dan frekuensi pemberikan makan lebih
sering (4 kali sehari). Saat anak berumur 11 tahun berikan semua
makanan yang dimasak dengan baik, frekuensi pemberiannya 4-6 kali
sehari.

2.1.10.3 Menggunakan Air Bersih Yang Cukup

Resiko untuk menderita diare dapat dikurangi dengan menggunakan

air yang bersih dan melindungi air tersebut dari kontaminasi mulai dari
sumbernya sampai penyimpanannya di rumah.

2.1.10.4 Mencuci Tangan

Kebiasaan yang berhubungan dengan kebersihan perorangan yang

penting dalam penularan kuman diare adalah mencuci tangan.
 19

2.1.10.5 Menggunakan Jamban

Upaya penggunaan jamban mempunyai dampak yang besar dalam

penurunan resiko penularan diare karena penularan kuman penyebab
diare melalui tinja dapat dihindari.

2.1.10.6 Membuang Tinja Bayi Dengan Benar

Membuang tinja bayi ke dalam jamban sesegera mungkin sehingga

penularan kuman penyebab diare melalui tinja bayi dapat dicegah,
(lestari 2016).

2.1.11 Penatalaksanaan

2.1.11.1 Penatalaksanaan mandiri

a. Pada anak yang mengalami diare tanpa dehidrasi tidakan yang di

lakukan
1) Beri anak minum lebih banyak
2) ASI diteruskan, makan di berikan seperti biasa
3) Jika tidak ada perubahan segera bawa ke unit pelayanan kesehatan
terdekat
b. Pada anak yang mengalami diare dengan dehidrasi ringan/sedang
tindakan yang di lakukan :

1) Teruskan pemberian makan

2) Sebaiknya yang lunak mudah di cerna dan tidak merangsang

3) Jika tidak ada perubahan segera bawa ke unit pelayanan kesehatan

terdekat

c. Pada anak yang mengalami diare dengan dehidrasi berat, tindakan

yang di lakukan

1) Segera bawa ke rumah sakit atau unit pelayanan kesehatan yang

lain

2) asi di teruskan selama masih bisa minum

 20

2.1.11.2 Penatalaksanaan Medis

a. Pemberian Oralit

1) Di bawah 1 tahun : 3 jam pertama 1,5 gelas selanjutnya 0,5 gelas

setiap mencret.

2) di bawah 5 tahun (balita) : 3 jam pertama 3 gelas selamjutnya 1

gelas setiap kali mencret

3) diatas 5 tahun : 3 jam pertama 6 gelas selanjutnya 1,5 gelas setiap

kali mencret.

4) Anak diatas 12 tahun dan dewasa : 3 jam pertama 12 gelas,

selanjutnya 2 gelas setiap kali mencret.( 1 gelas 200cc )

b. Dasar Pengobatan Diare

1) Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah

pemberianya .

a) Cairan per oral

Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang di berikan

per orang dengan berupa cairan yang bersifat NaCl dan
NaHCO3 dan glukosa .untuk diare akut dan kolera pada anak
diatas 6 bulan kadar natrium 90 mEg/l. Pada anak di bawah
umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan-sedang kadar natrium 50-
60 mEg/l. Formula engkap disebut oralit sedangkan larutan gula
garam dan tajin disebut formula yang tidak lengkap karena
banyak mengandung NaCl dan sekrosa.

b) Cairan Parenteral

Di berikan pada klien yang mengalami dehidrasi berat dengan

rincian sebagai berikut :

(1). Untuk anak umur 1 bulan – 2 tahun berat badan 3-10 kg, 1
jam pertama: 40 ml/kgBB/menit = 3 tetes atau 13
tetes/kgBB/mnt, 7 Jam berikutnya: 12 ml/kgBB/i = 3
tts/kgBB/i, 16 jam berikutnya 125 ml/kgBB/oralit
 21

(2). Untuk anak lenih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15
kg 1 jam pertam 30ml/kgBB/jam

(3). Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25
kg: 1 jam pertama 20mi/kgBB/jam, 7 jam berikutnya 10
ml/kgBB/jam, 16 jam berikutnya 105 ml/kgBBoralit per
oaral

(4). Untuk bayi baru lahir dengan berat badan 2-3 kg kebutuhan
cairan 125ml + 100 ml + 25 ml = 250 ml/kgBB/24jam

c. Obat Obatan

Prinsip pengobatan menggantikan cairan yang hilang dengan cairan yang

mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat yang lain, (lestari 2016).

2.2 Konsep Balita

2.2.1 Pengertian

2.2.1.1 Balita merupakan istilah yang digunakan untuk anak usia 1-3 tahun
(toodler) dan 4-5 tahun (preschool) (Sutomo & Anggraeni, 2010).

2.2.1.2 Menurut peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tahun 2014,

anak balita adalah anak usia 12 bulan sampai dengan 59 bulan. Masa ini
adalah periode yang sangat penting bagi tumbuh kembangnya sehingga
biasa disebut dengan golden period. Pada masa ini juga pertumbuhan dan
perkembangan anak sangat pesat baik secara fisik, psikologi, mental,
maupun sosialnya, (Sembiring, 2012).

2.2.2 Tumbuh Kembang Balita

2.2.2.1 Definisi Pertumbuhan dan Perkembangan

pertumbuhan adalah bertambah jumlah dan besarnya sel di seluruh

bagian tubuh yang secara kuantitatif bisa di ukur. Sedangkan perkembangan
adalah pertumbuhan dan perluasan secara peningkatan sederahana menjadi
kompleks dan meluasnya kemampuan individu untuk berfungsi dengan baik

2.2.2.2 Pola Pertumbuhan dan Perkembangan

a. pola perkembangan fisik yang terarah terdiri dari dua prinsip yaitu
cephalocaudal dan proximaldistal:
 22

1) cephalocaudal adalah pola pertumbuhan dan perkembangan yang di

mulai dari kepala yang lebih besar, kemudian berkembang
kemampuan untuk menggerakkan lebih cepat dengan menggelengkan
kepala dan lanjut ke bagian ekstermitas bawah lengan, tangan dan
kaki.

2) Proximaldistal adalah pola pertumbuhan dan perkembangann yang di

mulai dengan menggerakkan anggota gerak yang paling dekat dengan
pusat atau sumbuh tengah seperti menggerakan bahu dahulu baru
kemudian jari – jari.

b. Pola perkembangan dari umum ke khusus

Yaitu pola pertumbuhan dan perkembangan yang di mulai dengan

menggerakkan daerah yang lebih umum dahulu baru kemudian daerah
yang lebih komplek .misalnya menlambaikan tangan kemudian
menggerakkan jari .

c. Pola perkembangan berlangsung dalam tahap perkembangan

Pada masa ini di bagi menjadi lima tahap yaitu:

1) Masa pra lahir

Terjadi pertumbuhan yang sangat cepat pada jaringan tubuh

2) Masa neonatus

Terjadi proses penyesuaian dengan lingkungan yang berpengaruh

dan hampir sedikit aspek pertunbuhan fisik dalam perubahan.

3) Masa bayi

Terjadi perkembangan sesuai dengan lingkungan yang mempengaruhi

dan mempunyai kemampuan untuk melindungi dan menghindari dari
hal yang mengancam dirinya.

4) Masa anak

Terjadi perkembangan yang cepat dalam aspek sifat, sikap, minat, dan
cara penyesuain dengan lingkungan.
 23

5) Masa remaja

Terjadi perubahan ke arah dewasa sehinga kematangan pada tanda –

tanda pubertas.

2.2.2.3 faktor yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan

a. faktor herediter

merupakan faktor pertumbuhan yang dapat di turunkan yaitu suku,

ras, dan jenis kelamin. Jenis kelamin di tentukan sejak dalam kandungan.
Anak laki – laki setelah lahir cenderung lebih besar dan tinggi dari pada
anak perempuan. Hal ini akan nampak pada saat anak sudah mengalami
masa pra – pubertas. Ras dan suku bangsa mempengaruhi pertumbuhan
dan perkembangan misalnya suku bangsa asia memiliki tubuh yang lebih
rendah dari pad aorang eropa atau suku asmat dari irian berkulit hitam.

b. Faktor lingkungan

Faktor lingkungan yang dapat berpengaruh dikelompokkan menjadi

tiga, yaitu :

a) Faktor pranatal (selama hamil), meliputi :

1) Gizi, nutrisi ibu hamil akan mempengaruhi pertumbuhan janin,

terutama selama trimester akhir kehamilan.

2) Mekanis. Posisi janin yang abnormal dalam kandungan dapat

menyebabkan kelainan congenital, misalnya club foot.

3) Toksin, zat kimia, radiasi.

4) Kelainan endokrin

5) Infeksi Toxoplasma, Rubella, Citomegalo virus, herpes (TORCH)

atau penyakit menular seksual.

6) Kelainan imunologi.

7) Psikologis ibu.
 24

b) Faktor Kelahiran

Riwayat kelahiran dengan vakum ekstraksi atau forcep dapat

menyebabkan trauma pada kepala bayi sehingga beresiko terjadinya
kerusakan jaringan otak. (Sembiring, 2012)

2.3 Konsep Keperawatan Anak

2.3.1 Pengertian Keperawatan Anak

keperawatan anak telah mengalami pergesaran yang sangat mendasar. Anak

sebagai klien tidak lagi di pandang sebagai miniatur orang dewasa, ,melainkan
sebagai mahluk yang unik yang memiliki kebutuhan spesifik dan berbeda dengan
orang dewasa. Demikian juga keluarga tidak lagi di pandang hanya sebagai
pengunjung bagi anak yang sakit melainkan sebagai mitra bagi perawat dalam
menentukan kebutuhan anak dan pemenuhannya dalam bentuk pelayanannya yang
berpusat pada keluarga, tindakan yang di lakukan untuk mengatasi masalah pada
anak, apapun bentuknya harus berdasarkan pada prinsip atraumatic care atau
asuhan yang terapeutik setiap perawat perlu memahami perspektif keperawatan
anak sehingga dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada anak selalu
berpegang pada prinsip dasar ini.

Perspektif keperawatan anak merupakan landasan berfikir bagi seorang

perawat anak dalam melaksakan pelayanan keperawatan terhadap klien anak
maupun keluarganya. Isi bahasan perspektif keperawatan anak mencakup
perkembangan keperawatan anak, falsafah keperawatan anak, dan peran perawat
anak, (Supartini, 2012)

2.3.2 Peran dan fungsi keperawatan anak

Pelayanan keperawatan merupakan proses kegiatan natural dan berurutan

yang dilakukan oleh perawat dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
Pelayanan diberikan karena adanya keterbatasan atau kelemahan fisik dan mental.
Keterbatasan pengetahuan serta kurangnya kemauan menuju kepada kemampuan
melaksanakan kegiatan hidup sehari-hari secara mandiri. Kegiatan keperawatan
dilakukan dalam upaya peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
penyembuhan, pemulihan, pemeliharaan kesehatan dengan penekanan upaya
pelayanan kesehatan sesuai wewenang, tanggung jawab dan etika profesi
keperawatan sehingga memungkinkan setiap individu mencapai kemampuan hidup
 25

sehat. Tenaga kesehatan yang paling banyak jumlahnya dalam memberikan

pelayanan kesehatan di rumah sakit dan sering berinteraksi dengan klien adalah
perawat.(Supartini, 2012)

2.4 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

2.4.1 Pengertian Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan adalah suatu proses atau rangkaian kegiatan pada

praktek keperawatan yang langsung diberikan kepada klien pada berbagai tatanan
pelayanan kesehatan, dalam upaya pemenuhan KDM, dengan menggunakan proses
keperawatan, dilandasi etik dan etika keperawatan, dalam lingkup wewenang serta
tanggung jawab keperawatan, (DPP PPNI, 1999).

Asuhan keperawatan dilaksanakan dalam bentuk proses keperawatan yang meliputi

tahap:

2.4.1.1 Pengkajian

2.4.1.2 Diagnosa keperawatan

2.4.1.3 Perencanaan (intervensi)

2.4.1.4 Pelaksanaan (implementasi)

2.4.1.5 Evaluasi (formatif/proses dan sumatif)

Proses keperawatan sebagai salah satu pendekatan utama dalam pemberian

asuhan keperawatan, pada dasarnya suatu proses pengambilan keputusan dan
penyelesaian masalah (Nursalam, 2001).

2.4.2 Tujuan Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan merupakan suatu upaya pemecahan masalah yang tujuan

utamanya adalah membantu perawat menangani klien secara komprehensif dengan
dilandasi alasan ilmiah, keterampilan teknis, dan keterampilan interpersonal.
Penerapan proses keperawatan ini tidak hanya ditujukan untuk kepentingan klien
semata, tetapi juga profesi keperawatan itu sendiri.
2.4.2.1 Tujuan penerapan proses keperawatan bagi klien, antara lain:
 26

a. Mempertahankan kesehatan klien.

b. Mencegah sakit yang lebih parah atau penyebaran penyakit/ komplikasi

akibat penyakit.

c. Mengembalikan fungsi maksimal tubuh.

d. Membantu klien terminal untuk meninggal dengan tenang.

2.4.2.2 Tujuan penerapan proses keperawatan bagi profesionalitas keperawatan,
antara lain:

a. Mempraktikan metode pemecahan masalah dalam praktik keperawatan.

b. Menggunakan standar praktik keperawatan.

c. Memperoleh metode yang baku, rasional, dan sistematis.

d. Memperoleh hasil asuhan keperawatan dengan efektifitas yang tinggi

(Asmadi,2008).

2.4.3 Manfaat Asuhan Keperawatan

Proses keperawatan sangat relevan dengan upaya dan arah perkembangan

profesionalisme keperawatan saat ini. Penerapan proses keperawatan dalam
memberi asuhan keperawatan kepada klien memberi beberapa manfaat :

2.4.3.1 Menggambarkan otonomi dan tanggung jawab perawat. Proses keperawatan

memberi arah bagi perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan,
mulai dari pengkajian sampai evaluasi.

2.4.3.2 Mengembangkan keterampilan teknis dan intelektual perawat. Dalam

memberikan asuhan keperawatan kepada klien, perawat sebaiknya tidak
terjebak pada kegiatan yang sifatnya rutinitas. Dikhawatirkan , ini akan
menghambat perkembangan kemempuan intelektual dan teknis perawat
bekerja ibarat robot.

2.4.3.3 Meningkatkan rasa solidaritas dan rasa kesatuan perawat. Proses

keperawatan dilakukan secara berkesinambungan dan komprehensif. Proses
keperawatan dapat berfungsi sebagai media komunikasi antar perawat
sehingga akan tercipta rasa kebersamaan.

2.4.3.4 Menghasilkan praktik keperawatan yang profesional. Penerapan proses

keperawatan didasarkan pada metode ilmiah, bukan pada institusi semata.
 27

Penerapan proses keperawatan menunjukkan ciri-ciri profesionalisme,

diantaranya mengutamakan kepentingan klien (klien oriented),
menggunakan pengetahuan ilmiah, serta menunjukkan tanggung jawab dan
tanggung gugat dalam melaksanakan praktik keperawatan (Asmadi, 2008).

2.4.4 Tahap-tahap Asuhan Keperawatan Pada Balita dengan Diare

Sebaggai sebuah metode ilmiah, proses keperawatan harus mencakup tahap-

tahap tertentu. Ada lima tahap dimana tahap-tahap tersebut tidak dapat dipisahkan
dan saling berhubungan. Tahap-tahap ini secara bersama-sama membentuk
lingkaran pemikiran dan tindakan yang kontinu, yang mengulangi kembali kontak
dengan pasien. Berikut ini akan dijelaskan mengenai tahap-tahap dalam proses
keperawatan.

2.4.4.1 Pengkajian

Tahap pengkajian dari proses keperawatan merupakan proses dinamis

yang terorganisasi dan meliputi tiga aktifitas dasar yaitu : pertama,
mengumpulkan data secara sistematis; kedua, memilah dan mengatur data
yang dikumpulkan; dan ketiga, mendokumentasikan data dalam format
yang dapat dibuka kembali. Pengumpulan dan pengorganisasian data harus
menggambarkan dua hal sebagai berikut: pertama, status kesehatan pasien;
kedua, kekuatan pasien dan masalah yang dialami (aktual, resiko, atau
potensial).

Data dapat diperoleh dari riwayat keperawatan, keluhan utama pasien,

pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang atau test diagnostis.
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan dari kepala sampai ke kaki (head to
toe) melalui teknik inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pemeriksaan
penunjang misalnya hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
radiologi, dan pemeriksaan biopsi.

Dalam melakukan pengkajian diperlukan keahlian (skill) seperti

wawancara, pemeriksaan fisik, dan observasi. Hasil pengumpulan data
kemudian diklasifikasikan dalam data subjektif dan objektif. Data subjektif
merupakan ungkapan atau persepsi yang dikemukakan oleh pasien. Data
objektif merupakan data yang didapat dari hasil observasi, pengukuran, dan
 28

pemeriksaan fisik. Ada beberapa cara pengelompokan data yaitu sebagai

berikut:

a. Berdasarkan sistem tubuh.

b. Berdasarkan kebutuhan dasar.

c. Berdasarkan teori keperawatan.

d. Berdasarkan pola kesehatan fungsional.

Pengelompokan data berdasarkan teori keperawatan sangat membantu

dalam proses identifikasi diagnosa keperawatan. Sedangkan
pengelompokan data berdasarkan sistem tubuh juga sangat berguna untuk
memberikan masukan kepada dokter.

2.4.4.2 Diagnosa

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas mengenai status

kesehatan atau masalah aktual atau resiko dalam rangka mengidentifikasi
dan menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan
atau mencegah masalah keperawatan klien yang ada pada tanggung
jawabnya.

Pada tahun 1973, NANDA telah menerbitkan daftar diagnosa

keperawatan yang pertama. Kemudian setiap dua tahun sekali dilakukan
pengembangan atau revisi. Tujuan penggunaan diagnosa adalah sebagai
berikut.

a. Memberikan bahasa yang umum bagi perawat sehingga dapat terbentuk

jalinan informasi dalam persamaan persepsi.

b. Meningkatkan identifikasi tujuan yang tepat sehingga pemilihan

intervensi lebih akurat dan menjadi pedoman dalam melakukan
intervensi.

c. Menciptakan standar praktik keperawatan.

d. Memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan keperawatan.

Dalam merumuskan diagnose keperawatan, ada tiga komponen yang

perlu dicantumkan, yaitu problem (P), etiologi (E), dan symptom (S).
 29

Dilihat dari status kesehatan klien, diagnosa dapat dibedakan menjadi

aktual, potensial, resiko, dan kemungkinan.

1) Aktual, diagnosa keperawatan yang menggambarkan penilaian klinik

yang harus divalidasi perawat karena adanya batasan karakteristik
mayot.
2) Potensial, diagnosa keperawatan yang menggambarkan kondisi klien ke
arah yang lebih positif (kekuatan pasien).
3) Resiko, diagnosa keperawatan yang menggambarkan kondisi klinis
individu lebih rentan mengalami masalah.
4) Kemungkinan, diagnosa keperawatan yang menggambarkan kondisi
klinis individu yang memerlukan data tambahan sebagai faktor
pendukung yang lebih akurat.

2.4.4.3 Perencanaan

Perencanaan keperawatan disusun berdasarkan diagnosa keperawatan.

Komponen perencanaan keperawatan meliputi :
a. Prioritas masalah dengan kriteria : masalah-masalah yang mengancam
kehidupan merupakan prioritas pertama., masalah-masalah yang
mengancam kesehatan seseorang adalah prioritas kedua, masalah-
masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.
b. Tujuan asuhan keperawatan dengan kriteria : spesifik, bisa diukur, bisa
dicapai, realistik, ada batas waktu.
c. Rencana tindakan dengan kriteria : disusun berdasarkan tujuan asuhan
keperawatan, melibatkan pasien/keluarga, mempertimbangkan latar
belakang budaya pasien/keluarga, menentukan alternative tindakan
yang tepat, mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang
berlaku, lingkungan, sumberdaya dan fasilitas yang ada, menjamin rasa
aman dan nyaman bagi pasien, kalimat instruksi, ringkas, tegas dengan
bahasanya mudah dimengerti.

2.4.4.4 Implementasi

Implementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam

rencana perawatan. Tindakan perawatan mencakup tindakan mandiri
(independen) dan tindakan kolaborasi. Tindakan mandiri (independen)
 30

adalah aktivitas perawat yang didasarkan pada kesimpulan atau keputusan

dan bukan merupakan petunjuk atau perintah dari petugas kesehatan lain.
Tindakan kolaborasi adalah tindakan yang didasarkan hasil keputusan
bersama, seperti dokter dan petugas kesehatan lain.

Agar lebih jelas dan akurat dalam melakukan implementasi, diperlukan

perencanaan keperawatan yang spesifik dan operasional. Bentuk
implementasi keperawatan adalah sebagai berikut.
a. Bentuk perawatan; pengkajian utnuk mengidentifikasi masalah baru atau
mempertahankan maslah yang ada.
b. Pengajaran/pendidikan kesehatan pada pasien untuk membantu
menambah pengetahuan tentang kesehatan.
c. Konseling pasien untuk memutuskan kesehatan pasien.
d. Konsultasi atau berdiskusi dengan tenaga kesehatan profesional lainnya
sebagai bentuk perawatan holistik.
e. Konsultasi pelaksanaan secara spesifik atau tindakan untuk memecahkan
masalah kesehatan.
f. Membantu pasien dalam melakukan aktivitas sendiri.

2.4.4.5 Evaluasi

Evaluasi perkembangan kesehatan pasien dapat dilihat dari hasilnya.

Tujuannya adalah untuk mengetahui sejauh mana tujuan perawatan dapat
dicapai dan memberikan umpan balik terhadap asuhan keperawatan yang
diberikan. Langkah-langkah evaluasi adalah sebagai beikut.

a. Daftar tujuan-tujuan pasien.

b. Lakukan pengkajian apakah pasien dapat melakukan sesuatu.

c. Bandingkan antara tujuan dengan kemampuan pasien.

d. Diskusikan dengan pasien apakah tujuan dapat tercapai atau tidak.

Jika tujuan tidak tercapai, maka perlu dikaji ulang letak kesalahannya,
dicari jalan keluarnya, kemudian catat apa yang ditemukan, serta apakah
perlu dilakukan perubahan intervensi (Tarwono, 2010).
 31

2.4.4.6 Dokumentasi

Dokumentasi merupakan pernyataan tentang kejadian atau aktivitas

yang otentik dengan membuat catatan tertulis. Dokumentasi keperawatan
berisi hasil aktivitas keperawatan yang dilakukan perawat terhadap klien,
mulai dari pengkajian hingga evaluasi.

Dokumentasi keperawatan merupakan sarana komunikasi dari suatu

profesi ke profesi lain terkait status klien. Sebagai alat komunikasi, tulisan
dalam dokumentasi keperawatan harus jelas terbaca, tidak boleh memakai
istilah atau singkatan-singkatan yang tidak lazim, juga berisi uraian yang
jelas, dan sistematis.(Asmadi, 2008).
2.2.4.7 Asuhan keperawatan pada anak dengan diare
a. Identitas klien
Data anak beserta orang tua, nama ibu, nama ayah, suku atau bangsa,
pendidikan dan pekerjaan, nomor pasien, umur pasien, diagnose
b. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang :
Biasanya pasien mengalami:
a) Bayi atau anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin
meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, dan
kemungkinan timbul diare.
b) Tinja makin cair, mungkin disertai lendir atau lendir dan darah.
Warna tinja berubah menjadi kehijauan karena bercampur empedu.
Anus dan daerah sekitarnya timbul lecet karena sering defekasi dan
sifatnya makin lama makin asam.
c) Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare.
d) Apabila pasien telah banyak kehilangan cairan dan eletrolit, maka
gejala dehidrasi mulai tampak.
2) Riwayat penyakit dahulu :
Apakah klien pernah mengalami diare sebelumnya
3) Riwayat kesehatan keluarga
Adanya anggota keluarga yang menderita diare sebelumnya, yang
dapat menular ke anggota keluarga lainnya. Dan juga makanan yang
tidak dijamin kebersihannya yang disajikan kepada anak.
 32

4) Riwayat kehamilan dan persalinan

Keadaan ibu sewaktu hamil per trisemester. Apakah ibu pernah
mengalami infeksi atau sakit panas sewaktu hamil, riwayat trauma,
pendarahan pervagina sewaktu hamil, penggunaan obat-obatan
maupun jamu semasa hamil, apakah dengan sesar atau vakum saat
melahirkan, pendarahan ante partum, infeksi dan lain-lain.
5) Riwayat imunisasi
Jenis imunisasi yang sudah didapatkan dan yang belum didapatkan
serta umur imunisasi dan reaksi dari imunisasi.
6) Riwayat perkembangan
Ditanyakan kemampuan perkembangan
a) Personal sosial ( kepribadian atau tingkah laku sosial)
b) Gerakan motorik halus : berhubungan dengan kemampuan anak
untuk mengamati sesuatu
c) Gerakan motorik kasar : pergerakan dan sifat tubuh
d) Bahasa : kemampuan memberikan respon terhadap suara
mengikuti perintah
c. Pola kebiasaan sehari hari
1) Pola nutrisi dan metabolik
2) Pola elimanasi
3) Pola aktifitas
4) Pola istirahat tidur
5) Personal hygiene
d. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Inpeksi : apakah simetris kiri dan kanan
Palpasi : apakah ada lesi atau tidak apakah
teraba panas
2) Mata
Kelengkapan : apakah lengkap kiri dan kanan
Simetris : apakah simetris kiri dan kanan
Sklera : apakah ikterik atau tidak. Ada
kemerahan
 33

Konjungtiva : apakah anemis atau tidak

Pupil : apakah reflek terhadap cahaya
3) Mulut dan gigi
Rongga mulut : apakah bersih atau tidak
Gigi : berapa jumlah gigi tumbuh, ada
karies
Lidah : apakah ada stomatitis
Tonsil : apakah ada peradangan
Mukosa : mukosanya kemerahan atau tidak
4) Hidung
Mukosa : apakah lembab/tidak, apakah ada
lendir
Konkanasalis : Apakah berada ditengah/tidak,
udem atau tidak
5) Dada/thorak
Inspeksi : apakah simetris kiri dan kanan
Palpasi : apakah fremitus kiri dan kanan
Perkusi : apakah ada masa atau tidak
Auskultasi : adakah suara tambahan
6) Kardiovaskuler
Inspeksi : ictus apakah terlihat atau tidak
Palpasi : ictus apakah teraba atau tidak
Perkusi : batas jantungnya bagaimana
Auskultasi : apakah ada bunyi tambahan
7) Pencernaan dan abdomen
Inspeksi : apakah simetris kiri dan kanan
Palpasi : apakah ada masa atau tidak
Perkusi : Apakah pd saat diketuk perut
terasa nyeri sprti perut terasa nyeri
Auskultasi : Bising ususnya bagaimana
8) Reproduksi
Vagina : apakah labia mayora menutupi
minora
 34

Skrotim : Bagaimana keadaan scrotumnya

9) Genita urinaria
Apakah terpasang kateter atau tidak
10) Ekstremitas

Apakah dapat odema setelah terjadi kejang, apakah lengkap kiri dan
kanan

2.4.4.6 Diagnosa keperawatan

a. Diare berhubungan dengan proses infeksi, inflamasi di usus
b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan .
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan penurunan intake makanan.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan.
e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ekresi atau BAB sering.
f. Resiko syok (hipovolemik) berhubungan dengan cairan dan elektrolit.
g. Ansietas berhubungan dengan status kesehatan.
h. gangguan pertukaran gas behubungan dengan perubahan membrane
alveolar-kapiler.
2.4.4.7 Analisa data
Tabel 2.2
Analisa Data

No Data Etiologi Problem

1 Data yang meliputi data Penyebab Masalah

subyektif dan objektif
a. Data subyektif : data yang
di dapat dari pasien
langsung
b. Data objektif : data yang di
lihat dan di kaji secara
lansung oleh perawat

sumber : Titik. L (2016). Asuhan keperawatan anak

 35

2.4.4.8 Intervensi Keperawatan

Tabel. 2.3
Intervensi Asuahan keperawatan

NO DIAGNOSA KRITERIA HASIL (NOC) NIC(intervensi)

KEPERAWATAN
1 Diare NOC NIC
- bowel elimination 1. evaluasi efek samping
DEFINISI : prase feses yang - fluid balance pengobatan
lunak dan tidak berbentuk - hydration 2. ajarkan pasien untuk
- elektrolit menggunakan obat antidiare
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : 3. identifikasi faktor penyebab
- Nyeri abdomen setidaknya 3 1. feses berbentuk, BAB diare
kali defekasi per hari sehari 3 kali 4. intruksikan pasien/ keluarga
- Kram 2. menjaga daerah sekitar untuk mencatat warna, jumlah,
- Bising usus hiperaktif rektal iritasi frekuensi dan konsistensi dari
- Ada dorongan 3. tidak mengalami diare fases
Faktor yang berhubungan : 4. menjelaskan penyebab 5. evaluasi intake makanan yg
1. Psikologis diare masuk
- Ansietas 5. mempertahankan turgor 6. identifikasi faktor penyebab
- Tingkat stres tinggi kulit diare
2. Situasional 7. monitor tanda dan gejala diare
- Efek samping obat 8. observasi turgor kulit secara
- Penyalahgunaan alkhol rutin
- Kontaminan 9. hubungi dokter jika ada
- Penyalahgunaan laksatif kenaikan bising usus
- Radiasi toksin 10. instruksikan pada pasien atau
- Melakukan perjalanan keluarga untuk makan rendah
- Selang makan serat, tinggi protein dan tinggi
3. Fisiologis kalori
- Proses infeksi dan 11. intruksikan untuk menghindari
parasit laksetiv
- Inflamasi dan iritasi 12. ajarkan tehnik untuk
- Malabsorbsi mengindari stres

2. Kekurangan volume cairan NOC NIC

a. fluid balance 1. Timbang popok jika di
DEFINISI : pemenuhan cairan b. hydration perlukan
intravaskular, interstinal,dan c. status nutrisi 2. Pertahankan catatan intakke
 36

intraseluler, ini mengacu pada dan output yang akurat

dehidrasi, kehilangan cairan saat Kriteria Hasil : 3. Monitor status dehidrasi
tanpa perubahan pada natrium 1. Mempertahankan urine (kelembapan membran mukosa,
output sesuai dengan usia nadi adekuat, tekanan darah
Batasan Karakteristik : dan BB ortostati), jka di perlukan
1. Perubahan status mental 2. Tekanan darah , nadi, suhu 4. Monitor vital sign
2. Penurunan tekanan darah tubuh dalam batas normal 5. Monitor masukan
3. Penurunan tekanan nadi 3. Tidak ada tanda tanda makanan/cairan dan hitung
4. Penurunan volume nadi dehidrasi, elastisitas turgor intake kalori harian
5. Penurunan turgor kulit kulit baik, membran mukosa 6. Kolaborasikan pemberian
6. Penurunan turgor lidah lembab, tidak ada rasa haus cairan IV
7. Penurunan saluran urin yang berlebihan . 7. Monitor status nutrisi
8. Penurunan pengisian vena 8. Berikan cairan IV pada suhu
9. Membran mukosa kering ruangan
10.Kulit kering 9. Dorong masukan oral
11.Peningkatan hematokrit 10. Berikan penggantian nesogatrik
sesuai output
3. Ketidak seimbangan nutrisi NOC NIC
kurang dari kebutuhan tubuh. 1. Status nutrisi Managemen nutrisi
2. Food and fluid 1. kaji adanya alergi makanan
DEFINISI : asupan nutrisi tidak intake 2. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
cukup untuk memenuhi menetukan jumlah kalori dan
kebutuhan metabolik nutrisi
Kriteria Hasil : 3. anjurkan klien untuk
Batasan karakteristik : 1. Adanya peningkatan berat meningkatkan intake
1. Kram abdomen badan 4. anjurkan pasien untuk
2. Nyeri abdomen 2. Berat badan ideal sesuai meningkatkan protein dan
3. Menghundari makanan tinggi badan vitminC
4. BB 20% atau lebih di bawah 3. Mampu mengidentifikasi 5. berikan subtansi gula
BB ideal kebutuhan nutsi 6. yakinkan diet yang di makan
5. Kerapuhan kapiler 4. Tidak ada tanda tanda mengandung tinggi serat untuk
6. Diare malnutrisi mencegah konstipasi
7. Kehilangan rambut 5. Menunjukan peningkatan 7. monitor jumlah nutrisi dan kalori
berlebihan funsi pengecapan dari 8. berikan informasi
8. Bising usus hiperaktif menelan 9. kaji kemampuan pasien untuk
9. Kurang makan 6. Tidak terjadi penurunan mendapatkan nutrisi yang di
10.Kurang informasi berat badan yang berarti butuhkan
11.Kurang minat pada makanan monitor nutrisi
12.Penurunan BB dengan 1. BB pasien dalam bats normal
asupan makan adekuat 2. Monitor adanya penurunan BB
 37

13.Kesalahan konsepsi 3. Monitor tipe dan jumlah aktifitas

14.Kesalahan informasi yang bisa di lakukan
15.Membran mukosa pucat 4. Monitor interaksi anak selama
16.Ketidak mampuan memakan makan
maknan 5. Monitor lingkungan selama
17.Tonus otot menurun makan
18.Mengeluh gangguan sensasi 6. Jadwalkan pengobatan dan
rasa tindakan tidak selama jam makan
19.Mengeluh asupan makan 7. Monitor kulit kering
kurang 8. Monitor turgor kulit
20.Cepat kenyang setelah makan 9. Monitor kekeringan
21.Sariawan rongga mulut 10.Monitor mual muntah
22.Steatorea 11.Monitor perkembangan dan
23.Kelemahan otot pengunyah pertumbuhan
24.Kelemahan otot untul 12.Monitor kalori dan intake
menelan

Faktor-faktor yang berhubungan

:
- Faktor biologis
- Faktor ekonomi
- Ketidak mampuan untuk
mengabsorbsi nutrien
- Ketidak mampuan untuk
mencerna makanan
- Ketidak mampuan menelan
makanan
- Faktor psikologis

4. Kerusakan integritas kulit NOC NIC

Definisi : perubahan atau - skin and mucous Pressure managemen
ganguan epidermis dan atau membrane - anjurkan pasien untuk
dermis - hemodialis akses memakai pakain yang longgar
- hindari kerutan pada tempat
Batasan karateristik kriteria hasil tidur
- Kerusakan lapisan - integritas kulit yang baik - jaga kebersihan kulit agar
kulit bisa di pertahankan tetap bersih dan kering
- Gangguan - tidak ada lika atau lesi - mobilisasi pasien setiap 2 jam
permukaan kulit pada kulit sekali
- Invasi struktur tubuh - prfusi jaringan baik - monitor kulit akan adanya
 38

- menunjukan pemahaman kemerahan

Faktor yang berhubungan dalam proses perbaikan - oles lotion atau minyak pada
 External : kulit dan mencegah daerah yang tertekan
- Zat kimia, radiasi terjadinya cedera - monitor aktivitas dan
- Usia yg extrim berulang mobilisasi pasian
- Kelembapan - mampu melindungi kulit - monitor status nutrrien pasien
- Hipertermia dan mempertahankan - memandikan padien dengan
- Faktor mekanik kelembapan kulit dan sabun
- Medikasi lembab perawatan alami.
- Imobilitasi fisik insisision site care
- membersihkan, memantau dan
 Internal meningkatkan proses
- Perubahan status penyembuhan pada luka yang
cairan di tutup oleh jahitan klip atau
- Perubahan strepel
pigmentasi - monitor proses kesembuhan
- Perubahan turgor daerah insisi
- Faktor - monitor tanda dan gejala
perkembangan infeksi pada area insisi
- Kondisi ketidak - bersihkan daerah jahitan
seimbangan nutrisi menggunakan kapas lidi steril
- Penurunan - gunakan preparet anti septik
imunologis sesuai program
- Penurunan sirkulasi - ganti balutan pada waktu
- Kondisi ganguan interval yang tela di tentukan
metabolik -
- Gangguan sensasi
- Tonjolan tulang

5. Resiko syok NOC NIC

Definisi : beresiko terhadap - syok prevention Syok prevention
ketidakcukupan aliran darah ke - syok manajemen - monitor status sirkulasi BP, warna
jaringan tubuh, yang dapat kulit, suhu kulit, denyut jantung,
mengakibatkan disfungsi seluler HR, dan ritme nadi perifer dan
yang mengancam jiwa kriteria hasil kapiler refil
Faktor resiko - nadi dalam batas normal - monitor tamda inadekuat
- hipotensi - irama jantung dalam batas oksigenasi jaringan
- hipovolemi yang diharapkan - monitor suhu dan pernafasan
- hipoksemia - frekuensi nafas dalam batas - monitor input dan output
- hipoksia yang di harapkan - pantau nilai labor
 39

- infeksi - irama nafas dalam batas - monitor hemodinamik invasi yang

- sepsis yang di harapkan sesuai
- sindrome respon inflamasi - irama pernafasan dalam - monitor tanda dan gejala ansites
sitematik batas yang di harapkan - monitor tanda awal syok
- natrium serum dalam batas - tempatkan pasien dalam posisi
normal sipine, kaki elevasi untuk
- kalium serum dalam batas peningkatan preload dengan tepat
normal - lihat dan pelihara kepatenan jalan
- klorida serum dalam batas nafas
normal - berikan cairan IV atau oral yang
- kalsium serum dalam batas tepat
normal - berikan vasodilator yang tepat
- magnesium serum dalam - ajarkan keluarga dan pasien
batas normal tentang tanda dan gejala
- pH darah serum dalam datangnya syok
batas normal - ajarkan keluarga dan pasien
tentang langkah untuk mengatasi
hidrasi gejala syok
 indi kator syok management
- mata cekung tidak - monitor fungsi neurologis
ditemukan - monitor fungsi renal
- demam tidak di temukan - monitor tekanan nadi
- tekanan darah dalam - monitor status cairan, input,
batas normal output
- hematokrit dalam batas - catat gas darah dan arteri dan
normal oksigen di jaringan
- memanfaatkan pemantauan jalur
arteri untuk meningkatkan akurasi
pembacaan tekanan darah
- memonitor jaringan oksigenasi
- memonitor tren dalam parameter
hemodinamik
- memantau faktor penentu
pengiriman jaringan oksigen
- memantau tingkat sublingual atau
tenometry lambung
- monitor gejala gagal nafas
- monitor nilai laoratorium
- masukan dan memelihara
besarnya kebosanan akses IV.
 40

6. Ansietas NOC NIC

Definisi : perasan tidak nyaman - anxiety self-control Anxiety redution
atau kekawatiran yang samar di - anxiety level - gunakan pendekatan yang
sertai respon autonom - coping menenangkan
(sumbersering sekali tidak di - nyatakan dengan jelas harapan
ketahui oleh individu) ; kriteria hasil : terhadap pelaku pasien
perasaan takut yang di sebabkan - klien mampu - jelaskan semua prosedur dan apa
oleh antisipasi terhadap bahaya. mengidentifikasi dan yang di rasakan selama prosedur
Hal ini merupakan isyarat mengungkapka gejala cemas - pahami prespektif pasien terhadap
kewaspadaan yang - mengidentifikasi, situasi stres
memperingatkan individu akan mengungkapkan dan - temani pasien untuk memberikan
adanya bahaya dan kemampuan menunjukan tehnik untuk keamanan dan mengurangi takut
individu untuk bertindak mengontrol cemas - dorong keluarga untuk menemani
menghadapi ancaman. - vital sign dalam batas anak
normal - dengarkan dengan penuh
Batasan karakteristik - postur tubuh, ekspresi perhatian
 perilaku : wajah, bahasa tubuh dan - identifikasi tingkat kecemasan
- penurunan produktifitas tingkat aktifitas menunjukan - dorong pasien untuk
- gerakan yang irelevan berkurangnya kecemasan mengungkapkan perasan
- gelisah ketakutan
- melihat sepintas - intruksikan pada pasien untuk
- insomnia tehnik relaksasi
- kontak mata yang buruk - beriakn obat untuk mengurangi
- mengekspresikan kecemasan
kekawatiran karena
perubahan dalam
peristiwa hidup
- agitasi
- mengintai
- tanpak waspada
 affektif :
- gelisah, distres
- kesedihan yang
mendalam
- ketakutan
- perasaan tidak adekuat
- berfokus pada diri sendiri
- peningkatan kewaspadaan
- iritabilitas
- gugup senang berlebihan
 41

- rasa nyeri yang meningkat

- ketidak berdayaan
- bingung, menyesal
- ragu/ tidak percaya diri
- khawatir
 fisiologis
- wajah tegang, tremor
tangan
- peningkatan keringat
- peningkatan ketegangan
- gemetar, tremor
- suara bergetar
 simpatik
- anoreksia
- eksitasi kardiovaskuler
- diare, mulut kering
- wajah merah
- jantung berdebar
dediarebar
- peningkatan tekanan
darah
- peningkatan denyut nadi
- peningkatan reflek
- peningkatan frekuensi
pernafasan
- pupil melebar
- kesulitan bernafas
- vasokontraksi supervisial
- lemah kedutan pada otot
 parasimpatik
- nyeri abdomen
- penurunan denyut nadi
- diare, mual, vertigo
- letih, gangguan tidur
- kesemutan pada
ekstermitas
- sering berkemih
- dorongan segera
berkemih
 kognitif
 42

- menyadari gejala
fisiologis
- bloking fikiran konfusi
- penurunan lapang
persepsi
- kesulitan bekonsentrasi
- penurunan kemampuan
belajar
- penurunan kemampuan
untuk memecahkan
masalah
- ketakutan terhadap
konsekuensi yang tidak
spesifik
- lupa, ganguan perhatian
- khawatir, melamun
- cenderung menyalahkan
orang lain
faktor yang berhubungan
- perubahan dalam (status
ekonomi, lingkungan,
status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran,
status peran)
- pemajanan toksin
- terkait keluarga
- herediter
- infeksi/ kontaminan
interpersonal
- krisis maturasi, krisis
situasional
- stres, ancaman kematian
- penyalahgunaan zat
- konflik tidak di sadari
mengenai tujuan
pentingna hidup
- konflik tidak di sadari
mengenai nilai yg esensial
- kebutuhan yang tidak di
penuhi
 43

7. Gangguan pertukaran gas NOC NIC

Definisi : kelebihan atau defisit - respiratory status : gas Airway management
pada oksigenasi dan eliminasi exchange - buka jalan nafas, gunakan tehnik
karbondioksida pada membran - respiratory status : chen lift atau jaw thrust bila perlu
alveolar-kapiler ventilation - posisikan pasien untuk
- vital sign status memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik - identifikasi pasien perlunya
- pH darah arteri abnormal kriteria hasil pemasangan alat jalan nafas
- pH arteri abnormal - mendemonstasikan buatan
- pernamasan abnormal peningkatan ventilasi dan - lakukan fisoterapi dada jika perlu
- warna kulit abnormal oksigenasi yang adekuat - keluarkan secret dengan batuk
- kofusi - memelihara kebersihan atau suction
- sianosis paru paru dan bebas dari - auskultasi suara nafas catat
- penurunan karbondioksida tanda-tanda distres adanya suara nafas tambahan
- diaforesis pernafasan - lakukan suction pada mayo
- dispnea - mendemonstrasikan batuk - berikan bronkodilator bila perlu
- sakit kepala saat bangun efektif dan suara nafas - berikan pelembab udara
- hiper kapnia yang bersih, tidak ada - atur intake untuk cairan
- hipoksemia sianosis dan dyspneu mengoptimalkan keseimbangan
- hipoksia - vital sign dalam batas - monitor respirasi dan status
- iritabilitas normal oksigen
- nafas cuping hidung respiratory monitoring
- gelisah - monitor rata-rata, kedalaman,
- samnolen irama dan usaha respirasi
- takikardi - Catat pergerakan dada, amati
- gangguan penglihatan kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan
faktor-faktor yang berhubungan - Monitor suara nafas
- perubahan membran - Monitor pola nafas
alveolar kapiler - Catat lokasi trakea
- ventilasi perfusi - Monitor kelelahan otot
diagfragma
- Auskultasi suara nafas, catat area
penurunan
- Tentukan keutuhan suctio dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi
pada jalan nafas utama
- Auskutasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya.
 44

2.5 Kerangka Konseptual

Skema 2.4 kerangka konseptual

Melakukan
pemeriksaan fisik
secara head to
toe dengan
inspeksi, palpasi,
perkusi, dan
Pengkajian auskultasi

Hubungan Diagnosa
Evaluasi
perawat
dengan klien

a. Diare berhubungan dengan

a. Subyektif
proses infeksi dan inflamasi
b. Objektif
Implementasi Perencanaan di usus
c. Analisa
b. Kekurangan volume cairan
d. Planning
c. Ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
a. Mandiri d. Kerusakan integritas kulit
b. Kolaborasi e. Resiko syok hipovolemik
f. Ansietas berhubungan
dengan perubahan status
kesehatan
g. Ganggan pertukaran gas
berhubungan dengan
perubahan membran
alveolar-kapiler

Modifikasi teori di kembangkan oleh christensen (1982), dan wong 2009