INSTALASI FARMASI * BAG IAN

 BELAKANG
PEMANTAUAN PENGOBATAN
DESKRIPSI PASIEN * BAG IAN  DEPAN CATATAN KEMAJUAN
Nama  Pasien :  ______________________________
Tgl  Lahir :  ________________ Pemeriksaan Laboratorium/ Fisik
NRM :  ______________________________
Nomor  Farmasi :  ________________ Tanggal
Jenis Nilai Normal
Ruangan :  ______________________________
Jenis  Kelamin :    L  /  P
Tanggal  Masuk Berat/Tinggi  Badan
:  ______________________________ :  ___  kg/___  cm
Diagnosis :  ______________________________
Alergi  Obat :  ________________
Dokter :  ______________________________
Jaminan   :  ________________

PROFIL PENGGUNAAN OBAT

Regimen Tanggal
Nama Obat Rute
Dosis

Lain-lain
Umur :  _____________  tahun

MASALAH YANG BERKAITAN DENGAN PENGGUNAAN OBAT

TGL OBAT MASALAH CATATAN