DATA FOKUS

Nama Klien : Tn.”A” Diagnosa Medik : Dispepsia

Umur : 26 Tahun Ruangan :
Jenis Kelamin : Laki – Laki Tanggal : 09 - 08 - 2016

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan nyeri pada daerah ulu 1. Klien meringis
hati 2. Tangan kanan klien memegang abdomen
2. Klien mengatakan nyerinya berada pada yang sakit
skala 7 (berat) 3. Klien pucat
3. Klien mengatakan nyeri dirasakan seperti 4. Porsi makan tidak dihabiskan hanya 3
pedis di daerah ulu hati tembus kebelakang sendok
dan hilang timbul 5. Klien lemah
4. Klien mengatakan kurang nafsu makan 6. Klien cemas
5. Klien mengatakan tidak mampu menelan 7. Klien gelisah
dengan baik 8. Wajah klien tegang
6. Klien mengatakan mengeluh gangguan 9. Bising usus hiperaktif
sensasi rasa 10. Mukosa bibir lembab
7. Klien mengatakan sering muntah 11. Kulit klien kering
8. Klien mengatakan sering mual 12. Observasi TTV
9. Klien mengatakan diare dengan konsistensi TD : 110/70 mmHg
cair
10. Klien menanyakan apakah penyakitnya
dapat disembuhkan
11. Klien mengatakan khawatir terhadap
penyakitnya
12. Klien mengatakan tidak percaya diri dengan
penyakitnya

ANALISA DATA
Nama Klien : Tn.”A” Diagnosa Medik : Dispepsia
Umur : 26 Tahun Ruangan :
Jenis Kelamin : Laki – Laki Tanggal : 09 - 08 - 2016

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Dispepsia Nyeri Akut
1. Klien mengatakan nyeri pada
 daerah ulu hati Peradangan Pada
2. Klien mengatakan nyerinya Epigastrium
berada pada skala 7 (berat)
3. Klien mengatakan nyeri Pelepasan Mediator
dirasakan seperti pedis di daerah
ulu hati tembus kebelakang dan Nyeri Dipersepsikan
hilang timbul
DO : Nyeri Akut
1. Klien meringis
2. Tangan kanan kien memegang
abdomen yang sakit
3. TD :110/70 mmHg

2. DS : Proses Ketidakseimbangan
1. Klien mengatakan kurang nafsu Nutrisi kurang dari
makan Ketidak adekuatan kerja kebutuhan tubuh
2. Klien mengatakan tidak mampu insulin dalam tubuh
menelan dengan baik
3. Klien mengatakan mengeluh Metabolisme zat makanan
gangguan sensasi rasa tidak sempurna
DO :
1. Klien pucat Ketidakseimbangan Nutrisi
2. Porsi makan tidak dihabiskan kurang dari kebutuhan tubuh
hanya 3 sendok
3. Klien lemah

3. DS : Perubahan status kesehatan Ansietas

1. Klien menanyakan apakah
penyakitnya dapat disembuhkan Kurang pengetahuan tentang
2. Klien mengatakan khawatir penyakitnya
terhadap penyakitnya
3. Klien mengatakan tidak percaya Stresor bertambah
diri dengan penyakitnya
DO : Koping individu inefektif
1. Klien cemas
2. Klien gelisah Ansietas
3. Wajah klien tegang
4. DS : Akumulasi Gas dan Cairan Resiko defisit
1. Klien mengatakan sering Pada Proksimal Dari volume cairan
muntah Obstruksi
2. Klien mengatakan sering mual
3. Klien mengatakan diare dengan Distensi Abdomen dan
konsistensi cair Retensi Cairan
DO :
1. Bising usus hiperaktif Mual
2. Mukosa bibir lembab
3. Kulit klien kering

Muntah

Resiko Defisit Volume

Cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1 Nyeri akut berhubungan dengan
iritasi pada mukosa lambung 09 Agustus 2016 11 Agustus 2016
2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan 09 Agustus 2016 11 Agustus 2016
dengan intake yang tidak adekuat
3 Ansietas berhubungan dengan
09 Agustus 2016 11 Agustus 2016
 perubahan status kesehatan
4 Resiko defisit volume cairan
berhubungan dengan kehilangan
09 Agustus 2016 11 Agustus 2016
melalui rute normal yang berlebihan
(diare)

INTERVENSI

NO DIAGNOSA
DX KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi TTV tiap 24 1. Sebagai indikator untuk
berhubungan dengan tindakan selama 2 x 24 jam. melanjutkan intervensi
iritasi pada mukosa jam diharapkan nyeri berikutnya.
lambung dapat berkurang dengan
kriteria hasil : 2. Kaji tingkat nyeri 2. Perubahan karakteristik
- Mampu mengontrol beratnya ( 0 – 10 ). nyeri dapat menunjukkan
nyeri penyebaran penyakit
- Rasa nyeri berkurang terjadinya komplikasi.
- Mampu mengenali
nyeri (skala, intensitas, 3. Dengan posisi semi fowler
frekuensi dan tanda3. Berikan istirahat dengan dapat menghilangkan
nyeri) posisi semifowler. tegangan abdomen yang
- Menyatakan rasa bertambah dengan posisi
nyaman setelah nyeri terlentang.
berkurang.
4. Dapat menghilangkan
4. Anjurkan klien untuk nyeri akut / hebat dan
menghindari makanan menurunkan aktivitas
yang dapat meningkatkan peristaltic.
kerja asam lambung.

5. Diskusikan dan ajarkan 5. Mengurangi rasa nyeri

teknik relaksasi. atau dapat terkontrol.
2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Anjurkan keluarga untuk 1. Agar nutrisi klien
nutrisi kurang dari tindakan selama 2 x 24 memberikan makanan terpenuhi.
kebutuhan tubuh jam diharapkan sedikit tapi sering.
berhubungan dengan kebutuhan nutrisi klien
intake yang tidak terpenuhi 2.
dengan Hindari makanan yang
adekuat kriteria hasil : terlalu pedas. 2. Suhu ekstrim dapat
- Nafsu makan mencetuskan rasa nyeri
bertambah. pada ulu hati.
- Porsi makan 3.
di Berikan makanan
habiskan. salingan. 3. Memenuhi kebutuhan dan
- Menunjukkan meningkatkan pemasukan.
peningkatan fungsi
4. Berikan HE pada keluarga4. Membantu dalam
pengecapan dan
tentang pentingnya nutrisi. pemenuhan kebutuhan
menelan.
klien.
3 Ansietas Setelah dilakukan1. Kaji tingkat kecemasan 1. Mengetahui sejauh mana
berhubungan dengan tindakan selama 2 x 24 klien. tingkat kecemassan
perubahan status jam diharapkan yang dirasakan oleh klien
kesehatan kecemasan berkurang sehingga memudahkan
denan kriteria : dalam tindakan
- Klien mampu selanjutnya.
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala 2. Klien merasa ada yang
cemas 2. Berikan dorongan dan memperhatikan sehingga
- Klien mampu berikan waktu untuk klien merasa aman dalam
mengungkapkan dan mengungkapkan pikiran segala hal tindakan yang
menunjukkan teknik dan dengarkan semua diberikan.
untuk mengontrol keluhan klien.
cemas 3. Klien memahami dan
- Postur tubuh, ekspresi mengerti tentang prosedur
wajah, bahasa tubuh 3. Jelaskan semua prosedur sehingga mau bekerja
dan tingkat aktifitas dan pengobatan. sama dalam perawatannya.
menunjukkan
berkurangnya 4. Bahwa segala tindakan
kecemasan yang diberikan untuk
- Menyatakan 4. Berikan dorongan spiritual proses penyembuhan
pemahaman tentang penyakitnya, masih ada
penyakitnya yang berkuasa
menyembuhkannya yaitu
tuhan yang maha esa.
4 Resiko defisit Setelah dilakukan 1. Awasi karakteristik,
1. Mengetahui tingkat
volume cairan tindakan selama 2 x 24 warna, konsistensi, kehilangan cairan.
berhubungan dengan jam diharapkan frekuensi dan jumlah
kehilangan melalui kebutuhan cairan klien feses.
rute normal yang seimbang dengan
berlebihan (diare) kriteria hasil : 2. Auskultasi bunyi usus. 2. Mengetahui jumlah bising
- Fungsi usus normal, usus permenit.
bising usus normal
- Tidak ada mual dan 3. Awasi masukan dan
3. Mengetahui tingkat
muntah keluaran cairan. kehilangan cairan.
- Frekuensi buang air
4. Anjurkan masukan cairan 4. Mengurangi atau
besar satu sampai dua
2500 – 3000 ml perhari. mengganti cairan yang
kali sehari, konsistensi
hilang.
feses padat. 5. Hindarkan makanan yang
merangsang lambung. 5. Mengurangi resiko nyeri
pada lambung.

TINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN I

NO DX DIAGNOSA HARI/
KEPERAWATAN TANGGAL JAM IMPLEMENTASI
EVALUASI

1 Nyeri akut Rabu, 08.151. Mengobservasi TTV Rabu, 10 - 08 - 2016

berhubungan dengan 10-08-2016 klien dengan hasil : Jam 13.00
iritasi pada mukosa TD : 110/80 mmHg S : Klien mengatakan
lambung N : 78 x/menit nyerinya berkurang
P : 20 x/menit dengan skala 6 (sedang)
S : 36,7oC O : Observasi TTV
08.352. Mengkaji tingkat nyeri - TD : 110/100 mmHg
klien dengan hasil : klien
- N : 80 x/menit
mengatakan nyeri
- P : 22 x/menit
dirasakan pada skala -6 S : 36,7oC
(sedang) A : Masalah belum
08.403. Memberikan istirahat teratasi
 dengan posisi semifowler P : Lanjutkan Intervensi
dengan hasil : klien 1. Observasi TTV tiap 24
merasa nyaman jam.
4. Menganjurkan klien
2. Kaji tingkat nyeri
08.50 untuk menghindari beratnya ( 0 – 10 ).
makanan yang dapat 3. Berikan istirahat dengan
meningkatkan kerja asam posisi semifowler.
lambung dengan hasil 4. Anjurkan klien untuk
klien mengatakan menghindari makanan
nyerinya sedikit yang dapat
berkurang meningkatkan kerja
5. Mengajarkan teknik asam lambung.
09.00 relaksasi dengan hasil 5. Diskusikan dan ajarkan
klien merasa rileks. teknik relaksasi.

2 Ketidakseimbangan Rabu, 09.301. Menganjurkan keluarga Rabu, 10 - 08 - 2016

nutrisi kurang dari 10-08-2016 klien untuk memberi Jam 13.30
kebutuhan tubuh makan sedikit tapi sering S : klien mengatakan
berhubungan dengan dengan hasil nafsu makan nafsu makannya sedikit
intake yang tidak klien dapat bertambah bertambah
adekuat 09.402. Menghindari O : Porsi makan tidak
memberikan makanan dihabiskan
yang sangat panas A : Masalah belum
dengan hasil : tidak teratasi
adanya rasa nyeri pada P : Lanjutkan Intervensi
ulu hati saat makan 1. Anjurkan keluarga
09.50 makanan yang hangat. untuk memberikan
3. Memberikan makanan makanan sedikit tapi
selingan dengan hasil: sering.
10.00 dapat memenuhi 2. Hindari makanan yang
kebutuhan nutrisi klien. terlalu pedas.
4. Memberikan HE pada 3. Berikan makanan
keluarga tentang salingan.
pentingnya nutrisi dengan 4. Berikan HE pada
hasil : membantu keluarga tentang
pemenuhan kebutuhan pentingnya nutrisi.
nutrisi klien.
3 Ansietas berhubungan Rabu, 10.151. Mengkaji tingkat Rabu, 10-08-2016
dengan perubahan 10-08-2016 kecemasan dengan hasil Jam 13.45
status kesehatan mengetahui klien S : Klien mengatakan
mengatakan masih masih merasa cemas
merasa cemas terhadap terhadap penyakitnya
penyakitnya O : klien gelisah
10.252. Memberikan dorongan A : masalah belum
dan memberikan waktu teratasi
untuk mengungkapkan P : Lanjutkan Intervensi
pikiran dan 1. Kaji tingkat kecemasan
mendengarkan semua klien.
keluhan klien dengan 2. Berikan dorongan dan
hasil klien merasa ada berikan waktu untuk
yang memperhatikan mengungkapkan pikiran
sehingga klien merasa dan dengarkan semua
aman dalam segala hal keluhan klien.
tindakan yang diberikan 3. Jelaskan semua
3. Menjelaskan semua prosedur dan
10.35 prosedur dan pengobatan pengobatan.
dengan hasil klien 4. Berikan dorongan
mengetahui tentang spiritual
prosedur tindakan yang
akan dilakukan
4. Memberikan dorongan
spiritual dengan hasil
10.45 ketaatan klien beribadah
selama sakit tetap
dijalankan.

4 Resiko defisit volume Rabu, 11.001. Mengawasi karakteristik, Rabu, 10-08-2016

 cairan berhubungan 10-08-2016 warna, konsistensi, Jam 14.00
dengan kehilangan frekuensi dan jumlah S:
melalui rute normal feses dengan hasil klien - Klien mengatakan
yang berlebihan mengatakan masih masih mual dan muntah.
(diare) mengaami diare dengan - Klien mengatakan
konsistensi cair. masih mengalami diare
2. Mengauskultasi bunyi dengan konsistensi cair
11.10 usus dengan hasil bising O : Bising usus
usus hiperaktif. hiperaktif
3. Mengawasi masukan dan A : Masalah belum
11.20 keluaran cairan dengan teratasi
hasil klien tidak mual dan P : Lanjutkan Intervensi
muntah. 1. Awasi karakteristik,
4. Menganjurkan masukan warna, konsistensi,
11.30 cairan 2500 – 3000 ml frekuensi dan jumlah
perhari dengan hasil feses.
kebutuhan cairan klien 2. Auskultasi bunyi usus.
terpenuhi. 3. Awasi masukan dan
5. Menghindarkan makanan keluaran cairan.
11.40 yang merangsang4. Anjurkan masukan
lambung dengan hasil cairan 2500 – 3000 ml
nyeri pada lambung klien perhari.
berkurang. 5. Hindarkan makanan
yang merangsang
lambung.

TINDAKAN KEPERAWATAN

CATATAN PERKEMBANGAN II
NO DX DIAGNOSA HARI/
KEPERAWATAN TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Nyeri akut Kamis, 08.001. Mengobservasi TTV Kamis, 11 – 08 – 2016
berhubungan dengan 11-08-2016 klien dengan hasil : Jam 13.00
iritasi pada mukosa TD : 120/80 mmHg S:
lambung N : 78 x/menit - Klien mengatakan tidak
P : 20 x/menit merasakan nyeri
 S : 36,7oC - Klien mengatakan skala
08.152. Mengkaji tingkat nyeri nyerinya 2 (ringan)
klien dengan hasil : klien O : observasi TTV
mengatakan nyeri TD : 120/80 mmHg
dirasakan pada skala 2 N : 78 x/menit
08.20 (ringan) P : 20 x/menit
3. Memberikan istirahat S : 36,7oC
dengan posisi semifowler A : Masalah teratasi
dengan hasil : klien P : Hentikan Intervensi
merasa nyaman
08.254. Menganjurkan klien
untuk menghindari
makanan yang dapat
meningkatkan kerja asam
lambung dengan hasil
nyeri klien berkurang
5. Mengajarkan teknik
08.30 relaksasi dengan hasil
klien merasa rileks

2 Ketidakseimbangan Kamis, 08.501. Menganjurkan keluarga Kamis, 11 – 08 – 2016

nutrisi kurang dari 11-08-2016 klien untuk memberi Jam 13.15
kebutuhan tubuh makan sedikit tapi sering S : Klien mengatakan
berhubungan dengan dengan hasil klien nafsu makannya
intake yang tidak mengatakan nafsu bertambah
adekuat makannya bertambah dan O : porsi makan
porsi makan dihabiskan dihabiskan
09.002. Menghindari A : masalah teratasi
memberikan makanan P : Hentikan Intervensi
yang sangat panas
dengan hasil : tidak
adanya rasa nyeri pada
ulu hati saat makan
09.15 makanan yang hangat.
3. Memberikan makanan
selingan dengan hasil:
09.25 nutrisi klien terpenuhi
4. Memberikan HE pada
keluarga tentang
pentingnya nutrisi dengan
 hasil : keluarga klien
telah melakukan

3. Ansietas berhubungan Kamis, 9.301. Mengkaji tingkat Kamis, 11-08-2016

dengan perubahan 11-08-2016 kecemasan dengan hasil Jam 13.45
status kesehatan mengetahui klien S : Klien mengatakan
mengatakan tidak merasa tidak merasa cemas
cemas terhadap terhadap penyakitnya
penyakitnya O : klien tidak gelisah
09.402. Memberikan dorongan lagi
dan memberikan waktu A : masalah teratasi
untuk mengungkapkan P : Hentikan Intervensi
pikiran dan
mendengarkan semua
keluhan klien dengan
hasil klien merasa ada
yang memperhatikan
sehingga klien merasa
aman dalam segala hal
tindakan yang diberikan
3. Menjelaskan semua
prosedur dan pengobatan
dengan hasil klien
09.45 mengetahui tentang
prosedur tindakan yang
akan dilakukan
4. Memberikan dorongan
spiritual dengan hasil
ketaatan klien beribadah
selama sakit tetap
09.55
4 Resiko defisit volume Kamis, 10.151. Mengawasi karakteristik, Kamis, 11-08-2016
cairan berhubungan 11-08-2016 warna, konsistensi, Jam 14.00
dengan kehilangan frekuensi dan jumlah S:
melalui rute normal feses dengan hasil klien
- Klien mengatakan
yang berlebihan mengatakan tidak diare sudah tidak mual dan
(diare) lagi dengan konsistensi muntah.
padat - Klien mengatakan tidak
2. Mengauskultasi bunyi diare lagi dengan
10.25 usus dengan hasil bising konsistensi padat
usus dalam batas normal. O : Bising usus normal
3. Mengawasi masukan dan A : Masalah teratasi
keluaran cairan dengan P : Pertahankan
10.40 hasil klien tidak mual dan Intervensi
muntah. 1. Awasi karakteristik,
4. Menganjurkan masukan warna, konsistensi,
cairan 2500 – 3000 ml frekuensi dan jumlah
perhari dengan hasil feses.
10.50 kebutuhan cairan klien 2. Auskultasi bunyi usus.
terpenuhi. 3. Awasi masukan dan
5. Menghindarkan makanan keluaran cairan.
yang merangsang4. Anjurkan masukan
lambung dengan hasil cairan 2500 – 3000 ml
nyeri pada lambung perhari.
10.55 berkurang. 5. Hindarkan makanan
yang merangsang
lambung.