Buku Keterampilan Dasar Edit-2

BUKU KERJA MAHASISWA
KETERAMPILAN KLINIS KEPERAWATAN
knowledge
attitude
performance
Tim Penyusun :
Tri Mulia Herawati, S.Kp., M.Kep.
Fatimah, S.Kp., M.Kep.
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN,
FAKULTAS KESEHATAN, UNIVERSITAS MH. THAMRIN,
JAKARTA
2015
Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 1

Daftar Isi

Lima Butir Skala Penilaian Bondy
Lima butir skala penilaian Bondy merupakan instrumen yang digunakan untuk menilai kompetensi profesional, yang
akan menentukan seberapa banyak supervisi yang dibutuhkan agar mahasiswa dapat menguasai keterampilan
keperawatan yang ada dalam manual ini. Skala ini juga merupakan indikator yang berguna untuk melihat
kemampuan mahasiswa melakukan keterampilan secara akurat, aman dan dengan hasil yang memuaskan.
SKALA SKOR STANDAR PROSEDUR KUALITAS TINGKAT

INDIKATOR PENAMPILAN BANTUAN YANG
DIPERLUKAN
Mandiri 5 Aman Terampil Tidak membutuhkan
Akurat Percaya diri arahan
Dapat mencapai hasil yang diharapkan Tepat
Perilaku sesuai dengan konteks
Disupervisi 4 Aman Terampil Sewaktu-waktu
Akurat Percaya diri membutuhkan
Dapat mencapai hasil yang diharapkan Cukup tepat arahan
Perilaku sesuai dengan konteks
Dibantu 3 Aman Terampil melakukan Sering
Akurat sebagian besar membutuhkan
Dapat mencapai sebagian besar hasil langkah apabila petunjuk secara lisan
yang diharapkan dibantu dan fisik selain
Perilaku secara umum sesuai dengan arahan yang
konteks mendukung
Marjinal 2 Aman hanya jika diarahkan Belum terampil Terus menerus
Tidak sepenuhnya akurat Belum efisien membutuhkan
Tidak sepenuhnya dapat mencapai hasil arahan secara lisan
yang diharapkan dan fisik
Tergantung 1 Tidak aman Belum terampil Terus menerus
Belum mampu menunjukkan perilaku Belum mampu membutuhkan
yang diharapkan menunjukkan petunjuk secara lisan
Perilaku belum sesuai dengan konteks perilaku/ prosedur dan fisik
yang diharapkan
X 0 Tidak diobservasi

KESELAMATAN

PEMASANGAN RESTRAIN
Pertimbangan Pendelegasian
Penggunaan restrain merupakan suatu intervensi dengn berbagai elemen yang dapat dan tidak dapat didelegasikan.
Elemen-elemen yang tidak dapat didelegasikan karena memerlukan kemampuan memecahkan masalah dan alikasi
pengetahuan dari perawat professional adalah sebagai berikut:
 Pengkajian kebutuhan-kebutuhan keselamatan
 Pemilihan intervensi-intervensi yang sesyau
 Evaluasi dari efektifitas restrain
 Pengkajian berkelanjutan untuk mencegah komplikasi-komplikasi akibat penggunaan restrain
Elemen-elemen yang dapat didelegasikan kepada asisten perawat adalah sebagai berikut:
 Instruksikan pendamping asuhan untuk menginformasikan pada perawat jika terjadi pengelupasan kulit pada
area di bawah atau di sekitar restrain yang terpasang
 Instruksikan pendamping asuhan dengan cara yang benar untuk melepaskan dan memasang kembali restrain
untuk memberikan perawatan kulit dan memungkinkan pengawasan terhadap pergerakan klien.
Peralatan
 Restrain yang sesuai
 Bantalan
LANGKAH-LANGKAH YA TIDAK
1. Kaji apakah klien memerlukan restrain
2. Tinjau ulang kebijakan-kebijakan instritusi terkait dengan restrain. Cek order dokter
terkait dengan tujuan, jenis, dan durasi restrain
3. Tinjau ulang petunjuk penggunaan dari produsen peralatan sebelum memasuki kamar
klien
4. Inspeksi area yang akan dipasangi restrain. Kaji kondisi kulit pada area yang akan
dipasangi restrain
5. Jelaskan kepada klien dan keluarga mengenai kebutuhan restrain dan upayakan untuk
mendapatkan persetujuan
6. Tempatkan klien dalam kesejajaran tubuh yang baik
7. Berikan bantalan pada kulit dan area-area tonjolan tulang sebelum memasang restrain
8. Pasang restrain dengan tepat, pastikan restrain tidak menutupi jalur aliran intravena
ataupun peralatan lainnya (misalnya pirau dyalisis/ dialysis shunt)
A. Sabuk restrain: peralatan untuk menambatkan klien pada tempat tidur atau brankar.
Hindari memasang sabuk terlalu ketat di atas dada atau abdomen klien
B. Restrain ekstremitas (pergelangan kaki atau tangan): restrain yang didesain untuk
mengimobilisasi salah satu atau semua ekstremitas. Restrain anggota gerak yang
tersedia secara komersial dibuat dari kulit biri-biri yang dilapisi busa
C. Sarung tangan restrain: sarung tangan tanpa rumah jari untuk merestrain tangan klien
D. Restrain siku: potongan kain dengan slot-slot untuk menyisipkan beberapa spatula
lidah agar persendian siku menjadi kaku
E. Restrain mumi (bedong): selimut atau lembaran kain yang dibentangkan di atas
tempat tidur atau boks bayi dengan salah satu ujung nya dilipat ke arah tengah. Anak
ditempatkan di atas selimut dengan kedua bahu dirapatkan ke arah badan dan dengan
kedua kaki diletakkan pada bagian ujung selimut yang saling berlawanan. Lengan
kanan anak diluruskan ke bawah atau diletakkan di samping badan, sisi kanan
selimut ditarik dengan kencang menutupi bahu kanan dan dada kemudian
dimasukkan ke bawah bagian badan sebelah kiri. Lengan kiri diletakkan lurus di
samping badan atau ditahan, dan sisi kiri selimut dibawa menutupi bahu dan dada
kemudian diikat atau dikencangkan di bawah badan anak bagian kanan. Ujung
bawah selimut dilipat dan dibawa ke atas badan kemudian diselipkan atau
dikencangkan dengan aman menggunakan peniti
9. Amankan restrain dengan tali yang dapat dilepaskan dengan cepat
10. Ikatkan restrain pada rangka tempat tidur, yang bergerak pada saat kepala tempat tidur
dinaikkan atau diturunkan
11. Masukkan dua jari ke dalam bagian bawah restrain yang sudah terpasang
12. Setiap 30 menit, pemasangan restrain dan integritas kulit, denyut nadi, suhu, warna serta
sensasi bagian tubuh yang direstrain harus dikaji

13. Restrain harus dilepaskan selama 30 menit setiap 2 jam. Jika klien berperilaku kasar dan
tidak patuh, lepaskan restrain satu per satu dan/ atau mintalah bantuan petugas lainnya
saat melepaskan restrain. Klien tidak boleh ditinggalkan pada saat seperti ini
14. Letakkan bel panggilan atau sistem intercom dalam jangkauan
15. Posisikan roda-roda tempat tidur atau kursi roda dalam keadaan terkunci. Tempat tidur
harus diset pada posisi terendah
16. Inspeksi klien terkait dengan cedera apapun, termasuk semua bahaya akibat imobilitas,
selama restrain digunakan
17. Observasi kateter-kateter intravena dan perkemihan untuk memastikan ada dalam posisi
yang benar dan terapi tidak terganggu
18. Berikan stimulasi sendori dan reorientasikan klien sesuai dengan kebutuhan
Pencatatan dan pelaporan
 Catat perilaku-perilku klien yang menempatkan klien pada risiko cedera, jenis retrain yang
dipasang, waktu pemasangan restrain, serta perilaku klien setelah restrain terpasang
 Dokumentasikan pengkajian-pengkajian spesifik terkait dengan ventilasi, integritas kulit,
sistem musculoskeletal dan integritas vaskularisasi perifer
 Jelaskan respon klien ketika restrain dilepaskan
 Jelaskan alternative-alternatif untuk restrain yang pernah digunakan beserta respons klien
Pertimbangan perawatan di rumah
 Rencanakan perawatan bersama keluarga
 Instruksikan keluarga (atau pendamping asuhan lainnya) terkait dengan penggunaan
alternatif-alternatif untuk restrain
 Jika restrain yang bersifat fisik diperlukan, instruksikan keluarga (atau pendamping
asuhan lainnya) terkait dengan pemasangan yang benar dan observasi komplikasi-
komplikasi yang mungkin muncul terkait dengan penggunaan restrain. Informasikan juga
pada pendamping asuhan siapa yang harus dihubungi jika terdapat temuan-temuan
abnormal
 Seorang klien yang memerlukan restrain di atas tempat tidur harus memiliki tempat tidur
khusus seperti di rumah sakit dan akan memerlukan pengawasan konstan di rumah
PEMASANGAN RESTRAIN
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk memasang restrain secara efektif dengan tata laku yang aman dan efektif
Domain:
1. Praktik profesional, etis, legal dan peka budaya
2. Pemberian asuhan dan manajemen asuhan keperawatan
3. Pengembangan kualitas personal dan profesional
KRITERIA
KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 5 4 3 2 1
KOMPETENSI
Mengidentifikasi  Mengkonfirmasi identitas klien
indikasi/rasional  Menentukan kebutuhan untuk melaksanakan prosedur
 Memeriksa order dokter terkait dengan tujuan, jenis dan durasi
restrain
Mengkaji klien  Meninjau ulang kebijakan-kebijakan institusi terkait dengan
restrain
 Meninjau ulang rencana pengobatan dan permintaan dokter
 Mengkaji kondisi kulit pada area yang akan dipasangi restrain
Melakukan higiene  Melakukan cuci tangan biasa
tangan  Mematuhi 6 langkah 5 momen untuk prosedur mencuci tangan
sesuai standar WHO
 Menggunakan APD (alat pelindung diri) yang sesuai
Mengumpulkan peralatan  Restrain yang sesuai dengan kebutuhan
 Bantalan
 Alat pelepas cepat atau pemotong

KRITERIA
KOMPETENSI
Menyiapkan peralatan  Memeriksa dokumentasi yang tepat sesuai dengan perundang-
perundangan dan kebijakan rumah sakit
 Meninjau ulang petunjuk penggunaan dari produsen peralatan
sebelum memasuki kamar klien
Komunikasi Terapeutik  Menginisiasi komunikasi dengan memperkenalkan diri dan
mengklarifikasi kebutuhan-kebutuhan dan masalah-masalah
klien yang perlu segera ditangani
 Menjelaskan kepada klien dan keluarga mengenai kebutuhan
restrain dan mengupayakan untuk mendapatkan persetujuan
 Mengklarifikasi tingkat pengetahuan klien dan memberikan
edukasi apabila diperlukan
 Menjelaskan tinfakan-tindakan pada semua tahapan prosedur
 Menjelaskan dengan gamblang mengenai pengelolaan klien
yang sedang berjalan
Melaksanakan prosedur  Menempatkan klien dalam kesejajaran tubuh yang baik
klinis  Memberikan bantalan pada kulit dan area-area tonjolan tulang
sebelum memasang restrain
 Memasang restrain dengan tepat, pastikan restrain tidak
menutupu jalur aliran intravena ataupun peralatan lainnya
(misalnya pirau dialysis/ dyalisis shunt)
 Mendemonstrasikan kemampuan untuk memasang restrain,
sabuk, ekstremitas, sarung tangan, restrain siku dan mumi
 Mengamankan restrain dengan tali yang dapat dilepaskan
dengan cepat
 Setiap 30 menit, mengkaji dan menginspeksi ketepatan
penempatan restrain dan integritas kulit; denyut nadi; suhu,
warna dan sensasi pada area tubuh yang direstrain harus dikaji
 Membuka restrain selama 30 menit setiap 2 jam
 Menginspeksi klien terkait dengan cedera apapun, termasuk
semua bahaya akibat imobilitas, selama restrain digunakan
 Mengobservasi kateter-kateter intravena dan urinary untuk
memastikan ada dalam posisi yang benar dan terapi tidak
terganggu
 Memberikan stimulasi sensori dan mereorientasikan klien
sesuai dengan kebutuhan
Membersihkan dan  Merapikan peralatan yang sudah digunakan dalam tempat
merapikan peralatan penyimpanan yang benar
dengan benar  Melakukan hygiene tangan
 Membersihkan dan menyediakan persediaan peralatan
Melengkapi dokumentasi  Mendokumentasikan indikasi, jenis restrain, durasi
penggunaan, pengkajian, komplikasi-komplikasi, pengelolaan
klien yang sedang berjalan dan informasi lainnya yang relevan
 Mendokumentasikan waktu pemasangan dan pelepasan
restrain
 Mematuhi aspek-aspek legal dari pendokumentasian terkait
dengan penggunaan restrain
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
Pembimbing Klinik .....................………….....…..........…………………………………............................................
Nama Mahasiswa ..........................................……………………………….Tanggal………………………..............

5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PENCEGAHAN KEJANG
Intervensi-intervensi untuk klien yang mengalami kejang tidak dapat didelegasikan. Perawat harus secara konstan
mengkaji kepatenan jalan napas, keadekuatan status pernapasan dan sirkulasi. Penilaian-penilaian klinis harus dibuat
segera, menggunakan elemen-elemen berpikir kritis. Asisten perawat dapat tetap berada bersama perawat selama
keadaan kejang, untuk mengambil persediaan perlengkapan yang diperlukan dan memberitahu petugas lainnya
apabila diminta oleh perawat.
Peralatan
 Jalan napas buatan oral (guedel/ mayo)
 Bantalan untung palang-palang sisi tempat tidur dan papan kepala
 Mesin suction, peralatan penghisap
 Sarung tangan bersih sekali pakai
 Restrain yang sesuai
 Bantalan
1. Kaji riwayat kejang, mencatat frekuensi kejang, adanya aura dan urutan kejadian, jika
diketahui. Kaji kondisi-kondisi medical-bedah yang dapat menyebabkan kejang atau
memperburuk kondisi kejang yang sudah ada. Kaji riwayat pengobatan
2. Inspeksi lingkungan sekitar klien (apakah di institusi pelayanan kesehatan atau di
rumah)terkait dengan potensi bahaya yang mengancam keselamatan jika terjadi kejang
3. Untuk klien-klien dengan riwayat kejang, jalan napas buatan, peralatan suction, sarung
tangan bersih dan beberapa bantal harus mudah dijangkau pada tatanan rumah sakit
untuk penggunaan segera
4. Saat mulai kejang, posisikan klien dengan aman. Jika klien sedang berdiri pada saat
kejang terjadi, baringkan klien di lantai dan lindungi kepala klien dengan memangku
bagian kepala atau memasang bantal di bawah kepala klien. Bebaskan area sekitar klien
dari furniture. Jika klien berada di tempat tidur, naikkan palang-palang sisi tempt tidur,
berikan bantalan dan rendahkan tempat tidur
5. Berikan privasi
6. Jika memungkinkan, miringkan klien pada satu sisi, dengan kepala sedikit ditundukkan
ke depan
7. Jangan merestrain klien. Longgarkan pakaian
8. Jangan memasukkan benda apapun ke dalam mulut klien
9. Damping klien, observasi urutan dan waktu serangan kejang
10. Setelah kejang berakhir, jelaskan apa yang terjadi dan berikan jawaban terhadap
pertanyaan-pertanyaan klien
Status Epileptikus
11. Untuk klien yang mengalami status epileptikus, gunakan sarung tangan dan pasang jalan
napas buatan guedel/mayo pada saat rahang berelaksasi di antara serangan kejang.
Jangan menempatkan jemari tangan di dekat atau di dalam mulut klien
12. Ambil oksigen dan perlengkapan suction. Siapkan insersi intravena
13. Gunakan beberapa bantal/alas untuk melindungi klien dari mencederai diri sendiri
 Catat waktu serangan kejang dan urutan kejadian. Catat adanya aura (bila ada), tingkat
kesadaran, postur, warna bibir dan kulit, pergerakan ekstremitas, inkontinensia dan pola
tidur setelah kejang
 Dokumentasikan respons klien dan hasil-hasil yang diharapkan maupun yang tidak
diharapkan
 Komunikasikan dengan klien dan keluarga untuk mengidentifikasi factor-faktor pencetus
 Ajarkan keluarga untuk merawat klien bila mengalami kejang
 Berikan panduan pada keluarga untuk mendeteksi status epileptikus
 Hingga kondisi kejang terkontrol dengan baik (biasanya sekurang-kurangnya dalam 1
tahun), klien tidak boleh berendam dalam bak mandi atau melakukan aktifitas seperti
berenang kecuali didampingi oleh anggota keluarga yang sudah diberikan edukasi
menyetir juga mungkin dibatasi selama masa ini
 Klien harus menggunakan gelang peringatan medis atau label khusus dan memiliki kartu
identitas yang berisi catatan tentang gangguan kejang dan daftar obat-obatan yang

digunakan
PENCEGAHAN KEJANG
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk mengelola secara efektif klien yang mengalami kejang dan
meminimalisasi efek samping
Domain:
KRITERIA
KOMPETENSI
indikasi/rasional  Mengidentifikasi secara dini klien yang beresiko untuk
mengalami kejang
 Mempersiapkan pencegahan kejang untuk klien-klien yang
diketahui memiliki gangguan kejang
Mengkaji klien  Mencatat frekuensi kejang
 Mencatat adanya aura
 Mencatat urutan kejadian terkait dengan keadaan kejang orang
tersebut
 Mengkaji kondisi-kondisi medical bedah yang dapat
menyebabkan kejang atau memperburuk kondisi kejang yang
sudah ada
 Mengkaji riwayat pengobatan
Melakukan higiene  Melakukan cuci tangan biasa
sesuai standar WHO
 Menggunakan alat pelindung diri yang sesuai
Mengumpulkan peralatan  Alat bantu untuk jalan napas
 Perlengkapan penghisap (suction)
 Sarung tangan bersih non steril
 Beberapa bantal ekstra untuk bantalan
 Perlengkapan terapi oksigen
Menyiapkan peralatan  Mengidentifikasi bahaya-bahaya potensial yang mengancam
keselamatan jika terjadi kejang
 Menginspeksi lingkungan sekitar klien
 Memperoleh perlengkapan untuk keadaan darurat bagi klien
dengan riwayat kejang
Komunikasi Terapeutik  Mereorientasikan klien pada situasi lingkungannya
 Menenangkan klien dan siapapun yang menyaksikan kejadian
 Mempertaan keselamatan pada tahap postictal (perubahan
kesadaran setelah kejang)
 Memperoleh persetujuan dari klien
Melaksanakan prosedur  Jika klien sedang berdiri pada saat kejang terjadi,
klinis membaringkan klien di lantai dan melindungi kepala klien
dengan memangku bagian kepala atau memasang bantal di
bawah kepala klien
 Jika memungkinkan, memiringkan klien pada satu sisi dengan
kepala sedikit ditekuk ke depan
 Tidak merestrain klien
 Mendampingi klien, mengamati urutan dan waktu kejadian
kejang
 Menjaga privasi

KRITERIA
KOMPETENSI
 Membersihkan dan menyuplai persediaan peralatan
Melengkapi dokumentasi  Mendokumentasikan hasil pengamatan dan komplikasi-
komplikasi yang terkait
 Melaporkan temuan-temuan abnormal
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PENGKAJIAN KESEHATAN DAN
PEMERIKSAAN FISIK

PENGKAJIAN ABDOMEN DAN SALURAN GASTROINTESTINAL
Pengkajian abdomen dan saluran gastrointestinal (GI) dapat dilakukan oleh perawat terdaftar di bawah bimbingan
perawat teregister
 Pastikan tinjauan anatomi dan fisiologi sistem GI
 Pastikan hygiene tangan dilakukan dan alat pelindung diri dikenakan jika diperlukan.
Peralatan
 Stetoskop
 Bantal kecil yang diletakkan di bawah lutut
 Meteran atau penggaris
 Spidol
 Pulpen
 Dokumentasi
1. Tentukan kebutuhan pengkajian status gastrointestinal klien
2. Riwayat kesehatan berfokus:
a. Kaji keluhan utama --- tanya tentang karakteristik utama nyeri dan setiap tanda/
gejala dengan menggunakan pendekatan PQRST
b. Minta klien untuk menggambarkan pola eliminasi mereka dan kaji adanya
 Nyeri perut
 Mual dan/atau muntah
 Anoreksia
 Disfagia
 Diare
 Konstipasi
 Distensi abdomen
 Peningkatan buang air besar
 Peningkatan buang angina
 Dysuria dan atau nokturia
c. Tanyakan riwayat kesehatan masa lalu terkait abdomen kelainan tertentu, termasuk
operasi dan penyakit menular
d. Tanyakan tentang riwayat social-konsumsi alcohol dan atau penggunaan narkoba
e. Tanyakan tentang riwayat bepergian
3. Jelaskan kepada klien prosedur yang akan dilakukan dan tanyakan hal-hal yang belum
jelas bagi klien
4. Pastikan kenyamanan dan privasi klien
5. Pastikan posisi yang sesuai untuk pemeriksaan---posisi supine dengan bantal kecil di
bawah lutut. Pemeriksa berdiri di sebellah kanan klien
6. Batas-batas abdomen:
a. Mengidentifikasi batas-batas abdomen
(1) Prosesus xifoideus
(2) Batas costa
(3) Garis tengah abdomen
(4) Umbilikus
(5) Otot rektus abdominis
(6) Tulang iliaka superior anterior
(7) Ligamen inguinalis
(8) Simfisis pubis
b. Pemetaan anatomi
(1) Empat kuadran:
a) Kuadran kanan atas/ right upper quadrant
b) Kuadran kanan bawah/ right lower quadrant
c) Kuadran kiri atas/ left upper quadrant
d) Kuadran kiri bawah/ left lower quadrant
(2) Sembilan region:
a) Region epigastrium
b) Region umbilical
c) Region hipogastrik

d) Region hipokondriaka kanan
e) Region hipokondriaka kiri
f) Region lumbal kanan
g) Region lumbal kiri
h) Region iliaka kanan
i) Region iliaka kiri
7. Pengkajian abdomen
A. Inspeksi perut masing-masing empat kuadran untuk melihat:
(1) Kontur, simetri, pigmentasi dan warna, lihat dari batas kosta ke simfisis pubis
(2) Pemisahan otot rektus abdominis---instruksikan klien untuk mengangkat kepala
dan bahu
(3) Guratan dan striae
(4) Tanda-tanda trauma yang jelas
(5) Gerakan pernapasan
(6) Massa atau nodul
(7) Gerakan peristaltik terlihat bergerak miring secara perlahan dari perut atas ke
arah bawah
(8) Umbilikus bagaimana letaknya dibandingkan dengan permukaan perut
B. Auskultasi abdomen pada masing-masing empat kuadran untuk mendengar bising
usus, mencatat frekuensi, pitch, kualitas. Tempatkan diafragma stetoskop secara
ringan pada dinding abdomen, yang dimulai pada kuadran kanan bawah. Dengarkan
frekuensi bising usus
C. Perkusi abdomen pada masing-masing empat kuadran:
(1) Permukaan abdomen (distribusi suara perkusi)
(2) Intensitas, tinggi rendah suara, durasi, kualitas
(3) Dimulai pada kuadran kanan bawah, bergerak ke atas kemudian kuadran kiri
atas dan turun ke kuadran kiri bawah
(4) Kandung kemih---perkusi ke atas dari simfisis pubis ke umbilikus
D. Palpasi abdomen pada masing-masing empat kuadran:
(1) Hangatkan tangan anda
(2) Pertama identifikasi lokasi nyeri perut
(3) Perhatikan wajah klien saat palpasi
(4) Palpasi ringan (kedalaman 2-3 cm)---gunakan ujung-ujung jari untuk menekan
dinding perut
(5) Palpasi dalam (kedalaman 4-5 cm)---gunakan telapak tangan dan buku tangan
untuk menekan dinding abdomen
 Dokumentasikan setiap temuan dari inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi abdomen
 Laporkan setiap temuan abnormal
 Penjelasan tentang faktor-faktor yang meningkatkan eliminasi usus dan kandung kemih
 Hati-hati terhadap penggunaan berlebihan obat pencahar
 Rekomendasi dan evaluasi manajemen nyeri akut atau kronis
PENGKAJIAN ABDOMEN DAN SALURAN GASTROINTESTINAL
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk mengkaji abdomen secara efektif sebagai bagian dari pengkajian sistem
pencernaan
Domain:
KRITERIA
KOMPETENSI
indikasi/rasional  Menetapkan kebutuhan pengkajian abdomen klien
 Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk melakukan
pengkajian abdomen

KRITERIA
KOMPETENSI
 Mendemonstrasikan kemampuan untuk memvalidasi riwayat
kesehatan abdomen klien melalui hasil pemeriksaan fisik
Mengkaji klien  Mengkaji pemahaman klien tentang tujuan pengkajian
abdomen
 Mendapatkan data fokus terkait riwayat kesehatan abdomen
Melakukan higiene  Mencuci tangan
sesuai standar WHO
Mengumpulkan  Stetoskop
peralatan  Bantal kecil
 Meteran atau penggaris
 Spidol
 Pulpen
 Dokumentasi
Menyiapkan peralatan  Memperhatikan privasi klien dan tempat yang sesuai untuk
melakukan pengkajian
 Menempatkan peralatan dalam jangkauan
 Menyiapkan abdomen klien dengan tetap menjaga privasi
 Memastikan klien pada posisi supine dengan bantal kecil yang
letaknya di bawah lutut
Komunikasi Terapeutik  Memulai komunikasi dengan perkenalan diri perawat dan
klarifikasi kebutuhan dan masalah klien
 Mengklarifikasi pengetahuan klien dan memberikan
pendidikan kesehatan jika diperlukan
 Menjelaskan langkah-langkah tindakan yang akan dilakukan
 Meminta persetujuan klien
Melaksanakan prosedur  Menjaga kehormatan klien dengan hanya membuka area yang
klinis sedang dikaji
 Mengidentifikasi batas-batas abdomen
 Mendemonstrasikan pengetahuan tentang anatamoni area
abdomen: empat kuadran; sembilan region
 Memeriksa keempat kuadran abdomen dengan urutan yang
tepat:
- Inspeksi
- Auskultasi
- Perkusi
- Palpasi
Membersihkan dan  Membuang peralatan yang sudah digunakan pada wadah yang
merapikan peralatan sesuai
dengan benar  Melakukan higiene tangan
Melengkapi  Mendokumentasikan prosedur dan hasil pengkajian
dokumentasi terkait/komplikasi
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL
Pengkajian sistem muskuloskeletal dapat dilakukan oleh perawat terdaftar di bawah bimbingan perawat teregister
 Pastikan tinjauan anatomi dan fisiologi sistem muskuloskeletal termasuk faktor-faktor risiko, terutama
kkelompok otot dan persendian mayor
Peralatan
 Meteran
 Spidol
 Pulpen
 Dokumentasi
1. Tentukan kebutuhan pengkajian status muskuloskeletal klien
a. Kaji keluhan utama --- tanya tentang karakteristik utama nyeri dan setiap tanda/
gejala
b. Kaji adanya
 Nyeri---lokasi dan kuantitas, manifestasi terkait, faktor yang memberatkan dan
meringankan, waktu
 Kelemahan---lokasi dan kuantitas
 Keterbatasan gerak---lokasi dan kuantitas, inflamasi, kekakuan, atrofi otot,
deformitas, krepitasi, efusi sendi
 Faktor yang memberatkan---kelelahan, imobilitas, berat badan berlebihan,
ketidakpatuhan dengan obat-obatan, batasan fisioterapi (PT) dan terapi okupasi
(OT)
 Faktor yang meringankan---PT dan OT, obat anti inflamasi, analgesik, es,
panas, istirahat
c. Tanyakan riwayat kesehatan masa lalu terkait kondisi muskuloskeletal yang spesifik
dan operasi, dan kondisi non muskuloskeletal spesifik
d. Tanyakan tentang riwayat social-konsumsi alcohol, lingkungan kerja, rekreasi dan
wakt luang
jelas bagi klien
5. Pastikan posisi yang sesuai untuk pemeriksaan---pemeriksa berdiri di depan klien untuk
pengkajian anterior dan di belakang klien untuk pengkajian posterior
6. Pemeriksaan fisik
a. Penampilan umum
(1) Tinggi dan berat badan
(2) Kemampuan untuk menoleransi berat tubuh pada ekstremitas bawah
(3) Amati kelainan struktural
(4) Catat indikasi ketidaknyamanan
b. Postur
(1) Anjurkan klien untuk berdiri dengan kedua kaki menutup rapat. Amati
hubungan struktural dan spasial kepala, torso, panggul dan ekstremitas
(2) Kaji kesimetrisan bahu, skapula dan krista iliaka
(3) Anjurkan klien untuk duduk; perhatikan postur
c. Berjalan dan bergerak
(1) Anjurkan klien untuk berjalan normal di ruangan
(2) Amati klien selama berpindah antara posisi berdiri dan posisi duduk
(3) Amati keseimbangan klien selama gerakan di atas
d. Inspeksi
(1) Ukuran dan bentuk otot---penampilan umum massa otot, amati kontraksi otot
(2) Kontur sendi---amati bentuk sendi pada posisi anatomi netral. Amati kulit dan
jaringan subkutan sekitar sendi, warna, inflamasi, memar, deformitas, massa,
nodul dan integritas kulit
e. Palpasi
(1) Tonus otot---palpasi setiap kelompok otot dengan memberikan palpasi ringan
menggunakan ujung jari-jari yang dominan. Catat perubahan bentuk otot antara

otot perut (area tengah yang lebar) sampai pada area menyempit di tendon
(2) Sendi---laplasp setiap sendi tulang utama, dengan sendi pada posisi anatomi
netral. Berikan palpasi ringan dengan ujung jari-jari tangan yang dominan.
Palpasi dari tepi ke pusat sendi. Catat adanya nyeri, inflamasi, krepitasi, hangat
atau nodul
(3) Rentang gerak (ROM): kaji setiap sendi tulang utama: sendi
temporomandibular, leher, bahu, siku, pergelangan tangan dan tangan, pinggul,
lutut, pergelangan kaki dan kaki, tulang belakang
a) Anjurkan klien untuk menggerakkan setiap sendi tulang utama melalui
berbagai rentang gerak. Catat sudut, nyeri, kekakuan atau krepitasi
b) Jika klien tidak dapat bergerak dengan ROM aktif, ROM pasif diperlukan;
bantu perlahan dan gerakan sendi ekstremitas melalui ROM mereka. Selalu
berhenti jika ada keluhan nyeri
(4) Kekuatan otot---masing kelompok otot dikaji kekuatannya dengan
menggunakan gerakan yang sama seperti yang dilakukan saat ROM. Catat
kekuatan dan kesamaan. Bandingkan kanan dan kiri dari kelompok otot
pasangan. Catat gerakan involunter
 Dokumentasikan setiap temuan dari inspeksi dan palpasi otot, sendi dan ROM
 Laporkan setiap temuan abnormal
 Penjelasan tentang faktor-faktor risiko yang mempengaruhi mobilitas dan mengganggu
siklus aktivitas hidup sehari-hari
PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk mengkaji system musculoskeletal secara efektif

Domain:
1. Praktik professional, etis, legal dan peka budaya
3. Mengidentifikasi waktu yang sesuai untuk melakukan usap luka bakteri
KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 5 4 3 2 1

KOMPETENSI
Mengidentifikasi  Melakukan konfirmasi identitas klien
indikasi/ rasional  Menetapkan kebutuhan pengkajian muskuloskeletal
 Mengidentifikasi waktu yang sesuai untuk melakukan
pengkajian muskuloskeletal
 Mendemonstrasikan kemampuan untuk memvalidasi
riwayat kesehatan muskuloskeletal klien melalui hasil
pemeriksaan fisik.
muskuloskeletal
 Mendapatkan data focus terkait riwayat kesehatan
muskuloskeletal
Melakukan hygiene  Mencuci tangan social
tangan  Mematuhi 6 langkah 5 momen untuk prosedur mencuci
tangan sesuai standar WHO
 Memakai Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai
Mengumpulkan  Meteran atau penggaris
peralatan  Spidol
 Pulpen
 Dokumentasi
Menyiapkan peralatan  Memperhatikan privasi kliendan tempat yang sesuai
untuk melakukan pengkajian
 Memastikan klien pada posisi yang sesuai, umumnya

KOMPETENSI
pada posisi berdiri.
Komunikasi terapeutik  Memulai komunikasi dengan memperkenalkan diri dan

mengklarifikasi kebutuhan dan masalah klien.
 Mengklarifikasi kebutuhan klien dan memberikan
edukasi yang diperlukan
 Menjelaskan langkah-langkah yang akan dilakukan.
 Menjelaskan langkah-langkah tindakan yang akan
dilakukan.
 Meminta persetujuan (consent) klien
Melaksanakan prosedur  Menjaga kehormatan klien dengan hanya membuka area
klinis yang sedang dikaji.
 Mengkaji penampilan umum klien termasuk tinggi,berat
badan,kemampuan menahan berat badan, struktur dan
indikasi ketidaknyamanan.
 Menkaji postur klien
 Mengkaji cara berjalan dan pergerakan klien
 Menginspeksi ukuran otot dan bentuk dan kontur sendi
 Mempalpasi otot, sndi,rentang gerak dan kekuatan otot.
Membersihkan dan  Membuang peralatan yang sudah dugunakan pada
merapikan peralatan tempat yang sesuai.
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PENGKAJIAN SISTEM KARDIOVASKULER DAN PEMBULUH DARAH PERIFER
Pengkajian system kardiovaskuler dan pembuluh darah perifer dapat dilakukan oleh perawat terdaftar dibawah
bimbingan perawat teregister.
 Pastikan tinjauan anatomi dan fisiologi system kardiovaskuler dan pembuluh darah perifer.
Peralatan
 Stetoskop
 Tensimeter air raksa
 Jam dengan detik
 Meteran
1. Tentukan kebutuhan pengkajian system kardiovaskuler dan pembuluh darah perifer.
a. Kaji keluhan utama --- karakteristik nyeri dada dan setiap tanda /gejala .
b. Kaji adanyanyeri dada---deskripsi awal kejadian, lokasi/radiasi, durasi,
karakteristik/kualitas, factor yng memberatkan, factor yang menghilangkan, waktu
dan tingkat keparahan (skala0-10)
c. Tanyakan tentang tanda-tanda dan gejala yang berhubungan :
 Pingsan
 Palpitasi
 Mual dan muntah
 Edema perifer
 Nyeri ektremitas
d. Tanyakan tentang riwayat kesehatan masa lalu :
 Spesifik jantung, contoh angina,gagal jantung,penyakit jantung coroner
(PJK),hipertensi, demam rematik,penyakit katup jantung.
 Tidak spesifik jantung contoh : perdarahan atau gangguan
darah,diabetes,stroke.
 Operasi jantung atau pembuluh darah.
e. Tanyakan tentang riwayat merokok dan alcohol/penggunaan narkoba.
f. Tanyakan tentang riwayat bepergian.
g. Kaji riwayat kesehatan keluarga—penyakit jantung dan pembuluh darah dikeluarga
termasuk aneurisma,stroke,PJK,hipertensi,infark miokard.
jelas kepada klien.
5. Pastikan posisi yang sesuai untuk pemeriksaan (supine/semi-fowler’s)---dimulai
sepanjang anterior thorax dengan pemeriksa berad di sebelah kanan klien.
6. Pengkajian system kardiovaskuler
a. Identifikasi batas-batas jantung:
1) A. Area Aorta : intercostal ke-2 pada batas sternum
2) P. Area Pulmonal ; intercostal ke-2 pada batas sternum kiri.
3) T. Area Trikuspid : intercostal ke-4 pada batas sternum kiri
4) M. Area Mitral/apical: intercostal ke-4 sampai ke-5 garis midclavikula kiri.
b. Pengkajian jantung : inspeksi dan palpasi dilakukan secara simultan dan terstruktur,
cari pulsasi yang terlihat, sumber getaran/ dan impuls apical.
1) Inspeksi dan palpasi angle of Louis (antara badan sternum dan manubrium)
dengan jari telunjuk.
2) Inspeksi dan palpasi area aorta
3) Inspeksi dan palpasi area pulmonal
4) Inspeksi dan palpasi area trikuspid
5) Inspeksi dan palpasi area mitral
c. Auskultasi bunyi jantung dimulai pada batas jantung aorta dan penekatan sistematis
dilakukan dengan cara mengikutibatas-batas jantung.
1) Tempatkan bagian diafragma stetoskop pada dinding dada di atas batas aorta
dan dengarkan bunyi jantung S.
2) Tempatkan bagian diafragma stetoskop pada dinding dada di atas batas

pulmonal dan dengarkan bunyi jantung S.
3) Tempatkan bagian diafragma stetoskop pada dinding dada di atas batas
tricuspid dan dengarkan bunyi jantung S.
4) Tempatkan bagian diafragma stetoskop pada dinding dada di atas batas aorta
dan dengarkan bunyi jantung S.
5) Auskultasi kecepatan dan irama jantung ketika kedua bunyi jantung terdengar
jelas.
7. Pengkajian system pembuluh darah perifer.
a. Ekstremitas atas
1) Inspeksi: angkat kedua tangan dan inspeksi keduanya, catat warna kulit, ujung
kuku, suhu, tekstur dan turgor dan adanya lesi, edema atau clubbing
2) Palpasi:
a) Kembalinya kapiler: tekan ujung kuku dan lepaskan; catat waktu kembalinya
warna (secara normal 1-2 detik)
b) Nadi radial: palpasi kedua nadi radial, terletak di lateral radius dan berikan
penekanan. Catat kecepatan, irama dan elastisitas dinding pembuluh darah
dan kekuatan pulsasi
c) Nadi brakhialis: palpasi nadi kedua nadi brakhialis, terletak di medial fossa
cubitti. Catat kecepatan, irama dan elastisitas dinding pembuluh darah dan
kekuatan pulsasi (harus sama)
b. Ekstremitas bawah
1) Inspeksi: inspeksi kedua tungkai bersamaan, catat warna kulit, distribusi rambut,
pola pembuluh darah vena, ukuran dan lesi pada kulit, jaringan parut atau ulser.
Kedua tungkai harus simetris tanpa pembengkakan atau atropi. Ukur panjang
tungkai pada titik yang sama dari lutut. Catat hasil dalam sentimeter
2) Palpasi:
a) Palpasi suhu sepanjang kedua tungkai sampai ke kaki. Kulit harus hangat
secara bilateral
b) Palpasi arteri perifer pada kedua tungkai. Catat kecepatan, irama dan
elastisitas dinding pembuluh darah dan kekuatan pulsasi (harus sama)
c) Nadi femoral: terletak pada inferior ligament inguinal di tengah pubis dan
anterior superior tulang iliaka
d) Nadi popliteal: terletak di dalam dan lebih sulit untuk ditemukan. Sering
terletak pada medial tendon
e) Nadi tibia posterior: lingkarkan jari anda mengelili media mata kaki. Anda
akan merasa denyutan antara mata kaki dan tendon Achilles. Jika masih
belum teraba, coba melakukan dorso fleksi pada kaki
f) Nadi dorsalis pedis: membutuhkan sentuhan yang sangat ringan. Biasanya,
terletak lateral dan parallel dengan tendon ekstensor ibu jari kaki
 System kardiovaskuler mempunyai peranan penting dalam system kesehatan. Oleh karena
itu sangat penting untuk mendokumentasikan hasil yang tidak normal
 Dokumentasi meliputi
- Nadi (denyut per menit): secara normal 60-100 (dewasa), 70-130 (anak, tergantung
usia)
- Irama: secara normal kuat dan teratur
- Karakter: nadi tidak sama, kelainan kongenital pada nadi radialis---aneurisme; nadi
ekstremitas bawah---aterosklerosis, emboli arteri
 Bandingkan semua nadi secara bilateral, catat kecepatan, irama dan karakter setiap denyut
dan dokumentasikan ke lembar observasi pembuluh darah
 Semua nyeri dada harus dianggap penyakit jantung sampai dibuktikan sebaliknya, bantuan
medis segera sangat diperlukan
 Hasil tidak normal dapat mengindikasikan gangguan fungsi system kardiovaskuler dan
harus dianggap berpotensi kegawatan dan memerlukan perhatian medis

PENGKAJIAN SISTEM KARDIOVASKULAR DAN PEMBULUH DARAH PERIFER
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk mengkaji sistem kardiovaskular dan pembuluh darah perifer secara
efektif
Domain:
KRITERIA
KOMPETENSI
indikasi/rasional  Menetapkan kebutuhan pengkajian sistem kardiovaskular dan
sistem pembuluh darah perifer
pengkajian sistem kardiovaskular dan sistem pembuluh darah
perifer
 Mendemonstrasikan kemampuan untuk memvalidasi riwayat
kesehatan sistem kardiovaskular dan sistem pembuluh darah
perifer klien melalui hasil pemeriksaan fisik
Mengkaji klien  Mengkaji pemahaman klien tentang tujuan pengkajian sistem
kardiovaskular dan sistem pembuluh darah perifer
 Mendapatkan data fokus terkait riwayat kesehatan sistem
kardiovaskular dan sistem pembuluh darah perifer
Melakukan higiene  Mencuci tangan
sesuai standar WHO
peralatan  Tensimeter air raksa
 Meteran
Menyiapkan peralatan  Memperhatikan privasi klien dan tempat yang sesuai untuk
melakukan pengkajian
 Memastikan klien diposisikan secara nyaman pada posisi
supine atau semi-Flower
Komunikasi Terapeutik  Memulai komunikasi dengan perkenalan diri perawat dan
Melaksanakan prosedur  Menjaga kehormatan klien dengan hanya membuka area yang
klinis sedang dikaji
 Mengidentifikasi batas-batas jantung (precordial)
 Mengkaji jantung menggunakan teknik inspeksi dan palpasi
 Mendengarkan bunyi jantung
 Mengkaji sistem pembuluh darah perifer menggunakan teknik
inspeksi dan palpasi
 Mengidentifikasi nadi radial, brachial, femoral, poplitea,
posterior tibial dan dorsalis pedis dengan tepat
Membersihkan dan  Membuang peralatan yang sudah digunakan pada wadah yang
merapikan peralatan sesuai
dengan benar  Melakukan higiene tangan

Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PENGKAJIAN SISTEM PERNAPASAN
Pengkajian sistem pernapasan dapat dilakukan oleh perawat terdaftar di bawah bimbingan perawat teregister
 Pastikan tinjauan anatomi dan fisiologi sistem pernapasan termasuk faktor-faktor resiko
 Pastikan tinjauan anatomi batas-batas dinding dada
 Pastikan higiene tangan dilakukan dan alat pelindung diri dikenakan jika diperlukan
Peralatan
 Stetoskop
 Pulpen
 Dokumentasi
 Jam (dengan detik)
 Pulse oksimetri portable
1. Tentukan kebutuhan pengkajian fungsi pernapasan klien.
2. Riwayat kesehatan terfokus
a. Kaji keluhan utama-karakteristik nyeri dan setiap tanda/gejala
b. Kaji gejala pernapasan utama:
 Dispnea
 Batuk dan dahak
 Hemoptisis
 Nyeri dada
 Mengi/wheeze (catatan: asma berat mungkin tidak memiliki mengi)
c. Kaji riwayat kesehatan lalu – riwayat gejala yang sama dengan pengobatan dan
hasil yang dicapai:
 Riwayat asma saat kecil, mengi atau bronkitis
 Penyakit keganasan
 Infeksi termasuk pneumonia, TBC dan batuk rejan
 Trauma dada dan operasi
 Penyakit tromboemboli; khususnya trombosis vena dalam dan emboli paru
d. Tanyakan tentang riwayat penggunaan obat-obatan:
 Penggunaan inhaler
 Penggunaan steroid
 Obat-obatan lain yang relevan yang mungkin mempengaruhi fungsi
pernapasan, contoh morfin (depresi pernapasan), angiotensin-converting
enzyme (ACE) inhibitor (batuk).
e. Tanyakan tentang alergi:
 Makanan
 Alergen hidup
 Obat
f. Tanyakan tentang pekerjaan dan riwayat sosial:
 Riwayat pekerjaan mungkin sangat penting dalam penyakit pernapasan
 Hobi dan hewan peliharaan mungkin bertanggung jawab terhadap penyakit
pernapasan
g. Tanyakan tentang gaya hidup, termasuk alkohol dan penggunaan narkoba.
h. Riwayat merokok harus detail, misalnya, jenis dan jumlah rokok yang dihisap saat
ini dan dimasa lalu.
3. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
(1) Dada:
 Ukuran
 Bentuk
 Kesimetrisan
 Kontur
(2) Pernapasan:
 Frekuensi
 Pola
 Rasio inspirasi/ekspirasi

 Suara napas tambahan
 Penggunaan otot tambahan
(3) Kulit:
 Kondisi
 Warna
 Pola vena superfisial
(4) Perifer:
 Bibir
 Jari tangan
 Jari kaki
b. Palpasi
(1) Bagilah thorax menjadi empat bagian: dada posterior, dada anterior, dada
anterior, dada lateral kiri dan kanan, dan apeks.
(2) Palpasi umum
a. Palpasi kulit dengan meletakkan secara lembut ujung jari anda pada tubuh;
catat suhu, kondisi kulit.
b. Palpasi kelainan pada otot dada
c. Palpasi kelainan pada tulang dada
Jika klien mengidentifikasi area kelainan atau nyeri, beritahu klien bahwa anda
akan mempalpasi bagian tersebut terakhir.
(3) Mengkaji pengembangan paru.
a. Posisi tangan anterior: tangan ditempatkan pada dada anterolateral dengan
ibu jari diletakkan sepanjang batas kosta mengarah ke prosesus xifoideus.
b. Posisi tangan posterior: ibu jari ditempatkan di sepanjang
c. tulang rusuk ke-10 dengan tangan diletakkan secara lembut di dada
posterolateral.
Catat: Ibu jari tangan harus terpisah sekitar 3-5 cm
(4) Mengkaji taktil fremitus.
Sambil mempalpasi thoraks secara sistematis, minta klien untuk mengulangi
kata-kata ‘satu, dua, tiga’ atau lebih umum, ‘Sembilan puluh sembilan’
c. Perkusi
Perkusi adalah ‘tapping’ pada permukaan tubuh untuk mengidentifikasi struktur
yang terletak di bawahnya.
d. Auskultasi
a. Diafragma stetoskop biasa digunakan untuk mengauskultasi dada.
4. Pantau klien untuk tanda-tanda pusing atau tanda-tanda hiperventilasi.
 System pernapasan berperanan penting dalam fungsi berbagai system kesehatan, dan
oleh karena itu penting untuk mendokumentasikan setiap temuan abnormal
 Dokumentasi meliputi:
- Frekuensi pernapasan (napas per menit), umumnya 12-20 (dewasa), 20-30 (anak)
- Irama: normalnya teratur dan mendalam
- Suara: suara napas normal disebut vesikuler
 Suara abnormal bisa menjadi bukti terjadinya obstruksi yang memerlukan intervensi
segera sehingga perlu dilaporkan segera, termasuk:
- Mengi/ wheeze: penyempitan jalan napas
- Crackles: dapat mewakili pembukaan alveoli dan sebagai bukti jelas terjadinya
kongesti paru
- Napas bronkial: suara keras dan kualitasnya jelek (gaps bisa terdengar selama proses
inspirasi dan ekspirasi)
- Pleura: kekakuan pada membrane pleura, sering terdengar di pleurisy
- Stridor: inspirasi keras menjadi bukti adanya sumbatan parsial jalan napas. Pada
anak-anak, stridor sering diserta dengan batuk seperti menggonggong pada kasus
croup
 Setiap temuan yang abnormal dapat mengindikasikan adanya penurunan fungsi system
pernapasan dan harus dianggap suatu potensi kegawatdaruratan dan diperlukan perhatian
medis

PENGKAJIAN SISTEM PERNAFASAN
Mendemontrasikan: Kemampuan untuk mengkaji system pernafasan secara efektif

Domain:
1. Praktik profesional, etis, legal, dan peka budaya
3. Pengembangan kuaitas personal dan profesional

KOMPOTENSI
indikasi/rasional  Menetapkan kebutuhan pengkajian system pernapasan
pengkajian system pernafasan
 Mendemonstrasikan kempuan untuk menvalidasi
riwayat kesehatan system pernafasan klien melalui hasil
pemeriksaan fisik
system pernafasan
 Mendapatkan data focus terkait riwayat kesehatan
system pernafasan
Melakukan hygiene  Mencuci tangan
tangan sesuai dengan standar WHO
peralatan  Pulpen
 Dokumentasi
 Pulse oximeter
Menyiapkan peralatan  Memperhatikan privasi klien dan tempat yang sesui
untuk melakukan pengkajian
 Memastikan klien diposisikan secara nyaman pada pisisi
semi-fowler
Komunikasi terapeutik  Memulai komunikasi dengan perkenalan diri perawat
dan klarifikasi kebutuhan dan masalah klien
dilakukan
Melaksanakan prosedur  Menjaga kehormatan klien dengan hanya membuka area
klinis yang sedang dikaji
 Menginspeksi dinding dada dan thorax klien
 Mempalpasi paru, membagi paru menjadi empat bagian
(dinidng posterior, dinding anterior, lateral dan apeks
paru) mendemonstrasikan posisi tangan yang tepat
 Memerkusi paru
 Mengauskultasi suara paru dan trakea
 Mengidentifikasi kecepatan dan irama napas
Membersihkan dan  Membuang peralatan yang sudah digunakan pada wadah
merapikan peralatan yang sesuai
dengan bener  Melakukan hygiene tangan
Melengkapi  Mendukumentasikan prosedur dan hasil pengkajian

Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PENGKAJIAN STATUS MENTAL
Pengkajian status mental dapat dilakukan tanpa 27ocus27i27n sebagian besar aspekpengkajian statusmental dapat
dilakukan sebagai status mental dapat dilakukan sebagai bagian dari perawatan, misalnya dapat diintegritasikan pada
prosedur keperawatan lain.
Sebelum memulai:
 Tinjau kategori pengkajian status mental dan keterampilan berkomunikasi
 Tinjau format terstruktur pengkajian status mental (BATOMI)
Peralatan
 Pengkajian kesehatan mental menggunakan kemampuan komunikasi dan penggunaaan diri secara terapeutik
 Pertimbangkan privasi dan kesesuaian tempat
1. Tentukan kebutuhan pengkajian status mental klien
2 Riwayat kesehatan mental 27ocus
a. Pertimbangkan kondisi mental klien sehari-hari dan bagaimana kondisi mental
tersebut mungkin dipengaruhi oleh penyakit
b. Pertimbangkan adanya 27ocus27-faktor yang dapat mempengaruhi status mental:
 Nyeri/ketidaknyamanan
 Penenang atau efek lain dari pengobatan
 Kelelahan
 Kecemasan tentang kesehatan/ perawatan di rumah sakit
 Penurunan atau hilangnya sensasi
 Mual atau gejala lain
 Riwayat penyakit mental
 Alkohol atau penggunaan narkoba
c. Prosedur
1) Mulai komunikasi dengan perkenalan diri perawat dan klasifikasi kebutuhan
dan masalah klien
2) Mempertimbangkan posisi antara perawaat 27ocus27i27n untuk memfasilitasi
komunikasi (contoh memungkinkan terjadinya kontak mata)
3) Duduk pada posisis yang sama tinggi dengan klien
4) Lanjutkan pengkajian dengan menggunakan pedoman di bawah ini untuk
mengkaji status mental
3 Mengkaji status mental
a. Pengkajian penampilan termasuk mengkajikedua aspek penampilan baik yang
tidak sesuai maupun yang sesuai dengan harapan. Amati:
1) Penampilan secara keseluruhan (perawakannya, cara berpakaian, kesesuaian
pakaian dengan situasi)
2) Usia biolohgisdan usia kronolohgis klien
3) Posisi selama pengkajian (duduk, berbaring)
4) Tanda-tanda perawatan diri dan kurang perawatan diri
5) Perhiasan, ras wajah
6) Kelainan lain (kulit,tanda-tanda dikulit, kecacatan yang 27ocu diamati)
7) Ekspresi wajah
b. Pengkajian perilaku termasuk mengkaji semua perilaku yang dapat diamati.
Amati:
1) Tanda-tanda fisik cemas atau tertekan (tangan gemetar, gugup,menarik-narik
baju/rambut,mencengkram benda seperti tas atau barang-barang pribadi
2) Perubahan perilaku karena klien tahu sedang dikaji
3) Tremor atau gerakan yang tidak disadari
4) Gerakan tangan mata kepala
5) Menangis, tertawa atau perilaku lain yang mengidentifikasi suasana hati
6) Kontak mata dengan perawat (amati adanya kontak mata secara
konstan,intermiten,intens, atau tidak ada)
7) Aktivitas 27ocus27i (stabil/santai, adanya perubhana posisi, kegelisahan)
c. Pengkajian efek suasana hati termasuk pengamatan langsung dan tidak status
emosional
1) Respon emosional (hangat, menarik,jauh, menyendiri)
2) Respon terhadap 27ocus diskusi

3) Menangis, tersenyum, tertawa dan perilaku lainnya yang mengidentifikasikan
status emosional
4) Percakapan yang memicu respons ermosional
5) Kesesuaian antara respon emosional 28ocus28i pembicaraan
6) Mudah tersinggung/marah
7) Tanda-tanda cemas
8) Penilain diri klien terkait suasana hati (1 = terendah; 10= tertinggi)
d. Pengkajian alur 28ocus dan berbicara termasuk mengamati cara berbocara secara
langsung dan proses berpikir yang mendasari. Perhatian usia,budaya, bahasa.
Amati
1) Kecepatan berbicara (diperlambat,normal,dipercepat ditekan)
2) Tema yang muncul ketika berpikir dan berbicara (konsentrasi,rasa
bersalah,depresi,kecemasan)
3) Minum/tidak berbicara
4) Struktur berbicara (koheren,logis,kalimat,lengkap,berorientasi pada tujuan)
5) Bukti adanya ide diluar konteks (contoh: ide paranoid, delusi)
6) Bukti adanya persepsi yang tidak dapat dijelaskan (suara,halusinasi visual)
e. Pengkajian orientasi
1) Aspek orientasi adalah
 Waktu
 Tempat
 Orang
2) Orientasi dikaji dengan mengajukan pertanyaan tertentu atau dengan
menginterprestasikan isyarat percakapan dengan orientasi (misalnya nama,
waktu, tempat pengkajian
f. Pengkajian memori termasuk semua informasi yang tersimpan,m baik jangka
pendek maupun jangka panjang
1) Amati:
 Perhatian/konsentrasi/kemampuan mengingat
 Memori jangka pendek
 Memori jangka panjang
2) Mengajukan pertanyaan spesifik jika andaperlu mengkaji aspek yang berbeda
dan memori, misalnya dapatkan klien mengigat nama anda:
 Segera setelah diperkenalkan (kemampuan mengingat)
 Lima menit setelah perkenalan (memori jangka poendek)
 Sehari setelah perkenalan (memori jangka panjang)
g. Pengkajian pandangan dan penilaian diri mengkaji dan mencatat pemahaman
klien terkait masalah kesehatan merekasaat ini. Amati:
1) Persepsi realistis masalah kesehatan saat ini
2) Persepsi realistis kenutuhan untuk perawatan
3) Keasadaran terkait konsekuensi dari pilihan sendiri.
Pencatatan dan Pelaporan
 Pengkajian status mental didokumentasikan dalam bentuk narasi dengan format
terstruktur menggunakan judul untuk setiap komponen pengkajian. Isu yang menjadi
28ocus perhatian seperti suasana hati yang rendah atau kecemasan harus didiskusikan
dengan senior atau supervisor
 Setiap pengkajian status mental klien harus dibandingkan dengan ambang batas
minimum klien.
 Pengkajian status mental dapat dilakukan di rumah sebagai bagian dari perawatan rutin
 Pengkajian mungkin perlu dipersingkat jika privasi tidak memadai

PENGKAJIAN STATUS MENTAL
Mendemontrasikan: Kemampuan untuk mengkaji statusmental klien secara efektif

Domain:
1. Praktik profesional, etis, legal, dan peka budaya

KOMPOTENSI
Mengidentifikasi  Mengkonfirmasi identittas klien
indikasi/rasional  Menetapkan kebutuhan pengkajian status mental
pengkajian staus mental
 Mempertimbangkan status mental klien keseharian dan
bagaimana hal tersebut dipengaruhi oleh penyakit dan
faktor lain yang dapat mempengaruhi status mental
Mengkaji klien  Mempertimbangkan posisi antara perawat dan klien
untuk memfasilitasi komunikasi (contoh
memungkinkan terjadinya kontak mata)
 Duduk pada posisi yang sama tinggi dengan klien
 Melanjutkan asuhan keperawatan yang telah
direncakanakanmenggunakan pedoman untuk
mengkaji status mental sebagai bagian dan melakukan
prosedur klinis
tangan  Mematuhi & langkah 5 momen untuk prosedur
mencuci tangan sesuai dengan standar WHO
Mengumpulkan  Menjaga privasi/kerahasiaan dan tempat yang sesuai
peralatan untuk melakukan pengkajian
 Mempertimbangkan posisi perawat dan klien
dilakukan
Melaksanakan prosedur Pengkajian Keterampilan
klinis  Termasuk mengkaji kedua aspek penampilanbaik yang
tidak sesuai maupun yang sesuai dengan harapan
- Penampilan secara keseluruhan,usia biologi dan
usia kronologis klien
- Posisi selama penilaian (duduk, berbaring)
- Tanda-tanda perawatan diri dan kurang perawatan
diri
- Kemampuan membedakan emosi
- Eksperi wajah
Pengkajian perilaku
 Termasuk mengkaji semua perilaku yang dapat
diamati. Mengamati:
- Tanda-tanda fisik cemas atau tertekan
- Perubahan perilaku karena klien tahu dengan dikaji
- Tremor atau gerakan yang tidak disadari
- Gerakan tangan,mata, kepala
- Menangis, tertawa atau oerilaku lain yang
mdengidenrtifikasikan suasana hati
- Kontak mata dengan perawat
- Aktivitas motorik (stabil/santai, adanya perubahan
posisi, kegelisahan)

KOMPOTENSI
Pengkajian Afeksi Dan Suasana Hati
 Termasuk pengamatan langsung dan tidak langsung
status emosional. Mengamati :
- Respon emosional
- Respon terhadap topik diskusi
- Menangis, tersenyum, tertawa, dan perilaku lainnya
yang mengidentifikasi status emosional
- Percakapan yang memicu respon emosional
- Kesesuaian antara respon emosional dan isi
pembicaraaan
- Mudah terisnggung/marah
- Tanda-tanda cemas
- Penilaian dan klien terkait suasana hati (1=
terendah : 10= terbaik)
Pengkajian Alur Pikir Dan Berbicara
 Termasuk mengamati cara berbicara secara langsung
dan proses berpikir yang mendasari. Mengamati:
- Kecepatan berbicara
- Tema yang muntuk ketika berpikir dan berbicara
(konsentrasi,rasa bersalah, depresi kecemasan)
- Minum/ tidak berbicara
- Struktur berbicara (koheren, logis, kalimat lengkap,
berorientasi oada tujuan)
- Bukti adanya ide di luar konteks ( contoh ide
paranoid, delusi)
- Bukti adanya persepsi yang tidak dapat dijelaskna
(suara, halusinasi visual)
- Mempertimbangkan umur, budaya dan bahasa
Pengkajian Orientasi
1. Waktu
2. Tempat
3. Orang
Pengkajian Memori
 Pengkajian memori mencakup semua informasi yang
tersimpan, baik jangka panjang maupun jangka
panjang. Mengamati:
- Perhatian/konsentrasi/ kemampuan mengingat
- Memori jangka pendek
- Memori jangka panjang
Pengkajian Pandangan Dan Penilaian Diri
 Mengkaji dan mencatat pemahaman klien terkait
masalah kesehatan saat ini
Membersihkan dan  Membuang peralatan yang sudah digunakan pada
merapikan peralatan wadah yang sesuai
dengan bener  Melakukan hygiene tangan
 Membersihkan dan menyimpan peralatan
Melengkapi  Mendokumentasikan hasil observasi dokumen dan
dokumentasi komplikasi terkait mencatat hasil pengkajian status
mental dalam bentuk narasi dengan format terstruktur
menggunakan juduluntuk setiap komponen pengkajian
 Melaporkan temuan ebnormal: mendiskusikan isu
yang menjadi fokus perhatian seperti suasana hati yang
rendah atau kecemasan fokus perhatian seperti suasana
hati yang rendah atau kecemasan dengan senoor atau
supervisor
 Membandingkan hasil oengkajian status mental
dengan ambang batas minimum klien

Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PENGKAJIAN SISTEM SARAF PUSAT DAN TINGKAT KESADARAN
Pengkajian system saraf pusat (SSP) dapat dilakukan oleh perawat terdapat di bawah bimbingan perawat teregister.
 Pastikan tinjauan anatomi dan fisiologis SSP termasuk faktor resiko
 Pastikan tinjau Glasgow Coma Scale
 Pastikan higine tangan di lakukan dan alat pelindung diri di kenakan jika diperlukan
Peralatan
 Senter/ grafik observasi neurologi
 Pulpen
1. Tentukan kebetuhan pengkajian status neurologi klien
2. Riwayat kesehatan terfokus
a. Kaji keluhan utama-karakteristik nyeri dan setiap tanda/gejala dengan mengunakan
pendekatan PQRST
b. Kaji timbulnya gejala:
 Sakit kepala
 Kejang: lokasi (bagian tubuh yang mengalami kejang), durasi, kualitas –
(menyebar atau terlokalisasi)
 Manifestasi terkait: inkontinensia, cedera, kehilangan memori, sianosis.
 Faktor pemberat: lampau terang/berkedip, TV, gangguan tidur, stress, demam
pada anak-anak alkhol
c. Tanya tentang tempat: gejala awal, urutan kejadian (misalnya sakit kepala)
d. Waktu: awal mula pertama
e. Kaji kondisi pingsan: kualitas (yaitu hilangnya kesadaran total atau sebagian), durasi
f. Kaji nyeri: lokasi dan kualitas
g. Kaji parestesia dan manifestasi terkait, misalnya nyeri, kekakuan, perubahan secara
berjalan, nadi perifer lemah, cedera)
h. Kaji gangguan pada cara berjalan: kualitas-ataksi, spastik, hemiplegi
i. Kaji perubahan visual: kualitas-kebutaan, pada lapang pandang tertentu, matakabur,
lampu terang/berkedip
j. Kaji vertigo
k. Kaji gangguan memori: kualitas kehilangan memori jangka pendek atau jangka
pendek
l. Kaji disfasia atau disfagia
m. Kaji riwayat kesehatan lalu-kondisi spesifik neurologi dan pembedahan, dan kondisi
spesifik non-neurologi
n. Kaji riwatat sosial: penggunaan alkhool, lingkungan kerja, rereaksi dan waktu luang,
aktivitas seksual, stress
jelas bagi klien
5. Penilaian neurologis dimulai dengan pengkajian skor Glasgow Coma Scale(GCS) untuk
mengukur tingkat kesadaran
a. Membuka mata
(1) Klien membuka mata spontan
(2) Jika klien tidak bangun, berikan printah kepada klien, seperti ‘Buka Mata
Anda’
(3) Jika klien tidak berespons terhadap rangsangan verbal, kaji respons klien
dengan rangsang nyeri(awal dengan memberikan rangsangan nyeri ringan
kemudian berat)
(4) Tidak ada respons terhadap rangsang verbal maupun nyeri
b. Respon verbal terbaik
(1) Kaji orientasi verbal klien dengan memilih respon verbal terbaik dari klien
terhadap pertanyaan sederhana, misalnya:
- ‘Siapa nama anda?’
- ‘Dimana Anda saat ini?’
- ‘Hari apa sekarang?’
- ‘Apakah Anda tahu bulan berepakah sekarang?’
- ‘Apakah Anda tahu tahun berapakah sekarang?’

(2) Klien harus dapat melakukan percakapan dan menjawab pertanyaan yang benar
(3) Klien merespons dengan kata-kata tunggal tetapi jawaban yang anda berikan
tidak sesuai dengan pertanyaan yang diajukan
(4) Klien merespon dengan suaraa mengerang saja
(5) Tidak ada respons terhadap rangsangan apapun
c. Respon motorik terbaik
(1) Kaji kemampuan klien untuk mengikuti dua printah sederhana seperti:
- ‘Julurkan lidah Anda’
- ‘Angkat tangang Anda’
- ‘Genggam dan lepaskan tangan saya’
(2) Jika klien tidak dapat mengikuti perintah diatas, berikan rangsangan nyeri
sentral (mencubit otot trapesium) untuk menentukan respons lengan terbaik
a. Klien menunjukkan gerakan yang bertujuan untuk menghilangkan rangsang
nyeri, mengangkat tangan setidaknya sampai dagu
b. Klien menekuk lengan sampai siku tetapi gagal untuk melokalisasi nyeri
c. Klien fleksi abnormal (dekortikasi): fleksi siku, pergelangan tangan dan
jari-jari, dengan adduksi ekstremitas. Ekstremitas bawah mungkin juga
mengalami ekstensi, rotasi internal dan fleksi plantar
d. Tidak ada respons setelah memberikan rangsang nyeri sentral.
6. GCS skor: total skor klien dari skor maksimal 15 dan mendokumentasikan temuan pada
grafik observasi neorogis
7. Kaji reaksi dan ukuran pupil
a. Cek respon pupil: bentuk, ukuran (mm) dan reaksi terhadap cahaya
b. Gunakan senter untuk mendapatkan respons dari pupil; berikan cahaya dari pinggir
mata kearah tengah
c. Catat respons pupil pada kedua mata; pupil harus berkonstriksi terhadap cahaya
d. Mengukur besar pupil harus sama
8. Kaji kekuatan ekstermitas
a. Kekuatan otot ekstremitas atas bileteral
(1) Minta klien untuk menjabat kemudian menggegam tangan pemeriksa
(2) Minta klien untuk menarik tangan pemeriksa berlawanan arah dengan tahanan
(3) Minta klien untuk mendorong tangan pemeriksa berlawanan arah dengan
tahanan,
b. Kekuatan otot ekstremitas bawah bilateral
(1) Meminta klien untuk menekan ke bawah tangan pemeriksa dengan kaki mereka
berlawanan arah dengan tahanan.
(2) Meminta klien untuk menggangkat kaki mereka melawan tekanan dari tangan
pemeriksa
(3) Memberikan penekanan lembut pada tibia(tualng kering) dan meminta klien
untuk memfleksikan dan mengekstensikan tungkai kaki berlawanan arah
dengan resisten
9. Terus menerus melakukan pengkajian neurologi sesuai indikasi dan protokol rumah
sakit
PENGKAJIAN SISTEM SARAF PUSAT DAN TINGKAT KESADARAN
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk mengkaji tingkat kesadaran klien secara efektif.

Domain:
2. Pemberian asuhan dan manajement asuhan keperawatan

KOMPETENSI
Mengidentifikasi  Mengkonfirmasi identifikasi klien
indikasi/ rasional  Menetapkan kebutuhan pengkajian neurologi
pengkajian neurologi

KOMPETENSI
 Mendemonstrasikan kemampuan untuk memvalidasi
riwayat kesehatan sistem neurologi klien melalui hasil
pemeriksaan fisik
Mengkaji klien  Riwayat kesehatan fokus: mencatat hal-hal berikut ini:
a. Keluhan utama : karakteristik nyeri dan setiap
tanda/gejala dengn menggunakan pendekatan
PQRST
b. Timbulnya gejala :
- Sakit kepala
- Kejang: lokasi, durasi, kualitas-menyebar atau
terlokalisasi
- Manifestasi terkaait: inkontinensia, cedera,
kehilangan memori, sianosis,
 Faktor pemberat: terang/lampu berkedip, demam pada
anak-anak, alkohol
a. Tempat: gejala awal, urutan kejadian (misalnya
sakit kepala)
b. Waktu: awal mula pertama
c. Pingsan: kualitas (yaitu hilangnya kesadaran total
atau sebagian), durasi
d. Nyeri: lokasi dan kualitas
e. Parestesia: manifestasi terkait (misalnya nyeri,
kekakuan, perubahan cara berjalan, nadi perifer
lemah, cidera)
f. Gangguan pada cara berjalan
g. Perubahan visual
h. Vertigo
i. Gangguan memori: kehilangan memori jangka
pendek atau spesifik
j. Disfasia atau disfagia
k. Riwayat kesehatan lalu spesifik kondisi neurologi
dan pembedahan, dan kondisi spesifik non-
neurologi .
l. Riwayat sosial: penggunaan alkohol, lingkungan
kerja, rekreasi dan olahraga, aktivitas seksual,
sterss.
Melakukan higine  Mencuci tangan
tangan  Mematuhi 6 langkah 5 moment untuk prosedur
mencuci tangan sesuai standar WHO
Mengumpulkan  Senter
peralatan  Pulpen
Menyiapkan peralatan  Menjaga privasi/kerahasian dan sesuai tempat yang
sesuai untuk melakukan pengkajian
Komunikasi terapeutik  Memulai komunikasi dengan perkenalan
 diri perawat dan klarifikasi kebutuhan dan masalah
klien
 Mempertimbangakan posisi perawat dan klien
 Mengklarifikasi penegtahuan klien dan memberikan
dilakukan
 Menjelaskan persetujuan klien
 Membantu klien berada pada posisi yang nyaman

KOMPETENSI
Melaksanankan prosedur  Pengkajian neurologis
klinis  Dimulai dengan pengkajian Glasgow Coma Scale
mengukur tingkat kesadaran
a. Membuka mata (Skor 1-4)
(1) Klien membuka mata spontan
(2) Jika klien tidak bangun, berikan printah
kepada klien, seperti ‘Buka Mata Anda’
(3) Jika klien tidak berespons terhadap
rangsangan verbal, kaji respons klien dengan
rangsang nyeri(awal dengan memberikan
rangsangan nyeri ringan kemudian berat)
(4) Tidak ada respons terhadap rangsang verbal
maupun nyeri
b. Orientasi (Skor 1-5)
(1) Menilai orientasi dengan memilih respon
verbal terbaik dari klien terhadap pertanyaan
sederhana, misalnya:‘Siapa nama
anda?’,‘Dimana Anda saat ini?’
(2) Klien harus dapat melakukan percakapan dan
menjawab pertanyaan yang benar
(3) Klien merespons dengan kata-kata tunggal
tetapi jawaban yang anda berikan tidak sesuai
dengan pertanyaan yang diajukan
(4) Klien merespon dengan suaraa mengerang
saja
(5) Tidak ada respons terhadap rangsangan
apapun
c. Respon motorik terbaik (Skor 1-6)
(1) Menilai kemampuan klien untuk mengikuti
dua printah sederhana seperti:‘Julurkan lidah
Anda’,‘Angkat tangang Anda’,‘Genggam dan
lepaskan tangan saya’
(2) Jika klien tidak dapat mengikuti perintah
diatas, berikan rangsang nyeri sentral
(mencubit otot trapesium) untuk menentukan
respons lengan terbaik
(3) Klien menunjukkan gerakan yang bertujuan
untuk menghilangkan rangsang nyeri,
mengangkat tangan setidaknya sampai dagu
(4) Klien menekuk lengan sampai siku tetapi
gagal untuk melokalisasi nyeri
(5) Klien fleksi abnormal (dekortikasi): fleksi
siku, pergelangan tangan dan jari-jari, dengan
adduksi ekstremitas. Ekstremitas bawah
mungkin juga mengalami ekstensi, rotasi
internal dan fleksi plantar
(6) Tidak ada respons setelah memberikan
rangsang nyeri sentral.
 Skor GCS : total skor klien dari skor maksimal 15 dan
mendokumentasikan temuan pada grafik observasi
neorogis
 Reaksi dan ukuran pupil
a. Mengecek respon pupil: bentuk, ukuran (mm) dan
reaksi terhadap cahaya
b. Gunakan senter untuk mendapatkan respons dari
pupil; berikan cahaya dari pinggir mata kearah
tengah
c. Catat respons pupil pada kedua mata
d. Mengukur besar pupil
 Kekuatan ekstermitas

KOMPETENSI
a. Kekuatan otot ekstremitas atas bileteral
(1) Meminta klien untuk menjabat kemudian
menggegam tangan pemeriksa
(2) Meminta klien untuk menarik tangan
pemeriksa berlawanan arah dengan tahanan
(3) Meminta klien untuk mendorong tangan
pemeriksa berlawanan arah dengan tahanan
b. Kekuatan otot ekstremitas bawah bilateral
(1) Meminta klien untuk menekan ke bawah
tangan pemeriksa dengan kaki mereka
berlawanan arah dengan tahanan.
(2) Meminta klien untuk menggangkat kaki
mereka melawan tekanan dari tangan
pemeriksa
(3) Memberikan penekanan lembut pada
tibia(tualng kering) dan meminta klien untuk
memfleksikan dan mengekstensikan tungkai
kaki berlawanan arah dengan resisten
 Terus menerus melakukan pengkajian neurologi sesuai
indikasi dan protocol
merapihkan peralatan wadah yang sesuai
dengan benar  Melakukan higine tangan
 Membersihkan dan menyimpan peralatan
Melengkapi  Mendokumentasikan hasil observasi dan komplikasi
dokumentasi terkait: mencatat skor GCS dengan mencantumkan
tanggal dan waktu pengkajian
 Melaporkan temuan abnormal: melaporkan penurunan
GCS dua atau lebih kepada dokter segera
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

TANDA –TANDA VITAL

PENGUKURAN SUHU TUBUH
 Pengukuran suhu dapat didelegasikan kepada asisten perawat yang terdaftar.
 Menginformasikan pada asisten perawat tentang waktu dilakukannya pengukuran suhu
 Menentukan bahwa asisten perawat dapat memahami tingkat suhu tubuh klien yang bisa dilaporkan.
 Menginformasikan asisten perawat pentingnya melaporkan temuan abnormal yang harus di konfirmasikan oleh
perawat.
Peralatan
 Termometer yang tepat
 Pulpen, lembar observasi
 Lengan thermometer plastic atau ujung penutup sekali pakai.
1. Kaji adanya tanda dan gejala perubahan suhu dan faktor yang dapat memengaruhi suhu
tubuh.
2. Kaji adanya aktivitas yang telah dilakukan klien yang mungkin dapat mengganggu
ketepatan pengukuran suhu klien. Pada saat mengukur suhu dari mulut pada klien yang
baru saja merokok atau mengonsumsi minuman atau makanan yang panas atau dingin,
tunggu selama 15-20 menit sebelum mengukur suhu oral.
3. Tentukan tempat pengukuran suhu dan alat yang tepat bagi klien.
4. Jelaskan mengenai prosedur pengukuran suhu dan pentingnya mempertahankan posisi
sampai nilai suhu dapat dibaca.
5. Lakukan prosedur hygiene tangan.
6. Bantu klien mendapatkan posisi yang nyaman dan mudah dijangkau bagi perawat untuk
memasang thermometer.
7. Baca nilai suhu klien
A. Pengukuran temperature oral dengan thermometer elektronik
1) Pasang penutup termometer oral
2) Ambil thermometer dari unit pengisian batare. Pasangkan ujung penutup
thermometer (ujung yang berwarna biru ) ke unit thermometer. Pegang batang
thermometer dengan hati-hati tanpa menekan tombol untuk melepas ujung
penutup thermometer.
3) Lepaskan penutup thermometer plastik habis pakai dari ujung thermometer
4) Mintalah klien untuk membuka mulut; kemudian tempatkan thermometer
dibawah lidah dengan perlahan atau di bagian posterior sublingual lateralis ke
arah pusat rahang bawah.
5) Mintalah klien untuk menahan thermometer dengan bibir tertutup.
6) Tinggalkan thermometer di mulut klien sampai terdengar bunyidan suhu klien
muncul di layar digital; kemudian ambil thermometer dari bawah lidah klien.
7) Menekan tombol’ lepas’ pada batang thermometer untuk melepaskan penutup
plastik dan membungnya di tempat sampah yang tepat.
8) Kembalikan alat ke posisi penyimpanan unit thermometer
9) Lakukan prosedur kebersihan tangan
10) Kembalikan thermometer untuk diisi ulang
B. Pengukuran suhu aksila dengan thermometer elektronik
1) Tutup tirai di sekeliling tempat tidur klien dan tutup pintu kamar klien.
2) Posisikan klien berbaring atau duduk
3) Sisikan pakaian klien yang menutupi bahu dan lengan
4) Ambil thermometer dari unit pengisian batere. Pastikan ujung thermometer (
yang biasanya ujung biru) melekat pada unit thermometer. Pegang bagian atas
batang thermometer, berhati-hatilah untuk tidak menekan pada tombol’
lepas/eject
5) Pasanglah penutup ujung thermometer yang terbuat dari plastic sekali pakai
pada ujung thermometer
6) Angkat lengan klien menjauh dari tubuh, periksa jika ada lesi kulit dan keringat
yang berlebihan. Masukkan thermometer ke tengah aksila, ujung thermometer
di bawah lengan dan tempatkan lengan menyilang di dada klien.
7) Biarkan unung thermometer pada tempatya hinggat terdengar bunyi dan suhu
klien muncul pada layar digital.
8) Lepaskan thermometer dari aksila

9) Tekan tombol’ lepas/ eject dari batang thermometer dan buang plastic sekali
pakai penutup thermometer pada tempat sampah.
10) Kembalikan thermometer pada tempat penyimpanannya
11) Bantu klien untuk mendappatkan posisi yang nyaman
12) Lakukan prosedur kebersihan tangan
13) Kembalikan thermometer untuk diisi ulang
C. Pengukuran suhu membrane timpani dengan thermometer elektronik
1) Bantu klien untuk mendapatkan posisi yang nyaman dengan kepala menoleh
pada sisi yang berlawanan dengan posisi perawat. Perawat dengan tangan
kanan yang dominan, misalnya akan mengukur suhu membrane timpani dari
telinga kiri klien dan begitu pula sebaliknya. Upayakan sudut peletakan
thermometer memungkinkan ujung yang berpenutup plastic menutupi liang
telinga klien dengan baik.
2) Ambil pegangan thermometer dari tempat pengisian batere tanpa menekan
tombol’ lepas/ eject’
3) Pasangkan lah penutup speculum sekali pakai ke ujung thermometer yang
menyerupai otoskop, hingga penutup tersebut terkunci pada tempatnya.
Perhatikan agar penutup tersebuut tidak tersentuh oleh tangan perawat.
4) Masukkan speculum ke kanal telinga sesuai dengan spesifikasi pemosisian
timpani:
a. Tarik perlahan daun telinga kearah belakang untuk anak-anak. Bagi orang
dewasa, tarik daun telinga ke atas dan ke arah luar.
b. Gerakkan thermometer dengan pola gerakan
c. Masukkan ujung thermometer hingga pas di kanal telinga dan hindari
adanya gerakan
d. Arahkan gagang thermometer searah dengan hidung
5) Segera setelah ujung thermometer berada di tempat yang tepat, tekan tombol’
scan’ pada gagang unit thermometer dan tunggu hingga terdengar bunyi suara
dan suhu klien dapat di baac pada tampilan digital.
6) Keluarkan speculum dengan hati-hati dari lian telinga.
7) Tekan tombol lepas/ eject pada gagang thermometer untuk membuang penutup
plastic sekali pakai yang digunakan untuk menutup ujung alat thermometer.
8) Jika pembacaan kedua di perlukan, ganti penutup ujung thermometer dan
tunggulah 2-3 menit sebelum memasukkan kembali ujung thermometer
9) Kembalikan thermometer ke unit pengisian batere
10) Bantulah klien mengambil posis yang nyaman
11) Melakukan prosedur hygiene tangan
8. Diskusikan temuan dengan klien jika di perlukan
9. Jika ini adalah pengukuran suhu klien untuk pertama kalinya, maka jadikan suhu ini
mejadi data dasar jika dalam bats normal.
10. Bandingkan hasil pengukuran suhu dengan data dasar klien, jika ini bukan pengukuran
pertama. Bandingkan pula dengan kisaran suhu dapat di terima untuk kelompok usia
klien.
PENGUKURAN SUHU TUBUH
Mendemonstrasikan: kemampuan pengukuran suhu tubuh klien secara efektif dan aman
Domain:

KOMPETENSI
indikasi/ rasional  Menentukan perlunya melakukan pengukuran suhu
 Mengidentifikasi waktu yang tepat mnegukur suhu
 Mengidentifikasi jika kontraindikasi untuk pengukuran suhu

KOMPETENSI
tubuh
Mengkaji klien  Mengkaji adanya tanda-tanda/ gejala suhu tubuh yang
berubah
 Mengkaji factor-faktor yang mempengaruhi suhu tubuh
 Mengkaji aktivitas sebelumnya yang dapat mengganggu
pembacaan suhu
tangan  Mematuhi 6 langkah 5 moment untuk prosedur mencuci
Mengumpulkan  Lembar observasi dan pulpen
peralatan  Thermometer (misalnya thermometer mulut, ketiak, timpani)
beserta tutupnya
 Kapas alcohol disinfektan/ alcohol swab
 Sarung tangan bersih/non-steril jika diperlukan
Menyiapkan  Mempertimbangkan privasi dan mengatur tatanan klien,
peralatan misalnya dengan menutup tirai
Komunikasi  Memulai komunikasi dengan perkenalan
terapeutik  diri perawat dan klarifikasi kebutuhan dan masalah klien
 Mengkaji penegtahuan klien dan memberikan pendidikan
kesehatan jika diperlukan
 Mendapatkan persetujuan klien
 Membantu klien berada pada posisi yang nyaman
Melaksanankan Thermometer oral
prosedur klinis 1. Memasang lapisan penutup mulut thermometer
2. Mencabut thermometer pada unit pengisian baterai (jika
ada)
3. Menempalkan bagian mulut thermometer ke bang
termometernya, serta memasang dan menguncinya
4. Menempatkan thermometer secara perlahan dibagian
sublingual
5. Menempatkan thermometer secara perlahan dibagian
sublingual posterior, lateral hingga bagian tengah rahang;
kemudian minta klien menutup bibir sekitar thermometer
6. Mengambil thermometer dibawah lidah klien setelah
terdengar bunyi dan hasil dapat dibaca
7. Menghapus penutup thermometer dan mengembalikannya
thermometer ke unit pengisian baterai
Thermometer ketiak
1. Membantu menyikap bagian bahu dan lengan pakaian klien
2. Memasang penutup dibagian ujung thermometer
3. Mengambil thermometer dari bagian unit pengisian baterai
4. Menempelkan bagian mulut thermometer dengan batang
unit thermometer serta menggeser dan mengunci penutup
thermometer ketempatnya
5. Mengangkat lengan klien, memasukkan thermometer ke
tengah aksila, menururnkan lengan tersebut dan
menahannya dengan menahan lengan di dada
6. Mengambil termometre dari bawah aksila klien setelah
terdengar bunyi dan hasil dapat dibaca
7. Melepaskan penutup thermometer dan mengembalikannya
ke unite pengisian baterai

KOMPETENSI
Thermometer timpani
1. Melepaskan thermometer timpani dari pengisian batere
2. Gunakan penutup speculum kekanal telinga, tahan hingga
terdengan sinyal dan dan thermometer dapat dikeluarkan
dari kanal telinga, penutup speculum dapat dibuang
3. Mengembalikan thermometer ke unit pengisian batere
Membersihkan dan  Membuang alat pelindung diri pada tempatnya

merapihkan peralatan  Melakukan higine tangan
dengan benar  Membersihkan dan menyimpan peralatan
Melengkapi  Mendokumentasikan prosedur dan hasil pengkajian terkait/
dokumentasi komplikasi
 Mencatat temperature dengan tanggal dan waktu pemeriksaan
 Mencatat dan melaporkan adanya temuan yang abnormal
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MENGKAJI NADI RADIALIS DAN APIKAL
Pengukuran nadi dapat didelegasikan kepada asisten perawat yang terdaftar yang memahami tentang:
 Posisi yang tepat untuk menghitung nadi apikal
 Durasi yang tepat untuk menghitung nadi radial dan apikal
 Riwayat klien atau resiko nadi tidak teratur
 Frekuensi pengukuran denyut nadi
 Tingkat frekuensi nadi klien yang perlu dilaporkan
 Kebutuhan untuk melaporkan setiap temuan abnormal
Peralatan
 Stetoskop (nadi apikal saja)
 Jam tangan dengan jarum detik atau jam tampilan digital
 Swab alcohol
1. Tentukan adanya kebutuhan untuk mengkaji nadi radialis atau apikal pada klien:
a. Perhatikan adanya faktor resiko masalah nadi apikal.
b. Kaji adanya tanda dan gejala gangguanvolume sekuncup dan curah jantung,
misalnya sesak napas/palpitasi (klien merasakan jantungnya berdebar dengan tidak
nyaman) distensi vena jugularis, edema tungkai, sianosis atau kulit pucat
2. Kaji adanya faktor yang umumnya dapat memengaruhi denyut dan irama nadi apikal:
a. Umur
b. Latihan
c. Perubahan posisi
d. Obat-obatan
e. Suhu
f. Stres emosional, cemas, takut
3. Tentukan denyut nadi apikal dari rekam medis klien (jika ada)
4. Jelaskan pada klien bahwa akan dilakukan pemeriksaan denyut nadi. Anjurkan klien
untuk rileks dan tidak berbicara selama pemeriksaan.
5. Lakukan prosedur kebersihan tangan
6. Tutup tirai di sekeliling tempat tidur klien dan/atau tutup pintu jika perlu
7. Hitung denyut nadi
A. Nadi radialis
1) Bantu klien untuk mendapatkan posisi berbaring atau duduk
2) Jika klien dalam posisi berabring, tempatkan lengan bagian depan klien
menyilang ke arah dad bagian bawah atau abdomen atas dengan pergelangan
tangan diposisikan lurus memanjang. Jika klien dalam posisi duduk, posisikan
siku klien ditopang oleh kursi atau tangan perawat. Pergelangan tangan dibuat
posisi sedikit fleksi dengan telapak tangan menghadap ke bawah
3) Tempatkan ujung dua jari anda pada lekukan disepanjang radial atau sisi ibu
jari dari pergelangan klien bagian dalam
4) Tekan arteri radialis yang telah teraba denyutnya dengan pelahan
5) Kaji ketakutan denyut nadi. Perhatikan apakah aliran darah nadi terasa sangat
kuat, kuat, lemah atau sangat lemah
6) Setelah denyut dapat dirasakan, lihat jam dan mulailah menghitung denyut
nadi; ketika jarum detik menunjuk pada satu angka, anda dapat mulai
menghitung dari angka 0, kemudian dilanjutkan dengan 1,2 dan seterusnya.
7) Jika denyut nadi teratur, hitung selama 30 detik dan kalikan dengan 2
8) Jika denyut nadi tidak teratur, hitung selama 60 detik. Kaji frekuensi denyut
dan pola ketidakteraturannya.
B. Nadi apikal
1) Bantu klien mendapatkan posisi berbaring atau duduk dengan nyaman.
Singkap pakaian klien untuk memaparkan area dada sebelah kiri dan sternum.
2) Tentukan petanda anatomis untuk mengidentifikasi titik impuls maksimal/pont
of maximal impulse (pmi), yang sering disebut impuls apikal. Jantung
berlokasi di belakang dan di sebelah atas bagian puncaknya di bagian bawah.
Temukan sudut louis tepat di bawah titik suprasternal, yaitu diantara sternum
dan manubrium. Bagian ini bisa dirasakan sebagai tonjolan tulang. Selipkan

ujung jari ke setiap sisi sudut iga untuk menemukan ruang interkosta v dan di
arah sebelah kiri garis midklavikula. Daerah diantara 1-2m dari pmi
mencerminkan letak apeks jantung.
3) Letakkan diafragma stetoskop di telapak tanngan selama 5-10 menit.
4) Tempatkan diafragma stetoskop di atas pmi pada ruang interkosta v, di sisi
garis midklavikula, dan auskultasi adanya bunyi jantung s1 s2 (terdengar
sebagai ‘lub-lub’)
5) Pada sat s1 s2 terdengar dengan teratur, gunakan jarum detik pada jam untuk
mulai menghitung frekuensinya, dan dimulai dari angka 0,1,2 dan seterusnya
6) Jika denyut nadi apikal terdengar teratur, hitung selama 30 detik dan kalikan
dengan 2
7) Jika denyut jantung tidak teratur atau klien menggunakan obat-obatan
kardiovaskuler hitung selama satu menit penuh (60 detik)
8) Catat adanya disritmia yang teratur (s1 s2 yang terdengar sebelum atau setelah
suara janung yang lain : misalnya setiap denyut ketiga atau keempat yang
terlewati)
9) Rapikan kembali pakaian klien, bantu klien kembali ke posisi semula yang
nyaman.
10) Bersihkan bagian telinga stetoskop dan diafragma stetoskop dengan kapas
alcohol bila perlu (opsional)
8. Diskusikan hasil temuan dengan klien bila perlu
10. andingkan hasil pengukuran dengan data dasardan/atau rentang denyut nadi yang
normal sesuai usia klien
11. Bandingkan denyut nadi perifer dengan denyut nadi apikal dan catat adanya perbedaan
12. Bandingkan kesamaan nadi radialis kanan dan kiri dan catat adanya perbedaan
13. Hubungkan denyut nadi dengan data tekanan darah dan tanda serta gejala terkait
lainnya (palpitasi, pusing)
MENGKAJI NADI RADIALIS DAN APIKAL
Mendemonstrasikan: Kemampuan mengkaji nadi radialis dan apikal klien secara efektif dan aman
Domain :
3. Pengembangan kualitas personal dan professional

KOMPETENSI
indikasi/ rasional  Menentukan perlunya melakukan pengukuran nadi
 Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk mengukur nadi
 Mengidentifikasi jika ada kontraindikasi untuk
pengukuran nadi
Mengkaji klien  Mengkaji adanya tanda dan gejala perubahan volume
sekuncup jantung misalnya dyspnea, kelelahan, nyeri
dada, pingsan, palpitasi, distensi vena jugularis, edeme
dependen, sianosis, kulit pucat
 Mengkaji factor yang frekuensi dan irama nadi apical
(misalnya usia, aktifitas fisik yang baru saja dilakukan,
medikasi, suhu tubuh, stress emosional, rasa takut,
cemas)
Menggunakan alat pelindung diri yang sesuai
Mengumpulkan  Lembar observasi
peralatan  Jam dengan jarum detik
 Stetoskop (hanya untuk pemeriksaan nadi apical)

KOMPETENSI
 Sarung tangan bersih/ non-steril
 diri perawat dan klarifikasi kebutuhan dan masalah klien
 Mempertimbangakan posisi perawat dan klien
dilakukan
 Menjelaskan persetujuan klien
 Memberitahu klien supaya tenang dan tidak berbicara
selama dilakukan tindakan
Melaksanakan prosedur Denyut nadi radialis
klinis 1. Memposisikan lengan klien dengan rileks disamping
tubuh klien
2. Meletakkan ujung dua jari tangan kecekungan yang
teraba diarea radialis yaitu di sisi dalam lengan dibawah
posisi ibu jari
3. Menekan secara ringan arteri radialis untuk memastikan
adanya denyut nadi, kemudian kurangi penekanannya
untuk merada nadi
4. Mencatat kualitas denyut nadi (misalnya lemah, kuat,
terlalu kuat)
Nadi apikal
1. Membuka pakaian klien dibagian dada
2. Menentukan lokasi titik impuls maksimum/ point of
maksimal imouls (PMI): tandai lokasi sudut Louis
untuk menemukan lokasi ruang interkosta kedua. Geser
ibu jari kearah sebelah kiri hingga menemukan
interkonta kelima dan garis midklavikula
3. Menghangatkan diafragma stetoskop dengan telapak
tangan selama 5-10 detik
4. Tempatkan diafragma stetoskop diatas PMI untuk
mendengan suara jantung sati dan dua (S1 dan S2, lub
dub)
5. Hitung jumlah denyut S1 dan S2
6. Setelah selesai rapihkan pakaian dan tempat tidur klien
 Jika denyut nadi teraba teratur, hitung selama 30 detik
dan kalikan dua.
 Jika denyut nadi teraba tidak teratur atau klien
menggunakan obat-obatan kardiovaskuler, hitung
selama 60 detik penuh
 Kaji frekuensi dan pola ketidak teraturan denyut nadi
 Bandingkan denyut nadi perifer dan apical, catat adanya
perbedaan
 Bandingkan hasil pemeriksaan dengan data dasar/
baseline termasuk tekanan darah serta tanda dan gejala
berhubungan (misalnya pusing)
Membersihkan dan  Membuang PD ditempatnya
merapihkan peralatan  Melakukan prosedur higene tangan
dengan benar  Membersihkan dan menyiapkan kembali peralatan
Melengkapi  Mendokumentasikan observasi (termasuk nadi dan
dokumentasi tempat pemeriksaan nadu) serta pengkajian yang
berhubungan atau komplikasi jika ada
 Mencatat denyut nadi dengan tanggal dan waktu
pemeriksaan
 Mencatat dan melaporkan adanya temuan yang
abnormal

Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MENGKAJI PERNAPASAN
Pengukuran respirasi dapat didelegasikan ke asisten perawat terdaftar yang telah mengetahui tentang :
1. Posisi klien yang tepat saat dilakukan penghitungan laju napas
2. Durasi yang tepat untuk menghitung laju napas
3. Riwayat klien atau risiko peningkatan atau penurunan laju napas atau napas yang tidak teratur
4. Frekuensi pengukuran napas
5. Tingkat yang dapat dilaporkan ke klien
6. Perlunya melaporkan adanya abnormalitas
Peralatan
1. Jam tangan dengan penunjuk detik atau jam digital
2. Pulpen, lembar observasi
1. Tentukan kebutuhan pemeriksaan napas klien:
a. Perhatikan adanya faktor risiko gangguan pernapasan
b. Kaji tanda dan gejala perubahan pernapasan seperti penampilan kebiruan atau sianosis
pada kuku, bibir, selaput mukosa dan kulit; gelisah, lekas marah, kebingungan,
penurunan tingkat kesadaran; nyeri saat inspirasi; sulit bernapas; suara napas
tambahan, ketidakmampuan untuk bernapas secara spontan; dahak kental, berbusa,
berdarah atau batuk dengan dahak berlebihan.
2. Kaji nilai laboraturium yang berhubungan:
a. Analisa Gas Darah (AGD). Nilai AGD normal (nilai rujukan ini bisa saja berbeda di
suatu institusi pelayanan kesehatan):
Ph 7,35-7,45
PaCO2 35-45 mmHG
PaO2 80-100 mmHG
SaO2 94-98%
b. Nadi (SpO2). Nilai SpO2 > 95% adalah nilai saturasi oksigen yang dapat diterima di
dalam udara bebas. SpO2 88-92% masih dapat diterima bagi klien dengan penyakit
paru obstruksi kronik.
c. Darah periksa lengkap (DPL). Nilai normal DPL pada orang dewasa (nilai rujukan ini
bisa saja berbeda di suatu institusi pelayanan kesehatan):
1) Hemoglobin: pria 130-180 g/L; Wanita 115-165 g/L.
2) Hematokrit: pria 0,42-0,52%; Wanita 0,35-0,47%
3) Sel darah merah: pria 4,50-6,50 x 10¹²/L; Wanita 3,90-5,60 x 10¹²/L
3. Tentukan data frekuensi napas klien sebelumnya (jika ada)
4. Pastikan klien berada dalam posisi yang nyaman, terutama dengan posisi duduk atau
berbaring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 45-60 derajat.
5. Tutup tirai yang mengelilingi tempat tidur dan/atau tutup pintu kamar klien. Lakukan
prosedur kebersihan tangan.
6. Pastikan dada klien terlihat, lepaskan pakaian bila perlu
7. Tempatkan lengan klien secara rileks di atas perut atau dada bagian bawah atau
tempatkan tangan anda sendiri di atas perut bagian atas.
8. Mengamati dan menghitung siklus pernapasan lengkap (satu inspirasi dan satu ekspirasi).
9. Setelah satu siklus diamati, lihat jarum detik jam dan mulailah menghitung laju napas:
ketika jarum detik menunjuk pada suatu angka, mulailah kerangka waktu penghitungan
dan menghitung dari angka 1 untuk satu siklus pernapasan lengkap.
10. Jika respirasi teratur, pernapasan dihitung selama 30 detik dan dikalikan 2. Jika ritme
teratur <12 atau> 20 napas per menit, pernapasan dihitung selama satu menit penuh.
11. Catat kedalaman pernapasan yang dinilai dengan mengamati tingkat pergerakan dinding
dada sambil menghitung laju napas. Perawat juga dapat secara objektif menilai
kedalaman dengan meraba ekskursi dinding dada atau mengauskultasi bagian posterior
dada setelah menghitung laju napas. Hasil periksa kedalaman pernapasan yaitu dangkal,
normal atau dalam.
12. Catat irama siklus ventilasi. Pernapasan normal adalah teratur dan tidak terputus.
Mendesah bukan termasuk irama yang abnormal.
13. Rapikan pakaian/selimut/linen yang mungkin tersingkap karena dilakukan prosedur.
14. Lakukan prosedur kebersihan tangan.
15. Diskusikan temuan dengan klien sesuai kebutuhan.

16. Jika pernapasan baru dikaji untuk pertama kalinya, jadikan hasil pemeriksaan laju, irama
dan kedalaman napas tersebut sebagai nilai baseline apabila berada dalam rentang
normal.
17. Bandingkan hasil pemeriksaan frekuensi, irama dan kedalaman napas dengan nilai
normal dan nilai baseline sebelumnya jika ada.
 Catat frekuensi napas di dalam catatan perkembangan perawat dan lembar observasi
klien. Pengukuran frekuensi napas setelah pemberian terapi spesifik harus
didokumentasikan dalam bentuk narasi dalam catatan perkembangan perawat
 Laporkan temuan abnormal pada perawat primer yang bertanggung jawab pada klien
tersebut atau dokter
 Kaji factor lingkungan rumh klien yang mungkin mempengaruhi frekuensi napas klien,
misalnya perokok pasif, kurang ventilasi atau adanya gas
MENGKAJI PERNAFASAN
Mendemonstraikan: kemampuan untuk mengkaji pernafasn secara efektif dan selamat

Domain:

KOMPETENSI
indikasi/ rasional  Menentukan perlunya melakukan pengukuran frekuensi
dan Irama napas
 Mengidentifikasi waktu yang tepat mnegukur
pernapasan
 Mengidentifikasi jika kontraindikasi untuk mengukur
pernapasan
Mengkaji klien  Mengkaji factor risiko gangguan pernapasan
 Mengkaji adanya tanda dan gejala gangguan
pernapasan seperti sianosis, gelisah, lekas marah,
kebingungan, tingkat kesadaran berubah, nyeri saat
inspirasi, sulit bernapas, suara napas tambahan, ketidak
mampuan bernafas secara spontan, batu produktif
berbusa/berdahak darah
 Mengkaji nilai laboratorium termasuk SaO2, gas darah
arteri, hitung darah lengkap
Melakukan higine tangan  Mencuci tangan
 Mematuhi 6 langkah 5 moment untuk prosedur
Mengumpulkan peralatan  Lembar observasi dan pulpen
 Jam dengan jarum detik
 Satung tangan bersih/ non-steril
Menyiapkan peralatan  Mempertimbangkan privasi dan mengatur tatanan
klien, misalnya dengan menutup tirai
 diri perawat dan klarifikasi kebutuhan dan masalah
klien
 Mengkaji penegtahuan klien dan memberikan
dilakukan

 Mendorong klien supaya rileks dan tidak berbicara
selama dilakukan tindakan
 Membantu klien untuk mendapatkan posisi yang
nyaman (misalnya meninggikan kepala tempat tidur
hingga 45-60 derajat, jika tidak ada komtraindikasi)
Melaksanankan prosedur  Menjaga privasi klien
klinis  Memastikan dada klien terlihat, melepaskan pakaian
dan laken bila diperlukan
 Menempatkan lengan klien diperut atau bagian dada
bawah atau tempatkan tangannya diatas perut
 Mengamati dan menghitung siklus pernapasan
(inspirasi dan ekspirasi)
 Jika respirasi teratur, pernapasn dihitung selama 30
detik dan dikalikan 2;
 Jika ritme teratur <12 atau >20 napas permenit,
pernapasan dihitung selama 60 detik
 Jika respirasi tidak teratur, menghitung selama 60 detik
serta mngkaji ferkuensi dan pola penyimpangan
 Mengkaji kedalaman, keteraturan dan kualitas
pernapasan serta ekspansi dinding dada
 Mengganti pakain/ selimut/ linen yang mungkin
tersingkap karena dilakuka prosedur
nyaman
 Membandingkan pernafasan dengan data dasar
mengenai frekuensi, iramaa dan kedalaman napas
Membersihkan dan  Membuang alat pelindung diri pada tempatnya
merapihkan peralatan  Melakukan higine tangan
dengan benar  Membersihkan dan menyimpan peralatan
Melengkapi dokumentasi  Mendokumentasikan obsservasi dan hasil pengkajian
terkait/ komplikasi
 Mencatat frekuensi, karakteristik napas klien dengan
tanggal dan waktu pemeriksaan
 Mencatat intervensi yang diberikan ke klien, termasuk
metode pemberian oksigen dan konsentrasi oksigennya
 Mencatat dan melaporkan adanya temuan yang
abnormal
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PENGUKURAN SATURASI OKSIGEN (pulse oksimetri, SpO2)
Pengukuran saturasi oksigen dapat didelegasikan kepada asisten perawatn terdaftar yang memahami:
 Perlunya memberitahu perawat segera dari setiap pembacaan SpO2 lebih rendah dari 90%
 Sitis sensore, probe, dan posisi klien yang tepat untuk pengukuran saturasi oksigen
 Frekuensi oengukuran saturasi oksigen
 Faktor-faktor yang mempengaruhi pembacaan SpO2 yang rendah/ negative palsu
Peralatan
 Oksimeter
 Probe oksimeter yang tepat untuk klien dan direkomendarikan oleh produsen oksimieter
 Pulpen, grafik pengamatan
LANGKAH- LANGKAH YA TIDAK

1. Tentukan pentingnya pengukurans aturasi oksigen klien:
a. Perhatikan adaranya faktor resiko perubahan saturasi oksigen
b. Kaji adanya tanda dan gejala masalah saturasi oksigen seperti perubahan laju,
kedalaman datau ritme napas; suara napas tambhaan; sianosis pada kuku, bibir,
mukosa dan kulit; gelisah, lekas marah, kebingungan; tingkat kesadaran berkurang
atau kesulitan berbapas
2. Kaji factor- factor yang biasa mempengaruhi pengukuran SpO2, seperti kadar oksigen,
hemoglobin dan suhu
3. Tinjau adanya rekam medis klien untuk adanya order dokter atau lihat pada kebijakan
atau manual prosedur konsultasi
4. Tentukan data dasar SpO2 sebelumnya (jika ada) dari catatan klien
5. Jelaskan tejuan prosedur dan bagaimana saturasi oksigen akan diukur pada klien.
Anjurkan klien untuk bernapas normal
6. Kaji tempat yang paling tepat untuk meletakkan sensor alat ukur saturasi oksigen
(misalkan di kuku jari atau daun telinga). Tempat tersebut harusmemiliki sirkulasi local
yang memadai dan tidak lembab
8. Posisikan klien dengan nyaman. Jika alat pengukur saturasi oksigen diletakkan dijari,
maka tahan lengan bagian bawah
9. Minta klien untuk bernapas dengan normal
10. Jika jari akan digunakan sebagai tempat pengukuran saturasi oksigen, hapus jika adacat
kuku dengan aseton. Jika daun telinga yang akan digunakan, lepas anting-anting.
Bersihkan jari atau daun telinga tersebut dengan menggunakan swab alcohol dan biarkan
mengering dengan sendirinya.
11. Sambungkan sensor ke monitor pemantauan. Beritahuan kloien bahwa pemeriksaan
sarurasi oksigen akan terasa seperti dijepit dengan penjepit jemuran tetapi tidak sakit.
12. Nyalakan oksimeter dengan mengaktifkan “power”. Amati gelombang denyut atau
tampilan intensitas dan bunyi bib yang terdengar. Hubungakan denyut nadi oksimeter
dengan nadi radialis klien. Jika ditemukan perbedaan maka perlu menilai ulang
penempatan sensor oksimeter dan mungkin perlu penilaian frekuensi laju denyut nadi .
13. Pasang sensor alat periksa saturasi oksigen sampai pembacaan nencapai nilai konstan dan
menampilakan denyut mencapaikekuatan penuh selama setiap siklus jantung. Baca SpO2
pada layar digital. Informasikan klien bahwa oksimeter akan membunyikan alaram jika
probe jatuh atau jika klien memindahkan probe
14. Jika pemantauan SpO2 dilakukan terus-menerus, verifikasi batas alaram dan volume
alaram SpO2. Batas yang telah ditetapkan oleh produsen oksimeter memiliki nilai
terendah 85% dan tertinggi 100%. Batas SpO2 dan denyut nadi harus ditentukan
berdasarkan kondisi klien. Pastikan alaram menyala. Aji integritas kulit dibawah tempat
penempatan probe sensor dan pindah probe sensor setidaknya setiap 4 jam (setiap 2 jam
untuk probe yang menggunakan pegas).
15. Diskusikan temuan dengan klien sebagai mana diperlukan.
16. Jika pengukuran SpO2 dilakukan secara intermiten atau hanya dilakukan sewaktu,
lepaskan probe danmatikan alat oksimeter. Bersihkan dan tempatkan alat sesuai petunjuk
produsen oksimeter .
17. Bantu klien kembali ke posisi yang nyaman.
18. Lakukan prosedur kebersihan tangan.

19. Bandingkan pembacaan SpO2 dengan nilai baseline klien dan juga dengan rentang
normal.
20. Hubungkan SpO2 dengan SaO2 yang dicata dari hasil pemeriksaan gas darah arteri jika
ada.
21. Hubungkan pembacaan SpO2 dengan data pemeriksaan dan frekuensi, kedalaman, dan
irama pernapasan.
PENGUKURAN SATURASI OKSIGEN (PULSE OKSIMETRI)
Mendemonstrasikan: Kemampuan mengukur saturasi oksigen secara efektif dan aman

Domain :
.
KRITERIA
KOMPETENSI
indikasi/rasional  Menentukan perlunya melakukan pengukuran saturasi
oksigen.
 Mengidentifikasi waktu yang tepat unruk mengukur
saturasi oksigen.
 Mengidentifikasi jika ada kontra indikasi untuk
pengukuran saturasi oksigen.
Mengkaji klien  Mengkaji faktor resiko terjadinya perubahan saturasi
oksigen.
 Mengkaji tanda-tanda dan gejala perubahan saturasi
oksigen misalnya perubahan frekuensi kedalaman atau
irama napas; suara napas tambahan; sianosis; gelisah,
lekas marah, kebingungan, tingkat kesadaran yang
berubah; sulit bernapas.
 Mengkaji nilai laboratorium termasuk SaO2, gas darah
arteri, hitung darah lengkap.
 Meninjau dikumentasi/rekam medis klien (misalnya
order dokter, datadasar/basaline hasil observasi klien).
 Mengobsevasi tingkat kesadran
Melakukan hyegene  Melakukan cuci tangan secara tepat
tangan sesuai standar WHO.
 Memakai Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai.
Mengumpulkan peralatan  Lembar observasi dan pulpen
 Pulse oksimetri
 Penutup oksimetri
 Sarung tangan bersih /non-steril jika perlu.
Menyiapkan peralatan  Memperhatikan privasi dan ketetapan tempat
dilakukannya tindakan
 Menyambungkan oksimeter nadi ke steker listrik
 Menyambungkan penutup sensor ke pulse oksimeter
 Menyalakan pulse pulse oksimeter
Komunikasi terapeutik  Memulai komunikasi dengan perkenalan perawat dan
mengklarifikasi jika ada kebutuhan dan masalah
mendesak pada klien.
 Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan memberikan
pendidikan kesehatan bila perlu.
 Menjelaskan tindakan pada semua tahap prosedur.

KRITERIA
KOMPETENSI
 Mengajarkan pasien untuk rileks dan tidak berbicara
selama prosedur
nyaman (misalnya kepalatempat tidur ditinggikan 45-
90 drajat jika tidak ada kontraindikasi)
Melaksanakan prosedur  Menjaga privasi sepanjang dilakukannya prosedur
klinis  Jila pulse oksimeter akan dipasang di jari, hapuslah cat
kuku sebelum memasang sensor pemeriksa oksimeter
 Memasang sensor pemeriksa oksimeter pada jari;
tunggu sampai nilai konstan dapat terbaca.
 Jika perlu pemantauan SpO2 terus-menerus, lakukan
verifikasi batas alarm dan volume SpO2 ; kaji integritas
kulit dibawah sensor pemeriksa oksimeter setidaknya
setiap 4 jam; lakukan reposisi sensor pemeriksa
oksimeter
 Membandingkan pembancaan SpO2 dengan data dasar
dan tingkat pernapasan, kedalaman dan irama
 Menghubungkan antara hasil pemeriksaan SpO2 dan
SaO2
 Mematikan pulse oksimeter ketika prosedur selesai
Mebersihkan dan  Membuang APD di tempatnya
merapikan peralatan  Melakukan prosedur higiene tangan
dengan benar  Membersihkan dan menyimpan kembali peralatan
Melengkapi dokumentasi  Mendokumentasikan hasil observasi dan pengkajian/
komplikasi yang relevan
 Mencatat nilai SpO2 dengan tanggal dan waktu
penilaian
 Mencatat dalam catatan perkembangan penggunaan
pemantauan pulse oksimetri secara intermiten ataupun
terus menerus
 Melaporkan adanya penemuan abnormal.
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PENGUKURAN TEKANAN DARAH
Pengukuran tekanan darah dapat didelegasikan kepada asisten perawat yang terdaftar yang memahami :
 Posisi klien yang tepat ketika melakukan pengukuran tekanan darah
 Perubahan yang mempengaruhi pengukuran tekanan darah
 Ukuran yang sesuai tekanan darah manset untuk ekstremitas yang digunakan
 Resiko klien hipotensi ortostatik
 Frekuensi pengukuran tekanan darah
 Tingkat dilaporkan untuk klien
 Kebutuhan untuk melaporkan setiap kelainan
Peralatan
 Sfigmomanometer aneroid atau air raksa
 Manset dengan ukuran yang sesuai untuk klien
 Stetoskop
 Swb alcohol
1. Tentukan perlunya melakukan pengukuran tekanan darah (TD) :
a. Perhatikan adanya factor resiko masalah tekanan darah
b. Amati adanya tanda-tanda dan gejala masalah tekanan darah :
(1) Tekanan darah tinggi (hipertensi) sering tidak memunculkan gejala sampai
tekanan yang sangat tinggi. Kaji adanya sakit kepala (biasanya di area
oksipital), kemerahan pada wajah, mimisan dan kelelahan pada orang
dewasa yang lebih tua.
(2) Tekanan darah rendah (hipotensi) dapat berhubungan dengan :
kebingungan mental ; gelisah; kulit dan membrane mukosa pucat, gelap
atau sianosis; kulit dingin dan berbintik-bintik di area ekstremitas
2. Tentukan lokasi terbaik untuk penilaian TD. Hindari penggunaan di satu
ekstremitas apabila: dipasang cairan infuse atau sisi lengan yang pernah dilakukan
operasi payudara atau aksila, memiliki fistula arteriovenosa in situ, ekstremitas
dengan penyakit/trauma atau ekstremitas yang terpasang perban/gops. Ekstermitas
bagian bawah dapat digunakan jika arteri brakialis tidak digunakan.
3. Pilih ukuran manset yang sesuai
4. Anjurkan klien untuk tidak melakukan latihan fisik atau merokok 30 menit sebelum
pemeriksaan TD.
5. Anjurkan klien untuk tidak melakukan latihan fisik atau merokok 30 menit sebelum
pemeriksaan TD
6. Bantu klien untuk mendapatkan posisi duduk atau berbaring yang nyaman. Pastikan
ruang pemeriksaan hangat dan tenang.
7. Jelaskan pada klien bahwa akan dilakuan pemeriksaan TD dan anjurkan klien untuk
beristirahat selama kurang lebih 5 menit sebelum pemeriksaan. Mintalah klien
untuk tidak berbicara selama pengukuran TD
8. Lakukan prosedur hygiene tangan. Dengan posisi duduk atau berbaring, sokong
posisi lengan atau paha. Pada bagian lengan,arahkan telapak tangan keatas; untuk
bagian paha, posisikan dengan lutut sedikit fleksi
9. Paparkan seluruh bagian ekstremitas (lengan atau kaki) yang akan dilakukan
pengukuran dengan melepas pakaian yang menutupi dengan ketet
10. Palpasi arteri brakialis (lengan) atau arteripoppliteal (kaki). Posisikan manset 2,5
cm diatas denyut arteri tersebut (antekubiti atau popliteal)
11. Tempatkan manset kandug kemih diata arteri dengan tanda panah pada manset
berada ditengah. Jika pada manset tidak ada tanda panah, maka perkiraan bagian
tengah manset untuk ditempatkan di atas arteri. Dengan manset yang sepenuhnya
kempis, balutkan manset secara tepat dan pada lengan atau kai klien
12. Posisikan manometer secara vertical selevel dengan mata pemeriksaan.
Jarakpemeriksaan harus kurang dari satu meter

13. Jika anda tidak tahu baseline TD klien, perkiraan tekanan sistolik dengan meraba
distal arteri ke manset, yaitu arteri radialis, dengan ujung jari dari satu tangan,
sementara tangan yang lainnya memompa menggembungkan manset dengan cepat
hingga tekanannya 30mmHg lebih besar dari titik dimana denyut nadi tidak
teraba/menghilang. Kemudian, perlahan-lahan kempiskan manset dan catat titik
ketika denyut nadi muncul kembali. Kempiskan manset sepenuhnya dan tunggu
selama 30 detik
14. Tempatkan bagian telinga stetoskop ditelinga; memastikan bahwa suara terdengar
jelas dan tidak terendam
15. Tempatkan diagfragma stetoskop langsung di atas denyut arteri brakialis ataau
popliteal tanpa terhalang pakaian atau manset sfigmomanometer
16. Tutup katup pompa sfigmomanomater dengan rapat. Pompa dengan cepat hingga
manset mengembang sampai 30mmHg di atas tekanan sistolik yang dapat dipalpasi
17. Perlahan-lahan lepaskanlah katup pompa sfigmomanomater dengan kecepatan 2-3
mmHg/detik yang terlihat pada pembacaan air raksa atau jarum anetroid
18. Catat nilai pada manometer saat pertama kali terdengar suara yang jeas. Intensitas
suara akan semakin meningkat seiring dengan mengempisnya manset
sfigmomanomater.
19. Lanjutkan untuk menempisnya manset, catat titik dimana suara yang muncul.
20. Lanjutkan mengempiskan dengan bertahap, catat titik di mana suara denyut
pertama kali menghilang. Dengarkan denyut Selma 10-20 mmHg Setelah denyut
terakhir yang terdengar, dan kemudian biarkan udara keluar dengan cepat memalui
pengempisan manset.
21. Lepaskan manset dari ekstremitas kecuali jika pengukuran akan diulang. Jika ini
adalah pengukuran akan diulang. Jika ini adalah pengukuran yang pertama kalinya
bagi klien, ulangi prosedur pada ekstremitas yang berbeda
22. Bantu klien agar kembali ke posisinya yang nyaman dan rapikan kembali pakaian
klien jika sebelumnya tersingkap.
23. Diskusikan temuan denga klien sesuai kebutuhan
24. lakukan prosedur hygiene tangan
25. Bandingkan nilai tekanan darah dengan nilai baseline klien atau TD yang normal
sesuai usia klien
26. Bandingkan tekanan darah dikedua lengan atau kaki.
27. Hubungkan nilai tekanan darah dengan data dari penilaian nadi dan gejala
kardiovaskuler terkait lainnya
PENGUKURAN TEKANAN DARAH
Mendemonstrasikan: kemampuan mengukur tekanan darah secara efektif dan aman

Domain:
1. Praktik professional, etis , legal dan peka budaya
2. Pemberian asuhan dan manajemen asuahn keperawatan

KOMPETENSI
indikasi/ rasional  Menentukan perlunya melakukan pengukuran
tekanan darah
 Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk
mengukur tekanan darah
 Mengidentifikasi jika ada kontraindikasi untuk
pengukuran tekanan darah
Mengkaji klien  Mengkaji adanya factor resiko perubahan tekanan
darah
 Mengkaji adanya tanda-tanda dan gejala perubahan
tekanan darah (misalnya hipertensi, hipotensi)

KOMPETENSI
 Mengkaji lokasi yang tepat untuk pengukuran
tekanan darah; menghindari menggunakan
ekstremitas yang akan dipasang cairan infus atau
sisi lengan yang akan dilakukan operasi payudara
atau aksila, memiliki fistula arteriovenosa in situ,
ekstremitas dengan penyakit/ trauma atau
ekstremitas yang terpasang perpan/gibs
Melakukan hygiene  Melakukan cuci tangan
tangan  Mematuhi 6 langkah 5 momen untuk prosedur
 Menggunakan alat pelingung diri yang sesuai
Mengumpulkan peralatan  Lebar observasi dan pulpen
 Spignomanomater dengan ukuran lengan sesuai
dengan klien
 Stetoskop (jika tekanan darah dilakukan secara
manual)
 Sarung tangan bersih/ non-steril jika diperlukan
Menyiapkan peralatan  Memperhatikan privasi klien dan tempat yang
sesuai
 Memeriksa apakah spignomanomater berfungsi
dengan baik
 Memeriksa apakah stetoskop berfungsi dengan
baik
 Memilih ukuran lengan yang sesuai dengan klien
Komunikasi terapeutik  Memulai komunikasi dengan perkenalan diri
perawat dan klarifikasi kebutuhan dan masalah
klien
 Mengkalrifikasi pengetahuan klien dan
memeberikan pendidikan kesehatan jika
diperlukan
dilakukan
 Membantu klien pada posisi nyaman
Melaksanakan prosedur  Menjaga privasi sepanjang dilakukannya prosedur
klinis  Meraba arteri brakialis atau popliteal;
memosisikan manset 2.5cm di atas denyut arteri
tersebut
 Menempatkan bagian telinga stetoskop ditelinga;
memastikan bahwa suara terdengar jelas dan tidak
teredam
 Menempatkan diafragma stetoskop langsung di
atas denyut arteri tanpa terhalang pakaian atau
manset spignomanomater
 Menutup katup pompa stpognomanomater hingga
manset menggembang sampai 30 mmHg diatas
tekanan sistolik
 Perlahan-lahan melepas katup pompa
spogmomanometer dengan kecepatan 2-3mmHg/
detik; mencatat nilai pada manometer saat pertama
kali terdengar suara
 Mengempiskan manset dengan lembut dan
mencatat titik dimana suara denyut pertama kali
menghilang; mendengar denyut untuk 10-20 detik
setelah denyut terahir terdengar
 Melepaskan manset dari ekstremitas
 Membandingkan tekanan darah dengan kedua
lengan atau kaki
 Menghubungkan penilaian tekanan darahd engan

KOMPETENSI
data dari penilaian nadi dan gejala kardiovaskular
terkait lainnya
 Melepaskan manset
Mebersihkan dan  Membuang APD di tempatnya
Melengkapi dokumentasi  Mendokumentasikan hasil observasi dan
pengkajian/ komplikasi yang relevan
 Mencatat nilai tekanan darah dengan tanggal dan
waktu penilaian
 Menyampaikan tekanan daraj pada klien
 Melaporkan adanya penemuan abnormal.
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MENGKAJI SISTEM TUBUH SECARA SINGKAT PADA KLIEN RAWAT INAP
Pertimbangan pendelegasian
Pengkajian baseline awal adalah basis pengembangan rencana asuhan keperawatan dan hanya boleh dilakukan oleh
perawat teregisterasi tanpa didelegasikan.
 Pengkajian klien yang berkelanjutan dapat didelegasikan ke perawat yang lain yang harus melaporkan ke
perawat penanggungjawab apabila ada hasil yang abnormal .
 Semua tenaga kerja dan menggunakan alat pelindung diri pribadi sebelum melakukan pengkajian klien.
Peralatan
 Pulpen
 Senter/penlight
 Pulse oksimeter
 Stetoskop
 Sfigmomanometer
 Termometer
1. Sebelum anda memulai pemeriksaan fisik , lakukan pengkajian visual secara cepat
terhadap klien dan lingkungan mengenai tanda-tanda yang perlu diperhatikan.
2. Survei primer
A. Airway /jalan napas – apakah jalan napas bersih ?
1. Lihat naik turunnya dinding dada
2. Dengarkan adanya suara napas yang tersumbat atau bising.
3. Rasakan adanya aliran udara melalui mulut.
4. Jika ada indikasi ,kaji apakah jalan napas buatan paten dan aman (misalnya
Guedel,Nasofaringeal, Trakeostomi, selang endotrakeal ,Masker non
invasive)
B. Breathing / pernapasan- Apakah klien bernapas spontan?
1. Amati pernapasan dan warna kulit klien.
2. Dengarkan masuknya udara
C. Circulation / sirkulasi - Apakah sirkulasi klien adekuat?
1. Amati warna kulit
2. Rasakan denyut nadi dan kehangatan
D. Disability/Disabilitas – Bagaimana tingkat kesadaran klien?
1. Tentukan jika klien masih sadar penuh ,berespons terhadap nyeri atau tidak
berespons sama sekali.
E. Exposure/ paparan- Lakukan pemeriksaan dari kepala sampai kaki terhadap
klen dan lingkungan :
1. Apakah klien terlihat baik ,terlihat sakit atau terlihat kritis?
2. Apa medikasi yang sedang dilakukan dan bagaimana dampak terhadap
temuan pemeriksaan anda ( misalnya medikasi ,infus , Oksigen)?
3. Apa alat pemantauan yang dipasangkan pada klien atau sekitarnya dan
bagaimana hasil pemantauannya?
3. Neurologis
a. Kaji tingkat kesadaran dan status mental
b. Jika ada indikasi ,lakukan pemeriksaan neurologis terfokus termasuk Skala koma
Glosgow , ukuran dan Reaksi pupil ,pengkajian tungkai dan tanda- tanda vital
c. Jika ada indikasi ,lakukan pemeriksaan status mental
d. Kaji adanya nyeri atau ketidaknyamanan.
e. Jika ada indikasi ,lakukan pengkajian nyeri terfokus menggunakan instrumen
pengkajian nyeri.
4. Kardiovaskuler
a. Inspeksi penampilan umum, warna kulit suhu dan waktu pengisian kapiler
b. Palpasi frekuensi ,irama dan kekuatan denyut nadi perifer
c. Ukur tekanan darah
d. Inspeksi vena leher , dengan posisi Klien setengah duduk atau 45 derajat
e. Auskultasi suara jantung
f. Palpasi betis untuk memeriksa adanya kelunakan / tenderness
g. Palpasi adanya edema di kaki atau di area dependen ( misalnya sarkum)
h. Jika ada indikasi ,lakukan pemeriksaan kardiovaskuler terfokus
i. Pertimbangan lainnya:

1) Obervasi dan interprestasi Elektrokardiogram( EKG)
2) Observasi adanya alat pacu Jantung permanen
3) Oservasi adanya stoking Kompresi atau alat kompresi Sekuensial lainya.
5. Pernapasan
a. Inpeksi warna kulit postur dan kerja pernapasan
b. Ukur laju , irama dan kedalaman Pernapasan
c. Kaji kemampuan untuk batuk ,kaji Sputum bila ada indikasi
d. Ukur saturasi oksigen
e. Auskulturasi suara paru
f. Jika asa indikasi , lakukan pemeriksaan respirasi terfokus
g. Pertimbangan lain : observasi adanya kateter Interkosta dan water seal
drainage. Apakah kateter / selang drainase berayun , Memiliki gelembung dan
mengeluarkan cairan bebas ? apakah ada pengisapan dinding dada?
6. Gastrointestinal
a. Inspeksi abdomen untuk melihat adanya bekas luka ,lebam distensi Simetri,
pulpasi atau massa
b. Auskultrasi suara perut setiap kuadran
c. Palpasi abdomen dengan ringan perhatikan adanya kelunakan/ Tenderness,
kekakuan atau rigiditas rasakan adanya massa atau pulsasi
d. Kaji aktivitas pencernaan terkini
e. Jika ada indikasi, lakukan pemeriksaan Abdomen terfokus
f. Pertimbangan lainya:
1) Pengkajian menelan
2) Apakah klien sedang dipuasakan /Nil by mouth ( NBM)? Bagaimana diet
oral ,normal ,lunak, Halus /cincang?
3) observasi adanya selang pemberian makan enteral (misalnya selang
nasogastrik atau orogastrik (NGT/OBT), selang gastrostomi endoskopik
perkutan/percutaneous endoscopic gastrostomu (PEG) tube). Pemberian
makan secara terus – menerus atau bolus ? pemberian makanan parenteral
total/total parenteral nutrition (TPN)?
4) Observasi adanya stoma. Berwarna merahmuda ? aktif? Alat penampung
feses utuh ? integritas jaringan sekitar?
7. Ginjal
a. Observasi asupan dan haluaran terbaru, keseimbangan cairan 24 jam.
b. Jika ada indikasi, ukur dan bandingkan berat badan harian untuk menentukan
keseimbangan cairan.
c. Kaji haluaran urin, warna dan adanya sedimen urin.
d. Jika ada indikasi, lakukan urinalisis.
e. Pertimbangan lainnya:
(1) Observasi dan interpretasi urea dan elektrolit darah.
(2) Observasi adanya ileostome, kateter urin menetap, kateter suprapubik
(3) Observasi adanya peritoneal atau hemodialisis, thrill/bruit fistula
atriobentrikular fistula? Pembatasan cairan?
8. Integument
a. Inspeksi dan palpasi warna umum kulit, suhu, kelembaban dan turgor kulit
b. Inspeksi dan palpasi tanda luka tekan, misalnya kemerahan menetap, panas local,
edema dan pengerasan.
c. Jika ada indikasi, lakukan pengkajian kulit terfokus.
d. Observasi adanya luka, balutan dan drainase:
e. Jika ada indikasi, lakukan pengkajian luka terfokus.
f. Pertimbangan lain: observasi adanya selang invasif (misalnya kateter intravena
perifer, kateter vena sentral, kateter sentral di masukkan secara
perifer/peripherally inserted central line (PICC), Vascath, Portacath).
9. Muskuloskeletal
a. Inspeksi adanya masalah pada rentang gerak.
b. Kaji kekuatan otot dan bandingkan dari semua sisi
c. Observasi penggunaan alat mobilitas dengan aman.
d. Observasi kemampuan berpindah dan mobilisasi klien.
e. Jika ada indikasi, lakukan pengkajian musculoskeletal terfokus

MENGKAJI SISTEM TUBUH SECARA SINGKAT PADA KLIEN RAWAT INAP
Mendemonstrasikan: kemampuan untuk melakukan pengkajian system tubuh secara singkat pada klien dengan
aman dan efektif.
Domain:

KOMPETENSI
indikasi/rasional  Menentukan perlunya melakukan pemeriksaan
melakukan pemeriksaan
Mengkaji klien  Mengkaji klien pada saat awal dinas perawat dan
menilai adanya penyimpanan darikemajuan yang
di harapkan dengan menggunakan teknik
pengkajian primer dan sekunder
 Mengkaji klien secar visual akan adanya kondisi
primer yang dapat mengancam jiwa sebelum
melakukan penilaian sekunder
 Memulai pengkajian primer dan sekunder klien.
Pengkajian jalan napas, pernapasan, sirkulasi dan
disabilitas untuk keadaan yang mengancam jiwa
 Memulai pengkajian sekunder klien: mengkaji
status neurologis, kardiovaskular, pernapasan,
pencernaan, ginjal, system integument, dan
mukuloskeletal sebagai data dasar
 Mempertimbangkan posisi perawat dan klien
untuk meningkatkan efisiensi pengkajian
Melakukan hygiene  Melakukan cuci tangan secara tepat
 Memakai alat pelindung diri (APD) yang sesuai
Mengumpulkan  Pulpen
peralatan  Senter/penlight
 Pulse oksimeter
 Stetoskop
 Sfigmomanometer
 Thermometer
 Dokumentasi yang sesuai
Menyiapkan peralatan  Memperhatikan privasi dan ketepatan tempat di
lakukannya tindakan
 Mengumpulkan, membersihkan dan memastikan
fungsi alat alat sebelum memulai pengkajian klien
Komunikasi terapeutik  Memulai komunikasi dengan perkenalan dan
klarifikasi adanya kebutuhan atau masalah
mendesak pada klien
 Melakukan klarifikasi tingkat pengetahuan klien
dan memberikan pendidikan bila perlu
 Menjelaskan tindakan pada semua tahap prosedur
 Mendapat persetujuan klien
 Membantu klien untuk posisi duduk atau
berbaring
 Mengajarkan klien untuk rileks selama di lakukan
pengkajian

KOMPETENSI
Melaksanakan prosedur  Survey primer
klinis a. Airway/jalan napas: melihat, mendengarkan,
merasakan naik turunya dinding dada dan
aliran udara klien
b. Breathing/pernapasan: mendengarkan udara
masuk, memeriksa pernapasan dan warna kulit
klien
c. Circulation/sirkulasi: meraba denyut nadi,
memeriksa warna kuit dan merasakan
kehangatan kulit.
d. d.Disability/Cacat: mengkaji tingkat kesadaran
serta respon terhadap suara/nyeri/rangsangan
e. e.Exposure/Paparan: melakukan pemeriksaan
dari kepala sampai kaki secara cepat, mencatat
adanya perubahan pada klien, termasuk
tindakan atau peralatan pemantauan yang
terpasang pada klien
 Survei sekunder
a. Neurologis: mengkaji tingkat kesadaran. Jika
diindikasikan, melakukan pemeriksaan
neurologis termasuk mengukur skor glasgow
coma scale, ukuran /reaksi pupil, mengkaji
kekuatan tungkai, tanda-tanda vital,
melakukan penilaian nyeri
b. Kardiovaskuler: memeriksa penampilan
umum, suhu kulit, waktu pengisian ulang
kapiler. Melakukan palpasi nadi perifer,
mengukur tekanan darah, memeriksa tekanan
vena jugularis, mengauskultasi suara jantung,
mempalpasi betis untuk melihat adanya
pembengkakan/kelunakan serta adanya
pemakaian stoking kompresi, memeriksa
pergelangan kaki akan adanya edema.
Mempertimbangkan fokus penilaia
kardiovaskuler, EKG, dan alat pacu jantung.
Memeriksa dan mencatat adanya prosedur
invasif beserta lokasi dan tanggal
dilakukannya tindakan tersebut.
c. Pernapasan: memeriksa warna kulit, postur
tubuh, kerja pernapasan,
frekuensi/irama/kedalaman pernapasan.
Menilai kemampuan untuk batuk, produktif
ataupun tidak produktif. Mengukur SpO2.
melakukan auskultasi suara paru. Melakukan
pengkajian pernapasan terfokus, jika
diperlukan . Memeriksa dan mencatat adanya
tindakan invasif (misalnya drainase
tertutup/water seal drainage) beserta lokasi
dan tanggal dilakukannya tindakan tersebut.
d. Gastrointestinal: memeriksa dan melakukan
palpasi di perut untuk melihat adanya bekas
luka, memar, distensi, simetri, denyut, massa,
dan nyeri tekan.Melakukan auskultasi bising
usus di keempat kuadran perut. Mengkaji
gerakan usus saat ini serta keteraturannya.
Melakukan penilaian perut terfokus sesuai
kebutuhan. Mengkaji kemampuan menelan
dan diet. Memeriksa dan mencatat adanya
pemberian makanan secara enteral atau
melalui stoma (memeriksa warna/

KOMPETENSI
kehangatan/ keberfungsian stoma, jika ada)
e. Ginjal: memeriksa asupan dan haluaran
cairan, keseimbangan cairan, dan berat badan
setiap hari. Menilai haluaran urine dengan
mencatat warna, kejernihan, volume, bau dan
adanya sedimen urine. Melakukan urinalisis
jika diperlukan. Memeriksa dan mencatat
kehadiran dan tanggal tanggal pemasangan
kateter, stoma, fistula, jika ada.
f. Integumen: mempalpasi/memeriksa warna
umum, kehangatan,suhu, kelembaban dan
turgo kulit. Memeriksa adanya tanda-tanda
penekanan kulit. Memeriksa adanya
komplikasi pada luka, perban, dan drainase.
Mempertimbangkan perlunya penilaian luka
terfokus. Memeriksa dan mencatat adanya
prosedur invasif beserta lokasi dan tanggal
dilakukannya prosedur tersebut.
g. Muskoloskeletal: memeriksa rentang gerak
dan kekuatan otot. Mengamati penggunaan
yang aman dari alat bantu mobilisasi.
Mengamati kemampuan klien untuk
berpindah dan bergerak. Mempertimbangkan
pengkajian muskoloskeletal terfokus
(Ketrampilan 27-2)
Membersihkan dan  Membuang peralatan yang telah digunakan di
merapikan peratan tempat pembuangan masing-masing
dengan benar  Melakukan prosedur higiene tangan
 Membersihkan dan menyimpan kembali peralatan
Melengkapi  Mendokumentasikan hasil pengkajian dan
dokumentasi komplikasi yang terkait
 Mencatat hasil pengkajian dengan tanggal dan
waktu pengkajian
 Melaporkan temuan abnormal
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PENGENDALIAN INFEKSI

MENCUCI TANGAN
Seluruh staf yang merawat klien harus mencuci tangan dengan menggunakan teknik yang tepat. Seluruh staf dan
pengasuh (carers) harus :
 Mendapatkan instruksi dan mendemonstrasikan kompetensi mengenai teknik mencuci tangan dengan tepat.
 Segera melaporkan adanya iritasi kulit dari sabun atau cairan antiseptic.
 Mendapatkan instruksi mengenai pentingnya merawat dan mempertahankan integritas kulit.
Peralatan
 Wastafel yang dapat diakses dengan air hangat yang mengalir.
 Cairan sabun biasa atau antiseptic
 Kertas tisu atau air dryer
 Alat pembersih kuku (nail pick) plastic sekali pakai (opsional)
LANGKAH – LANGKAH YA TIDAK

1. Melakukan inspeksi permukaan kedua tangan terhadap adanya robekan / sayatan di
kulit atau kutikula. Melaporkan dan menutup lesi sebelum memberikan asuhan
keperawatan kepada kien.
2. Melakukan inspeksi tanga terhadap kotoran yang menumpuk.
3. Memastikan bahwa kuku jari pendek dan terbebas dari cat kuku dan / kuku palsu.
Tidak merobek atau memotong kulit di bawah atau sekitar kuku.
4. Mengkaji resiko klien terhadap infeksi, misalnya dengan mengecek hasil pemeriksaan
Darah Periksa Lengkap (DPL), melebarnya luka terbuka, atau mengetahui diagnose
medis.
5. Melepas sekuruh perhiasan, termasuk jam tangan, cincin, dan gelang.
6. Beriri di depan wastafel, menjaga kedua tangan dan seragam jauh dari permukaan
wastafel. (jika tangan menyentuh wastafel selama mencuci tangan, maka prosedur
harus diulang.)
7. Menyalakan air keran dan mengatur aliran temperature air hingga temperaturnya
menjadi hangat.
8. Menghindari percikan dari seragam.
9. Mengatur temperature dab intensitas aliran air.
10. Membasahi kedua tangan dan pergelangan secara menyeluruh di bawah air mengalir.
Menjaga tangan dan lengan bawah lebih tinggi dari siku selama mencuci tangan.
11. Menggunakan sabun atau cairan antiseptic, menggosoknya hingga berbusa.
12. Mencuci tangan dengan menggunakan busa dan menggosok tangan selama 15 dektik.
Menggosok secara bergantian pada jari – jaari dan telapak tangan , samping dan
punggung tangan dengan gerakan memutar selama minimal 5 kali pada masing masing
sisi.
13. Area dibawah kuku jari seringkali kotor. Membersihkan kuku jari dengan alat
pembersih kuku plastic sekali pakai.
14. Membilas kedua tangan dan pergelangan tangan secara menyeluruh
15. Mengeringkan tangan dengan menepuk nepuk secara perlahan dari ujung jari hingga
pergelangan tangan dan lengan bawah dengan menggunakan tetras tisu.
16. Membuang kertas tisu atau handuk kedalam tempat yang sesuai.
17. Mematikan kerai air dengan menggunakan pedal kaki atau lutut. Menggunakan kertas
tisu saat mematikan keran tangan mencegah menyentuh pegangan keran dengan
tangan.
18. Menggunakan losion atau krim pelembab jika tangan kering atau bersisik.
19. Melakukan inspeksi kedua tangan terhadap adanya tanda jaringan dan kontaminasi.
20. Melakukan inspeksi tangan terhadap adanya dermatitis atau kulit yang terluka yang
mengindikasikan komplikasi terhadap cairan sabun atau antiseptic.

MENCUCI TANGAN
Mendemonstrasikan: kemampuan mendemonstrasikan teknik mencuci tangan secara efektif.

Domain :
1. Praktik professional, etis, legal, dan peka budaya
3. Pembangunan kualitas personal dan professional
KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN / BUKTI 5 4 3 2 1

KOMPETENSI
Mengidentifikasi  Mengidentifikasi perawatan dan prosedur terkait klien
indikasi/ rasional yang memerlukan upaya untuk meminimalkan resiko
infeksi
Mengkaji kalien  Melakukan inspeksi integritas kulit terhadap
robekan/sayatan, melaporkan dan menutup lesi
sebelum memberikan asuhan keperawatan kepada
klien
 Melakukan inspeksi tangan terhadap kotoran yang
menumpuk
 Melepaskan perhiasan dari kedua tangan
 Melakukan review rekam medis dan laporan patologis
kien
Mengumpulkan  Wastafel dengan air hangat yang mengalir.
peralatan  Cairan sabun biasa atau antiseptic.
 Kertas tisu.
 Pembersih kuku plastic sekali pakai (opsional)
Menyiapkan peralatan  Menyalakan keran , meminimalkan percikan.
 Mengatur tempratur air hingga menjadi hangat.
Komunikasi terapeutik  Mengklarifikasi tujuan prosedur mencuci tangan.
 Meninjau prosedur terhadap kebijakan institusi
pelayanan kesehatan
Melaksanakan prosedur  Membasahi tangan/pergelangan tangan secara
klinis menyeluruh.
 Menggunakan sedikit sabun.
 Menggosok dengan kedua telapak tangan hingga
berbusa.
 Mencuci tangan dengan menggunakan busa dan
menggosok tangan
 Selama 15-30 detik; dengan gerakan memutar secara
berganian sebanyak minimal lima kali pada sela sela
jari, telapak tangan, sisi depan dan punggung tangan.
 Membersihkan area di bawah kuku jari dengan
menggunakan alat pembersih kuku (nail pick).
 Membilas tangan dan pergelangan tangan secara
menyeluruh, mempertahankan kedua tangan pada
posisi di atas siku.
 Mematikan keran air dengan menggunakan pedal kaki
atau menggunakan siku pada keran yang dioperasikan
dengan tangan.
 Mengeringkan tangan dari ujung jari hingga
pergelangan tangan dan siku dengan menggunakan
kertas tisu.
 Melakukan inspeksi kedua tangan terhadap adanya
jaringan dan kontaminasi.
 Melakukan inspeksi kedua tangan terhadap adanya
dermatitis/kulit yang terbuka.
Membersihkan dan  Merapikan peralatan yang telah digunakan kedalam
sesuai kebutuhan (missal sabu, kertas tisu).
Melegkapi dokumentasi  Tidak perlu melakukan pencatatan atau pelaporan

KOMPETENSI
prosedur ini.
 Melaporkan adanya dermatitis ke peugas kesehatan
dan keselamatan kerja atau petugas pengendalian
infeksi sesuai dengan kebijakan institusi pelayanan
kesehatan
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MENYIAPKAN AREA ASEPTIK
Menyiapkan area aseptik membutuhkan pengetahuan khusus mengenai asepsi bedah.
Peralatan
 Kain penutup/ duk (drape) steril.
 Berbagai peralatan steril.
1. Menyiapkan area asepik sebelum melaksanakan prosedur yang telah direncanakan.
Seluruh peralatan harus digunakan segera.
2. Permukaan kerja harus berada pada posisi diatas pinggang. Membersihkan permukaan
kerja dengan cairan antiseptik dan menunggu hingga benar-benar kering.
3. Mengecek tersedianya seluruh peralatan yang dibutuhkan dan melakukan inspeksi
terhadap integritas paket.
4. Mengecek indikator kimia pada peralatan yang mengindikasikan sterilitas peralatan.
Melakukan scanning barcode peralatan atau memasang label ke dokumentasi klien
memungkinkan penelusuran yang efektif terhadap peralatan yang telah disterilisasi.
5. Memakai Alat Pelindung Diri (APD).
6. Mencuci dan mengeringkan tangan secara menyeluruh
7. Menempatkan dan membuka paket yang berisi kain penutup/ duk (drape) steril pada
permukaan kerja.
8. Memegang tepi atas dari kain penutup/ duk (drape) yang terlipat dengan menggunakan
ujung jari dari salah satu tangan.
9. Mengangkat kain penutup / duk (drape) steril dengan perlahan dari pembungkus luarnya
dan membiarkan lipatannya terbuka dengan sendirinya tanpa menyentuh benda apapun.
Membuang pembungkus luar dengan menggunakan tangan yang lain.
10. Menggenggam sudut terdekat dari kain penutup/ duk (drape) steril dengan menggunakan
tangan lainnya dan mengangkatnya menjahui tubuh.
11. Memegang kain penutup/ duk (drape) kemudian meletakkan sebagian dari kain penutup/
duk bagian bawah diatas permukaan kerja yang telah disiapkan.
12. Menempatkan sebagian dari bagian atas kain penutup/ duk di permukaan kerja.
13. Mengubah posisi sesuai kebutuhan dengan memegang 2,5 cm tepi kain penutup/ duk
(drape).
MENAMBAHKAN PERALATAN STERIL
14. Membuka peralatan steril (sesuai petunjuk dipaket) sambil memegang sisi luar
pembungkus dengan menggunakan tangan non-dominan.
15. Membuka pembungkus dengan tangan tidak dominan secara hati-hati.
16. Memastikan bahwa pembungkus tidak jatuh pada area aseptik, meletakkan peralatan di
sundut lapangan steril. Tidak memegang lengan di atas area aseptik.
17. Membuang pembungkus luar paket.
18. Menuangkan cairan steril:
a. Melakukan verifikasi isi dan tanggal kadaluarsa cairan.
b. Memastikan wadah cairan berada dekat sisi area aseptik. Beberapa paket steril
memiliki wadah atau kom plastik untuk cairan.
c. Membuka segel steril dan penutup botol dengan gerakan ke atas. Menjaga jarak
dengan lapangan aseptik saat memegang botol dengan label menghadap ke atas dan
bibir botol berjarak 3-4 cm di atas wadah penerima cairan, menuangkan isi cairan ke
dalam wadah secara perlahan-lahan.
19. Melakukan prosedur dengan menggunakan teknik aseptik tanpa sentuhan.
MENYIAPKAN AREA ASEPTIK
Mendemonstrasikan: Kemampuan mendemonstrasikan persiapan area aseptik secara efektif dan aman
Domain:

KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/ BUKTI 5 4 3 2 1
KOMPETENSI
indikasi/ rasional  Menentukan kebutuhan untuk melakukan prosedur
aseptik
prosedur aseptic
Mengkaji klien  Mengkaji klien/ prosedur terhadap ketentuan yang
spesifik
 Melakukan review rekam medis untuk kesesuaian
prosedur
Melakukan hygiene  Mencuci tangan social sebelum mengumpulkan
tangan peralatan
 Mematuhi 6 langkah 5 momen untuk prosedur mencuci
Mengumpulkan  Kain penutup/ duk (drape) steril
peralatan  Persediaan peralatan steril
 Cairan steril sesuai kebutuhan
 Sarung tangan steril jika diperlukan
 Masker bedah jika diperlukan
Menyiapkan peralatan  Mempertimbangkan privasi dan kesesuaian peralatan
 Membersihkan permukaan area kerja dengan
menggunakan cairan antiseptic dan menunggu hingga
kering
 Melakukan konfirmasi bahwa seluruh alat dan bahan
yang dibutuhkan telah dikumpulkan sebelum
menyiapkan bahan steril
 Mengecek integritas paket steril
 Mengecek indikator kimia pada suplai untuk sterilitas
dan tanggal kadaluarsa
 Mengecek integritas dan tanggal kadaluarsa cairan steril
 Memastikan area steril tetap berada pada posisi di atas
pinggang mencuci tangan
melakukan klarifikasi terhadap kebutuhan dan masalah
yang bersifat segera
 Menjelaskan tindakan disetiap tahapan prosedur
pelayanan kesehatan
 Mendapatkan persetujuan (consent) untuk menggunakan
teknik aseptik selama melakukan asuhan keperawatan
kepada klien
Melaksanakan prosedur Menyiapkan area aseptic
klinis  Menepatkan dan membuka paket steril pada permukaan
area kerja.
 Memegang tepi atas dari kain penutup/ duk (drape) yang
terlipat dengan menggunakan ujung jari dari salah satu
tangan.
 Mengangkat kain penutup/ duk (drape) steril dari
pembungkus terluar dan membuang pembungkus
tersebut.
 Menggenggam sudut terdekat dari kain penutup/ duk
(drape) steril dengan menggunakan tangan lainnya dan
mengangkatnya menjahu tubuh.
 Menempatkan sebagian dari bagian bawah kain penutup/
duk (drape) steril pada permukaan area kerja kemudian
tempatkan sebagian dari bagian atasnya pada permukaan
area kerja.

KOMPETENSI
 Menempatkan kain penutup/ duk (drape) steril pada
permukaan area kerja
 Menggenggam tepi kain penutup/ duk (drape) steril
sejauh 2,5 cm terhadap posisi lapangan steril sesuai
kebutuhan
Menambahkan peralatan steril
 Membuka peralatan steril sambil memegang sisi luar
pembungkus dan menutup kembali pembungkus dengan
hati-hati. Menempatkan peralatan steril disudut peralatan
steril, memastikan bahwa bagian luar pembungkus tidak
mengalami kontak langsung dengan lapangan steril
 Memastikan bahwa hanya peralatan steril yang
melakukan kontak dengan area steril
Menuangkan cairan
 Memastikan wadah untuk cairan berada dekat lapangan
steril
 Membuka segel dan tutup botol dengan gerakan keatas
 Memegang botol dengan label menghadap ke atas
didalam telapak tangan
 Mempertahankan botol setinggi 3-4 cm di atas
permukaan wadah
 Melakukan prosedur dengan menggunakan teknik
aseptic tanpa sentuhan
 Memebrsihkan permukaan area kerja
Melegkapi dokumentasi  Tidak perlu melakukan pencatatan atau pelaporan
prosedur meyiapkan area aseptic
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MENCUCI TANGAN BEDAH (SCRUBBING): MENYIAPKAN GAUN DAN SARUNG TANGAN
Di beberapa negara, peran perawat sirkuler dan instrumen dapat didelegasikan ke teknisi bedah atau perawat pratik
terlisensi (LPN). Di Indonesia, perawat yang telah teregistrasi dapat menjalankan peran tersebut. Tiap institusi
pelayanan kesehatan akan menentukan tingkat kompetensi yang dibutuhkan untuk peran perawat sirkuler dan
perawat instrumentator.
Peralatan
 Wastafel untuk scrub (scrub sation/ scrub-up) dengan kendali kaki/ lutut/ infra merah otomatis untuk
mengeluarkan air/ sabun (keran harus cukup tinggi untuk tangan dan lengan bawah sehingga nyaman)
 Harus menggunakan cairan scrub antiseptik yang bersifat non iritatif, spektrum luas, bekerja cepat dengan efek
residual, akumulatif. Catatan: cairan antiseptik yang digunakan untuk scrub awal harus digunakan pula untuk
scrub selanjutnya pada hari tersebut untuk memaksimalkan efek residual kumulatif antiseptik. Staf yang
menggunakan cairan antiseptik harus mempunyai akses langsung ke Material Safety Data Sheet (MSDS) dari
manufaktur yang menetapkan petunjuk penggunaan dan pertolongan pertama pada kecelakaan
 Spons scrub bedah dengan alat pembersih kuku (nail pick). Catatan: sikat scrub hanya digunakan jika tangan
terkontaminasi kotoran yang menumpuk, misal setelah berkebun, melukis, dll. Penggunaan sikat scrub secara
rutin dapat merusak lapisan dermal kulit terluar sehingga menyebabkan abrasi yang dapat merusak barrier kulit
dan memungkinkan risiko reaksi kulit
 Lainnya: petugas kesehatan harus melepas perhiasan dan menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sebelum
scrubbing, pakaian scrub yang baru saja dicuci, alas kaki yang sesuai, pelindung sepatu (shoe covers) jika
dibutuhkan, penutup rambut, masker wajah yang sesuai dan pelindung mata
1. Membersihkan dengan menyikat setiap sisi masing-masing jari, antara jari, telapak dan
punggung tangan selma 2 menit. Menyikat pertama pada tangan dan lengan selama 5
menit, dan menyikat selanjutnya selama 3 menit
2. Memastikan bahwa kuku jari pendek, bersih, sehat dan terbebas dari kuku palsu, cat
kuku, dan pengisi kuku (nail fillers)
3. Melakukan inspeksi terhadap adanya abrasi, sayatan, atau lesi terbuka. Melakukan
konsultasi dengan petugas pengendalian infeksi jika dibutuhkan
4. Memakai masker bedah dan pelindung mata
5. Menyalakan air dengan kendali lutut atau kaki dan mengatur temperatur hingga nyaman
6. Memulai prosedur. Membasahi tangan dan lengan di bawah air hangat yang mengalir
dan menggosokkan cairan antiseptik hingga berbusa pada telaoak tangan sampai 5 cm di
bawah siku. Mempertahankan posisi tangan lebih tinggi dari siku sepanjang prosedur
7. Membilas tangan dan lengan secara menyeluruh di bawah air hangat yang mengalir.
Mengingat bahwa posisi tangan perlu dipertahankan lebih tinggi dari siku
8. Membersihkan area di bawah kuku pada kedua tangan di bawah air mengalir dengan alat
pembersih kuku (nail pick) atau sikat kuku pada sikat scrub. Membuang alat pembersih
kuku (nail pick) atau sikat kuku setelah digunakan
9. Mencuci tangan mulai dari telapak tangan hingga ke siku dengan gerakan memutar,
tidak melakukan secara bolak balik dari telapak tangan ke siku dan kembali menuju
telapak tangan. Membuang sikat. Melakukan prosedur pra mencuci tangan selama 2
menit, dan mencuci tangan selanjutnya selama 1 menit
10. Menggunakan kembali cairan antiseptik dan mencuci seluruh permukaan tangan.
Mencuci tangan dengan gerakan memutar dari telapak tangan hingga siku, tanpa
kembali ke telapak tangan. Melakukan prosedur scrub awal selama 3 menit, dan scrub
selanjutnya selama 2 menit
11. Memastikan kedua tangan lebih dari siku. Membilas tangan dan lengan bawah secara
hati-hati dan menyeluruh di bawah air mengalir tanpa menyentuh keran
12. Mematikan keran tanpa menyentuhnya dengan tangan atau lengan yang telah
dibersihkan/ disikat. Membiarkan air yang berlebih mengalir, menggenggam tangan satu
sama lain dan mempertahankan tangan tetap jauh dari tubuh
13. Berjalan ke ruang operasi atau ruang persiapan (set-up) dengan hati-hati untuk
mengeringkan tangan dan lengan sebagai persiapan untuk memakai gaun dan sarung
tangan steril
14. Mengambil handuk steril dan berdiri membelakangi lapangan aseptik. Memposisikan
tubuh ke depan, meluruskan tangan dan membiarkan handuk terbuka. Mengeringkan
satu sisi handuk untuk mengeringkan tangan hingga ke siku dengan gerakan memutar,
kemudian menggunakan sisi handuk yang berlawanan untuk mengeringkan tangan

lainnya
15. Terakhir, menempatkan handuk yang telah dipakai pada wadah yang sesuai
MENCUCI TANGAN BEDAH (SCRUBBING): MENYIAPKAN GAUN DAN SARUNG TANGAN
Mendemonstrasikan : kemampuan mendemonstrasikan cuci tangan bedah (scrubbing), menyiapkan gaun dan
sarung tangan secara efektif dana man
Domain :
1. Praktik professional etis, legal dan peka budaya
3. Pengembangan kualitas professional dan professional

KOMPETENSI
Mengidentifikasi indikasi  Menentukan kebutuhan untuk melakukan cuci
/ rasional tangan bedah
melakukan cuci tangan bedah
Mengkaji klien  Mengkaji klien/prosedur terhadap kebutuhan yang
spesifik
Melakukan hygiene  Melakukan cuci taangan selama 2 menit sebelum
tangan mengumpulkan peralatan
 Mematuhi 6 langkah 5 momen untuk prosedur
mencuci tangan
 Memakai alat pelindungan diri (APD) yang sesuai
Mengumpulkan peralatan  Wastafel untuk scrub (scrub station/scrub-up)
dengan kendali kaki/tutut/infar merah otomatis
untuk mengeluarkan air/sabun
 Sabun yang bersifat non-iritatif, spektum luas
 Spons untuk scrub bedah dengn pembersih kuku
(nail pick)
 Sikat untuk scrub bedah (hanya untuk tangan yang
terkontaminasi berat)
 Pakai scrub yang baru dicuci
 Alas kaki/pelindung sepatu (shoe covers) yang
sesuai
 Penutup rambut
 Pelindung mata
Menyiapkan peralatan  Melepaskan seluruh perhiasan
 Mematikan bahwa kuku jari pendek dan cat kuku
telah dihapus
 Melakukan inpeksi tangan/kulit terhadap adanya
abrasi
 Menggunakan pakaian scrub yang baru dicuci, alas
kaki yang sesuai, pelindungan sepatu(shoe covers),
masker bedah yang sesuai, pelindung mata
Komunikasi terapeutik  Menjelaskan tindakan pada seluruh tahapan
prosedur
pelayanan kesehatan
 Mendapatkan persetujuan (consent) untuk
menggunakan tehnik aseptic selama melakukan
asuhan keperawatan kepada klien
Melaksanakan prosedur  Menyalakan keran dengan menggunakan siku,
klinis lutut, atau kaki dan mengatur temperature air
 Memastikan kedua tangan diprtahankan siku
sepanjang prosedur

KOMPETENSI
 Menggunakan air hangat sepanjang prosedur
 Menggosok sabun antiseptic sehingga berbusa
dimuali dari telapak tangan sampai 5cm dibawah
siku
 Mencuci dari telapak tangan hingga ke siku dengan
gerakan memutar; tidak melakukan secara bolak
balik dari telapak tangan ke siku dan kembali
menuju telapak
 Membilas telapak/punggung tangan tanpa
menyentuh keran dan mempertahankan tangan
lebih tinggi dari siku
 Membersihkan sela-sela kuku jari
 Melakukan prosedur pra-mencuci tangan selama 2
menit, dan mencuci tangan selanjutnya selama 1
menit
 Membilas telapak/punggung tangan tanpa
menyentuh keran
 Mematikan keran dengan menggunakan siku,lutut,
atau kaki
 Menggenggam tangan satu sama lain dan
membiarkan air menetes dari tangan menuju siku-
mempertahankan tangan tetap jauh dari tubuh
 Berjalan keruang oprasi atau ruang persiapan (set-
up)
 Mengeringkan tangan dengan cara menepuk-nepuk
tangan hingga ke siku dengan menggunakan
handuk tangan steril;tidak melakukan secara
terbalik dari siku ke tangan
 Membuang handuk setelah mengeringkan salah
satu tangan
 Mengulang proses yang sama untuk satu sisi
tangan yang lain
Membersihkan dan  Merapihkan peralatan yang telah digunakan ke
merapikan peralatan dalam tempat yang sesuai
dengan benar  Membersihkan dan menyiapkan kembali peralatan
Melengkapi dokumentasi  Melakukan scanning barcode peralatan steril atau
menempel stiker pelacak untuk pendokumentasian
 Melaporkan adanya dermatitis ke petugas
kesehatan dan keselamatan kerja atau pengendalian
infeksi sesuai kebijakan institusi pelayanan
kesehatan
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MEMAKAI SARUNG TANGAN TERBUKA
Membutuhkan pengetahuan mengenai teknik aseptik
Peralatan
 Sarung tangan steril dengan ukuran yang sesuai
 Permukan yang bersih untuk membuka paket sarung tangan. Mengelap permukan kerja dengan antiseptik dan
menunggu hingga benar-benar kering sebelum di gunakan.
SARUNG TANGAN TERBUKA
1. Melakukan prosedur higiene tanagn-tangan
2. Membuka paket sarung tangan dengan memisahkan dan membuka kedua sisi
pembungkusnya di permukaan kerja yang baru saja di bersihkan
3. Memegang paket bagian dalam, menjaga sarung tangan tetap berada dipermukan
pembungkus bagian dalam.
4. Mengidentifikasi bagian kanan dan kiri sarung tangan. Setiap sarung tangan memiliki
manset dengan lebar sekitar 5 cm. Pertama, memakai sarung tangan dominan terlebih
dahulu.
5. Memegang tepi manset sarung tangan untuk tangan dominan dengan ibu jari, jari
terlunjuk dan jari tengah tangan non-domian. Hanya menyentuh permukaan bagian
dalam sarung tangan.
6. Menarik sarung tangan untuk tangan yang dominan hingga mencapai manset dengan
hati-hati. Memastikan manset tidak tergulung di area pergelangan tangan. Memastikan
ibu jari dan jari lainnya berbeda dalam ruang yang telah terpasang sarung tangan
7. Memasukan jari-jari kedalam manset sarung tangan kedua dengan menggunakan
tangan dominan yang telah terpasang sarung tangan.
8. Menarik sarung tangan kedua hingga menutupi tangan non-dominan. Tidak
membiarkan jari-jari dan ibu jari yang telah terpasang sarung tangan dominan untuk
menyentuh tangan non-dominan yang telah terpapar. Menjaga ibu jari tangan dominan
pada posisi tertarik kebelakang.
9. Memastikan sarung tangan terpasang dengan benar setelah memakai sarung tangan
kedua(untuk tangan non-dominan) dan mengunci kedua tangan dengan bergenggamam
satu sama lain, menjaga agar tidak menyentuh seragam (kecuali jika perawatan
mengunakan gaun steril). Memastikan bahwa hanya menyentuh sisi steril karena
umumnya manset turun setelah terpasang.
PENGLEPASAN SARUNG TANGAN
10. Memegang sisi luar salah satu manset dengn tangan lainnya yang masih terpasang
sarung tangan; menghindari sentuhan dengan pergelangan tangan.
11. Menarik sarung tangan keluar, membalikan sisi dalam sarung tangan ke luar.
Meletakan sarung tangan tersebut kedalam tangan yang masih terpasang sarung
tangan
12. Menarik sarung tangan yang masih terpasng keluar dari manset ke ujung jari dengan
menggunakan jari-jari tangan yang tidak lagi terpasang sarung tangan untuk
melepaskan sarung tangan dan juga melipat sarung tangan yang di dalamnya
13. Membuang sarung tangan ke dalam tempat yang sesuai.
14. Memastikan kedua tangan dicuci dengan menyeluruh, atau segera mengunakan hand-
rub alcohol antiseptic setelah pelepasan sarung tangan.
MEMAKAI SARUNG TANGAN TERBUKA
Mendemonstrasikan : Kemampuan memakai sarung tangan steril secara efektif dan aman dengan menggunakan
teknik sarung tangan terbuka.
Domain:
2. Pembaerian asuhan dan managemen asuhan keperawatan

KRITERIA KRITERIA PENAMILAN/BUKTI 5 4 3 2 1
KOMPETENSI
Mengidentifikasi  Menentukan prosedur klien yang membutuhkan upaya
indikasi/ rasional meminimalkan resiko infeksi dengan teknik memakai
sarung tangan steril .
 Mengidentifikasi waktu yang sesuai untuk memakai
sarng tangan steril
spesifikl
Melakukan hygiene  Mencuci tangan sosial sebelum mengumpulkan
tangan peralatan
 Mematuhi 6 langkah 5 moment untuk prosedur
 Mencuci tangan bedah sesuai keterlampilan 29-3
Mengumpulkan peralatan  Sarung tangan steril dengan ukuran yang sesuai
permukan yang bersih untuk membuka sarung tangan
Menyiapkan peralatan  Mempertimbngkan kesesuian peralatan
 Membersihkan permukaan untuk membuka sarung
tangan
Melakasanakan prosedur Memakai sarung tangan steril
klinis  Membuka paket sarung tangan steril dengan
memisahkan kedua sisi paket
 Memegang tepi manset sarung tangan dominan dengan
ibu jari, jari terlunjuk dan jari tengah tangan non-
dominan Hanya menyentuh permukan bagian dalam
sarung tangan.
 Menarik sarung tangan untuk tangan dominan hingga
mencapai manset dengan hati-hati, Memastikan ibu
jari dan jari lainnya berada dalam ruang yang tepat
 Memasukan jari-jari kedalam manset sarung tangan
kedua dengan mengunakan tangan dominan yang telah
terpasang sarung tangan, memastikan sarung tangan
steril tidak melakukan konrak dengan permukaan yang
tidak steril
 Memastikan ruang pada sarung tangan terpasang pada
jari-jari yang sesuai dan mengenggam tangan steril
telah terpasang, memastikan untuk tidak menyentuh
seragam atau permukaan tidak steril lainnya.
Melepaskan sarung tangan yang telah terkontaminasi
 Menarik bagian luar dari manset salah satu tangan
dengan menggunakan tangan lainnya yang masih
terpasang sarung tangan, menghindari sentuhan
dengan pergelangan tangan, mengangkat sarung
tangan dengan membalikkan bagian dalam ke luar
kemudian meletakkanya ke dalam tangan yang masih
tertutup sarung tangan
 Menarik sarung tangan yang masih terpasang keluar
dari manset hingga ke jari tangan dengan
menggunakan jari-jari pada tangan lainnya yang tidak
lagi memakai sarung tangan
Membersihkan dan  Merapikan peralatan yang telah digunakan ke dalam
merapikan peralatan tempat yang sesuai
dengan benar  Melakukan prosedur hygiene tangan
 Membrsihkan dan menyimpan kembali peralatan
Melengkapi dokumntasia  Tidak perlu melakukan atau pelaporan prosedur
pemakaian sarung tangan terbuka

Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MEMAKAI GAUN STERIL DAN SARUNG TANGAN TERTUTUP
Di beberapa negara, peran perawat sirkuler dan instrumentator dapat didelegasikan ke teknolog bedah atau perawat
praktik terlisensi. Di Indonesia, perawat yaang telah teregistrasi dapat menjalankan peran tersebut. Tiap organisasi
pelayanan kesehatan akan menentukan tingkat kompetensi yang dibutuhkan untuk peran perawat sirkulasi dan
instrumen
Peralatan
 Pakaian scrub yang baru dicuci
 Sepatu bersih anti licin yang sesuai atau sepatu yang dipakai dalam pelindung sepatu
 Penutup rambut: topi atau balaclava (untuk menutup rambut kepala)
 Dua pasang sarung tangan steril, pasangan bagian dalam memiliki satu ukuran lebih besar, sedangkan pasangan
bagian luar memiliki ukuran yang tepat
 Pelindung mata yang sesuai: untuk pengendalian infeksi. Pelindung mata spesifik untuk berbagai tipe laser juga
mungkin diperlukan
 Gaun steril yang memenuhi persyaratan nasional
MEMAKAI GAUN STERIL
1. Mewajibkan staf memakai alat pelindung diri (APD) sebelum memakai gaun dan
sarung tangan: pakaian scrub yang baru dicuci, alas kaki yang sesuai, pelindung sepatu
(shoe covers) jika dibutuhkan, penutup rambut, masker bedah yang sesuai dan
pelindung mata
2. Mencuci tangan bedah secara menyeluruh
3. Perawat sirkulasi membuka paket gaun steril secara aseptik, yang berisi gaun steril
yang dilipat terbalik dengan bagian dalam di luar
4. Perawat sirkulasi membuka pembungkus paket sarung tangan tanpa mengkontaminasi
bagian dalam yang steril. Menempatkan paket sarung tangan bagian dalam ke area
steril yang diciptakan dari pembungkus terluar steril
5. Mengambil paket gaun steril; mengangkat gaun yang terlipat ke posisi atas secara
langsung dan mundur menjauhi meja
6. Menjaga agar gaun yang terlipat cukup jauh dari pakaian scrub, memmegang kerah
gaun dan membiarkan lipatan gaun terbuka tanpa menyentuh permukaannya
7. Menggunakan kedua tangan untuk mencari lubang lengan gaun dan mendorong tangan
dan lengan secara bersamaam ke dalam lubang lengan gaun tersebut, tanpa
membiarkan tangan keluar dari manset pergelangan tangan gaun. Lengan gaun harus
menutupi tangan ketika gaun dipakai
8. Perawat sirkuler memegang bagian dalam lengan gaun untuk menarik gaun ke bahu.
Meminta perawat sirkuler untuk melakukan fiksasi ikatan di bagian belakang gaun
dengan aman
MEMAKAI SARUNG TANGAN TERTUTUP
1. Membuka paket bagian dalam sarung tangan pertama yang memiliki satu ukuran lebih
besar dengan menggunakan tangan yang tertutupi bgian lengan gaun. Meletakkan
sarung tangan kanan pada sisi kanan paket, dan menempatkan sarung tangan kiri pada
sisi kiri paket.
2. Mengambil sarung tangan untuk tangan dominan melalui tangan dominnan yang
berada di dalam manset gaun dengan cara memegang lipatan manset
3. Mengulurkan tangan non-dominan dengan telapak tangan menghadap ke atas dan
menemoatkan bagian telapak tangan sarung tangan terhadap telapak tangan non-
dominan
4. Memegang bagian punggung manset sarung tangan dengan menggunakan tangan
dominan yang telah terpasang sarung tanganm. Memasang manset sarung tangan pada
manset gaun dan ujung tangan non dominan
5. Mengenggam manset sarung tangan dan lengan gaun di dalamnya, dengan manset
gaun tetap menutupi tangan dominan. Mengulurkan jari-jari secara hati-hati ke dalam
sarung tangan steril
6. Memakai sarung tangan dominan dengan menggunakan teknik yang sama pada tangan
yang berlawanan. Menggunakan tangan non dominan yang telah terpasang sarung
tangan untuk menarik sarung tangan di manset gaun dan memasukkan jari-jari ke
dalam sarung tangan. Menjaga tangan tetap berada dalam manset gaun sepanjang

prosedur untuk memastikan pemakaian sarung tangan tertutup. Memastikan jari-jari
masuk dengan benar ke dalam sarung tangan
7. Pemakaian pasangan sarung tangan kedua dapat dilakukan oleh perawat instrumen,
tangan yang telah terpasang sarung tangan steril dapat menyentuh pasangan sarung
tangan steril tersebut
8. Melepaskan ikatan pada bagian depan gaun dan tangan gaun anggota tim bedah yang
telah memakai gaun dan sarung tangan steril. Perawat instrumen memakaikan gaun
bagian punggung dengan membalikkan posisi di belakang anggota tim bedah lain saat
mereka berdiri kemudian mengencangkan ikatan pada tali gaunnya
9. Tim scrub harus memastikan bahwa mereka melewati satu sama lain dengan saling
berhadapan atau saling membelakangi untuk menghindari kontaminasi lapangan
aseptik atau staf dengan gaun bagian belakang yang tidak steril
MEMAKAI GAUN STERIL DAN SARUNG TANGAN TERTUTUP
Mendemostrasikan :kemampuan memakai gaun steril dan sarung tangan tertutup secara efektif dan aman
Domain:
1. Praktik professional, etis, dan legal peka budaya

KOMPETENSI
Mengidentifikasi  Menentukan kebutuhan untuk melakukan prosedur
indikasi/ rasional steril dengan menggunakan gaun steril dan sarung
tangan tertutup mengidentifikasi waktu yang sesuai
untuk prosedur pemakaian gaun steril dan sarung
tangan tertutup
spesifik
Melakukan higiene  Mencuci tangan social sebelum menggunakan
tangan peralatan mematuhi 6 langkah 5 momen untuk
prosedur mencuci tangan sesuai standar WHO
memakai Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai
mencuci tangan bedah sesuai keterampilan 29-3
Mengumpulkan peralatan  Pakai scrub
 Sepatu bersih anti-licin yang sesuai atau sepatu yang
dipakai dalam pelindung sepatu
 Penutup rambut (topi atau balaclava)
 Dua pasang sarung tangan steril, pasang bagian dalam
memiliki satu ukuran lebih besar, sedangkan pasangan
bagian luar memiliki ukuran yang tepat
 Masker bedah
 Pelindung mata yang sesuai
 Gaun steril
Menyiapkan peralatan  Mempertimbangkan kesesuaian peralatan
 Melakukan scrub, memakai sepatu dan pelindung
sepatu, topi, masker wajah, dan pelindung mata
 Membersihkan permukaan untuk membuka paket gaun
steril dan sarung tangan
 Membuka gaun steril dan sarung tangan pada
permukaan yang telah dibersihkan
Komunikasi terapeutik  Menjelaskan tindakan pada seluruh tahapan prosedur
pelayanan kesehatan
 Mendapatkan persetujuan (consent) untuk
menggunakan teknik aseptic selama melakukan asuhan

KOMPETENSI
keperawatan kepada klien
Melaksanakan prosedur Memakai gaun steril
klinis  Perawatan sirkuer membuka gaun secara aseptic,
membuka pembungkus paket sarung tangan dan
menempatkannya di lapangan steril
 Mengambil gaun pada garis leher, menjaga jarak
beberapa langkah dari meja dan permukaan kerja,
mempertahankan gaun cukup jauh dari scrub,
membiarkan lipatan gaun terbuka tanpa menyentuh
permukaannya dan memasukkan tangan pada lengan
gaun yang sesuai, memastikan tangan pada lengan
gaun yang sesuai, memastikan tangan tidak keluar dari
ujung manset pergelangan tangan
 Perawat sirkuler memegang bagian dalam lengan gaun
untuk menarik gaun ke bahu dan mengikat gaun pada
bagian belakang leher
Memakai saraung tangan tertutup
 Memastikan kedua tangan tetap tertutup gaun
 Membuka paket sarung tangan bagian dalam
memgambil sarung tangan untuk tangan non-dominan
melalui tangan dominan yang berada di dalam manset
gaun dengan cara memegang lipatan manset;
mengulurkan tangan menghadap ke atas dan sarung
tangan diposisikan terhadap telapak tangan dominan,
menggenggam ujing manset sarung tngan dengan
tangan dominan dan memasang sarung tangan pada
manset gaun dan unjung tangan non-dominan;
menggenggam manset sarung tangan dan lengan gaun
di dalamnya, dengan manset gaun tetap menutupi
tangan dominan, dan dengan hati-hati mengulurkan
jari-jari pada sarung tangan steril
 Memasng sarungan tangan dengan menggunakan
teknik yang sama pada tangan yang berlawanan;
menggunakan tangan nono-dominan yang telah
terpasang sarung tangan untuk menarik sarungan
tangan di manset gaun; memasukkan jari-jari ke dalam
sarung tangan, memastikan tangan tetap berada dalam
manset gaun sepanjang prosedur
 Mengulangi proses untuk memakai pasangan sarung
tangan kedua atau perawat instrumentator membantu
memakaikan pasangan sarung tangan yang kedua
Melakukan fikisasi pada gaun steril
 Melepaskan ikatan pada bagian depan gaun dan kedua
tangan gaun dan sarung tangan yang telah terpasang
pada anggota tim bedah lain; perawat instrument
memakaikan gaun bagian punggung dengan
membalikkan posisi di belakang anggota tim bedah
lain saat mereka berdiri, kemudian mengencangkan
ikatan pada tali gaunnya
 Tim scrub harus melewati satu sama lain dengan saling
berhadapan atau saling membelakangi untuk
menghindari kontaminasi terhadap area steril
merapikan peralat tempat yang sesuai
 Membersihkan permukaan kerja
Melengkapi dokumentasi  Tidak perlu melakukan pencatatan atau perlaporan
prosedur pemakaian gaun steril dan sarung tangan
tertutup

Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

INTEGRITAS KULIT DAN
PERAWATAN LUKA

MELAKUKAN USAP LUKA BAKTERI
Seluruh tenaga kesehatan dapat melakukan usap luka bakteri (bacterial wound swab) jika diduga terjadi infeksi.
Perawat perlu mengecek kebijakan pelayanan kesehatan terkait intervensi perawatan luka yang dapat didelegasikan
ke tenaga kesehatan lain. Pengkajian infeksi luka membutuhkan penyelesaian masalah dan keterampilan untuk
mengaplikasikan pengetahuan perawat terregistrasi.
Peralatan
 Sarung tangan
 Apron
 Masker wajah dan pelindung mata
 Selimut atau handuk penutup
 Kantong sampah terkontaminasi
 Set balutan luka
 Normal saline (cairan fisiologis)
 Usap bakteri (Bacterial swab)
 Container specimen
1. Mengkaji luka terhadap dugaan tanda dan gejala klinis infeksi luka, termasuk
kuantitas dan tipe eksudat, adanya bau, perburukan luka, penambahan ukuran luka,
dan perburukan kulit di sekitar luka.
2. Mengkaji tingkat kenyamanan klien dan menawarkan analgesik jika diperlukan.
3. Menjelaskan prosedur kepada klien.
4. Menutup ruangan atau tirai kubikel dan jendela
5. Memberikan posisi yang nyaman bagi klien dan menutup tubuh klien dengan selimut
atau handuk sehingga hanya area luka yang terpapar.
6. Menempatkan kantong sampah terkontaminasi sekali pakai dalam jangkauan area
kerja. Melipat bagian atas kantong sehingga membentuk manset
7. Memakai masker wajah dan pelindung mata jika diperlukan, dan mencuci tangan
secara menyeluruh. Memakai sarung tangan bersih, sekali pakai.
8. Mengangkat balutan luka secara hati-hati. Melembabkan balutan luka jika balutan
tersebut menempel pada kulit klien untuk memudahkan pengangkatan balutan.
Mengobservasi adanya eksudat, bau, dan warna dalam balutan. Melepas sarung
tangan di atas balutan luka yang terkontaminasi, dan membuang sarung tangan dan
balutan tersebut ke dalam kantong sampah yang telah disiapkan. Melakukan
kebersihan tangan.
9. Membersihkan luka dengan normal saline atau air matang.
10. Menghindari sentuhan dengan permukaan luka, permukaan swab steril atau bukaan
container swab.
11. Memindahkan swab di permukaan luka dengan gerakan zig zag secara bersamaan
gerakan memutar/rotasi swab di antara jari tangan. Sampel usap luka harus
merupakan area yang representative, minimal 1 cm2 dari area luka. Menggerakkan
usapan dengan tekanan lembut.
12. Mengembalikan usap luka secara hati-hati ke dalam container specimen segera
setelah eksudat berhasil dikumpulkan, dan memberikan label secara akurat sesuai
dengan panduan laboratorium.
13. Memakai sarung tangan bersih sekali pakai. Menutup luka dengan balutan yang
sesuai.
14. Melepas sarung tangan dengan menarik bagian dalam keluar. Membuang sarung
tangan yang telah terpakai ke dalam kantong sampah yang telah disiapkan.
15. Membantu klien dalam memberikan posisi yang nyaman.
Mendokumentasikan seluruh informasi yang relevan ke dalam rekam medis klien,
termasuk lokasi pengambilan specimen, tanggal dan waktu pengambilan specimen. Pada
kebanyakan organisasi pelayanan kesehatan, prosedur usap bakteri membutuhkan
permintaan/ resep dari professional medis

MELAKUKAN USAP LUKA BAKTERI
Mendemonstrasikan: Kemampuan melakukan usap luka secara efektif untuk kultur bakteri
Domain:
3. Mengidentifikasi waktu yang sesuai untuk melakukan usap luka bakteri

KOMPETENSI
indikasi/ rasional  Menentukan kebutuhan untuk melakukan penggantian
balutan luka
 Mengidentifikasi waktu yang sesuai untuk mengganti
balutan luka
Mengkaji klien  Mengkaji ukuran, tahap, dan lokasi luka dan tingkat
ketidaknyamanan
 Mengkaji nyeri
 Menyediakan analgesic jika diminta
 Mengecek alergi pasien
Mengumpulkan  Sarung tangan
peralatan  Apron
 Pelindung mata
 Paket balutan luka
 Usap bakteri
 Container specimen
Menyiapkan peralatan  Mempertimbangkan privasi dan kesesuaian setting
 Memberikan posisi yang nyaman bagi klien dan
menutup tubuh klien dengan selimut atau handuk
sehingga hanya area luka yang terpapar
 Menempatkan kantong sampah terkontaminasi sekali
pakai dalam jangkauan area kerja
 Memakai masker wajah dan pelindung mata serta
mencuci tangan secara menyeluruh
 Memakai sarung tangan bersih, sekali pakai
Komunikasi terapeutik  Memulai komunikasi dengan memperkenalkan diri
dan mengklarifikasi kebutuhan dan masalah klien yang
bersifat segera
 Menjelaskan prosedur dan potensial ketidaknyamanan
pada setiap tahapan prosedur
 Menginstruksikan klien untuk tidak menyentuh area
luka atau peralatan steril
 Mendapatkan persetujuan (consent) klien
Melaksanakan prosedur  Mengangkat dan membuang balutan luka secara hati-
klinis hati. Melembabkan balutan luka jika balutan tersebut
menempel pada kulit klien untuk memudahkan
pengangkatan balutan dan mengobservasi adanya
eksudat, bau, dan warna dalam balutan yang telah
terpakai.
 Membersihkan luka dengan normal saline
 Menghindari sentuhan dengan permukaan luka,
permukaan swab steril atau bukaan container swab
 Menggerakan dengan lembutpada permukaan luka

KOMPETENSI
dengan gerakan zig zag sambil memutar/rotasi swab di
antara jari tangan untuk mengambil sampel pada area
luka yang representative
 Mengembalikan secara hati-hati ke dalam container
specimen segera setelah eksudat berhasil dikumpulkan,
dan memberikan label secara akurat sesuai dengan
panduan laboratorium
 Mengganti balutan luka dengan balutan yang sesuai
 Membantu klien dalam memberikan posisi yang
nyaman
Membersihkan dan  Melepas sarung tangan dengan menarik bagian dalam
merapikan peralatan keluar dan membuang sarung tangan yang telah
dengan benar terpakai ke dalam kantong sampah yang telah
disiapkan
 Melakukan hygiene tangan
Melengkapi  Mendokumentasikan seluruh informasi yang relevan
dokumentasi ke dalam rekam medis klien, termasuk lokasi
pengambilan specimen, tanggal dan waktu
pengambilan sampel
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MEMASANG BALUTAN LUKA
Seluruh profesional kesehatan dapat memasang balutan luka. Perawat perlu mengecek kebijakn pelayanan kesehatan
terkait intervensi perawatan luka yang dapat didelegasikan ke tenaga kesehatan lain. Pengkajian luka membutuhkan
penyelesaian masalah dan keterampilan untuk mengaplikasikan pengetahuan perawat terregistrasi.
Peralatan
 Sarung tangan
 Apron
 Jaringan asetat untuk mengidentifikasi jaringan
 Spidol permanen hitam
 Sterile wound probe
 Adhesive remover (opsional)
 Balutan luka (pemilihan balutan luka tergantung pada karakteristik luka, termasuk level eksudat, kondisi luka,
mobilitas, dll)
1. Mengkaji ukuran dan lokasi luka.
2. Mengkaji tingkat kenyamanan klien.
4. Menutup ruangan atau tirai kubikel dan jendela
5. Memberikan posisi yang nyaman bagi klien dan menutup tubuh klien dengan selimut
atau handuk sehingga hanya area luka yang terpapar.
6. Menempatkan kantong sampah terkontaminasi sekali pakai dalam jangkauan area kerja.
Melipat bagian atas kantong sehingga membentuk manset
7. Memakai masker wajah dan pelindung mata jika diperlukan, dan mencuci tangan secara
menyeluruh. Memakai sarung tangan bersih, sekali pakai.
8. Mengangkat balutan luka secara hati-hati. Melembabkan balutan luka jika balutan
tersebut menempel pada kulit klien untuk memudahkan pengangkatan balutan.
Mencatat adanya eksudat yang terdapat di balutan, bau, dan kondisi kulit di sekitar
luka. Melepas sarung tangan di atas balutan luka yang terkontaminasi, dan membuang
sarung tangan dan balutan tersebut ke dalam kantong sampah yang telah disiapkan.
9. Membersihkan luka dengan normal saline atau air matang.Keputusan membersihkan
luka harus berdasar pada hal-hal berikut:
 Bentuk, ukuran dan lokasi luka
 Kondisi area luka dan tahap penyembuhan
 Ketersediaan dan efektivitas metode pembersihan luka yang berbeda
 Persepsi dan kebutuhan klien
10. Melakukan pengkajian luka:
 Etiologi luka
 Lokasi luka
 Dimensi luka dan luas jaringan yang hilang. Memasang jaringan asetat pada luka dan
mengidentifikasi batas luka dengan menggunakan felt pen. Memasukkan penutup
(probe) luka steril jika luka berupa rongga atau ruang di batas luka untuk mengukur
kedalaman luka
 Mengevaluasi penampilan klinis luka dengan memperkirakan persentase jenis
jaringan luka (kuning/mengelupas (sloughy), merah/granulasi, hitam/nekrotik,
pink/epitelisasi, hijau/jaringan terinfeksi)
 Tepi luka (miring, tertekan, rusak, mengeras/terbentuk kapalan(kalus), terangkat atau
tergulung)
 Eksudat (jenis, jumlah, warna, konsistensi, dan bau)
 Kondisi kulit di sekitar luka (maserasi, eritema, edema, hangat, capillary refill time)
 Nyeri (kuantitas, karakter, kualitas, factor penurun atau peningkat nyeri)
11. Memakai sarung tangan bersih. Menutup luka dengan balutan yang sesuai untuk
menyediakan lingkungan yang lembab selama proses penyembuhan luka. Pemilihan
balutan lukaberdasar pada factor-faktor berikut:

 Etiologi luka
 Karakteristik luka: lokasi, luas kerusakan jaringan, ukuran luka, tahap penyembuhan
luka (epitelisasi, granulasi, sloughy, nekrotik), tingkat eksudat, nyeri, bau, adanya
infeksi
 Factor yang mempengaruhi penyembuhan luka
 Efektifitas biaya
 Kemudahan pemakaian dan pengangkatan balutan luka
 Balutan harus menyebabkan distress atau gangguan yang minimal kepada klien
 Kewaspadaan terhadap keterbatasan/kontradiksi balutan luka
12. Melepas sarung tangan dengan menarik bagian dalam keluar. Membuang sarung tangan
yang telah terpakai ke dalam kantong sampah yang telah disiapkan.
13. Membantu klien dalam memberikan posisi yang nyaman.
14. Mendokumentasikan seluruh informasi yang relevan ke dalam rekam medis klien.
MEMASANG BALUTAN LUKA
Mendemonstrasikan: Kemampuan memasang balutan luka dengan mempertahankan teknik aseptik

Domain:

KOMPETENSI
aseptic
usap luka bakteri
Mengkaji klien  Mengkaji tingkat kenyamanan klien dan menyediakan
analgesic jika diperlukan
 Mencuci tangan klinis sebelum memulai dan
menyelesaikan prosedur
peralatan  Apron
 Paket balutan luka
 Jaringan asetat untuk mengidentifikasi jaringan
 Pulpen tinta hitam
 Sterile wound probe
 Plester adhesive (opsional)
 Balutan luka
 Membuka bak instrument balutan luka steril, membuka
pembungkus peralatan steril dan menuangkan cairan

KOMPETENSI
yang sesuai pada wadah/kom dalam paket balutan steril
 Memakai masker wajah dan pelindung mata jika
diperlukan serta mencuci tangan secara menyeluruh
 Memakai sarung tangan bersih, sekali pakai
mengklarifikasi kebutuhan dan masalah klien yang
bersifat segera
 Menjelaskan prosedur dan potensi ketidaknyamanan
 Menginstruksikan klien untuk tidak menyentuh area
luka atau peralatan steril
Melaksanakan prosedur  Mengangkat dan membuang balutan luka secara hati-
klinis hati. Melembabkan balutan luka jika balutan tersebut
menempel pada kulit klien untuk memudahkan
pengangkatan balutan
 Mengobservasi adanya eksudat, bau, dan warna dalam
balutan yang telah terpakai serta mencatat kondisi kulit
di sekitar luka
 Membersihkan luka dengan normal saline
 Melakukan pengkajian balutan luka:
- Mengevaluasi penampilan klinis luka dengan
memperkirakan persentase jenis jaringan luka
(kuning/mengelupas (sloughy), merah/granulasi,
hitam/nekrotik, pink/epitelisasi, hijau/jaringan
terinfeksi)
- Mengkaji tepi luka (miring, tertekan, rusak,
mengeras/terbentuk kapalan(kalus), terangkat atau
tergulung)
- Mengkaji eksudat (jenis, jumlah, warna, konsistensi,
dan bau)
- Mengevaluasi kondisi kulit di sekitar luka (maserasi,
eritema, edema, hangat, capillary refill time)
- Mengkaji nyeri (kuantitas, karakter, kualitas, factor
penurun atau peningkat nyeri)
 Menutup luka dengan balutan yang sesuai untuk
menyediakan lingkungan penyembuhan luka yang
lembab
 Memastikan keselamatan klien dan menempatkan bel
perawat dalam jangkauan klien
Membersihkan dan  Merapikan peralatan yang telah digunakan di dalam
Melengkapi  Mendokumentasikan penampilan dan warna luka,
dokumentasi adanya eksudat dan karakteristik eksudat, jenis dan
jumlah balutan yang digunakan, tingkat toleransi klien
terhadap prosedur ke dalam rekam medis klien
 Menuliskan tanggal dan waktu pemasangan balutan di
atas plester balutan luka dengan menggunakan pulpen
tinta.bukan spidol
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................

5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MELAKUKAN PENGKAJIAN, MANAJEMEN, DAN PENCEGAHAN ROBEKAN KULIT
Semua profesional kesehatan dapat melakukan manajemen dan pencegahan robekan kulit. Periksalah kebijakan
pelayanan kesehatan terkait intervensi perawatan luka yang dapat didelegasikan ke tenaga kesehatan lain.
Pengkajian klien dengan risiko robekan kulit membutuhkan penyelesaian masalah dan keterampilan untuk
mengaplikasikan pengetahuan perawat terregistrasi.
Peralatan:
 Sarung tangan
 Apron
 Pelindung ekstremitas
 Cotton bud steril
 Balutan luka (pemilihan balutan lukatergantung pada karakteristik luka, termasuk level eksudat, kondisi luka,
mobilitas, dll)
2. Mengkaji ukuran dan lokasi luka.
3. Memberikan posisi yang nyaman kepada klien.
4. Menempatkan kantong sampah terkontaminasi sekali pakai dalam jangkauan area
kerja. Melipat bagian atas kantong sehingga membentuk manset
5. Memakai masker wajah dan pelindung mata jika diperlukan, dan mencuci tangan
secara menyeluruh. Memakai sarung tangan bersih, sekali pakai.
6. Mengontrol perdarahan dan membersihkan luka:
a. Menghentikan perdarahan dengan memberikan tekanan yang adekuat.
Meninggikan posisi ekstremitas di atas jantung
b. Membersihkan luka melalui irigasi secara perlahan dengan menggunakan normal
saline (cairan fisiologis) hangat. Membersihkan area di bawah kulit yang robek
dengan hati-hati untuk menghilangkan benda asing atau bekuan darah
c. Mengeringkan area di sekitar robekan kulit
7. Memposisikan kembali (jika memungkinkan) kulit atau robekan kulit
a. Meluruskan kembali robekan kulit dengan menggunakan cotton bud. Penggunaan
cotton bud yang dilembabkan membantu mencapai tepi robekan.
b. Tidak meregangkan kulit untuk membuatnya tampak sesuai. Sebaliknya, robekan
akan kembali mengerut atau sepenuhnya robek.
c. Mengaplikasikan prinsip balutan lembab jika robekan kulit tidak dapat diluruskan
kembali untuk mempromosikan penyembuhan luka.
8. Mengkaji derajat kehilangan jaringan dan warna kulit atau robekan kulit:
a. Menggunakan sistem klasifikasi robekan kulit STAR (STAR Skin Tear
Classification System), memilih kategori robekan kulit yang paling tepat
mendeskripsikan jenis robekan kulit yang sedang ditangani.
b. Mencatat warna robekan kulit. Warna kulit atau robekan kulit yang pucat,
menghitam atau menggelap jika dibandingkan dengan kulit normal di sekitar
robekan kulit klien mengindikasikan penurunan aliran darah (iskemi) atau adanya
bekuan darah (hematoma), yang dapat mempengaruhi kulit atau robekan kulit.
c. Mengkaji kembali dalam 24 – 48 jam atau saat penggantian balutan pertama jika
warna kulit atau robekan kulit memucat, menghitam, atau menggelap.
9. Mengkaji kondisi di sekitar robekan kulit terhadap kerapuhan, edema, pucat, atau
memar. Informasi tersebut akan membantu perawat memilih balutan yang sesuai.
10. Mengkaji klien, lukanya dan lingkungan penyembuhannya.
11. Memasang balutan luka. Apapun jenis balutan yang dipilih, maka anda harus
mengikuti prinsip berikut ini:
a. Memastikan lebar balutan menutupi minimum 1,5 – 2 cm dari tepi luka.
b. Menggambar arah panah di atas balutan dengan menggunakan ballpoin sebelum
memasang balutan tersebut untuk mengindikasikan arah robekan kulit dan
mencatat tanggal rencana penglepasan balutan. Memastikan penglepasan balutan
sesuai arah panah saat penglepasan balutan agar robekan kulit tidak tertarik

kembali.
c. Penggantian balutan dilakukan dalam 5 – 7 hari. Penggantian balutan lebih awal
hanya dapat dilakukan jika 75% balutan bocor.
d. Memasang kembali balutan yang baru jika tidak terjadi penyembuhan dan melepas
balutan setelah 5 – 7 hari.
e. Membiarkan kulit terbuka jika luka telah sembuh dan melembabkannya dua kali
sehari menggunakan emolien dengan pH netral.
12. Melindungi ekstremitas. Memasang pelindung ekstremitas atau balutan retensi tubular
untuk mencegah kerusakan lebih lanjut atau untuk menahan balutan in situ
13. Mendokumentasikan robekan kulit:
a. Mendokumentasikan kategori dan lokasi robekan kulit dalam rekam medik dan
formulir pengkajian perawatan luka
b. Memasukkan laporan insiden sesuai kebutuhan
14. Memonitor penyembuhan luka:
a. Mengecek balutan dan kulit sekitar secara teratur terhadap adanya tanda
komplikasi atau infeksi, membiarkan balutan terpasang kecuali ada indikasi klinis
untuk dibuka/dilihat
b. Memberikan edukasi kepada klien mengenai tanda dan gejala komplikasi atau
infeksi. Mendorong klien untuk melaporka adanya masalah, terutama peningkatan
nyeri, kehangatan, bau, kemerahan, eksudat purulent, atau demam
15. Mengimplementasikan strategi pencegahan robekan kulit, termasuk:
a. Mengkaji dan mengenali risiko
b. Memberikan peringatan ekstrim dan sentuhan lembut
c. Menghindari kontak langsung dengan kulit: menggunakan pengalas untuk
menggeser jika memungkinkan untuk menurunkan risiko friksi atau gesekan
dengan kulit, terutama ketika melakukan pemindahan klien
d. Melindungi kulit yang rapuh. Menganjurkan klien yang rapuh atau mengalami
robekan kulityang berulang untuk menggunakan pakaian lengan panjang atau
celana panjang untuk melindungi kulitnya.
e. Mengoleskan krim pelembab dan/atau dengan pH netral minimal dua kali sehari
untuk mencegah kekeringan kulit
f. Menggunakan pembersih bebas sabun, menghindari penggunaan sabun dan losion
yangn wangi karena dapat membuat kulit kering. Sebagai gantinya, gunakan
pembersih dan pelembab dengan pH netral.
g. Menghindari penggunaan plester. Plester dapat meningkatkan risiko robekan kulit
saat plester diangkat. Memasang pelindung ekstremitas lebih dianjurkan.
h. Menggunakan alas pelindung pada furniture dan peralatan: alas rel tempat tidur,
pegangan kursi roda dan penyokong kaki untuk menurunkan risiko luka kulit.
i. Memastikan pencahayaan yang cukup. Lingkungan dengan pencahayaan baik
dapat mengurangi risiko terbentur, furniture, pintu, atau peralatan.
16. Menyediakan pendidikan berkelanjutan: membantu staf pelayanan kesehatan lain,
klien, keluarganya dalam memahami pentingnya mengidentifikasi individu yang
berisiko mengalami robekan kulit, strategi penanganan dan pencegahan yang tepat.
17. Mendokumentasikan seluruh informasi yang relevan ke dalam rekam medik klien
MELAKUKAN PENGKAJIAN, MANAJEMEN, DAN PENCEGAHAN ROBEKAN KULIT
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk mencegah robekan kulit melalui pengkajian dan manajemen yang sesuai
Domain:

KOMPETENSI
indikasi/ rasional  Menentukan kebutuhan untuk melakukan pengkajian
robekan kulit
pengkajian robekan kulit

KOMPETENSI
Mengkaji klien  Mengkaji tingkat kenyamanan klien dan menyediakan
analgesic jika diperlukan
 Mencuci tangan klinis sebelum memulai dan
menyelesaikan prosedur
peralatan  Apron
 Pelindung ekstremitas
 Cotton bud steril
 Balutan luka (pemilihan balutan luka tergantung pada
karakteristik luka, termasuk level eksudat, kondisi luka,
mobilitas, dll)
bersifat segera
Melaksanakan prosedur  Pengkajian
klinis  Mengkaji derajat kehilangan jaringan dan warna kulit
atau robekan kulit menggunakan sistem klasifikasi
robekan kulit STAR (STAR Skin Tear Classification
System)
 Mengkaji kondisi di sekitar robekan kulit terhadap
kerapuhan, edema, pucat, atau memar
 Manajemen
 Memakai sarung tangan bersih sekali pakai, mengontrol
perdarahan dengan hati-hati
 Membersihkan luka melalui irigasi secara perlahan
dengan menggunakan normal saline (cairan fisiologis)
hangat.
 Membersihkan area di bawah kulit yang robek dengan
hati-hati untuk menghilangkan benda asing atau bekuan
darah
 Mengeringkan area di sekitar robekan kulit
 Realignment: meluruskan kembali kulit yang robek
dengan menggunakan cotton bud yang lembab dan
steril
 Tidak meregangkan robekan kulit
 Non-realignment: menerapkan prinsip balutan lembab
untuk meningkatkan penyembuhan luka
 Memasang balutan luka yang sesuai
 Pencegahan robekan kulit

KOMPETENSI
 Memberikan peringatan ekstrim dan sentuhan lembut
saat berinteraksi dengan klien
 Menghindari kontak langsung dengan kulit:
menggunakan pengalas untuk menggeser jika
memungkinkan untuk menurunkan risiko friksi atau
gesekan dengan kulit, terutama ketika melakukan
pemindahan klien
 Melindungi kulit yang rapuh. Menganjurkan klien yang
rapuh dari trauma berulang dengan menggunakan
pelindung ekstremitas dan pelembab dan/atau krim
barrier dengan pH netral minimal dua kali sehari
 Menghindari penggunaan balutan adhesive , termasuk
plester, pada kulit yang rapuh
 Membantu memberikan posisi yang nyaman kepada
klien
Membersihkan dan  Melepas sarung tangan dengan menarik bagian dalam
merapikan peralatan keluar dan membuang sarung tangan yang telah
dengan benar terpakai ke dalam kantong sampah
Melengkapi  Mendokumentasikan kategori robekan kulit dan lokasi
dokumentasi pemasangan balutan luka pada formulir pengkajian
perawatan luka
 Menggambar arah panah di atas balutan dengan
menggunakan ballpoin untuk menunjukkan arah
robekan kulit dan tanggal rencana penglepasan balutan
 Melepas balutan sesuai arah panah untuk menghindari
tertariknya kembali robekan kulit
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MELAKUKAN PENGKAJIAN RISIKO LUKA TEKAN
Semua profesional kesehatan dapat melakukan manajemen dan pencegahan luka tekan. Cek kebijakan pelayanan
kesehatan terkait intervensi perawatan luka yang dapat didelegasikan ke tenaga kesehatan lain. Pengkajian klien
dengan risiko robekan kulit membutuhkan penyelesaian masalah dan keterampilan untuk mengaplikasikan
pengetahuan perawat terregistrasi.
Peralatan
 Instrumen pengkajian risiko luka tekan
1. Melengkapi pengkajian risiko luka tekan pada setiap klien secara komprehensif saat
masuk untuk dirawat di rumah sakit dengan menggunakan instrument pengkajian risiko.
Pengkajian ulang harus dilakukan dalam interval berikut:
a. Perawatan akut: paling tidak dalam 24 jam atau lebih cepat jika terjadi perubahan
kondisi kesehatan klien
b. Perawatan jangka panjang: setiap minggu selama 4 minggu, kemudian setiap satu
bulan di high care dan empat bulanan pada keadaan membutuhkan bantuan rendah
atau saat kondisi klien berubah
c. Home care: setiap minggu atau setiapkunjungan perawat (jika kunjungan kurang dari
seminggu sekali) dan saat kondisi klien berubah.
2. Mengidentifikasi risiko luka tekan pada klien termasuk:
a. Perubahan mobilitas dan aktivitas
 Kontraktur
 Fraktur
 Cedera
 Penyakit/penurunan neurologis
 Nyeri
b. Malnutrisi
 Dehindrasi
 Edema
 Kekurangan protein
 Penurunan berat badan
 Obesitas
c. Kelembaban
 Drainase (fistula, luka)
 Inkontinensia (urin, feses)
 Perspirasi
d. Perubahan sensasi dan kesadaran
 Cedera sistem saraf pusat
 Penyakit serebrovaskular
 Penyakit neurologis degenerative
 Obat-obatan, missal steroid, sitotoksik
 Pembedahan mayor
 Cedera medulla spinalis
e. Kondisi komorbiditas
 Penyakit jantung kronik
 Penyakit paru kronik
 Penyakit sirkulasi
 Diabetes
 Keadaan defisiensi imun
 Gangguan oksigenasi jaringan, missal anemia, merokok
 Karsinoma metastatic
 Penyakit arteri perifer
Mencatat tingkat risiko klien (tidak berisiko/berisiko/berisiko tinggi/berisiko sangat tinggi)
pada formulir pengkajian risiko, rencana asuhan keperawatan dan dalam rekam medis klien
3. Melakukan pengkajian kulit termasuk:
 Menyiapkan lingkungan, misal menutup tirai
 Menjelaskan prosedur kepada klien
 Memberikan posisi yang nyaman dan pencahayaan yang cukup kepada klien untuk

memudahkan inspeksi kulit.
 Melepas pakaian sesuai kebutuhan untuk memaparkan area kulit yang akan diinspeksi
sepenuhnya
 Memulai pengkajian dengan mengajukan pertanyaan dan melakukan inspeksi untuk
mengidentifikasi adanya luka
 Memulai pengkajian head to toe dengan berfokus pada kulit yang menutupi tulang
yang menonjol, missal sacrum,tumit, dan trokanter besar (panggul).
 Inspeksi melibatkan observasi kulit dan palpasi dengan tangan untuk mendeteksi
kelembaban dan adanya perubahan warna serta perbedaan tempeatur di area kulit yang
diinspeksi.
 Mengecek bagian tubuh yang tertutupi stoking anti emboli, area tubuh yang
mengalami penekanan, friksi, dan gesekan dalam aktivitas sehari-hari, dan area lain
yang dipengaruhi alat, alas kaki, dan pakaian, seperti kulit di sekitar atau di bawah
prostetik, ortotik, traksi kulit, penggunaan oksigen, selang intravena, plester dan benda
lain yang mengalami kontak dengan kulit.
 Mengecek karakteristik berikut:
 Hyperemia reaktif: mengurangi tekanan saat, mengecek adanya pucat pada kulit
(memutih saat ditekan dengan jari tangan, mengindikasikan mikrosirkulasi tidak
terganggu). Lakukan pengulangan dalam 30 menit dan kulit yang kemerahan harus
memucat secara perlahan. Jika kulit atau hyperemia (kemerahan) tidak memucat,
maka teridentifikasi sebagai cedera tekan tingkat 1.
 Panas local, edema, dan indurasi
 Meminta klien untuk mengidentifikasi area yang mengalami nyeri atau
ketidaknyamanan
4. Melakukan reposisi untuk kenyamanan klien sesuai dengan tahapan prosedur
5. Mendokumentasikan seluruh hasil pengkajian kulit dengan menggunakan instrument
pengkajian risiko yang telah tervalidasi
6. Mengimplementasikan strategi pengurangan tekanan dan manajemen yang sesuai jika
terdapat tanda adanya cedera tekan.
7. Mendokumentasikan seluruh informasi yang relevan kedalam rekam medis klien
MELAKUKAN PENGKAJIAN RISIKO LUKA TEKAN
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk mengkaji klien yang berisiko mengalami luka tekan
Domain:

KOMPETENSI
indikasi/ rasional  Menentukan kebutuhan untuk melakukan pengkajian
risiko luka tekan
pengkajian risiko luka tekan
 Mengidentifikasi factor risiko pembentukan luka tekan
Mengkaji klien  Mengkaji kondisi kulit dan tingkat ketidaknyamanan di
seluruh area penekanan
 Mengkaji pemahaman klien mengenai risiko luka tekan
Mengumpulkan  Instrument pengkajian risiko
peralatan  Rekam medis
 Body chart atau tracing film

KOMPETENSI
 Kamera (jika memungkinkan)
 Menyiapkan dokumentasi yang sesuai
 Memastikan kenyamanan klien
bersifat segera
 Mengklarifikasi kebutuhan klien dan memberikan edukasi
yang diperlukan
 Menjelaskan tindakan pada setiap tahapan prosedur
 Memastikan klien dalam posisi yang nyaman
Melaksanakan prosedur  Mempertahankan privasi
klinis  Melakukan pengkajian kulit head to toe dengan berfokus
pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, misal
sacrum,tumit, dan trokanter besar (panggul), kulit dibawah
stoking anti emboli, dan di area tubuh yang mengalami
friksi tinggi
 Mengobservasi posisi yang umum di tempat tidur/kursi
 Melakukan palpasi di area yang mengalami pucat atau
bercak kemerahan
 Mencatat penilaian risiko dan jika memungkinkan,
membandingkan dengan penilaian sebelumnya
 Membantu memberikan posisi yang nyaman kepada klien
 Memastikan keselamatan klien dengan menempatkan bel
perawat dalam jangkauan klien
Melengkapi  Mendokumentasikan penilaian risiko klien dengan
dokumentasi menggunakan instrument pengkajian risiko yang telah
tervalidasi
 Mendokumentasikan penampilan kulit yang tertekan
 Melampirkan foto ke dalam rekam medik klien
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

TERAPI MEDIKASI

PEMBERIAN MEDIKASI ORAL
Memberikan medikasi oral mempersyaratkan perawat professional memiliki kemampuan untuk memecahkan
masalah dan menerapkan pengetahuan. Di Indonesia perawat terregistrasi boleh memberikan obat per oral. Untuk
dapat melakukan prosedur ini, perawat terregistrasi harus melakukan pengkajian terlebih dahulu karena mungkin
pendelegasian tidak bisa dilakukan.
Peralatan
 Troli medikasi (jika ada)
 Tutup takar obat sekali pakai
 Air putih, jus, atau minuman lain sesuai pilihan
 Sedotan
 Penggerus pil (jika diperlukan)
 Handuk (untuk obat cair)
 Kartu obat
1. Kaji setiap kontraindikasi klien mendapat obat oral. Apakah klien mampu menelan?
Apakah klien menderita mual/muntah? Apakah klien didiagnosa menderita radang usus
atau mengurangi peristaltic? Apakah klien menjalani pembedahangastrointestinal baru-
baru ini? Apakah klien memiliki tabung nasogastric in situ pada lambung drainase/hisap?
a. Periksa kemampuan menelan, batuk dan reflex muntah jika ragu-ragu dengan
kemampuan klien untuk mengelola obat oral. Menahan medikasi jika menelan, batuk
atau muntah terganggu dan beritahukan pada pemberi resep.
2. Kaji riwayat medik klien, riwayat alergi dan riwayat diit
3. Kumpulkan data pemeriksaan fisik dan laboratorium yang mungkin mempengaruhi
pemberian medikasi (Contoh, memeriksa tekanan darah sebelum memberikan obat anti
hipertensi)
4. Kaji pengetahuan klien tentang kesehataan dan penggunaan obat-obatan
5. Kaji pilihan klien tentang minuman
6. Cek ketepatan dan kelengkapan setiap kartu obat atau hasil cetak komputer dengan order
medikasi tertulis dari pemberi resep. Cek nama klien, nama obat, dosis, rute pemberian
dan waktu pemberian
7. Siapkan medikasi:
a. Lakukan higiene tangan
b. Atur baki medikasi dan tutup takar obat pada area persiapan medikasi (ruang
medikasi atau pada samping tempat tidur klien jika medikasi disimpan di dalam
lemari terkunci) atau pindahkan troli medikasi ke luar ke ruangan klien
c. Buka lemari medikasi atau troli
d. Siapkan medikasi satu klien satu waktu. Pertahankan semua laman kartu obat untuk
satu klien
e. Pilih medikasi yang benar. Bandingkan label medikasi dengan kartu obat
f. Hitung dosis medikasi jika diperlukan, cek kembali perhitungan
g. Untuk menyiapkan tablet atau kapsul, tuangkan jumlah yang diperlukan ke dalam
botol takar dan pindahkan medikasi ke tutup takar obat. Jangan menyentuh medikasi
dengan jari. Tablet atau kapsul berlebih dapat dikembalikan ke botol. Untuk medikasi
yang perlu dipatahkan, gunakan sarung tangan, atau potong dengan alat pemotong pil.
Tablet yang perlu dipatahkan menjadi dua bagian harus dibagi secara tepat (dengan
cara melihat garis yang dibuat di tengah tablet)
h. Untuk menyiapkan satu unit disus tablet dan kapsul, tempatkan tablet atau kapsul
langsung pada tutup takar obat dan tekan pembungkus untuk mengeluarkan medikasi
i. Semua tablet atau kapsul diberikan ke pada klien pada satu waktu dapat ditempatkan
pada satu tutup takat obat kecuali obat-obatan yang memerlukan pengkajian sebelum
dilakukan pemberian (contoh; nadi atau tekanan darah)
j. Jika klien memiliki kesulitan menelan, tanyakan pada pemberi resep untuk mengganti
dengan obat cair atau bentuk larut. Jika medikasi cair tidak bisa dijadiakn pilihan,
gunakan alat penghancur pil yang bersih lesung dan alu untuk menghasilkan tablet.
Campur tablet serbuk ke dalam sedikit makanan lunak.
k. Siapkan cairan:
1. Buka tutup botol dari wadah dan posisikan tutup terbalik

2. Pegang botol dengan label berlawanan dengan telapak tangan ketika menuang
3. Pegang tutup takar obat dengan garis mata dan isi sesuai skala yang diinginkan.
Skala harus dilihat tingkat cairan pada permukaan atau dasar meniscus, bukan
tepi
4. Membuang kelebihan cairan kedalam wastafel. Memebrsihkan bobor dan leher
botol dengan ahnduk kertas
5. Beberapa medikasi cair dalam wadah dosis-unit. Ambil volume kurang dari 10
mL dalam spuit tanpa jarum.
l. Ketika menyiapkan obat-obatan ayng dikendalikan, cek catatan obat terkontrol untuk
jumlah sebelumnya dan bandingakan dengan ketersediaan obat. Perlu dicatat bahawa
beberapa institusi pelayanan klinis mempersyaratkan dua staff untuk mengecek obat-
obatan terkontrol disamping tempat tidur, tapi ini adalah kebijakan institusi pelayanan
dan tidak diatur oleh hokum (kecuali produk darah)
m. Cek tanggal kadaluarsa semua obat.
n. Bandingkan kartu obat dengan mediksi yang sedang disiapkan dan wadah.
o. Kembalikan wadah stok dan dosis-unit medikasi yang tidak di gunakan ke rak atau
lemari dan baca kembali label.
p. Jangan tinggalkan medikasi tanpa pengawasan.
8. Pemberian medikasi:
a. Berikan medikasi kepada klien pada waktunya.
b. Identifikasi klien dengan membandingkan nama pada kartu obat dengan nama pada
gelang identifikasi (ID) klien. Minta klien untuk menyebutkan nama dan alergi yang
di ketauhui.
c. Jelasdkan tujuan diberikannya setiap medikasi dan cara kerjanya pada klien.
Persilakan nklien untuk bertanya tentang obat.
d. Bantu klien untuk duduk atau terlentang di samping tempat tidur jika ada
kontraindikasi duduk.
e. Berikan medikasi benar:
1. Klien ungkin meminta untuk memengang medikasi padat ditangan atau tutup
takar obat sebelum memasukan ke dalam mulut.
2. Tawarkan air atau just untuk membantu klien menelan medikasi. Berikan air
karbonasi dingin jika ada dan jika tidak ada kontraindikasi.
3. Untuk pemberiani medikasi sublingual, minta klien meletakan medikasi di
bawah lidah dan berikan medikasi melarut sempurna. Hati-hati klien beresiko
menelan table.
4. Untuk edminitrasi obat bukal, minta klien menempatkan obat di dalam mulut
pada membran mukosa pipi sampai obat melarut. Hindari pemberian cairan
amapai medikasi bukal melarut.
5. Campur medikasi bubuk dengan cairan di sampaing tempat tidur dan berikan
kepada klien untuk di minum.
6. Hati-hati klien beresiko mengunyah atau menelan
7. Berikan bubuk dan tablet berkorban segera setah obat melarut
f. Jika klien tidak dapat memegang medikasi, tempatkan tutup medikasi pada bibir dan
masukan secara hati-hati setiap obat ke mulut, satu persatu. Jangan terburu-buru.
g. Jika tablet atau kapsul jatuh kelantai, buang dan ulangi persiapan
h. Tunggu sampai klien menelan semua obat
i. Untuk obat dengan keasaman tinggi (contoh: aspieri), tawarkan klien cemilan tidak
berlemak (contoh: biskuat) jika tidak ada kontraindikasi pada kodisi klien.
j. Bantu klien kembali ke posisi yang nyaman
k. Buang alat-alt yang sudah di gunakan dan lakukan higiene tangan.
9. Kembali 30 menit untuk mengevaluasi respon klien terhadap medikasi
10. Minta klien atau keluarga klien untuk mengidentivikasi nama obat, menjelanskan tujuan,
cara kerja, jadwal pengobatan dan potensi efek samping obat.
11. Selalu memberitahu pemberi resep jika klien menunjukkan gejala efek berlawanan atau
reaksi alergi, atau efek samping. Tunda selanjutnya.
 Catat pemberian medikasi oral pada kartu obat, dan tambahkan tanda tangan serta inisial
nama perawat.
 Catat alasan penundaan pemberian obat dan ikuti kebijakan intansi untuk
pendokumentasian yang tepat.

 Semua klien harus mempelajari pedoman dasar keamanan medikasi:
- Jaga setiap medikasi dalam wadah berlabel dan aslinya.
- Pastikan label terbaca
- Buang medikasi yang kadaluarsa
- Selalu habiskan medikasi yang diresepkan kecuali diinstruksikan sebaliknya. Jangan
perah menyimpan obat-obatab untuk sakit dimasa depan.
- Buang medikasi dengan medikasi tersebut ke farmasi. Jangan tempatkan obat kedalam
tempat sampah yang berada pada jangkauan anak-anak.
- Jangan menberikan anggota keluarga resep medikasi anggota kelarga yang lain.
- Masukan ke dalam kulkas medikasi yang perlu pendingin
- Baca label dengan hati-hati dan ikuti semua instruksi.
PEMBERIAN MEDIKASI ORAL
Mendemontrasikan:
Kemampuan untuk memberikan medikasi oral secara efektif dan aman dengan menghubungkan antara teori dan
praktik.
Domain:

KOMPETENSI
indikasi/rasional  Menetapkan kebutuhan untuk pemberian medikasi
 Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk pemberian
medikasi
 Mengidentifikasi kontra indikasi pemberian medikasi
Mengkaji klien  Melakukan verifikasi medikasi; tunda jika diperlukan
 Mengklarifikasi alergi dan riwayat medik pada kartu
obat dank klien
 Mengecek kartu obat terkait kemungkinan adanya
interkasi obat
 Mengkaji kemampuan klien untuk menelan
Melakukan higiene  Melakukan cuci tangan
Mengumpulkan  Kartu obat
peralatan  Medikasi
 Pemotong/penggerus obat
 Tutup takar obat
 Air putih/minuman alternative lain
 Bahan rujukan (contoh: MIMS)
Menyiapkan peralatan  Memperhatikan privasi klien dan tempat yang sesuai
 Menyiapkan medikasi satu klien satu waktu
 Memilih obat, membaca label, membandingkan
dengan kartu obat dan cek kembali dengan perawat
teregistrasi lain
 Menghitung dosis yang benar dan melakukan
verifikasi dengan perawat teregistrasi
 Menyiapkan jumlah tablet dan volume obat yang benar
 Membuang obat yang jatuh kelantai

KOMPETENSI
dilakukan
 Kembali ke klien 30 menit setelah memberikan
medikasi untuk mengevaluasi efek obat (diharapkan
dan efek samping)
Melaksanakan prosedur  Membantu klien untuk duduk atau miring (jika ada
klinis kontraindikasi duduk)
 Melakukan 7 benar dan 3 cek pemberian obat
 Menawarkan minuman yang sesuai untuk membantu
menelan
 Mendampingi klien sampai semua medikasi ditelan
 Menuangkan gelas klien dengan minuman
merapihkan peralatan tempat sampah yang sesuai
dengan bnar  Mengganti paket obat yang habis dengan
menginformasikan sebelumnya ke apoteker
Melengkapi  Mendokumentasikan dan menandatangani pemberian
dokumentasi medikasi pada kartu obat
 Melaporkan efek samping
 Mencatat alasan menunda pengobatan
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PEMBERIAN TETES HIDUNG
Memberikan obat tetes hidung dan salep mempersyaratkan perawat professional memiliki kemampuan untuk
memecahkan masalah dan menerapkan pengetahuan. Di Indonesia perawat terdaftar boleh memberikan obat melalui
cara ini. Untuk dapat melakukan prosedur ini, perawat terregistrasi harus melakukan pengkajian terlebih dahulu
karena mungkin pendelegasian tidak bisa dilakukan.
Peralatan
 Medikasi dengan alat tetes atau alat semprot bersih
 Tisu wajah
 Sarung tangan sekali pakai (hanya jika klien memiliki sekresi hidung yang banyak)
 Kartu obat
 Senter (penlight) untuk menginspeksi lubang hidung, jika salep akan dioleskan pada lesi spesifik di dalam
lubang hidung
1. Untuk obat tetes hidung, tentukan sinus mana yang terinfeksi dengan merujuk pada
catatan kesehatan
2. Kaji riwayat klien terkait hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus dan hipertiroid
3. Identifikasi klien, bandingkan nama pada kartu obat dengan gelang ID klien. Minta
klien untuk menyebutkan namanya
4. Gunakan penlight, inspeksi kondisi hidung dan sinus. Palpasi kekakuan sinus
5. Kaji pengetahuan klien terkait penggunaan obat tetes hidung dan teknik penetesan dan
adanya keinginan untuk belajar memberikan obat mandiri
6. Jelaskan prosedur kepada klien terkait posisi dan sensasi yang akan dirasakan, seperti
terbakar atau tersengat pada mukosa atau sensasi tersedak bersamaan dengan masuknya
medikasi ke dalam tenggorokan
7. Lakukan hygiene tangan. Atur peralatan dan medikasi di tempat tidur
8. Instruksikan klien untuk membersihkan atau meniup hidung pelan-pelan kecuali ada
kontraindikasi (contoh: risiko peningkatan tekanan intracranial atau perdarahan hidung)
9. Berikan tetes hidung:
a. Bantu posisi supine
b. Posisikan kepala dengan benar:
1) Untuk akses ke faring posterior, tengadahkan kepala klien ke belakang
2) Untuk akses ke sinus ethmoid atau sfenoid, tengadahkan kepala klien ke
belakang sampai tepi tempat tidur atau letakkan bantal kecil di bawah bahu
klien dan tengadahkan kepala ke belakang
3) Untuk akses ke sinus frontal dan maksila, tengadahkan kepala klien ke
belakang sampai tepi tempat tidur atau bantal dengan kepala menghadap ke
arah yang akan diobati
c. Tahan kepala klien dengan tangan non-dominan
d. Instruksikan klien untuk bernapas dengan mulut
e. Pegang penetes obat 1 cm di atas lubang hidung dan teteskan jumlah yang
diresepkan melalui tulang tengah ethmoid
f. Minta klien tetap pada posisi supine selama 5 menit
g. Tawarkan tisu wajah untuk meniup hidung, tetapi hati-hati setelah klien meniup
hidung selama beberapa menit
10. Bantu klien kembali pada posisi nyaman setelah medikasi diserap
11. Buang peralatan yang kotor pada tempat sampah yang benar dan cuci tangan
12. Observasi klien terkait periode efek samping 15-30 menit setelah pemberian
13. Tanya klien apakah klien dapat bernapas melalui hidung setelah pemberian
dekongestan. Mungkin perlu meminta klien untuk menutup satu persatu lubang hidung
dan napas dalam
14. Inspeksi kondisi saluran hidung antara pemberian tetesan
15. Minta klien untuk mengulang kembali risiko penggunaan dekongestan berlebih dan
metode pemberian obat
16. Minta klien untuk mendemonstrasikan medikasi mandiri
 Catat nama obat, konsentrasi, jumlah tetesan, lubang hidung yang diberikan obat dan
waktu pemberian pada kartu obat

 Catat respon klien pada catatan keperawatan
 Laporkan efek sistemik yang tidak umum kepada perawat utama atau petugas medis
 Instruksikan klien untuk mengetahui waktu yang tepat untuk mencari solusi jika terjadi
masalah. Instruksikan klien untuk mengamati masalah yang terjadi terus menerus atau
memburuk. Cairan hidung yang bersih mengindikasikan masalah sinus. Cairan kuning
atau kehijauan mengindikasikan infeksi
 Gunakan semprot hidung tanpa resep (OTC) atau tetes hidung hanya untuk satu klien,
botol dapat terkontaminasi dengan mudah oleh bakteri
PEMBERIAN MEDIKASI TETES HIDUNG
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk memberikan medikasi tetes hidung secara efektif dan aman dengan
menghubungkan antara teori dan praktik
Domain:

KOMPETENSI
indikasi/ rasional  Menetapkan kebutuhan untuk pemberian medikasi
medikasi
 Mengidentifikasi kontraindikasi pemberian medikasi
Mengkaji klien  Melakukan verifikasi medikasi, tunda jika diperlukan
obat dank lien
interaksi obat
 Menetapkan sinus yang terinfeksi
peralatan  Medikasi dengan alat tetes atau alat semprot bersih
 Sarung tangan sekali pakai
 Senter
 Tisu wajah
 Bahan rujukan (Contoh: MIMS)
 Tempat sampah
Menyiapkan peralatan  Mempertimbangkan privasi dan kesesuaian tempat
 Menyiapkan obat satu klien satu waktu
 Memilih obat, membaca label, membandingkan dengan
kartu obat dan cek kembali dengan perawat teregistrasi
lain
 Menghitung dosis yang benar dan melakukan verifikasi
dengan perawat teregistrasi
 Menyusun obat-obatan di samping tempat tidur
mengklarifikasi kebutuhan dan masalah klien

KOMPETENSI
dilakukan
 Mengajarkan klien untuk meniup hidung perlahan
kecuali jika ada kontraindikasi
 Kembali ke klien 15-30 menit setelah memberikan
medikasi untuk mengevaluasi efek obat yang
diharapkan maupun efek samping
Melaksanakan prosedur  Membantu klien posisi supine
klinis  Menyanggah kepala klien dengan tangan non-dominan
pada posisi yang sesuai
 Memegang alat tetes 1 cm di atas hidung yang terinfeksi
dan berikan tetesan sesuai dosis melalui garis tengah
tulang ethmoid
 Meminta klien untuk tetap pada posisi supine selama 5
menit
Membersihkan dan  Membuang peralatan yang telah digunakan ke dalam
merapikan peralatan tempat sampah yang sesuai
 Mencatat respon klien
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PEMBERIAN MEDIKASI MATA
Pemberian obat tetes mata dan salep mempersyaratkan perawat profesional memiliki kemampuan untuk memeahkan
masalah dan aplikasi penegtahuan. Di indonesia perawat terdaftar-boleh memberikan obat melalui cara ini. Untuk
dapat melakukan prosedur ini, perawat terregistrasi harus melakukan pengkajian terlebih dahulu karena mungkin
Peralatan
 Botol medikasi dengan alat tetes mata steril dan tube salep
 Piringan intraocular berisi obat
 Bola kapas atau tisu
 Baskom berisi air hangat dan handuk bilas
 Penutup mata dan plester (pilihan)
 Sarung tangan sekali pake
 Kartu obat
1. Menelaah order medikasi pemberi resep terkait jumlah tetesan(jika cairan) dan mata yang
akan mendapatkan medikasi
2. Identifikasi klien. Bandingkan nama pada kartu obat dengan gelang ID klien. Minta klien
untuk menyebutkan nama.
3. Kaji kondisi struktur mata eksternal(dapat juga dilakukan sebelum penetesan)
4. Menentukan alergi klien yang dimiliki atau lateks
5. Menetukan apakah klien memiliki gejala gangguan penglihatan
6. Kaji tingkat kesadaran klien dan kemampuan klien untuk mengikiti perintah
7. Kaji pengetahuan klien terkait terapi medikasi dan keinginan untuk melakukan
pemberiann medikasi mandiri
8. Kaji kemampuan klien untuk manipulasi dan memegang alat tetes
9. Jelaskan prosedur pada klien
10. Kajia kemampuan klien untuk memanipulasi dan mememgang alat tetes
11. Minta klien untuk berbaring supine atau duduk di kursi dengan kepala sedikit hiperekstensi
12. Jika terdapat kotoran atau cairan terdapat disepanjang garis kelopak mata pada kantus
dalam luar, cuci dengan lembut. Basahi kotoran yang kering dan sulit untuk dibersihkan
dengan handuk bilas atau boola kapas pada mata selama beberapa menit. Selalu hapus dari
dalam keluar kantus
13. Pegang bola kapas pada atau tisu bersih dengan tangan non-dominan pada tulang pipi klien
di bawah kelopak mata
14. Dengan tisu atau kapas dibawah kelopak, dengan lembut tarik kebawah dengan jempol atau
jari berlawan arah
15. Minta klien untuk melihat keatas dan jelaskan langkah-langkah ke klien
A. Memberikan obat tetes mata
(1) Dengan tangan dominan dietakkan di atas dahi klien, pegang alat tetes yang berisi
medikasi atau larutan mata kira-kira 1-2 cm di atas kantung konjungtiva
(2) Teteskan jumlah obat yang diresepkan ke kantung konjungtiva
(3) Jika klien mengedip atau menutup mata atau jika tetesan jatuh dilaur kelopak,
ulangi prosedur
(4) Setelah pemberian tetes, minta klien untuk menutup mata perlahan
(5) Ketika pemberian medikasi yang memberikan efek sistemik, berikan tekanan
secara lembut dengan jari dan bersihkan jaringan pada saluran nasokomial klien
selama 30-60 detik
B. Memberikan salep mata
(1) Pegang salep di atas batas kellopak mata, oleskan tipis salep secara merata di
sepanjang tepi dalam kelopak amata pada konjungtiva dari kantus dalam ke kantus
luar
(2) Minta klien untuk menutup mata dan menggosok kelopak secara sirkular perlahan
dengan kapas bulat jika tidak ada kontraindikasi
C. Piringan intraokular
(1) Aplikasi
a. Buka bungkusan yang berisi piringan. Secar perlahan, tekan piringan dengan

jari hingga menempel pada jari. Posisikan sisi cembung piringan pada jari
b. Dengan tangan yang lain, tarik kelopak mata bawah klien secara perhan
menjahui mata. Minta klien untuk mjelihat keatas
c. Tempatkan piringan pada kantung konjungtiva, sehingga mengapung pada
sclera antara iris dan kelopak mata
d. Tarik kelopak mata bawah klien keluar dan keatas piringan
(2) Pemindahan
a. Cuci tangan dan pake sarung tangan
b. Jelaskan prosedur pada klien
c. Tarik kelopak mata bawah klien secara perlahan untuk membuka piringan
d. Gunakan jari terlunjuk atau jempol tangn yang lain , jepit piringan secara
perlahan dan angkat keluar dari mata klien.
16. Jika kelebihan medikasi tertinggal pada kelopak mata , basuh secara perlahan dari dalam
keluar kantus
17. Jika klien memiliki penutup mata, pakaikan yang bersih dengan menempatkan penutup
pada mata yang sakit sehingga seluruh mata tertutup . plester dengan aman tanpa menekan
mata
18. Buka sarung tangan, buang peralatan kotor pada tempat sampah yang benar dan cuci tangan
19. Catat respon klien terhadap pemberian obat tetes mata, tanyakan jika ada perasaan tidak
nyaman
20. Observasi respon medika dengan mengkaji perubahan visual dan catat adanya efek samping
21. Minta klien mendemonstrasika pemberian obat secara mandiri.
PEMBERIAN MEDIKASI MATA
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk memberikan medikasi mata secara efektif dan aman dengan
Domain:

KOMPETENSI
indikasi/ rasional  Menetapkan kebutuhan untu pemberian medikasi
medikasi
 Mengklarifikasi alergi dan riwayat medk pada kartu
obat dan klien
 Mengecek kartu oabt terkait kemungkinan adanya
interaksi obat
 Mengkaji dan mempalpasi struktur eksternal telinga
peralatan  Medikasi dengan alat tetes atau alat semprot bersih
 Baskom berisi air hangat atau saline steril dan
handuk bilas
 Tisu
 Kapas bulat
 Tempat sampah

KOMPETENSI
teregistrasi lain
verifikasi dengan perawatan teregistrasi
 Menyiapkan jumlah tablet dan volume obat yang
benar
 Memenuhi baskom dengan air hangat atau
menyiapkan saline steril
 Menyusun medikasi disamping tempat tidur
 Mencuci mata klien jika terdapat kotoran
 Menjelaskan langakah-langkah tindakan yang akan
dilakukan
 Membantu klien posisi supine atau duduk bersandar
dikursi dengan kepala hiperekstensi
 Kembali ke klien 15-30menit setelah memberikan
medikasi untuk mengevaluasi efek obat(diharapkan
dan efek samping)
Melaksanakan prosedur  Membantu klien posisi supinasi
klinis  Menyangga kepala klien dengan tangan non-
dominan pada posisi yang sesuai
 Melakukan 7benar dan 3cek pemberian obat
 Memegang medikasi mata 1-2cm di atas
konjungtiva; meminta klien untuk berkedip segera
setelah pemberian tetes mata
 Memegang kelopak mata bawah dan memberikan
salep mata tipis di sepanjang tepi dalam konjungtiva
mulai dari dalam ke arah kantus luar; meminta klien
untuk menutup mata dan dengan lembut
menggerakan kelopak mata secara melingkar dengan
bola kapas jika tidak ada kontraindikasi
 Membersihkan kelebihan obat dari mata
 Mengganti penutup mata, jika diperlukan
merapikan peralatan wadah yang sesuai
dengan beanar  Melakukan kebersihan tangan
 Membersihkan baskom jika digunakan
dokumentasi medika pada kartu obat
 Mencatat jumlah tetes, mata kanan/kiri/keduanya
yang mendapatkan mediakasi dan karakteristik mata
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................

5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PEMBERIAN MEDIKASI VAGINA
Memberikan obat melalui vagina mempersyaratkan perawat professional memiliki kemampuan untuk memecahkan
masalah dan aplikasi pengetahuan. Di Indonesia perawat terdaftar boleh memberikan obat melalui cara ini. Untuk
dapat melakukan prosedur ini, perawat terregistrasi harus melakukan pegkajian terlebih dahulu karena mugkin
pendelegasian tidak bisa dilakukan
Peralatan
 Krim vagina, busa, jeli atau supositoria atau cairan vagina
 Alat pemakai
 Tisu
 Handuk kertas
 Perlak perineal
 Penutup
 Pelumas larut air
 Kartu obat
1. Menelaah order pemberi resep, termasuk nama klien, nama obat, bentuk (krim atau
supositoria), rute, dosis dan waktu pemberian.
2. Melakukan hygiene tangan
3. Identifikasi klien: bandingkan nama pada kartu obat dengan galang ID dan tanyakan
nama.
4. Inspeksi kondisi eksterna vagina dan saluran vagina.
5. Kaji kempuan klien untuk memanipulasi alat pemakai atau suposutori dan
memposisikan diri untuk memasukan obat
6. Jelaskan prosedur pada klien. Jelaskan secara spesifik jika klien berencan untuk
memasukan medikasi secara mandiri (contoh: buka penutup foil sebelum memasukan
obat).
7. Atur peralatan disamping tempat tidur.
8. Tutup tirai atau pintu.
9. Bantu klien untuk berbaring pada posisi dorsal recumbent.
10. Jaga abdomen dan ekstremitas bawah tertutup.
11. Pakai sarung tangan sekali pakai.
12. Pastikan orifisium vagina disinari oleh lampu ruangan atau lampu lengkung
13. Masukan supositori dengan alat pemakai :
 Buka supositori dari pembungkus foil dan tempatkan supositori diujung alat
pemakai : berikan pelumas pada ujung alat yang lunak dan bulat. Berikan pelumas
pada alat.
 Dengan tangan non dominan yang tepasang sarung tangan, secara perlahan tarik
lipatan labia.
 Pegang alat pemakai pada silinder dan arahkan alat pertama kali ke bawah (ke arah
spine) kemudian kebelakang dan keatas (melalui serviks) tujuannya adalah untuk
memasukan alat pemakai sepajang dinding posterior saluran vagina 5cm ke dalam
saluran vagina
 Ketika alat pada posisi yang benar maka akan menekan lungger, buka alat dengan
menekan lungger dan basuh sisa pelumas di sekitar orifisium dan labia
14. Berikan krim atau busa
 Isi alat pemakai krim atau busa dengan mengikuti petunjuk yang ada di bungkus
 Dengan tangan non dominan yang terpasang sarung tangan, secara perlaha tarik
lipatan labia.
 Dengan tangan dominan yang terpasang sarung tangan, dorong plunger alat pakai
untuk memasukan obat kedalam vagina.
 Keluarkan alat pemakai dan letakan pada handuk kertas. Bersihkan sisa krim dari
labia atau orifisium vagina
15. Lepaskan sarung tangan dengan menarik kearah luar dan membuang pada wadah yang
tepat. Lakiukan hygiene tangan.
16. Instruksikan klien untuk tetap bersandar minimal 10 menit
17. Jika alat pemakai akan digunakan lagi, cuci dengan sabun dan air hangat, bilas dan

simpan untuk digunakan kembali
18. Tawarkan pada klien perlak perineal jika klien ingin bergerak
19. Inspeksi cairan dari saluran vagina dan kondisi eksternal genitalia di sela pemberian.
 Catat nama obat, dosis, rute, waktu pemberian pada kartu obat
 Catat karakteristik cairan pada catatan keperawatan.
PEMBERIAN MEDIKASI VAGINA
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk memberikan medikasi vaginal secara efektif dan aman dengan
Domain:
1. Praktek profesional,etis, legal dan peka budaya

KOMPETENSI
indikasi/rasional  Menetapkan kebutuha untuk pemberian medikasi
medikasi
 Mengidenifikasi kontraindikasi pemberian medikasi
Mengkaji klien  Melakukan verifikasi medikasi ; tunda jika
diperlukan
 Mengklarifikasi alergi dan riwayat medis pada kartu
obat dan klien
interaksi obat
 Mengkaji adanya restriksi gerak
 Menginsfeksi genetalia eksternal terkait tanda-tanda
peralatan  Medikasi dengan alat bersih
 Lubrikan larut air
 Baskom berisi air sabun hangat
 Handuk bilas
 Handuk
 Senter
 Bahan rujukan (contoh:MIMS)
 Tempat sampah
 Menyiapkan medikasi satu klian satu waktu
 Memilih obat, membaca label, membandinggkan
teregistrasi lain
perivikasi dengan perawat teregestrasi
 Menyiapkann jumlah tablet dan volume obat yang
benar
 Memenuhi baskom dengan air sabun hangat
 Menyusun medikasi di samping tempat tidur

KOMPETENSI
 Mengoleskam lubrikan larut air pada alat pencegah
kehaamilan
dilakukan
 Meminta persetujuan kllien
 Memberitahhukan kepada klien untuk tetap
berbaring supine selama 10 menit setelah
memberikan medikasi
 Kembali ke klien 30 menit setelah memberikan
medikasi untuk mengevaluasi efek obat (diharapkan
dan efek samping) dan mengkaji pengeluaran vagina
Melaksanakan prosedur  Menjaga privasi dan wibawa
klinis  Membantu klien untuk berbaring pada posisi dorsal
recombent
 Membersihkan genetalia klien
 Memasukan alat tidak lebih dari 5 cm untuk alat
pencegah kehamilan dan 5-7 cm, 5 cm untuk krim
atau busa kedalam kanal vagina, tekan plungger alat
untuk memasukan obat
 Mengeluarkan alat dan membersihkan lubrikan sisa
dari orifisium uretra dan labia
Membersihkan dan  Membersihkan alat dengan air sabun hangat ; bilas
merapikan peralatan dan simpan di samping tempat tidur klien untuk
dengan benar digunakan kembali
 Membuang peralatan yang sudah digunakan pada
tempat sampah yang sesuai
 Melakukan kebersihan tanngan
 Mencatat adanya sekresi vagina
 Mencatat alasan menunda ppengobatan
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PEMBERIAN SUPOSITORIA REKTAL
Pemberian obat sipositoria rektal mempersyaratkan perawat profesional memiliki kemampuan untuk memecahkan
masalah dan aplikasi pengetahuan. Di Indonesia perawat terdaftar dan asisten perawat klien boleh memberikan obat
melalui cara ini. Untuk dapat melakukan prosedur ini, perawat teregistrasi harus melakukan pengkajian terlebih
dahulu karena mungkin pendelegasian tidak bisa dilakukan
Peralatan
 Supositoria rektal
 Jeli pelumas (larut air)
 Tisu
 Penutup
 Kartu obat
1. Telaah order pemberi resep termasuk nama klien, nama obat, bentuk, cara dan waktu
pemberian.
2. Telaah catatan tenaga kesehatan terkait adanya kontraindikasi relevan seperti operasi
rektal atau pendarahan.
3. Lakukan higiene tangan.
5. Identifikasi klien; cek nama pada kartu obat dengan delang ID klien dan tanyakan
nama klien.
6. Jelaskan prosedur. Jelaskan secara spesifik jika klien ingin melakukan administrasi
medikasi mandiri.
7. Atur peralatan di samping tempat tidur.
8. Tutup tirai ruangan atau pintu.
9. Bantu klien berbaring dengan posisi Sim. Jaga klien tetap terutup dengan hanya area
anal yang terbuka.
10. Kaji kandosis eksternal anus dan palpasi dinding rektal jika diperlukan. Jika sarung
tangan kotor, buang dengan membalik sarung tangan dalam ke luar dan taruh di
wadah yang benar.
11. Pakai sarung tangan sekali pakai ( jika sarung tangan sebelumnya dibuang).
12. Keluarkan supositoria dari bungkus dan berikan pelumas pada ujung bulat. Berikan
pelumas pada jari telunjuk tangan dominan.
13. Minta klien untuk nafas dalam perlahan melalui mulut dan merelaksasi spinkter anal.
14. Tarik pantat dengan tangan non-dominan. Masukan supositoria perlahan melalui
anus, melewati spingter internal dan dinding rektal, 10 cm pada dewasa, 5 cm pada
anak-anak dan bayi. Mungkin butuh diberikan tekanan perlahan untuk menahan
pantat bersama sementara.
15. Tarik jari dan bersihkan area anus dengan tisu.
16. Buang sarung tangan dengan membalik sarung tangan dalam ke luar, dan buang di
tempat sampah yang benar.
17. Minta klien untuk tetap telentang atau berbaring miring selama 5 menit.
18. Jika supositoria mengandung laksatif atau pelembut feses, tempatkan lampu
pemanggil dalam jangkauan.
19. Lakukan hygiene tangan.
20. Kembali dalam 5 menit untuk menentukan apakah supositoria terdoronng keluar.
21. Observasi efek supositoria (contoh: gerakan usus, mual) 30 menit setelah pemberian.
Pencatatan dan Laporan
 Lapor terjadinya pendarahan rektal ke tenaga medis

PEMBERIAN SUPOSITORIA REKTAL
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk memberikan supositoria rektal secara efektif dan aman dengan
Domain:

KOMPETENSI
medikasi
obat dan klien
interaksi obat
 Mengkaji adanya pembatasan gerak
 Membantu klien berbaring pada posisi dorsal
recumbent
 Menginspeksi genitalia eksternal
peralatan  Medikasi
 Handuk bilas
 Tisu toilet
 Tempat sampah
teregistrasi lain
 Memenuhi baskom dengan air sabun hangat
 Menyusun obat-obatan di samping tempat tidur
 Membuka plastic obat dan memberikan lubrikan larut
air pada supositoria/enema
dilakukan
 Memberitahukan klien untuk tetap berbaring pada
posisi supine selama 10 menit setelah pemberian
medikasi
 Kembali ke klien 15-30 menit setelah memberikan
medikasi untuk mengevaluasi apakah supositoria

KOMPETENSI
keluar dan mengkaji efek obat yang diharapkan
maupun efek samping
Melaksanakan prosedur  Menjaga privasi dan wibawa
klinis  Tarik pantat klien dan masukkan supositoria atau
enema melalui anus, melewati spincter internal,
berlawanan dengan dinding rectum (kedalaman
supositoria pada orang dewasa 10 cm, anak 5 cm
 Tarik jari tangan dan bersihkan sisa jeli pelumas yang
ada
 Dekatkan bel pemanggil perawat di tempat yang dapat
dijangkau klien jika obat supositoria adalah laksatif
atau pelunak feses
Membersihkan dan  membuang peralatan yang telah digunakan ke dalam
 Melaporkan efek samping (contoh: perdarahan rektal
berulang)
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MENGGUNAKAN METERED-DOSE INHALER (MDIS)
Pertimbangan Pendelegasian : memberika MDI dan mengawasi klien yang menggunakan MDIs secara mandiri
mempersyaratkan perawat professional memiliki kemampuan untuk memecahkan masalah dan aplikasi
pengetahuan. Di Indonesia perawat terdaftar boleh memberikan obat dengan cara ini untuk dapat melakukan
prosedur ini, perawat terintegrasi harus melakukan pengkajian terlebih daluhu karena mungkinpendelegasian tidak
bisa dilakukan.
Peralatan :
 MDI dengan canister
 Spacer (contoh: volumatik) (pilihan)
 Tisu wajah (pilihan)
 Baskom atau watadel dengan air hangat
 Handuk kertas
 Kartu obat
1. Telaah order pemberi resep, termasuk nama klien, nama obat, dan jumlah ihalasi.
2. Identifikasi klien, bandingkan nama pada kertu obat dengan gelang ID klien dan
Tanya nama klien.
3. Kaji kemampuan klien untuk memegang, memanipulasi dan menekan canister dan
inhaler. Kaji pernapasan dan tingkat sesak, dan auskultasi dada.
4. Kaji kesiapan dan kemampuan klien untuk belajar: klien bertanya tentang medikasi,
penyakit atau komplikasi; meminta diajarkan cara pengunaan inhaler; sadar
mental;berpartisipasi pada perawatan diri. Klien harus tidak dalam keadaan lelah,
nyeri atau distress pernapasan. Kaji tingkat pemahaman istilah kata teknis dan tujuan
dan cara kerja medis yang diresepkan.
5. Kaji jadwal medikasi dan jumlah inhalasi yang diresepka untuk setiap dosis.
6. Jika sebelumnya diintruksikan untuk inhalasi obat, kaji teknik klien dalam
menggunakan inhalasi
7. Instruksikan klien dalam lingkungan yang nyaman dengan duduk di kursi rumah
sakit atau duduk pada meja dapur di rumah.
8. Berikan waktu yang cukup untuk sesi pengajaran
9. Lakukan hygiene tangan dan atur peralatan yang digunakan.
10. Berikan kesempatan pada klien untuk mengenal inhaler, canister dan alat spacer.
Jelaskan dan demonstrasikan bagaimana canister cocok dengan inhaler.
11. Jelaskan apa itu dosis terukur, dan peringatkan klien tentang penggunaan berlebih
inhaler, termasuk efek samping medikasi.
12. Jelaskan langkah-langkah administrasi medikasi (demonstrasikan jika
memungkinkan):
a. Buka penutup mulut dari inhaler
b. Kocok sempurna inhaler
c. Minta klien napas dalam dan ekspirasi
d. Instruksikan klien untuk memposisikan inhaler pada salah satu diantara dua cara.
1) Buka bibir dan tempatkan inhaler pada mulut dengan membuka hingga ke
belakang tenggorokan.
2) Posisikan alat 2,5-5 cm dari mulut
e. Setelah inhaler diposisikan dengan benar, minta klien untuk memegang inhaler
dengan jempol pada mouthpiece dan jari telunjuk dan tengah diatas. Ini disebut
posisi tangan tiga-poin atau lateral
f. Instruksikan klien untuk sedikit menengadahkan kepala kebelakang, tarik napas
perlahan dan dalam melalui mulut dan tekan canister medikasi secara sempurna
g. Tahan napas sekitar 10 detik
h. Hembuskan napas melalui bibir.
13. Jelaskan langkah-langkah administrasi medikasi dosis inhalasi menggunakan spacer
seperti volumatik (demonstrasikan jika memungkinkan):
a. Buka penutup mulut dari MDI dan mouthpiece spacer
b. Masukan MDI ke dalam ujung spacer
c. Kocok inhaler dengan sempurna
d. Tempatkan mouthpiece spacer ke dalam mulut dan tutup bibir. Jangan masukan
lebih dari kemampuan bibir menutup mouthpiece. Hindari menutup hembusan
napas yang keluar dari sela bibir

e. Napas secara normal melalui mouthpiece spacer
f. Tekan canister medikasi, menyemprotkan satu hembusan ke spacer
g. Napas perlahan dan secara sempurna (selama 5 detik)
h. Tahan satu napas penuh selama 5-10 detik.
14. Instruksikan klien untuk menunggu 2-5 menit antara inhalasi atau seperti yang
dipesankan oleh pembuat resep
15. Instruksikan klien untuk tidak mengulang inhalasi sebelum dosis terjadwal
berikutnya.
16. Jelaskan mungkin klien merasakan sensasi gagging pada tenggorokan yang
disebabkan oleh partikel medikasi menempel pada faring atau lidah
17. Instruksikan klien untuk mencuci mulut dengan air
18. Instruksikan klien untuk melepas canister medikasi dan membersihkan inhaler
dengan air hangat
19. Tanyakan apakah klien memiliki pertanyan
20. Minta klien menjelaskan dan mendemonstrasikan langkah-langkah penggunaan
inhaler. Ajarkan klien cara memeriksa volume inhaler
21. Minta klien untuk menjelaskan jadwal medikasi
22. Minta klien untuk mendeskripsikan efek samping medikasi dan kriteria untuk
memanggil pemberi resep.
23. Setelah memberikan medikasi, kaji pernapsan dan auskultasi paru klien.
Pencatatan Dan Pelaporan
 Dokumentasikan pada catatan keperawatan keterampilan apa yang diajarkan dan
kemampuan klien untuk melakukan keterampilan tersebut
 Catat waktu saat klien menggunakan MDI (jumlah hisapan)
 Laporkan munculnya efek yang tidak diinginkan dari medikasi.
MENGGUNAKAN METERED-DOSE INHALERS (MDIs)
Mendemonstrasikan: kemampuan untuk menggunakan metered-dose inhalers (MDIs). Secara aktif dan aman
dengan menghubungkan antara teori dan praktik
Domain:
3. Pengembangan kualitaspersonal dan profesional

KOMPENTENSI
Mengidentifikasi/  Mengkonfirmasi identitas klien
rasional  Menetapkan kebutuhan untuk pemberian medikasi
medikasi
obat dank lien
interaksiu obat
 Menggunakan alat pelindung dari yang sesuai
peralatan  MDI dengan canister
 Spacer
 Handuk kertas
 Tisu wajah

KOMPENTENSI
 Sikat gigi
 Pasta gigi
 Gelas dan mangkuk bilas
 Tisu toilet
Menyiapkan peralatan  Memperhatikan privisi klien dan tempat yang sesuai
kartu obat dan cek kembali dengan perawat terigestrasi
lain
dengan perawat teregistrasi
 Mengumpulkan alat yang dibutuhkan
Komonikasi terapeutik  Memulai komunikasi dengan perkenalan dari perawat
 Mengklarisifikasi pengetahuan klien dan memberikan
dilakukan meminta persetujuan klien
 Jika klien di tempat tidur: bantu klien untuk duduk atau
posisi miring (jika terdapat kontraindikasi duduk);
kembali ke klien 5 menitsetelah medikasi untuk
mengevaluasi efek obat (diharapkan dan efek samping)
 Jika klien berdiri; bantu klien untuk duduk di kursi atau
posisi semi fowler di atas tempat tidur; kembali ke klien
5 menit setelah medikasi untuk mengevaluasi efek obat
(diharapkan dan efek samping)
Melaksanakan prosedur  Melakukan 7 benar 3 cek pemberian obat
klinis  Mengocok obat dan masukkan canister ke posisi MDI
spacer
 Meminta klien untuk menutup mulut yang mengelilingi
spacer mouthpiece
 Menekan obat satu kali ke spacer
 Menganjurkan klien untuk bernapas melalui mulut
selama 5 detik dan menahan napas selama 5-10 detik
 Menunggu antara 2-5 menit antara inhalasi
 Menganjurkan klien untuk menyikat gigi atau berkumur
setelah prosedur dilakukan
Membersihkan dan  Lepaskan canister dari spacer dan cuci dengan sabun
merapikan peralatan hangat
Melengkapi  Mendokomentasikan dan mendatangani pemberian
dokomentasi medikasi pada kartu obat
 Mencatat kemampuan yang diajarkan pada klien dan
kemampuan untuk menggunakan obat secara mandiri
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................

5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MENYIAPKAN INJEKSI
Pertimbingan Pendelegasian
Menyiapkan injeksi dari ampul dan vial mempresyaratkan perawat professional memiliki kemampuan untuk
memecahkan masalah dan aplikasi pengetahuan. Di Indonesia hanya perawat terdaftar yang boelh memberikan obat
melalui cara ini. Untuk dapat melakukan prosedur ini, perewat terintegrasi harus melakukan pengkajian terlebih
dahulu karena mungkin pendelgasian tidak bisa dilakukan.
Peralatan
 Medikasi dalam ampul:
- Spuit dan dua jarum (jarum filter pilihan)
- Kasa kecil atau kapas alcohol
 Medikasi dalam vial:
- Spuit dan dau ajrum (jarum filter pilihan)
- Alas kasa kecil atau kapas alcohol
- Pelarut (contoh: normal saline (cairan fisiologis atau air steril)
 Keduanya:
- Kartu obat
1. Telaah oerder dokter terkait jenis dan jumlah cairan infus, kecepatan pemberian infus
dan tujuan pemberian.
2. Telaah informasi terkait medikasi termasuk cara kerja, tujuan, efek samoing, dan
imolikasi keperawatan.
3. Cektanggal kadaluarsa medikasi vial atau ampul.
4. Kaji masa tubuh, ukuran otot, dan berat klien.
6. Siapkan medikasi
A. Persiapkan Ampul
1) Tepuk bagian atsa ampul perlahand an cepat dengan jari sampai cairan turun
keleher ampul.
2) Tempatkan kasa kecil disekeliling leher ampul.
3) Patahkan leher ampul denga cepat dan menjauhi tangan
4) Tadik medikasi dengan cepat
5) Pegang ampul bawah keatas atau taruh pada permukaan datar. Masukkan
spuit atau ajrum filter (lihat kebijakan instansi) ketengan lubang ampul yang
terbuka. Jangan sampai ujung jarum menyentuh dinding ampul.
6) Tarik medikasi kedalam spuit dengan cara menarik plunger kebelakang cera
perlahan
7) Jaga ujung jarum tetap dibawah permukaan cairan. sentuh ampul agar
keseluruhan cairan terjangkau oleh jarum.
8) Jika gelembung udara teraspirasi jangan mengeluarkan udara kedalam ampul.
9) Untuk mengeluarkan kelebihan gelembung udara, keluarkan jarum dari
ampul. Pegang spuit dengan jarum menghadap keatas. Tepuk sisi spuit agar
gelembung naik keatas. Tarik sdikit plunger dan dorong plunger ke atas untuk
mengeluarkan udara. Ajngan mengeluarkan medikasi.
10) Jika spuit menyimpan obat berlebihan, gunakan wastafel untuk membuang.
Pengangan spuit dengan jarum mengarah ke atas dan miringkan sedikit
kearah wastafel. Perlahan keluarkan kelebihan medikasi kedalam wastafel.
Cek kembali level medikasi pad aspuit dengan memegang spuit secara
vertical.
11) Ganti jarum spuit.
B. Vial yang emngandung larutan
1) Lepas penutup pada atas vial untuk membuka penutup karet, jaga penutup
karet tetap steril. Jika menggunakan bial multidosis, sapu permukaan tutup
karet dengan kapas alcohol dan biarkan mongering.
2) Ambil spuit dan lepaskan tutup jarum. Tarik plunger untuk mengambil udara
kedalam spuit sesuai dengan volume medikasi yang akan ditarik dari vial
3) Dengan vial bedara pada permukaan datar, masukkan jarum dengan ujung
bevel masuk ke tengah tutup karet. Berikan tekanan pada ujung jarum selama
insersi.
4) Masukkan udara kedalm vial, tahan plunger. Tahan plunger denngan tekanan

konsisten; plunger mungkin terdorong kebelakang oleh tekanan udara didalm
vial.
5) Balikkan vial sambil tetap memegang spuit dan plunger. Pegang vial antara
ibu jari dan jari tengah tangan non-dominan. Pegang ujung barel spuit dan
plunger dengan ibu jari dan jari telunjuk denngan dominan untuk menahan
tekanan vial.
6) Jaga ujung jarum dibawah permukaan cairan
7) Biarkan tekanan udara dari vial mengisi spuit dengan obat secara bertahap.
Jika perlu, tarik sedikit plunger untuk mendapatkan jumlah larutan yang
benar.
8) Jika volume yang diinginkan sudah sesuai, posisikan jarum pad ruang vial;
tepuk sisi barel dengan hati-hati untuk mengeluarkan gelembung udara.
Keluarkan gelembung udara di ujung spuit ke dalam vial.
9) Keluarkan jarum dari vial dengan menaril barel spuit.
10) Pegang spuit sejajar dengan mata, pada sudut 90 derajat, untuk memastikan
volume yang benar dan tidak adanya gelembung udara. Hilangkan udara sisa
dengan menepuk barel untuk memindahkan gelembung udara. Tarik sedikti
plunger; kemudian dorong plunger ke atas untuk mengeluarkan udara. Jangan
mengeluarkan cairan.
11) Ganti jarum dengan ukuran panjang dan besar sesuai dengan cara pemberian.
12) Untuk vial multi dosis, buat label yang berisikan tanggal pencampuran,
konsentrasi medikasi per mL dan inisial perawat
C. Vial berisi bubuk
1) Lepaskan tutup penutup vial medikasi bubuk.
2) Ambil pelarut ke dalam spuit dan ikuti langkah 5B (2) sampai 5b (10).
3) Masukkan ujung jarum melalui tengah penutup karet vial obat bubuk.
Masukkan pelarut ke dalam vial. Keluarkan jarum.
4) Campur obat dengan sempurna. Gulung di telapak tangan. Jangan
dikocok.
5) Ambil jumlah volume obat yang diresepkan ke dalam spuit.
7. Buang peralatan kotor. Tempatkan ampul patah dan/ atau vial dan jarum yang sudah
digunuakan ke dalam tempat sampah tajam yang anti bocor dan anti tusuk. Bersihkan
area dan lakukan kebersihan tangan.
MENYIAPKAN INJEKSI
Mendemonstrasikan : kemampuan untuk menyiapkan injeksi secara efektif dan aman dengan menghubungkan
antara teori dan praktik
Domain :

KOMPETISI
medikasi
 Mengidentifikasi kontaindikasi pemberian medikasi

obat dank lien

KOMPETISI
interaksi obat
 Mengkaji area penusukan
peralatan  Obat dan pelarut
 Spuit 1-3 mL atau ukuran yang sesuai
 Jarum penarik ukuran 18 g
 Jarum suntik dengan ukuran yang sesuai
 Persiapan kulit (contoh : kapas alcohol)
 Baki suntuk
 Manajemen benda tajam
kartu obat dan cek kembali dengan perawat teregritasi
lain
dengan perawat teregristasi
 Mengumpulkan alat yang dibutuhkan menggunakan
teknik aseptic
Komunikasi terapeutik  Menjelaskan prosedur dan langkah-langkah pada
perawat teregristasi
 Mendemonstasikan perinsip pemberian obat
Melaksanakan prosedur  Melakukan 7 benar dan 3 cek pemberian obat
klinis  Ampul : memegang dan mematahkan leher ampul untuk
memebuka; mengaspirasi jumlah volume medikasi yang
sesuai
 Vial: menginjeksikan volume udara yang sesuai kedalam
vial, membalikan, dan mengaspirasi volume medikasi
yang sesuai
 Medikasi serbuk dari vial : mengambil pelarut dan
menginjeksikan ke dalam vial dan mengaspirasi jumlah
volume medikasi yang benar
 Ganti jarum penarik dengan jarum administras; jarum
administrasi utama
Membersihkan dan  Membuang peralatan yang sudah digunakan pada wadah
merapikan peralatan yang sesuai
dengan benar  Membuang benda tajam pada tempat sampah tajam
 Melakukan higene tangan
 Menstok kembali peralatan sesuai kebutuhan
Melengkapi  Mendokukmentasikan dan menandatangani pemberian
dokumentasi obat pada kartu obat
 Mendokumentasikan sesuai dengan legal status dan
manajemen ketergantungan obat
 Mencatat alas an menunda pengobatan
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................

5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PEMBERIAN INJEKSI
Memberikan injeksi mempersyaratkan perawat profesional memiliki kemampuan untuk memecahkan masalah dan
aplikasi pengetahuan. Di Indonesia hanya perawat terdaftar yang boleh memberikan obat melalui cara ini. Untuk
dapat melakukan prosedur ini, perawat teregristasi harus melakukan pengkajian terlebih dahulu karena mungkin
Peralatan:
 Ukuran spuit dan jarumnya yang tepat
- Subkutan (subkut).Spuit (1-3 ml) dan jarum (25-26g)
- Intramuskular (IM). Spuit 2-3ml untuk dewasa, 0,5-1 ml untuk bayi dan anak kecil. Dua jarum: 21-24g
- Intradermal (ID).1 ml spuit tberculin dengan jarum 26-27 g
 Kasa kecil dan/ kapas alkohol
 Obat dalam vial atau larutan tes kulit
 Kartu obat
Untuk semua injeksi
1. Telaah order pemberi resep terkait nama klien, nama obat, dosis, waktu dan cara
pemberian
2. Kaji riwayat klien dan respon alergi
3. Observasi respon verbal dan non-verbal saat mendapatkan injeksi
4. Kaji kontra indikasi:
A. Untuk injeksi subkutan
Kaji faktor seperti syok sirkulasi atau berkurangnya perfusi jaringan lokal. Kaji
keadekuatan jaringan lemak klien
B. Untuk injeksi intramuscular
Kaji faktor seperti atropitotberkurangnya aliran darah atau syok sirkulasi
5. Siapkan dosis obat yang benar dari ampul atau vial (lihat keterampilan 31-7). Cek
dengan hati-hatoi. Pastikan semua udaraterbuang
6. Identifikasi klien: cek gelang ID dengan hati-hati, pastikan semua udara terbuang
7. Jelaskan langkah-langkah prosedur dan jelaskan injeksi dapat menyebabkan rasa
terbakar atau tersengat
8. Tutup tirai ruangan atau pintu
9. Cuci tangan dan pasang sarung tangan sekali pakai
10. Jaga penutup menutupi bagian tubuh yang tidak perlu dibuka
11. Pilih area injeksi yang tepat. Inspeksi permukaan kulit terkait adanya lebam, inflamasi
atau edema
a. Subkutan: palpasi area terkait adanya masa atau pelunakan. Hindari area ini, untuk
insulin sehari-hari rotasikan area setiap hari. Pastikan jarum memiliki ukuran yang
sesuai dengan mengambil lipatan kulit pada area dengan ibu jari dan telunjuk. Ukur
lipatan dari atas ke bawah,panjang jarum harus setengahnya.
b. IM: catat integritas dan ukuran otot dan palpasi adanya pelunakan atau
kekakuan.hindari area ini, jika injeksi diberikan sering, rotasikan area injeksi
c. ID: catat lesi atau perubahan warna lengan.pilih area tiga atau empat lebar jari di
bawah antecubiti dan satu lebar tangan di atas pergelangan tangan
12. Bantu klien pada posisi nyaman:
a. Subkutan:minta klien merelaksasikan lengan, kaki atau abdomen, tergantung area
yang dipilih untuk injeksi
b. IM: Minta klien berbaring lurus, miring atau pronasi, tergantung area yang dipilih
c. ID: minta klien untuk mengekstensikan siku dan menyangga siku dan lengan pada
permukaan datar
d. Berbicara dengan klien tentang hal-hal yang menarik perhatian klien.
13. Tandai area menggunakan tanda anatomik
14. Bersihkan area dengan kapas antiseptik . oleskan kapas di tangan area dan putar secara
secara sirkuler ke arah luar sekitar 5cm.
Catatan: beberapa instansi mungkin tidak mengharuskan penggunaan kapas alkohol
sebelum memberikan injeksi, akan tetapi bukti terhadap hal ini belum jelas sehingga
masih banyak instansi yang mengharuskan langkah ini dilakukan
15. Pegang kapas atau kasa antar jari ketiga dan keempat tangan non-dominan

16. Lepaskan penutup jarum dengan menarik langsung
17. Pegang spuit antara ibu jari dan jari telunjuk tangan dominan:
a. Subkut: pegang seperti panah, telapak tangan ke bawah atau pegang spuit di ujung
jari
b. IM: pegang seperti panah, telapak tangan ke bawah
c. ID: Pegang dengan bevel jarum menghadap ke atas
18. Administrasi injeksi
a. Subkutan
1. Untuk klien dengan ukuran tubuh rata-rata, tarik kulit sepanjang area injeksi atau
cubit kulit dengan tangan non-dominan
2. Suntikan jarum dengan cepat dan stabilpada sudut 45-90 derajat, kemudian
lepaskan kulit jika dicubit
3. Untuk klien obesitas, cubit kulit pada area dan suntikkan jarum pada sudut 90
derajat di bawah lipatan jaringan
4. Suntikan medikasi perlahan.
b. Intramuskular
1. Posisi tangan non-dominan pada tandapada tanda anatomik yang benar dan tarik
kulit ke bawah untuk memberikan suntikan pada Z-track
2. Jika masa otot klien sedikit, ambil otot tubuh antara ibu jari dan telunjuk
3. Masukan jarum dengan cepat pada sudut 90 derajat pada otot. Setelah jarum
masuk, ambil ujung bawah spuit barel dengan tangan non-dominan.pindahkan
tangan dominan pada ujung plunger. Hindari menggerakan spuit ketika ke
belakang untuk menganspirasi obat.jika terlihat darah pada spuit,keluarkan
jarum, buang medikasi dan spuit dan ulangi prosedur.
4. Suntikan medikasi perlahan
5. Dengan lembut dan stabil tarik keluar jarum dan lepaskan kulit.
c. Intradermal
1. Dengan tangan non-dominan, rentangkan kulit pada area dengan jari telunjuk
atau ibu jari
2. Dengan jarum hampir menyentuh kulit klien, masukan perlahan pada sudut 5-15
derajat sampai terasa ada tahanan, kemudian masukan jarum melalui epidermis
sekitar 3 mm di bawah permukaan kulit. Ujung jarum terlihat dikulit
3. Suntikan medikasi perlahan, secara normal resistensi akan terasa. Jika tidak,
jarum terlalu dalam keluarkan dan mulai kembali dari awal
4. Sambil memasukan medikasi, perhatikan gelembung kecil sekitar 6 mm seperti
gigitan nyamuk terlihat padapermukaan kulit.
19. Keluarkan jarum sambil memberikan kasa alkohol atau kapas secara perlahan di atas
area. Menahan jaringan sekitar area injeksi meminimalkan ketidaknyamanan selama
penarikan jarum
20. Jangan memijit area setelah injeksi subkut heparin atau insulin atau setelah injeksi IM
atau ID
21. membantu klien pada posisi nyaman
22. buang jarum tanpa tutup atau jarum dengan tutup pada wadah yang aman dan taruh spuit
ke dalam tempat sampah tajam dan anti bocor
23. lepas sarung tangan sekali pakai dan lakukan kebersihan tangan
24. tetap dengan klien 3-5 menit dan observasi adanya reaksi kebalikan
25. tanya apakah klien merasa nyeri, terbakar, mati rasa atau kesemutan pada area injeksi
26. inspeksi area, catat adanya lebam atau indurasi
27. kembali untuk mengevaluasi respon klien terhadap medikasi dalam 10-30 menit setelah
pemberian injeksi. Medikasi IM diserap dengan cepat, efek tidak diharapkan dapat
terjadi dengan cepat, efek yang tidak diharapkan dapat terjadi dengan cepat juga
28. minta klien untuk menjelaskan tujuan dan efek medikasi
29. untuk injeksi ID, gunakan pensil kulit dan gambar lingkaran sepanjang batas area
injeksi. Baca area dalam 48-72 jam injeksi
 Catat dosis obat, rute, area, waktu dan tanggal diberikan pada catatan medis
 Laporkan efek yang tidak diinginkan dari medikasi pada perawat primer atau tenaga
medis
 Catat respon klien terhadap medikasi pada catatan keperawatan.

PEMBERIAN INJEKSI
Mendemonstrasikan : kemampuan untuk memberikan injeksi secara efektif dan aman dengan menghubungkan
antara teori dan praktik
Domain:

KOMPETENSI
medikasi
obat dan klien
interaksi obat
 Mengkaji area penusukan
Mengumpulkan peralatan  Kartu obat
 Medikasi dan pelarut
 Subkutan:
 Spuit 1-3 ml atau ukuran yang sesuai
 Jarum ukuran 25-27 g untuk administrasi
 IM:
 Spuit 2-3 ml atau ukuran yang sesuai
 Jarum 21-24 g untuk administrasi
 ID:
 1 ml spuit tuberculin dengan jarum ukuran 26-27 g
 Kapas alkohol
 Baki suntik
 Tempat sampah benda tajam
teregristasi lain
verifikasi drngan perawat teregristasi
 Mengumpulkan alat yang dibutuhkan menggunakan
teknik aseptik
 Menyiapkan lingkungan untuk klien
Komunikasi teraupetik  Memulai komunikasi dengan perkenalan diri perawat

KOMPETENSI
dilakukan
 Kembali ke klien 30 menit setelah pemberian injeksi
untuk mengevaluasi efek medikasi (diharapkan dan
efek samping)
Melaksanakan prosedur  Menjaga privasi
klinis  Melakukan 7 benar dan 3 cek pemberian obat
 Menjelaskan prosedur dan langkah-langkah pada
perawat teregristasi dan klien
 Memilih dan menyiapkan area injeksi yang sesuai
 Menginjeksi medikasi ke dalamjaringan subkutan pada
sudut 45-90 derajat dengan mengambil 2,5-5 cm
lipatan kulit
 Menginjeksi medikasi ke dalam otot pada sudut 90
derajat
 Menginjeksi medikasi ke dalam lapisan dermalpada
sudut 5-15 derajat dengan menarik kulit padaarea
injeksi
 Menginspirasi plunger spuit untuk memberikan obat
 Mengeluarkan jarum dengan cepat
 Mengobservasi area injeksi untuk melihat efek
samping lokal dengan cepat
dengan benar  Membuang benda tajam padatempat sampah tajam
 Melakukan kebersihan tangan
 Memperlengkapi kembali peralatan sesuai kebutuhan
Melengkapi dokumentasi  Mendokumentasikan dan menandatangani pemberian
medikasi pada kartu obat
 Mencatat dosis, rute,area, waktu dan tanggal
 Mendokumentasikan sesuai dengan peraturan hukum
negara
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MEDIKASI KE DALAM TABUNG CAIRAN INTRAVENA hal 135-138
Memasukkan medikasi ke dalam tabung cairan intravena mempersyaratkan perawat professional memiliki
kemampuan untuk memecahkan masalah dan menerapkan pengetahuan. Untuk prosedur ini, delegasi kepada asisten
perawat tidak diperbolehkan (pada beberapa instansi apoteker mungkin memasukkan medikasi ke dalam tabung
cairan intravena).
Peralatan
 Medikasi yang diresepkan vial atau ampul
 Spuit dengan ukuran yang sesuai (5-20 mL)
 Sambungan steril kanul atau jarum (19-21 G) dengan filter special (pilihan)
 Pelarut sesuai (contoh: air steril, saline normal)
 Tabung cairan intravena steril dengan jumlah volume yang disorder
 Kapas alcohol atau antiseptic
 Label untuk ditempel pada kantong atau botol intravena
 Kartu obat
1. Cek order pemberi resep untuk menentukan tipe larutan IV yang akan digunakan dan
tipe medikasi dan dosis
2. Kumpulkan informasi yang dibutuhkan untuk memberikan obat secara aman,
termasuk cara kerja, tujuan, efek samping, dosis normal, waktu puncak onset dan
implikasi keperawatan
3. Jika lebih dari satu medikasi yang akan ditambahkan ke dalam larutan IV, kaji
kompatibilitas medikasi
4. Kaji keseimbangan cairan sistemik, yang dapat dikenali dari hidrasi dan turgor kulit,
berat badan, nadi, tekanan darah dan keluaran urine
5. Kaji riwayat klien terkait alergi obat
6. Kaji area insersi IV terkait adanya infiltrasi atau flebitis
7. Lakukan hygiene tangan dan gunakan sarung tangan jika hal ini merupakan kebijakan
instansi (contoh: untuk obat sitotoksik dan antibiotic)
8. Kumpulkan peralatan pada ruang medikasi (atau area lain yang didisain oleh instansi
klinik)
9. Persiapkan medikasi yang diresepkan dari vial atau ampul (lihat keterampilan
menyiapkan injeksi)
10. Identifikasi klien dengan membaca gelang ID dan menanyakan nama kemudian
membandingkan dengan kartu obat
11. Kaji pemahaman klien tentang tujuan terapi medikasi
12. Tambahkan obat ke dalam tabung baru (biasanya dilakukan di ruang medikasi):
a. Larutan dalam kantong: temukan lubang masuk injeksi obat pada kantung larutan
IV plastic. Lobang masuk injeksi memiliki penjepit kecil di ujung, jangan
memilih port untuk insersi selang IV atau ventilasi udara
b. Larutan dalam botol: temukan area injeksi pada botol larutan IV, yang biasanya
tertutup plastic
c. Bersihkan lobang masuk atau area injeksi dengan kapas alcohol/aseptic
d. Lepaskan tutup jarum dari spuit dan masukan jarum spuit atau spuit tanpa jarum
di tengah lobang masuk injeksi atau area; masukkan obat
e. Tarik keluar spuit dari kantong atau botol
f. Campur medikasi dan larutan IV dengan memegang kantong atau botol dan
balikkan perlahan ujung ke ujung
g. Lengkapi label medikasi dengan nama dan dosis medikasi, tanggal, waktu dan
inisial perawat dan tempelkan pada kantong atau botol. Pilihan (cek kebijakan
instansi): berikan penanda garis yang mengidentifikasi waktu larutan digantung
dan interval yang mengidentifikasi level cairan. Tusuk kantung atau botol dengan
selang IV dan isi selang dengan cairan
13. Kumpulkan peralatan di samping tempat tidur dan cek nama klien dengan order dari
pemberi resep
14. Menyiapkan klien dengan menjelaskan medikasi yang akan diberikan melalui cara IV
yang sudah ada atau yang baru akan dipasang. Jelaskan bahwa tidak ada
ketidaknyamanan yang akan dirasa selama infus medikasi. Motivasi klien untuk

melaporkan tanda ketidaknyamanan
15. Atur aliran pada kecepatan yang diresepkan
16. Tambahkan obat ke dalam tabung yang sudah ada:
a. Siapkan botol atau kantung IV:
1) Cek volume larutan yang tersisa di dalam botol atau kantung
2) Tutup klem infus IV
3) Bersihkan lobang masuk obat dengan kapas alcohol atau antiseptic
4) Masukkan jarum spuit atau spuit tanpa jarum melalui port injeksi dan
suntikkan obat
5) Turunkan kantung atau botol dari gantungan IV dan campur perlahan.
Gantung kembali kantung
b. Lengkapi label medikasi dan tempelkan pada kantung atau botol
c. Atur kecepatan aliran sesuai yang diharapkan
17. Buang peralatan dan bahan dengan benar. Jangan tutup jarum pada spuit. Pisahkan
jarum dan spuit. Tempatkan pada tempat sampah khusus untuk benda tajam
18. Lakukan kebersihan tangan
19. Observasi klien terkait adanya tanda dan gejala reaksi yang tidak diinginkan
20. Observasi tanda dan gejala kelebihan volume cairan
21. Secara periodic kembali ke ruangan klien untuk mengkaji area insersi IV dan
kecepatan aliran
22. Observasi tanda dan gejala infiltrasi IV
23. Pencatatan dan pelaporan
a. Catat larutan dan medikasi yag ditambahkan pada cairan parenteral dalam format
yang benar
b. Lapor adanya reaksi yang tidak diinginkan pada perawat primer atau pembuat
resep
c. Catat respon klien pada catatan keperawatan
MEMASUKKAN MEDIKASI KE DALAM TABUNG CAIRAN INTRAVENA
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk memasukkan medikasi ke dalam tabung cairan intravena secara efektif
dan aman dengan menghubungkan antara teori dan praktik
Domain:

KOMPETENSI
medikasi
Mengkaji klien  Melakukan verifikasi medikasi dan cairan intravena,
tunda jika diperlukan
obat dan klien
 Mengecek kartu obat dan order cairan intravena terkait
kemungkinan adanya interaksi obat
 Mengkaji area kanul terkait adanya infeksi, infiltrasi,
phlebitis, thrombus dan integritas balutan intravena
 Mengklarifikasi tanggal/waktu insersi kanul

KOMPETENSI
peralatan  Order cairan intravena
 Medikasi
 Cairan intravena
 Tabung cairan intravena dan set administrasi, jika
diperlukan
 Jarum dengan ukuran sesuai, dan spuit
 Spuit, jarum 10 mL, cairan normal saline 0,9%
 Kapas alcohol
 Label bahan tambahan
 Baki suntik
teregistrasi lain
 Mengumpulkan alat yang dibutuhkan
dilakukan
 Kembali ke klien 15-30 menit untuk mengevaluasi
efek obat yang diharapkan maupun efek samping
klinis  Membantu klien pada posisi nyaman
 Memposisikan area insersi intravena di bawah
chamber tetes
 Menutup roda penjepit cairan intravena,
membersihkan dan membilas lubang injeksi buret,
kemudian membersihkan lubang injeksi kembali
 Menginjeksikan medikasi ke dalam buret,
menambahkan volume cairan yang sesuai dan
menempelkan label bahan tambahan
 Mengatur kecepatan aliran atau program pada alat
infus mekanik
Membersihkan dan  membuang peralatan yang telah digunakan ke dalam
dengan benar  membuang benda tajam pada tempat sampah khusus
benda tajam
 melakukan kebersihan tangan
 memperlengkapi kembali peralatan sesuai kebutuhan

Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PEMBERIAN MEDIKASI MELALUI BOLUS INTRAVENA
Memberikan medikasi melalui bolus intravena mempersyaratkan perawat professional memiliki kemampuan untuk
memecahkan masalah dan aplikasi pengetahuan. Untuk prosedur ini, delegasi kepada asisten perawat tidak
diperbolehkan.
Definisi
 Bolus : metode administrasi medikasi IV dengan cepat; menunjuk kepada konsentrasi atau jumlah medikasi.
 Flush : larutan (biasanya 5-10mL normal saline (cairan fisiologis)) diberikan secara perlahan untuk mengecek
kepatenan kanula ; untuk mendorong medikasi dari kanula atau untuk membuat kunci (saline atau heparin)
Peralatan
Medikasi IV (Terpasang infuse)
 Medikasi dalam vial atau ampul
 Spuit
 Spuit tanpa jarum atau jarum steril (21 dan 25g)
 Kapas antiseptic
 Jam tangan dengan detik atau jam digital
 Kartu obat
Bilas IV (IV lock)
 Medikasi dalam vial atau ampul
 Spuit
 Vial dengan larutan bilas yang sesuai (umumnya 5-10mL saline, tetapi mungkin heparin digunakan; jika heparin
digunakan umumnya dengan konsentrasi 10-100 unit; cek kebijakan instansi)
 Spuit tanpa jarum atau jarum steril (21 dan 25g)
 Kapas atau antiseptic alcohol
 Jam tangan dengan detik atau jam digital
 Kartu obat
1 Cek order pemberi resep terkait tipe, dosis, cara dan waktu pemberian medikasi.
2 Kaji area insersi IV terkait adanya infiltrasi atau phlebitis
3 Jika obat akan didorong ke dalam jalur IV,kaji kepatenan jalur
4 Siapkan medikasi yang disorder dari vial atau ampul. Baca petunjuk dengan hati-hati
terkait pelarut IV yang tepat untuk medikasi.
5 Setelah menarik medikasi lepaskan jarum (untuk system tanpa jarum) atau pasang jarum
dengan ukuran kecil pada spuit (system ini jarang digunakan)
6 Lakukan kebersihan tangan. Pakai sarung tangan
7 Cek identifikasi klien dengan melihat gelang ID dan menanyakan nama dan alergi yang
diketahui
8 Memberikan obat melalui medikasi IV (terpasang infuse):
a. Pilih port injeksi selang IV yang paling dekat dengan klien. (lingkaran pada port
mungkin mengindikasikan area untuk insersi jarum). Jika filter 0,22 mikrometer
digunakan berikan medikasi dibawah filter pada selang yang paling dekat dengan
klien.
b. Bersihkan port injeksi dengan kapas antiseptic. Biarkan mongering.
c. Sambungkan spuit dengan jalur IV (tanpa jarum) atau masukan jarum spuit yang
berisi obat yang telah dipersiapkan melalui tengah port injeksi.
d. Cek kepatenan untuk memastikan pemberian medikasi yang aman dan benar.
e. Biarkaninfus kompatibel tetap mengalir dan disuntikan medikasi perlahan selama
beberapa menit seperti petunjuk yang tercantum pada bungkus medikasi. Gunakan
jam untuk waktu administrasi.
f. Setelah menginjeksi medikasi, keluarkan spuit dan cek kembali kecepatan infus
9 Memberikan medikasi melalui kanula IV (infuse tidak bersamaan) (IV lock atau system
tanpa jarum):
A. Menyiapkan larutan bilas
1. Bilas heparin :
a. Siapkan spuit dengan larutan bilas heparin sesuai dengan order pemberi

resep.
b. Siapkan 2 spuit dengan 5-10mL normal saline (cairan fisiologis)
2. Bilas saline
a. Siapkan 2 spuit dengan 5-10mL normal saline (cairan fisiologis)
B. IV lock
1. Bersihkan diafragma karet dengan kapas antiseptic.
2. Masukkan jarum spuit berisi normal saline (cairan fisiologis) lewat tengah
diafragma (hanya untuk system jarum)
3. Tarik perlahan plunger spuit ke belakang dan lihat adanya darah.
4. Bilas tabung dengan saline dengan cara mendorong plunger perlahan
5. Lepas jarum dan spuit.
6. Bersihkan diafragma dengan kapas antiseptic.
7. Masukkan jarum spuit yang berisi medikasi melalui tengah diafragma.
8. Suntikan medikasi lewat bolus secara perlahan selama beberapa menit. (setiap
medikasi memiliki rekomendasi kecepatan untuk pemberian bolus. Cek petunjuk
pada wadah). Gunakan jam untuk waktu administrasi.
9. Setelah administrasi bolus, keluarkan spuit.
10. Bersihkan diafragma dengan kapas antiseptic
11. Ulangi injeksi normal saline (cairan fisiologis)
12. Bolus heparin : masukkan jarum spuit yang berisi heparin melalui diafragma.
Suntikan heparin perlahan dan keluarkan spuit.
C. IV tanpa jarum dengan klep penutup
1. Masukkan spuit (tanpa jarum) yang berisi normal saline (cairan fisiologis) ke
dalam klep.
2. Bilas tabung dengan saline dengan cara mendorong plunger perlahan
3. Lepaskan spuit
4. Masukkan spuit berisi medikasi yang telah disiapkan ke dalam klep.
5. Suntikan medikasi perlahan selama beberapa menit. Ikuti petunjuk pada langkah
9B (8)
6. Setelah administrasi bolus, keluarkan spuit.
7. Ulangi injeksi 1mL normal saline (cairan fisiologis
8. Lihat langkah 9B (12)
9. Ganti penutup steril di atas klep.
PEMBERIAN MEDIKASI MELALUI BOLUS INTRAVENA
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk memberikan medikasi melalui bolus intravena secara efektif dan aman
dengan menghubungkan antara teori dan praktik
Domain:

KOMPETENSI
Mengidentifikasi  Mengkorfirmasi identitas klien
medikasi
Mengkaji klien  Melakukan verifikasi medikasi dan cairan intravena;
obat dan klien.
 Mengecek kartu obat dan order cairan intravena terkait
kemungkinan adanya interaksi obat.
plebitis, thrombus dan integritas balutan intravena

KOMPETENSI
 Mengklarifikasi tanggal/waktu insersi kanul
 Order cairan intravena
 Medikasi
 Tabung cairan intravena (buret)
 Jarum dengan ukuran sesuai dan spuit.
 2 buah spuit, jarum, 10 mL 0,9% cairan normal saline
(cairan fisiologis)
 Kapas alcohol
 Baki suntik
 Jam tangan dengan detik
 Bahan rujukan : MIMS
Menyiapkan peralatan  Memperhatikan privasi klien da tempat yang sesuai.
teregistrasi lain.
 Menghitung dosis dan volume cairan yang benar dan
melakukan verifikasi dengan perawat teregistrasi.
 Mengumpulkan alat yang dibutuhkan untuk medikasi
dan pembilasan.
dan klarifikasi kebutuhan dan masalah klien.
dilakukan.
 Kembali ke klien 5-10 menit untuk mengevaluasi efek
medikasi (diharapkan dan efek samping)
Melaksanakan prosedur  Membantu klien pada posisi nyaman
 Memposisikan area insersi intravena dibawah chamber
tetes.
 Menggunakan detik jam tangan untuk waktu
pemberian medikasi
 Mendorong obat lewat intravena : membersihkan
lubang injeksi, membilas jalur intravena dan
menginjeksikan obat melalui intravena dengan
mengalirkan infuse intravena utama.
 Mendorong obat lewat kanul: membilas dengan 1 mL
0,9% normal saline (cairan fisiologis),membersihkan
kembali lubang, memberikan obat, membersihkan
lubang injeksi dan membilas lubang kembali.
merapihkan peralatan tempat sampah yang sesuai.
dengan benar  Membuang sampah tajam pada tempat sampah tajam
 Memperlengkapi kembali peralatan sesuai kebutuhan
Melengkapi dokumentasi  Mendokumentasikan dan menandatangani pemberian

KOMPETENSI
medikasi pada kartu obat dan cairan intravena pada
order cairan intravena
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PEMBERIAN MEDIKASI INTRAVENA MELALUI PIGGYBACK/TANDEM SET-UP, SET INFUS
INTRAVENA INTERMITEN DAN POMPA INFUS MINI
Memberikan medikasi melaui piggyback/tandem set-up, set infus intravena interminten dan pompa infus mini
mempersyaratkan perawat profesional memiliki kemampuan untuk memecahkan masalah dan aplikasi pengetahuan.
Untuk prosedur ini, delegasi tidak diperbolehkan.
Peralatan
Piggyback, tandem atau pompa infus mini
 Sarung tangan (untuk menyambungkan selang IV)
 Medikasi yang disiapkan dalam 5-150mL diberi label pada kantung infus atau spuit
 Set selang tetes makro atau mikro pendek untuk piggyback/tandem
 Spuit tanpa jarum
 Jarum (21 atau 23 g, hanya jika penutup atau metode tanpa jarum tidak dapat dilakukan)
 Penutup
 Pompa infus mini
 Plester adesif (pilihan)
 Kapas alkohol atau antiseptic
 Tiang infus
 Kartu obat
Set administrasi kontrol volume

 Sarunga tangan (untuk menyambungkan selang IV)
 Buret
 Selang infus (mungkin memiliki sistem tanpa jarum)
 Spuit (5-20 ml)
 Medikasi vial atau ampul
 Label obat
 Kartu obat
1. Cek order pemberi resep untuk menentukan tipe larutan IV yang akan digunakan,
tipe medikasi, dosis, cara dan waktu pemberian.
2. Kumpulkan informasi yang perlu untuk memberikan obat dengan aman termasuk
cara kerja, tujuan, efek samping, dosis normal, waktu onset puncak dan implikasi
keperawatan.
3. Kaji kepatenan jalur infus IV klien yang telah terpasang.
4. Kaji area insersi IV terkait tanda infitrasi atau plebilitis: kemerahan, pucat, bengkak,
kekakuan saat palpasi.
5. Kaji riwayat klien tentang alergi obat.
6. Kumpulkan peralatan di samping tempat tidur. Informasikan pada klien bahwa obat
akan diberikan melalui IV
7. Lakukan hygiene tangan dan pakai sarung tangan.
8. Cek nama pada kartu obat dengan gelang ID klien dan tanyakan nama klien dan
alergi yang diketahui.
9. Kaji pemahaman klien tentang tujuan terapi obat.
10. Jelaskan tujuan medikasi dan efek samping kepada klien dan jelaskan bahwa obat
diberikan melalui jalur IV yang telah terpasang. Dorong klien untuk melaporkan
tanda ketidaknyamanan pada area.
11. Administrasi infus:
A. Piggyback atau tandem
(1) Sambungkan selang infus dengan kantung medikasi. Biarkan larutan
mengisi selang dengan membuka klem (priming).
(2) Gantung kantung obat piggyback di atas kantung cairan utama. (Alat
penggantung boleh digunakan untuk kantung utama bawah). Gantung infus
tandem setingkat dengan kantung cairan utama.
(3) Sambungkan selang piggyback atau infus tandem pada konektor yang sesuai
pada jalur infus utama:
a. Penutup: Bersihkan port penutup dengan kapas alkohol dan sambungkan
selang. Putar penutup pada posisi terbuka.

b. Sistem tanpa jarum: Bersihkan port tanpa jarum dan masukkan ujung
piggyback atau selang infus tandem.
(4) Atur kecepatan aliran larutan obat dengan menyesuaikan klem (biasanya
medikasi harus dialirkan dalam waktu 20-90 menit). Buat klien merasa
nyaman dan tetap versama klien 3-5 menit untuk memperhatikan adanya
tanda rreaksi alergi.
(5) Setelah obat masuk semua, cek pengatur aliran pada infus utama. Cek
kembali klem pada piggyback, hentikan aliran pada infus utama mengalir
bersama sampai set tandem kosong.
(6) Atur jalur infus utama sesuai kecepatan yang diinginkan, jika diperlukan.
(7) Tinggalkan kantung pada kedua dan selang pada tempatnya untuk
pemberian obat selanjutnya atau buang pada tempat sampah yang benar.
B. Set administrasi volume-kontrol (contoh: buret)
(1) Kumpulkan peralatan diruang obat.
(2) Siapkan obat dari vial atau ampul
(3) Jelaskan prosedur kepada kliie. Dorong klien untuk melaporkan gejala
ketidaknyamanan pada area. Cek nama klien dengan order pemberi resep
dan kaji kondisi klien untuk memastikan apakah dapat dilakukan pemberian
obat.
(4) Isi chamber buret dengan jumlah cairan yang diinginkan (20-50 mL) dengan
cara membuka klem antara chamber dan kantung IV utama.
(5) Tutup klem dan cek untuk memastikan klem pada chamber vent udara
terbuka.
(6) Bersihkan port injeksi di atas chamber dengan kapas antiseptic.
(7) Lepaskan penutup jarum dan masukan jarum spuit melalui port, kemudian
masukkan medikasi. Putar chamber diantara tangan perlahan. Jika buret
memiliki katup tanpa jarum maka masukan medikasi langsung ke dalam
buret hanya dengan spuit.
(8) Atur kecepatan infus agar medikasi mengalir dengan kecepatan yang
diharapkan.
(9) Memberi label pada chamber dengan nama medikasi, dosis, total volume
termasuk pelarut dan waktu pemberian.
(10) Buang jarum tanpa tutup atau jarum pada tempat sampah yang benar.lepas
sarung tangan dan cuci tangan.
(11) Buat klien merasa nyaman dan tetap bersama klien 3-5 menit untuk
memastikan klien tidak mengalami reaksi negatif. Selama infus diberikan,
pastikan perawat mengecek kecepatan infus dan kondisi area IV.
(12) Setelah medikasi selesai dimasukan. Cek dan atur aliran infus utama.
Tinggalkan kantung kedua dan selang pada tempatnya untuk administrasi
medikasi selanjutnya atau buang sesuai kebijakan instansi.
C. Pompa infus mini
(1) Sambungkan spuit dengan selang infus mini.
(2) Dengan hati-hati berkaitan tekanan pada plunger spuit, membiarkan selang
terisi dengan medikasi.
(3) Tempatkan spuit ke dalam pompa infus mini ikuti petunjuk produksi).
Pastikan spuit aman.
(4) Sambungkan selang infus mini dengan jalur IV utama.
(a) Penutup: Bersihkan port penutup dengan kapas alkohol dan
sambungkan selang. Putar penutup pada posisi terbuka.
(b) Sistem tanpa jarum: Bersihhkan port tanpa jarum dan masukkan ujung
selang infus-mini.
(5) Jelaskan tujuan medikasi dan efek samping kepada klien dan jelaskan
bahwa medikasi diberikan melalui jalur IV yang telah terpasang. Minta
klien untuk melaporkan tanda ketidaknyamanan pada area. Cek nama klien
dengan order pemberi resep dan kaji kondisi klien untuk memastikan
pemberian medikasi sudah benar.
(6) Gantung pompa infus dengan spuit pada IV disebelah kantung IV utama.
Tekan tombol pada pompa untuk memulai infus. Pilihan: pasang alarm.
(7) Lepas sarung tangan sekkali pakai. Cuci tangan.
12. Observasi klien terkait adanya tanda reaksi yang tidak diinginkan.
13. Selama infus berlangsung, secara periodic cek kecepatan infus dan kondisi area IV.

Pencatatan Dan Laporan
 Catat medikas, dosis, rute dan waktu pemberian pada kartu obat.
 Catat jumlah volume cairan pada kantung medikasi atau chamber pada format intake
dan output.
 Lapotkan adanya reaksi yang tidak diinginkan pada perawat primer atau pembuat
resep.
PEMBERIAN MEDIKASI INTRAVENA MELALUI PIGGYBACK/TANDEM SET-UP, SET INFUS

INTRAVENA INTERMINTEN DAN POMPA INFUS MINI
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk memberikan obat intravena melalui piggyback/tandem set-up, set infus
intravena intermiten dan pompa infus mini secara efektif dan aman dengan menghubungkan antara teori dan
peraktik.
Domain:
1. Praktik professional, etik, legal, dan peka budaya

KOMPETENSI
 Mengidentifikasi waktu/rate yang tepat untuk
pemberian medikasi
Mengkaji klien  Melakukan vertifikasi medikasi dan cairan intravena;
berobat dank lien
 Mengecek kartu obat dan order cairan intravena
terkait kemungkinan adanya interkasi obat
phlebitis, thrombus dan integritasi balutan intravena.
 Mengklasifikasi tanggal/waktu insersi kanul.
 Menggunakan alat pelindung diri sendiri
 Order cairan intravena
 Medikasi
 Tabung cairan intravena (buret)
 Set administrasi intravena tetesan mikro/makro
 Pompa infus mini
 Jarum dengan ukuran sesuai, dan spuit
 Jumlah 0,9% normal saline (cairan fisiologis) yang
sesuai, jarum dan spuit
 Kapas alcohol
 Plester
 Penutup
 Baki suntik

 Menyiapkan obat obat satu klien satu waktu
dengan artu obatdan cek kembali dengan perawat
teregistrasi lain
 Menghitung dosis dan volume cairan yang benar dan
melakukan verifikasi dengan perawat teregistrasi
 Mengumpulkan alat yang di butuhkan untuk medikasi
dan pembilasan
 Mengecek kembali medikasi serbuk
Komuniaksi terapeutik  Memulai komuniaksi dengan perkenalan diri perawat
dan klasifikasi kebutuhan dan masalah klien
 Mengklarifikasi pengetahuan klien dan ,e,berikan
dilakukan
 Kembali ke klien 5-10 menit untuk mengevaluasi efek
medikasi (diharapkan dan efek samping)
Melaksanakan prosedur  Membantu klien pada posisi nyaman
 Memposisikan area insersi intravena dibawah chamber
tetes
Piggyback: isi infus kedua, sambungkan ke infus
utama, tinggikan infus kedua lebih tinggi daripada
infus utama, atur aliran pada infus kedua dan cek
kembali kecepatan infus utama.
Set pemberian obat dengan volume terkontrol: klem
infus IV, bersigkan dan bilas “ lubang injeksi,
bersuhkan kembali lubang injeksi, masukan obat
kedalam buret, isi buret dengan cairan IV dengan
jumlah yang sesuai, atur kecepatan aliran dan
tempelkan label identifikasi
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MENINGKATKAN MOBILITAS

MENGENAKAN STOKING ELASTIS
Mengenakan stokingelastis dapat didelegasikan ke asisten perawat. Informasi berikut harus diberikan ketika
mendelegasikan tugas ini :
 Hindari kegiatan yang meningkatkan statis vena (misalkannya menyilangkan kaki, menggunakan bantal dibawah
lutut).
 Jika memungkinkan, tinggikan posisi kaki untu meningkatkan aliran balik vena
 Jangan memijat kaki
 Tinggikan posisi kaki sebelum mengenakan stoking
 Hindari adanyan kerutan pada stoking
 Pantau observasi adanya reaksi alergi terhadap stoking, iritasi kulit dan tromboflebitis
Peralatan :
 Pita pengukur
 Bedak talk
 Stoking elastis (ukuran sesuai kebutuhan)

1. Kaji adanya factor resiko tromboembolisme vena untuk menentukan kebutuhan
pemakaian stoking elastis
2. Kaji adanya tanda, gejala dan kondisi yang dapat menjadi kontraindikasi penggunaan
stoking elastis :
 Dermatitis / lesi kulit yang terbuka
 Cangkok kulit yan masih baru
 Uuran paha yang besar dan tidak proposional
 Penurunan sirkulasi di ekstremitas bawah (misalnya penyakit vaskuler perifer) yang
dibuktukan dengan adanya ekstremitas yang sianotis dan dingin
3. Dapatkan resep medis untuk penggunaan stoking elastis
4. Kaji pemahaman klien / pengasuh klien mengenai pemakaian stoking elastis
5. Kaji dan dokumentasikan keadaan kulitdan sirkulasi ke arah kaki klien (yaitu denut
dorsalis pedis, adanya edema, warna kulit yang berubah, suhu, lesi)
6. Jelaskan prosedur dan alasan pemakaian stoking elastis
7. Gunakan pita pengukur untuk mengukur kaki klie dan menentukan ukuran stoking yang
tepat
9. Posisikan klien supine. Tinggikan posisi kepala tempat tidur ke posisi yang nyaman
10. Setelah kaki dibersihkan oleskan sedikit bedak talk pada tungkai dan kaki asalkan klien
tidak memiliki alergi terhadap bedak talk
11. Gunakan stoking
a. Balikkan stoking elastis dari dalam ke luar dengan menempatkan satu tangan ke
dalam kaus kaki, memegang bagian ujung jari kaus kaki dengan tangan yang lain dan
Tarik. Biarkan bagian jari dari kaus kaki terselip di dalam untuk membentuk kantung
b. Tempatkan jari kaki klien masuk ke stoking elastis dan pastikan bahwa kaus kaki
tidak berkerut
c. Geser bagian kaus kaki ke atas kaki klien pastikan bahwa bagian jari kaki tertutup.
Pastikan bahwa kaki pas ke posisi jari kaki dan tumit kaus kaki. Kaus kaki sekarang
akan berada di posisi luar
d. Geser kaus kaki ke atas betis klien sampai kaus kaki sepenuhnya digunakan. Pastikan
tidak ada kerutan.
e. Anjurkan klien untuk tidak menggulung kaus kaki ke bawah
12. Berikan klien posisi yang nyaman dan lakukan prosedur cuci tangan
13. Periksa stoking untuk memastikan tidak ada kerutan / lipatan di bagian atas stoking
14. Observasi reaksi klien terhadap stoking
15. Observasi saat klien / pengasuh mengenakan sendiri stoking elastis
16. Melepas stoking setidaknya sekali dalam setiap shift dan megkaji kulit serta status
sirkulasi
17. Memastikan sepatu / sandal tersedia bagi klien
 Catat tanggal dan waktu pemasangan stoking serta panjang dan ukuran stokingdalam
catatan perawat.
 Catat kondisi kulit dan pengkajian sirkulasi, termasuk denyut nadi suhu, sensasi, gerakan

pengisian kapiler dan lingkar betis pada saat pemasangan stoking dan setiap shift.
 Laporkan adanya perubahan yang mengindikasikan penurunan sirkulasi
MENGENAKAN STOKING ELASTIS
Mendemontrasikan : kemampuan mengenakan stoking elastis dengan tepat

Domain :

KOMPETENSI
Mengidentifikasikan  Mengonfirmasikan identitas klien
indikasi / rasional  Menentukan kebutuhan pemasangan stoking elastis
pemasangan stoking elastis
 Mengidentifikasi indicator klinis penggunaan stoking
elastis di tatanan
Mangkaji klien  Mengkaji kebutuhan klien akan pemasangan stoking
elastis dengan menilai adanya factor risiko triad
Virchow
 Mengkaji adanya tanfa dan gejala pada klien yang
mungkin menjadi kontraindikasi penggunaan stoking
 Mengkaji kondisi kulit dan peredaran darah klien
 Mengukur kaki klien unuk menentukan ukuran
stoking yang sesuai
Melakukan hygiene  Melakukan prosedur cuci tangan
tangan  Mematuhi 6 langkah 5 momen untuk prosdur
mencucui tangan sesuai standar WHO
Mengumpulkan  Pita pengukur (meteran)
peralatan  Bedak talk
 Stoking elastis (ukuran yang sesuai)
 Alas kaki klien yang tidak licin
Menyiapkan peralatan  Mempertimbangkan privasi dan ketepatan tatanan
 Mematiskan kenyamanan dan privasi klien
 Memosisikan klien dalam supine
Komunikasi terapeutik  Memulai komunikasi dengan perkenalan dan
klasifiakasi kebutuhan dan masalah klien saat itu
 Menggali tingkat pengetahuan klien dan memberikan
edukasi bila perlu
 Menjelaskan tindakan pada seluruh tahap prosedur
 Mendorong klien untuk menghindari kegiatan yang
menyebabkan statis vena
Melaksanakan prosedur  Membalikkan stoking dari arah dalam keluar dan
klinis tempatkan mulai dari jari kaki klien
 Memasang stoking ke arah atas kaki klien
 Memasang stoking ke arah atas menutupi betis dan
memastikan stoking bebas keurutan
 Reposisi klien
 Memastikan keselamatn klien dan memastikan bel
untuk memanggil
 Memastikan sepatu / sandal tersedia untuk klien dan
tidak licin
Membersihkan dan  Membuang peralatan yang telah digunakan pada

KOMPETENSI
merapihkan peralatan tempat yang tepat
dengan benar  Melakukan prosedur kebersihan tangan
Melengkapi  Dokumntasikan prosedur : catat tanggal dan waktu
dokumentasi pemasangan stoking elastis, catat kondisi kulit dan
system sirkulasi klien
 Laporkan adanya perubahan yang menunjukkan
perubahan sirkulasi
 Ingatkan staf untuk melepaskan dan mengganti
stoking setiap shift serta mengkaji kulit dan status
sirkulasi
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PENGATURAN POSISI KLIEN DI TEMPAT TIDUR
Tugas memindahkan dan memosisikan klien di tempat tidur dapat didelegasikan ke asisten perawat. Pengkajian
risiko harus dilakukan pada semua klien yang membutuhkan bantuan untuk pemosisian. Peralatan seperti mesin
pengangkat sebaiknya digunakan apabila pemosisian berisiko bagi klien atau bagi staf.
Peralatan:
 Sprei
 Bantal
 Penyokong lain bila perlu (misalnya splint tangan, kantung pasir, gulungan trochanter)
 Alat pengangkat bila perlu

1. Kaji kesejajaran tubuh klien dan tingkat kenyamanan pada saat klien berbaring
2. Kaji adanya factor risiko yang mungkin dapat menyebabkan komplikasi imobilitas
seperti:
a. Paralisis: hemiparesis akibat dari stroke, penurunan sensasi
b. Gangguan mobilitas: traksi atau artritis atau proses penyakit lain yang dapat
mengganggu mobilitas
c. Gangguan sirkulasi
d. Usia: terlalu muda, atau lansia
e. Tingkat kesadaran klien
3. Kaji kemampuan fisik klien untuk bekerjasama dalam pemosisian
5. Sesuaikan ketinggian tempat tidur setinggi pertengahan paha atau setinggi panggul
perawat
6. Pindahkan semua bantal dan alat yang digunakan pada posisi sebelumnya
7. Minta bantuan ekstra jika dibutuhkan
8. Pengaturan posisi klien di tempat tidur
A. Pengaturan posisi di tempat tidur dengan bantuan klien (satu perawat)
a. Tempatkan klien dalam posisi supine dengan kepala tempat tidur dalam posisi
datar
b. Pindahkan bantal dari bawah kepala dan bahu, kemudian tempatkan bantal di
kepala tempat tidur
c. Minta klien atau bantu klien untuk melipat lengannya dan meletakannya di bahu
d. Gulung setengah bagian dari sprei dan letakkan di bahu klien dan panggul klien
dengan bagian lipatan menghadap kaki klien
e. Minta klien atau bantu klien untuk berguling ke sisi yang berlawanan untuk
menarik gulungan sprei dan merapikannya
f. Minta klien untuk berguling kembali kea rah posisi telentang dan menekuk
lututnya
g. Berdiri di ujung bawah tempat tidur dan sokong kaki klien
h. Minta klien untuk meluruskan kakinya dengan menahan kaki dari kasur.
Dengan demikian, klien akan mendorong dirinya sendiri ke bagian atas tempat
tidur
B. Pengaturan posisi di tempat tidur dengan cara bergeser di tempat tidur (dua
perawat)
a. Tempatkan klien telentang dengan kepala tempat tidur datar
b. Pindahkan bantal dari bawah kepala dan bahu, kemudian tempatkan bantal di
kepala tempat tidur
c. Minta klien atau bantu klien untuk melipat lengannya dan meletakannya di bahu
d. Selipkan dua gulungan sprei (masing-masing sprei saling menutupi bagian
atasnya) di sepanjang tubuh klien
e. Minta klien atau bantu klien melipat kaki yang berlawanan searah bagian yang
akan digeser (misalnya, jika akan digeser ke kiri, silangkan kaki kanan ke arah
kiri). Gulingkan klien ke arah sisi sambil menarik sprei menutupi kasur
f. Gulingkan kembali klien ke posisi telentang
g. Berdirilah di bagian atas tempat tidur dan Tarik ujung-ujung sprei untuk
merapikannya
h. Dengan sikap yang terkontrol dan dengan lengan lurus, kedua perawat mundur
ke belakang pada hitungan ketiga, memindahkan beban dari kaki bagian depan

ke kaki belakang, untuk memosisikan klien ke arah kepala tempat tidur
i. Rapikan bagian bawah sprei ke bawah kasur. Tempatkan kembali bantal dan
posisikan klien ke posisi yang aman dan nyaman.
C. Pengaturan posisi klien pada posisi semi fowler dengan sokongan
a. Naikkan kepala tempat tidur setinggi 45-60 derajat
b. Letakkan kepala di kasur atau bantal kecil
c. Gunakan bantal untuk menyokong lengan dan tangan klien jika klien tidak
dapat menggerakkan tangannya sendiri
d. Posisikan bantal di bagian punggung bawah
e. Tempatkan bantal kecil atau gulungan kain di bawah paha
f. Tempatkan bantal kecil atau gulungan kain di bawah pergelangan kaki
D. Pengaturan posisi klien hemiplegi pada posisi semi fowler
a. Tinggikan kepala tempat tidur setinggi 45 – 90 derajat
b. Posisikan klien di posisi duduk dengan selurus mungkin, sokong bagian yang
mengalami hemiplegi
c. Posisikan kepala pada bantal kecil dengan dagu sedikit dimajukan ke depan.
Jika klien tidak dapat mengontrol gerakan kepala sama sekali, hiperekstensi
kepala harus dihindari
d. Berikan sokongan untuk lengan dan tangan yang mengalami hemiplegi pada
meja yang dapat ditempatkan di atas tempat tidur klien. Jika klien dipindahkan
ke kursi roda, lengan kursi roda dapat digunakan untuk menyokong bagian
tangan yang mengalami hemiplegi. Sokong pula dengan bantal.
1) Posisikan tangan yang mengalami kekakuan (flaccid hand) dalam posisi
istirahat, pergelangan tangan sedikit diluruskan. Lengkungan tangan
dipertahankan sebagaimana posisi alaminya dan jari-jari sedikit fleksi. Untuk
mempertahankan posisi jari, berikan bola karet seukuran genggaman tangan
yang dapat digenggam klien
2) Posisikan tangan yang mengalami spastik dengan lengan pada posisi netral atau
sedikit ekstensi, jari-jari diposisikan dengan ekstensi, telapak tangan
menghadap ke bawah atau dapat dibiarkan dalam posisi rileks dengan telapak
tangan menghadap ke atas
e. Fleksikan lutut dan panggul dengan menggunakan bantal atau selimut yang
dilipat dan diletakkan di bawah lutut
f. Sokong kaki dalam posisi dorsofleksi dengan menggunakan papan kaki atau
bantal yang keras
E. Pengaturan posisi klien dalam posisi supine
a. Tempatkan klien di tempat tidur dengan kepala tempat tidur rata
b. Tempatkan gulungan handuk kecil di bawah area lumbal
c. Tempatakan bantal di bawah bahu bagian atas, leher atau kepala
d. Tempatkan gulungan trokanter atau kantung pasir sejajar dengan permukaan
samping dari paha klien
e. Tempatkan bantal kecil atau gulungan di bawah pergelangan kaki untuk
mengelevasi tumit
f. Sokong kaki dalam posisi dorsofleksi dengan bantal keras atau papan kaki
g. Tempatkan bantal di bawah lengan bawah yang berposisi pronasi, tempatkan
lengan bagian atas sejajar dengan tubuh klien
h. Tempatkan gulungan kain atau handuk di tangan klien. Pertimbangkan untuk
merujuk kepada fisioterapis dalam penggunaan splint tangan
F. Pengaturan posisi klien hemiplegi pada posisi supine
a. Posisikan kepala tempat tidur rata
b. Tempatkan handuk yang dipat atau bantal kecil di bawah bahu atau sisi yang
terkena hemiplegi
c. Tempatkan lengan yang mnegalami hemiplegi menjauh dari tubuh dengan siku
ekstensi dan telapak tangan menghadap ke atas. (pilihan lainnya adalah dengan
menempatkan lengan di sisi luar, dengan siku ditekuk dan tanagn menghadap ke
arah kepala tempat tidur)
d. Tempatkan handuk yang dilipat di bawah pinggul di sisi yang terkena hemiplegi
e. Sokong kaki dengan bantal lunak di sudut kanan sampai tungkai dan
pertahankan posisi tumit dengan pelindung tumit
G. Pengaturan posisi klien dalam posisi prone
a. Gulingkan klien dengan lengan tertutup ke arah tubuh, siku lurus dan tangan di
bawah pinggul. Posisikan abdomen di tengah tempat tidur

b. Posisikan kepala klien ke satu sisi dan sokong kepala dengan bantal kecil
c. Tempatkan bantal kecil di bawah abdomen klien di bawah bagian diafragma
d. Sokong lengan dalam posisi bahu fleksi
e. Sokong kaki dengan bantal untuk mengelevasi tumit
H. Pengaturan posisi klien hemiplegi pada posisi prone
a. Pindahkan klien ke arah yang tidak mengalami hemiplegi
b. Gulingkan klien ke pinggir
c. Tempatkan bantal pada perut klien
d. Gulingkan klien ke arah abdomen dengan memosisikan lengan yang mengalami
hemiplegi dekat ke tubuh klien, siku lurus dan tangan di bawah pinggul.
Gulingkan klien melewati lengan dengan hati-hati
e. Posisikan klien ke arah bagian yang mengalami hemiplegi
f. Posisikan lengan yang mengalami hemiplegi ke arah luar, dengan siku ditekuk,
tangan mengarah ke kepala tempat tidur dan jari ekstensi (jika memungkinkan)
g. Fleksikan lutut sedikit saja dengan menempatkan bantal di bawah kaki dari lutut
ke pergelangan kaki
h. Pertahankan kaki pada sudut kanan kaki dengan menggunakan bantal yang
cukup tinggi untuk menjaga jari kaki di atas matras
I. Pengaturan posisi klien pada posisi lateral
a. Turunkan kepala tempat tidur sepenuhnya atau sesuai toleransi klien
b. Posisikan klien miring ke arah salah satu sisi tempat tidur
c. Gulingkan klien ke arah perawat dengan menekuk lutut klien dan menempatkan
satu tangan di pinggul klien dan satu tangan di bahunya
d. Tempatkan bantal di bawah kepala dan leher klien
e. Majukan bahu terlebih dahulu
f. Posisikan kedua lengan dalam posisi sedikit fleksi. Lengan atas disokong
dengan bantal setinggi bahu; sementara lengan yang satunya lagi disokong
dengan matras/Kasur
g. Tempatkan bantal untuk menyangga di belakang punggung klien. (Lipat bantal
sesuai panjangnya, area yang halus diselipkan di punggung klien).
h. Tempatkan bantal di bawah kaki bagian atas yang diposisikan semifleksi
setinggi pinggul
i. Tempatkan kantung pasir sejajar dengan yang diposisikan permukaan bagian
kaki yang dependen
J. Pengaturan posisi klien pada posisi sims
a. Rendahkan kepala tempat tidur
b. Tempatkan klien dalam posisi telentang
c. Posisikan klien menyamping, berbaring sebagian di atas abdomen
d. Tempatkan bantal kecil di bawah kepala klien
e. Tempatkan bantal di bawah lengan atas, menyokong lengan setinggi bahu
f. Tempatkan bantal di bawah kaki yang difleksikan menyokong kaki setinggi
pinggul
g. Tempatkan kantung pasir sejajar dengan permukaan bawah kaki
10. Turunkan tempat tidur dan naikkan penghalang sisi tempat tidur
11. Pantau kesejajaran tubuh, posisi dan tingkat kenyamanan klien
12. Kaji adanya area yang mengalami kemerahan atau luka
 Catat setiap perubahan posisi klien, termasuk bantuan yang diperlukan serta respon dan
toleransi klien
 Catat dan laporkan adanya luka tekan terutama di area-area penonjolan tulang
Pertimbangan Perawatan Di Rumah:
 Untuk klien yang membutuhkan pemberian posisi di rumah, ajarkan keluarga pentingnya
mekanika tubuh bagi diri mereka sendiri dan juga klien
 Ajarkan kepada keluarga tentang luka atau lecet pada kulit dan pentingnya keselamatan
selama pemberian posisi pada klien dengan penurunan sensasi

PENGATURAN POSISI KLIEN DI TEMPAT TIDUR
Mendemonstrasikan: Kemampuan pemberian posisi klien di tempat tidur

Domain:

KOMPETENSI
Mengidentifikasi indikasi/  Mengkonfirmasi identitas klien
rasional  Menetapkan kebutuhan untuk pemberian posisi klien
di tempat tidur
posisi klien di tempat tidur
 Mengidentifikasi metode yang tepat untuk pemberian
posisi klien di tempat tidur
Mengkaji klien  Mengkaji fungsi mobilitas klien
 Mengkaji kemampuan fisik klien untuk membantu
selama pemberian posisi klien di tempat tidur
Mengumpulkan peralatan  Alat penggeser
 Alat bantuan mobilitas sesuai kebutuhan
 Menaikkan tempat tidur ke ketinggian yang
dibutuhkan
 Memindahkan bantal atau peralatan lainnya
 Mengatur tambahan staf (bila perlu)
Komunikasi terapeutik  Memulai komunikasi dengan memperkenalkan diri
dan mengklarifikasi kebutuhan dan masalah klien
 Menggali pengetahuan klien dan memberikan edukasi
yang diperlukan
dilakukan
Melaksanakan prosedur  Menempatkan klien pada posisi supine dengan kepala
klinis tempat tidur datar dan bantal-bantal telah disingkirkan
dari tempat tidur
Memindahkan klien ke bagian atas tempat tidur (satu

perawat)
 Meninggikan kaki klien dengan sudut 45-60 derajat
 Meminta klien untuk menekuk lututnya pada saat
menyokong kaki klien
Memindahkan klien ke bagian atas tempat tidur (dua

perawat)
 Memasukkan alat penggeser ke bawah punggung
klien dengan memosisikan klien secara miring
 Meninggikan kaki klien dengan sudut 45-60 derajat
 Memosisikan alat penggeser pada kepala dan pinggul
klien
 Memindahkan klien ke atas tempat tidur dalam
hitungan ketiga dengan menggeser kea rah atas
dengan menggunakan alat penggeser, memegang
bagian atas alat penggeser dan menggesernya dari
lapisan bawah
 Menempatkan bantal dan memastikan klien dalam

KOMPETENSI
keadaan nyaman
 Memastikan keselamatan klien dan memastikan bel
pemanggil perawat ada dalam jangkauan klien
Membersihkan dan  Melakukan kebersihan tangan
merapikan peralatan  Memastikan semua peralatan dikembalikan ke tempat
dengan benar penyimpanan
Melengkapi dokumentasi  Mendokumentasikan hasil observasi dan pengkajian
yang berhubungan/komplikasi jika ada
 Mencatat setiap perubahan posisi serta respond an
toleransi klien
 Melaporkan temuan yang abnormal misalnya adanya
luka tekan
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

TEKNIK PEMINDAHAN KLIEN
Tugas memindahkan dan mengatur posisi klien di tempat tidur dapat didelegasikan ke asisten perawat. Pengkajian
risiko harus dilakukan pada semua klien yang membutuhkan bantuan untuk pengaturan posisi. Peralatan seperti alat
pengangkat sebaiknya digunakan apabila pengaturan posisi berisiko bagi klien atau bagi staf.
Peralatan:
 Sabuk pemindah (bila perlu), tali pengikat atau papan pemindah (bila perlu), sepatu yang tidak licin, handuk
mandi, bantal, alat pengangkat bila perlu
 Kursi roda: kursi roda dengan posisi 45 derajat terhadap tempat tidur; rem terkunci, pengalas kaki terbuka, dan
rem tempat tidur terkunci
 Tandu: posisi 90 derajat terhadap tempat tidur, rem tandu terkunci, rem tempat tidur terkunci
 Pengangkat mekanik/hidrolik: menggunakan kerangka, tali kanvas atau rantai

1. Kaji klien dalam hal berikut:
a. Kekuatan otot
b. Mobiltas sendi
c. Adanya paralisis atau paresis
d. Hiptensi orthostatic
e. Toleransi aktivitas
f. Tingkat kesadaran
g. Tingkat kenyamanan
h. Memampuan mengikuti instruksi
2. Identifikasi klien yang memiliki risiko tinggi pada pemindahan
3. Jelaskan prosedur kepada klien
4. Tutup pintu atau tirai
6. Pindahkan klien
A. Membantu klien ke posisi duduk di sisi tempat tidur
a. Pada klien dengan posisi telentang, naikkan kepala tempat tidur setinggi 30
derajat
b. Jika memungkinkan, klien perlu dianjurkan untuk berpindah sendiri atau
membanru pemindahan sebisanya
c. Hadapkan klien pada perawat
d. Berdiri berlawanan pada bagian panggul klien. Berputar secara diagonal sehingga
perawat akan menghadap klien dan ada di sisi bawah tempat tidur
e. Tempatkan kaki klien yang satu di depan kaki klien yang satunya lagi
f. Tempatkan lengan lebih dekat dengan kepala tempat tidur dengan lengan
dibawah bahu klien, menyokong kepala dan lehar
g. Tempatkan lengan yang lain di atas paha klien
h. Pindahkan kaki klien bagian bawah ke sisi tempat tidur. Ayunkan kaki bagian
belakang klien, sehingga kaki atas klien berayun ke bawah
i. Di saat yang sama, pindahkan beban tubuh ke bagian belakang kaki dan angkat
klien
j. Tetaplah berdiri di depan klien sampai klien mendapatkan keseimbangannya
kembali
B. Memindahkan klien dari tempat tidur ke kursi

a. Naikkan tempat tidur sehingga sedikit lebih tinggi dari kursi. Bantu klien untuk
mendapatkan posisi duduk di sisi tempat tidur. Atur kursi dalam sudut 45 derajat
ke arah tempat tidur dan pastikan rem dalam keadaan terkunci
b. Gunakan sabuk pengaman atau alat bantu pengaman lain untuk memindahkan,
bila perlu
c. Pastikan klien menggunakan alas kaki yang stabil dan tidak licin. Kaki yang
lebih kuat ditempatkan lebih di depan sebagai tumpuan
d. Posisikan kaki perawat dalam keadaan terpisah dengan jarak yang cukup
e. Tekuk panggul dan lutut perawat, sejajarkan pinggul dan lutut perawat dengan
kaki klien
f. Ambil sabuk pemindahan dari bawah klien, jika digunakan, atau ambil melalui

bawah ketiak klien dan tempatkan tangan pada scapula klien
g. Angkat klien dari posisi duduk ke berdiri pada hitungan ketiga. Pinggul dan
panggul diluruskan semesntara lutut agak difleksikan sedikit. Klien diminta
untuk mendorong dengan menggunakan tangan jika memungkinkan
h. Pertahankan stabilitas pada kaki klien yang mengalami paralisis dengan lutut
perawat
i. Geser kaki menjauh dari kursi
j. Instruksikan klien untuk menggunakan lengan kursi untuk menyokong dirinya
pada kursi
k. Fleksikan panggul dan lutut ketika menurunkan posisi tubuh klien pada kursi
l. Kaji kesejajaran tubuh klien pada posisi duduk. Berikan sokongan pada
ekstremitas yang mengalami paralisis. Stabilisasikan kaki dengan selimut mandi
atau bantal
m. Beri pujian akan kemajuan dan usaha klien selama pemindahan
C. Penggunaan alat mekanik/hidrolik untuk memindahkan klien dari tempat tidur

ke kursi roda (dua perawat)
a. Dekatkan alat pengangkat ke sisi tempat tidur. Sebelum menggunakan alat
tersebut, pastikan operatornya telah memahami penggunaannya
b. Posisikan kursi di dekat tempat tidur dan berikan ruang yang cukup antara tempat
tidur dengan kursi
c. Naikkan dan datarkan tempat tidur. Turunkan penghalang tempat tidur
d. Gulingkan klien ke arah samping ke arah salah satu perawat
e. Tempatkan tali pengangkat di bawah punggung klien (ikuti petunjuk penggunaan
tali pengangkat dari pabriknya untuk penggunaan secara tepat) dan kemudian
gulingkan klien ke sisi yang berlawanan
f. Gulingkan klien menjadi posisi telentang. Pasang tali pengangkat ke alat
pengangkat dengan bagian kepala dipasangkan lebih dulu. Naikkan lutut klien
dan pasang tali pengangkat ke alatnya
g. Tinggikan kepala tempat tidur
h. Minta atau bantu klien untuk melipat lengannya di atas dada
i. Gunakan pompa hidrolik pada alat pengangkat atau aktifkan perangkat elektrolik
pada alat pengangkat untuk mulai mengangkat klien dari tempat tidur
j. Gunakan setir pengendali alat pengangkat untuk mengendalikan alat pengangkat
dari tempat tidur ke kursi klien
k. Secara perlahan turunkan klien ke kursi
l. Lepaskan tali pengangkat dari alatnya. Tarik tali pengangkat ke sisi klien, dan
lepaskan dari sisi klien
m. Atur kembali posisi klien agar nyaman dan aman
8. Pada setiap kali pemindahan, kaji toleransi klien dan tingkat kelelahan klien
9. Pada setiap kali pemindahan, kaji kesejajaran tubuh klien
 Catat setiap pemindahan dan perubahan posisi klien, termasuk jumlah asisten yang
dibutuhkan dan respon klien
 Catat dan laporkan adanya tanda-tanda luka tekan terutama di area-area penonjolan tulang
Pertimbangan perawatan di rumah:
 Ajarkan kepada keluarga tentang pentingnya mekanika tubuh untuk keselamatan diri
mereka dan klien

TEKNIK PEMINDAHAN KLIEN
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk memindahkan klien dengan aman

Domain:

KOMPETENSI
indikasi/ rasional  Menetapkan kebutuhan untuk pemindahan klien
 Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk pemindahan
klien
 Mengidentifikasi metode yang tepat untuk pemindahan
klien
Mengkaji klien  Mengkaji fungsi mobilitas klien
 Mengkaji kemampuan fisik klien untuk membantu
selama pemindahan klien
Mengumpulkan Tergantung pemindahan:
peralatan  Monkey bar (pegangan tangan di atas kepala)
 Alat pengangkat dan talinya
 Staf ekstra (jika dibutuhkan)
 Kursi/ kursi roda
 Alas kaki
 Memastikan alat pengangkat memiliki baterai yang
cukup
 Memastikan tali atau pengangkat bersih dan berukuran
sesuai
 Menaikkan tempat tidur ke ketinggian yang dibutuhkan
 Menggali pengetahuan klien dan memberikan edukasi
yang diperlukan
dilakukan
Melaksanakan prosedur Dari tempat tidur ke kursi
klinis  Menganjurkan klien untuk membantu jika mampu
 Memosisikan kursi pada sudut 45 derajat dari tempat
tidur
 Memastikan klien mengenalan alas kaki yang tidak licin
 Membantu klien ke posisi berdiri dalam hitungan ketiga
dan menyokong klien untuk berdiri (tenaga staf
tambahan mungkin diperlukan)
 Menganjurkan klien untuk menggunakan kaki yang
bagian terjauh dari kursi untuk menahan
 Menginstruksikan klien untuk menggunakan lengan
kursi untuk kestabilan dan memudahkan untuk duduk di
kursi
Dari tempat tidur ke kursi menggunakan alat

pengangkat
 Menganjurkan klien untuk membantu jika mampu
 Memosisikan kursi ke dakat tempat tidur

KOMPETENSI
 Menempatkan tali pengangkat di bagian tubuh belakang
klien dengan menggulingkan klien kea rah sisi-sisi
tubuhnya
 Turunkan alat pengangkat dan tempatkan akat pengikat
ke alat pengangkat
 Minta klien atau bantu klien untuk menyilangkan
kakinya dan berpegangan pada tali pengikat
 Perlahan-lahan naikkan klien dan tenangkan klien
 Menggunakan alat setir untuk mengendalikan alat
pengangkat dan menempatkan klien ke atas kursi
 Perlahan turunkan klien dan tenangkan klien
 Lepaskan alat pengikat dana tur posisi klien di atas kursi
 Menempatkan bantal dan memastikan klien dalam
keadaan nyaman
 Memastikan keselataman klien dan memastikan bel
pemanggil perawat ada dalam jangkauan klien
Membersihkan dan  melakukan kebersihan tangan
merapikan peralatan  memastikan semua peralatan dikembalikan ke tempat
dengan benar penyimpanan
Melengkapi  Mendokumentasikan hasil observasi dan pengkajian
dokumentasi yang berhubungan/ komplikasi jika ada
 Mencatat setiap perubahan posisi serta respond an
toleransi klien
 Melaporkan temuan yang abnormal misalnya adanya
luka tekan
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

HIGIENE

MEMANDIKAN KLIEN
Memandikan dapat dilakukan oleh asisten perawat denan arahan perawat terintegrasi.
 Informasikan pada pendamping asuhan tentang tanda-tanda awal gangguan integritas kulit, beritahu pendamping
asuhan untuk meminta perawat mengkaji ulang kulit ketika ada perubahan.
 Peringatkan untuk tidak memasase area-area memerah
 Tinjau ulang jenis mandi, kemampuan klien untuk berpartisipasi dan kewaspadaan terhadap keselamtan yang
diperlukan.
Peralatan
 Dua buah waslap
 Dua buah handuk mandi
 Selimut mandi
 Sabun dan tempatnya
 Perlengkapan mandi (deodorant, bedak, lotion, cologne)
 Pakaian rumash sakit atau piyama atau pakaian milik klien sendiri
 Kantung linen kotor
 Sarung tangan sekali pakai (bila ada resiko kontak dengan cairan tubuh)
1. Kaji toleransi terhadap aktivitas, tingkat ketidak nyamanan, kemampuan kognitif
dan fungsi musculoskeletal.
2. Tinjau permintaan untuk kewaspadaan khusus terkait dengan pergerakan atau
epngaturan posisi.
3. Jelaskan prosedur dan meminta saran-saran dari klien terkait bagaimana
memeprsiapkan peralatan. Jika mandi pasrsial (sebagian), tanyakan sejauhmana
klien ingin aktivitas mandi dipenuhi.
4. Atur temperature dan ventilasi, tutup pintu-pintu dan jendela-jendela dan tutup tirai
pemisah antar ruangan
5. Siapkan peralatan dan suplai yang diperlukan
6. Mandikan klien
A. Mandi komplit atau sebagian di tempat tidur
1) Tawarakan klien untuk menggunakan pispot atau urinal.
2) Cuci tangan. Jika kulit klien kotor oleh drainase atau sekresi tubuh,
gunakan sarung tangan sekali pakai. Pastikan klien tidak alergi terhadap
lateks.
3) Turunkan palang sisi tempat tidur yang ada di dekat anda, dan bantulah
klien pada posisi yang nyaman, pertahankan kesejajaran tubuh.bawa klien
ke sisi yang dekat dengan perawat. Posisikan termpat tidur rumah sakit
pada posisi paling tinggi.
4) Longgarkan lapisan penutup tempat tidur pada kaki tempat tidur. Pasang
selimut mandi diatasnya. Lipat dan lepas penutup tempat tidur dari bawah
selimut mandi. Jika memungkinkan, minta klien untuk memegangi sleimut
mandi ketika linen ditarik. Gunakan linen tempat tidur jika sleimut mandi
tidak ada.
5) Jika linen tempat tidur akan digunakan kembali, lipat untuk memasangnya
kempali kemudian.jika tidak, simpan dalam kantung linen kotor, jaga
jangan sampai linen menyentuh seragam.
6) Buka pakaian atau piyama klien. Jika salah satu ekstremitas cidera atau
kurang mobilitas, mulailah membuka dari sisi yang sehat. Jika klien
terpasang selang intavena (IV), bukalah pakaian dari sisi lengan yang
tidak terpasang intravena (IV); kemudian turunkan botol iv atau lepas dari
pompa dan buka pakaian yang menutupi lengan melewati selang botol.
Gantung botol IV dan cek ekcepatan aliran atau set ulang kcepatan pompa.
Jangan memutuskan koneksi dari selang.
7) Tarik sisi palang tempat tidur ke atas. Isi baskom sebanyak dua pertiga
bagian dengan air hangat. Mintalah klien untuk memasukkan jemari
tangannya kedalam air untuk menguji toleransi temperature. Simpan botol
sabun mandi kedalam air mandi agar hangat, jika diinginkan.
8) Lepaskan bantal jika diperbolehkan dan tinggikan posisi kepala tempat
tidur 30-45 derajat. Letakkan handuk mandi di bawah abntal klien.

Letakkan handuk mandi kedua di atas dada klien.
9) Lipat waslap menutupi jemari tangan perawat membentung sarung tangan.
Celupkan waslap ke dalam air dan peras secara saksama.
10) Basuhlah bagian mata klien dengan air hangat biasa. Tnyakan apakah klien
menggunakan lensa kontak. Jika ya, lakukan perawatan mata. Gunakan sisi
waslap yang berbeda untuk setiap mata. Gerakan waslap dari arah dalam
keluar kantus mata. Basahi kerak-kerak yang berada pada kelopak mata
selama 2-3 mrnit dengan lap lembab sebelum dibersihkan. Keringkan mata
dengan saksama tetapi dengan hati hati
11) Tanyakan apakah klien ingin mnggunakan sabun pembersih wajah.
Bersihkan, bilas, keringkan dengan baik bagian dahi pipi, hidung leher dan
telinga. (para lelaki ingin bercukur saat ini atau setelah mandi)
12) Buka selimut mandi dari lengan klien yang berada paling dekat dengan
perawat. letakkan handuk mandi sepanjang bagian lengan klien.
13) Bersihkan lengan denagn sabun dan air menggunakan gerakan yang
panjang yang mantap dari area distal ke proksimal (jemari aksila). Angkat
dan sanggah lengan sesuai dengan kebutuhanketika membersihkan aksila
dengan saksama.
14) Bilas keringkan lengan dan bagian aksila dengan saksama. Jika klien biasa
menggunakan deodorant atau bedak, pakaiakn.
15) Lipat handuk mandi menjadi dua dan simpan di atas tempat tidur sebelah
klien. Letakkan baskom diatasnya. Rendam satu tangan klien dalam air.
Biarkan terendam 3-5 menit sebelum membersihakn tangan dan kuku-
kuku. Pindahkan baskon dan keringkan tangan dengan baik.
16) Naikan palang sisi tempat tidur, dan pindahlah pada sisi tempat tidur yang
lainnya. Turunkan palang sisi tempat tidur (pada sisi yang apling dekat
dengan perawat) dan ulangi langkah 12-15 untuk lengan yang tadi.
17) Periksa temperature air mandi, ganti air jika diperlukan.
18) Tutup dada klien dengan handuk mandi, dan lipat selimut mandi kearah
umbilicus. Dengan satu tangan, angkat ujung handuk menjauhi dada.
Dengan tangan yang ememegang waslap, bersihkan dada menggunakan
waslap dengan panjang dan mantap. Berikan perhatian khusus untuk
membersihkan lipatan-lipatan kulit dibawah payudara klien perempuan.
Mungkin diperlukan untuk mengangkat bagian payudara kea rah atas saat
membersihkan area di bawahnya. Tetep tutupi bagian dada klien diantara
periode membersihkan dan membilas. Keringkan dengan baik.
19) Letakkan handuk mandi memanjang diatas dada dan abdomen. (dua
handuk mungkin diperlukan). Lipat selimut kebawah hingga tepat di area
pubis.
20) Dengan satu tangan, angkat handuk mandi. Dengan tangan yang
memegang waslap, bersihkan abdomen, berikan perhatian khusus pada
area umbilicus dan lipatan-lipatan perut. Gunakan gerakan menyamping.
Tetap tutupi bagian abdomen klien diantara periode membersihkan dan
membilas. Keringkan dengan baik.
21) Kenakan pakaian atau piama yang bersih pada klien. Jika salah satu
ekstremitas cedera atau tidak dapat bergerak. Selalu kenakan pakaian pada
sisi yang sakit terlebih dahulu. Langkah ini dapat ditunda hingga mandi
selesai; pakaian tidak boleh kotor selama sisa waktu memandikan.
22) Tutup bagian dada dengan bagian atas dari selimut mandi. Ekspos bagian
dekat tungkai bawah dengan melipat selimut kearah tengah. Pastikan
bagian perineum tertutup/ dilapisi kain.
23) Tekuk lutut klien dngan memposisiakn lengan peraawt dibawah tungkai.
Saat memegang tumit klien, angkat sedikit tukai dari matras dan geser
handuk mandi memanjang dibawah tungkai. Mintalah klien untuk
menahan posisi kaki. Letakkan baskom diatas handuk pada tempat tidur
dan amankan posisinya di sebelah kaki yang akan dibersihkan.
24) Dengan satu tangan menyangga tungkai bawah, angkat kaki dan geser
baskom dibawah kaki yang diangkat. Pastikan kaki diletakkan dengan
mantap pada dasar baskom. Biarkan kaki terendam selama tungkai
dibersihkan. Jika klien tidak dapat menahan kaki, jangan diremdam;
bersihkan saja dengan waslap.
25) Jika tidak ada kontraindiasi, gunakan gerakan yang panajng dan mantap

dalam membersihkan dari pergelangan kaki kearah lutut dan dari lutut
kearah paha. Keringkan dengan baik.
26) Bersihkan kaki, pastikan untuk membersihkan sela-sela jari kaki.
Bersihkan dan potong kuku sesuai kebutuhan. Keringkan dengan baik. Jika
kulit kering, oleskan lotion. Jangan memasase area yang memerah pada
kulit klien
27) Naikkan palang sisi tempat tidur, dan pindahlah ke sisi tempat tidur yang
lain. Turunkan palang sisi tempat tidur (pada sisi yang paling dekat dengan
perawat) dan ulangi langkah 22-26 untuk tungkai dan kaki lainnya.
28) Tutupi klien dengan selimut mandi, naikkan palang tempat tidur untuk
keselamatan klien dang anti air mandi.
29) Turunkan palang sisi tempat tidur. Bantu klien untuk posisi prone atau
miring pada salah satu sisi (sesuai kebutuhan). Letakkan handuk sepanjang
sisi klien.
30) Pakai asrung tangan sekali pakai jika belum makai sebelumnya.
31) Pertahankan klien tertutupi dengan menggeser selimut mandi ke atas bahu
dan paha. Bersihkan, bilas dan keringkan punggung dari arah leher menuju
bokong menggunakan gerakan panjang dan mantap. Bersihkan bagian
bokong dan anus. Berikan back rub. Ganti air mandi.
32) Bantu klien ke posisi miring ke satu sisi atau terlentang. Tutupi bagian
dada dan ekstremitas atas dengan handuk dan ekstremitas bawah dengan
selimut mandi. Ekspos hanya bagian genetalia. (jika klien dapat
membersihkan sendiri, menutupi seluruh tubuh dengan selimut mandi
mungkinlebih diinginkan). Bersihkan, bials dan keringkan bagian
perineum. Berikan perhatian khusus pada lipatan-lipatan kulit. Oleskan
salep penolak air (water-repellent ointment) untuk area yang terpapar
kelembaban.
33) Buang sarung tangan bekas pakai pada tempat penyimpanan yang benafr.
34) Oleskan lotion tubuh tambahan atau minyak sesuai keinginan.
35) Bantu klien berpakaian. Sisir rambut klien. Para perempuan mungkin ingin
merias wajah.
36) Siapkan tempat tidur klien
37) Buka linen kotor, dan simpan pada kantung linen kotor. Bersihkan dan
simpan kembali peralatan mandi. Letakkan kembali bel panggialan
perawat dan barang-barang pribadi klien ketempat semula. Pertahankan
ruangan sebersih dan senyaman mungkin
B. Mandi Rendam atau whirlpool bath (mandi dalam bak pusaran air) atau
mandi pancuran
1) Pertimbangkan kondisi klien, dan tinjau ulang pesan untuk kewaspadaan
terkait dengan pergerakan atau perubahan posisi klien.
2) Periksa kebersihan kamar mandi atau pancuran. Gunakan tekhnik
membersihkan yang ditetapkan dalam kebijakan yang berlaku di tempat
kerja. Letakkan keset karet pada bagian dasar bak mandi atau lantai
pancuran. Letakkan keset mandi sekali pakai atau handuk diatas lantai di
depan bak mandi atau pancuran.
3) Kumpulkan perlengkapan hygiene, perlengkapan mandi dan linen yang
diminta oleh klien. Letakkan dalam jangkauan pada kamar mandi atau
pancuran.
4) Bantu klien ke kamar mandi jika diperlukan. Minta klien menggunakan
mantel dan sandal ke kamar mandi.
5) Mendemonstrasikan cara menggunakan sinyal panggilan untuk meminta
bantuan.
6) Pasang tanda ‘sedang dipakai/’occupied’ pada pintu kamar mandi.
7) Menyediakan tempat duduk untuk mandi jika diperlukan. Isi bak
setengahnya dengan air hangat. Jika sensasi klien normal, mintalah klien
untuk menguji dan menyesuaikan ntemperatur air yang mana jika terlalu
panas. Jika klien mandi dengan pncuran, nyalakan pancuran dan sesuaikan
temperatur airnya sebelum klien memasuki tempat mandi.
8) Instruksikan klien untuk menggunakan palang pengaman saat masuk dsn
keluar tempat mandi. Ingatkan klien untuk tidak menggunakan minyak
mandi pada air mandinya.

9) Instruksikan klien untuk tidak berada dalam bak mandi lebih dari 20 menit.
Cek klien setiap 5 menit.
10) Kembali ke kamar mandi saat klien memberi sinyal, dan ketuklah pintu
kamar mandi sebelum masuk.
11) Untuk klien yang tidak cukup kuat, kosongkan air dalam bak mandi
sebelum klien beruaha keluar sendiri. Letakkan handuk mandi diatas bahu
klien. Bantu klien keluar dari bak mandi sesuai kebutuhan, dan bantu
mengeringkan badan. Jika klien lemah dan tidak stabil, mintalah bantuan
asisten perawat.
12) Bantu klien sesuai kebutuhan dalam mengenakan pakaian atau piyama,
sandal dan mantel.(Di rumah, klien dapat enggunakan pakaian sehari-hari).
13) Membantu klien ke kamar dan mangatur posisi yang nyaman di tempat
tidur atau kursi.
14) Bersihkan bak mandi atau pancuran sesuai dengan kebijakan yang berlaku
di tempat kerja. Bak whirlpool mungkin memerlukan pembersihan khusus.
Lepaskan linen kotor dan simpan dalam kantung linen kotor. Buang
peralatan sekali pakai kedalam tempat penyimpanan yang benar. Pasang
tanda ‘kosong’/unocuppied’ pada pintu kamar mandi.Kembalikan
peralatan ke tempat penyimpanan.
15) Cuci tangan.
7. Observasi kulit, berikan perhatian khusus pada area-area yang sebelumnya kotor,
memerah atauo menunjukan tanda-tanda awal kerusakan.
8. Observasi rentang pergerakan (ROM) selama mandi.
9. Minta klien untuk menilai tingkat kenyamanan.
 Catat aktivitas mandi dalam lembar catatan perkembangan. Catat tingkat bantuan
yang diperlukan.
 Catat kondisi kulit dan temuan-temuan bermakna lain(misalnya, area-area memerah,
memar, naevi atau nyeri sendi atau otot)
 Laporkan bukti-bukti perubahan integritas kulit kepada perawat penanggungjawab
klien atau dokter.
Pertimbangan Perawatan di Rumah
 Kaji area mandi klien adakah palang pegangan, kursi mandi atau pancuran yang
dapat dipegang?
MEMANDIKAN KLIEN
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk secara efektif memandikan klien. Secara parsial ataupun menyeluruh di
tempat tidur atau membantu klien mandi.
Domain:
3. Pengembangan kuakitas personal dan professional

KOMPETISI
Mengidentifikasi  Mengomfirmasikan identiras klien.
indikasi/rasional  Menentukan kebutuhan untuk memandikan klien.
 Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk memandikan klien.
Mengkaji pasien  Mengkaji toleransi klien terhadap aktifitas, tingkat
ketidaknyamanan, kemampuan kognitif dan fungsi muskokeletal.
 Meninjau permintaan untuk kewaspadaan khusus terkait dengan
pergerakan atau pengaturan posisi.
 Menawarkan pada klien untuk menggunakan pispot atau urinal.
 Mengobservasi kulit klien, memberikan perhatian khusus pada
area yang sebelumnya kotor atau memerah atau menunjukan
tanda awal kerusakan.

KOMPETISI
 Mengobservasi rentang gerak.
 Meminta klien untuk menilai tingkat keyamanan.
Melakukan higiene  Melakukan cuci tangan biasa.
tangan  Mematuhi 6 langkah 5 moment untuk prosedur cuci tangan sesuai
standar WHO.
 Menggunakan APD (Alat pelindung diri).
Mengumpulkan  Baskom, sabun, 2 buah waslap dan handuk, perlengkapan mandi
peralatan klien, gaun atau pakaian bersih klien, kantung untuk linen kotor,
tambahan linen rumah sakit, gaun atau sarung tangan sekali
pakai.
Menyiapkan alat  Mempertimbangkan privasi dan kesesuaian situasi.
 Mengisi baskom sebanyak dua pertiga bagian denga air sabun
mengkaji untuk memastikan temperatur adekuat.
 Memeriksa kebersihan kamar mandi dan pancuran(bila
digunakan).
 Memakai gaun sekali pakai untuk mencegah transmisi mikroba.
Komunikasi terapeutik  Menginisiasi komunikasi dengan memperkenalkan diri dan
mengklarifikasi kebutuhan dan masalah klien yang perlu segera
ditangani.
 Mengklarifikasi tingkat pengetahuan klien dan memberikan
edukasi apabila diperlukan.
 Menjelaskan prosedur dan meminta klien memberikan saran
terkait bagaimana mempersiapkan perlengkapan.
 Menjelaskan tindakan pada semua tahapan prosedur.
 Mendemonstrasikan bagaimana klien dapat meminta bantuan jika
sedang sendiri dikamar mandi atau pancuran.
 Memperoleh persetuajuan klien.
Melaksanakan prosedur  Memosisikan klien ditempat tidur denga baik.
klinis  Mempertahankan prvasi klien selama memandikan dan hanya
membukaarea yang harus dibersihkan.
 Mengelola secara aman dan tepat jalur intravena jika ada.
 Setelah membersihkan setiap area tubuh klien, mengeringkan
denga handuk bersih.
 MEnggunakan waslap yang berbeda untuk wajah, tubuh, dan
genetalia.
 Mengupayakan untuk memberikan klien otonomi atau martabat
sedapat mungkin dengan memberikan kesempatan pada klien
untuk membersihkan area yang dapat dibersihkan sendiri.
 Mengoleskan lotion tubuh secukupnya.
 Membantu klien berpakaian dan menggunakan tata rupa(jika
diinginkan).
 Menyiapkan tempat tidur klien.
 Meletakkan kembali bel panggilan perawat dan barang pribadi
klien pada tempat semula.
merapikan peralatan penyimpanan yang benar.
dengan benar  Melepaskan linen kotor dan menyimpan pada kantung linen
kotor.
 Melakukan higiene tangan.
 Mempertahankan ruangan dalam keadaan sebersih mungkin.
Melengkapi  Mendokumenstasikan prosedur dan pengkajian/komplikasi yang
dokumentasi terkait.
 Mencatat tingkat bantuan yang diperlukan.
 Mencatat kondisi kulit dan temuan bermakna lainya.
 Melaporkan bukti yang menunjukan perubahan integritas kulit.

Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PERAWATAN PERINEUM
Perawatan perineumdapat dilakukan oleh asisten perawat dengan arahan dari perawat terregistrasi.
 Instruksikan pendamping asuhan dengan cara yang tepat untuk memposisikan klien laki-laki dan perempuan.
 Informasikan kepada pendamping asuhan tentang posisi kateter indwelling yang benar selama perawatan
perineum.
 Instruksikan pendamping asuhan untuk memberitahu perawat jika terdapat drainase, eksoriasi atauo ruam pada
area perineum.
Peralatan
 Baskom
 Sabun dan tempatnya
 Dua atau tiga buah waslap
 Handuk mandi
 Selimut mandi
 Alas/bantalan kedap air atau pispot
 Tisu toilet atau tisu basah
 Sarung tangan sekali pakai, suplai tambahan diperlukan ketika perawatan perineum dilakukan diluar waktu
mandi:
 Bola-bola atau lidi kapas
 Botol berisi air atau larutan pembilas yang diresepkan
 Kantung kedap air
1. Identifikasi klien yang beresiko mengalami infeksi genetalia, traktus urinarius atau traktus
reproduksi(misalnya, laki-laki yang belum di khitan, terpasang kateter indwelling,
inkontinensia fekal).
2. Kaji fungsi kognitif dan muskokeletal klien.
3. Kaji genetalia untuk tanda-tanda peradangan, kerusakan kulit dan infeksi.
4. Kaji pengetahuan klien tentang pentingnya higiene perineum.
5. Jelaskan prosedur dan tujuan pada klien.
6. Menyiapkan peralatan dan suplai yang diperlukan.
7. Tarik tirai sekitar tempat tidur klien, atau tutup pintu kamar klien. Kumpulkan semua
peralatan di sisi tempat tidur.
8. Naikkan tempat tidur pada posisi yang nyaman untuk melakukan tindakan. Turunkan
palang sisi tempat tidur, dan bantu klien ke posisi miring kesalah satu sisi, letakkan
handuk sepanjang sisi klien dan tetap pertahankan tubuh klien tertutup oleh selimut mandi
atau penutup tempat tidur.
10. Jika terdapat material fekal, tutup dengan lipatan alas bokong(underpad) atau tisu toilet,
bersihkan denga tisu sekali pakai dari arah depan ke belakang. Bersihkan, bilas dan
keringkan area dengan seksama. Jika diperlukan, letakkan alas yang mudah menyerap air
dibawah bokong klien. Angkat dan buang alas bokong dang anti dengan yang bersih.
11. Jika klien mengalami inkontinensia urin atau fekal, oleskan lapisan tipis barrier kulit yang
mengandung petrolatum ataun zinc oxide diatas permukaaan kulit anus dan perineum.
12. Ganti sarung tangan bila kotor
13. Siapkan untuk melakukan perawatan perineum.
a. Naikkan palang sisi temat tidur, isi baskom dengan air hangat.
b. Letakkan baskom dan tisu toilet di atas meja tempat tidur. Letakkan waslap ke dalam
perineum.
14. Berikan perawatan perineum.
A. Perawatan perineum untuk perempuan
(1) Bantu klien ke posisi dorsal recumbent.
(2) Turunkan palang sisi tempat tidur, dan bantu klien menekuk kedua lutut dan
membuka kedua kaki. Posisi ini disiapkan jika tindakan dilakukan dalam berbagai
hambatan atau keterbatasan dalam kemampuan klien.
(3) Lipat penutup tempat tidur ke arah kaki temoat tidur, dan naikkan pakaian klien
hingga di atas area genital.
(4) Tutup klien dengan tehnik diamond drape dengan meletakkan seimut mandi dengan
satu susutnya berada di antara kedua kaki klien, sudut lainya mengarah ke tiap sisi
tempat tidur, dan satu sudut berada di atas dada klien. Selipkan bagian sisi kselimut ke

bawah kaki dan panggul klien.
(5) Lipat sudut bawah selimut mandi ke arah atas dari antara kedua kaki klien ke
abdomen. Bersihkan dan keringkn bagian paha atas(selangkangan) klien.
(6) Bersihkan labia mayora. Gunakan tangan non-dominan untuk menarik labia dari paha
secara hati-hati; dengan tangan dominan, bersihkan secara hati-hati area lipatan kulit.
Sapukan dengan arah dari perineum ke rektum (depan ke belakang). Ulangi pada sisi
yang lain menggunakan waslap yang berbeda. Bilas dan keringkan area secara
seksama.
(7) Pisahkan labia dengan tangan non dominan untuk mengekspos meatus uretra dan
lubang vagina. Dengan tangan dominan, bersihkan kearah bawah dari area pubis
menuju rektum dalam satu kali usapan lembut. Gunakan waslap yang berbeda untuk
tiap usapan. Bersihkan secara seksama sekitar labia minora, klitoris dan lubang
vagina.
(8) Jika klien menggunakan pispot, tuangkan ir hangat di atas area perineum. Keringkan
area perineum dengan seksama, gunakan metode ‘depan ke belakang’.
(9) Lipat sudut bagian bawah selimut mandi ke belakang di antara kedua kaki dan di
bagian atas perineum. Mintalah klien menurunkan kedua kaki dan membuat posisi
senyaman mungkin.
B. Perawatan perineum pada laki-laki
(1) Turunkan palang sisi tempat tidur, dan bantu klien ke posisi terlentang. Perhatikan
adanya keterbatasan mobilitas.
(2) Lipat penutup tempat tidur kearah kaki tempat tidur, dan naikkan gaun klien hingga
diatas area genital. Balut klien dengan selimut mandi.
(3) Lipat setengah bagian atas selimut mandi ke bawah sampai di bawah penis. Bersihkan
dan keringkan paha atas (selangkangan) klien.
(4) Angkat penis perlahan, dan letakkan handuk mandi bawahnya. Pegang batang penis
secara hati-hati. Jika klien belum di khitan, Tarik kulit penis. Jika klien mengalami
ereksi, tunda prosedur.
5) Bersihkan ujung penis pertama kali pada meatus uretra. Gunakan gerakan melingkar,
bersihkan dari meatus ke arah luar. Simpan waslap, dan ulangi dengan waslap bersih
hingga penis bersih. Bilas dan keringkan dengan hati-hati.
6) Kembalikan kulit penis seperti posisi semula.
7) Bersihkan batang penis dengan gerakan sapuan kebawah secara hati-hati tetapi
mantap. Berikan perhatian khusus pada permukaan dibawah penis. Bilas dan
keringkan penis dengan seksama. Instruksikan klien untuk membuka kaki sedikit.
8) Bersihkan skrotum dengan hati-hati. Angkat skrotum dengan hati-hati, dan bersihkan
lipatan-lipatan kulit dibawahnya. Bilas dan keringkan.
9) Lipat selimut mandi kebelakang diatas perineum, dan bantu klien posisi miring ke
salah satu sisi.
15. Lepaskan sarung tangan sekali pakai dan buang ketempat penyimpanan yang benar.
16. Bantu klien ke posisi yang nyaman, tutupi tubuh klien dengan linen.
17. Lepaskan selimut mandi, dan simpan semua linen tempat tidur yang kotor pada
tempatnya. Kembalikan peralatan yang tidak dipakai ke tempat penyimpanan.
18. Inspeksi permukaan luar genetalia dan kulit disekitarnya setelah dibersihkan.
19. Tanyakan apakah klien merasa bersih.
20. Observasi drainase abnormal atau keluaran dari genetalia.
 Catat prosedur dan adanya temuan-temuan abnormal (misalnya, karakteristik dan jumlah
keluaran atau kondisi genetalia).
 Catat penampilan dari jaitan luka, bila ada.
 Catat bila ada jaitan yang terbuka atau berbagai kelainan kepada perawat penanggung
jawab klien atau dokter.
Pertimbangan Perawatan Di Rumah
 Untuk klien yang perlu dimandikan, kaji perineum setiap kali kunjungan karena resiko
infeksi dan kerusakan kulit. Jika memungkinkan, ajarkan pedamping asuhan untuk
melakukan pengkajian ini, dan instruksikan pendamping asuhan untuk melakukan
pengkajian setiap hari.

PERAWATAN PERINEUM
Mendemonstrasikan : Kemampuan untuk secara efektif merawat hygiene perineum klien.

Domain :
1. Praktik professional, etis, legal, dan peka budaya.
2. Pemberian asuhan dan manajemen asuhan keperawatan.
3. Pengembangan kualitas personal dan professional.

KOMPETENSI
Mengidentifikasi  Mengonfirmasikan identitas klien
indikasi/rasional  Menentukan kebutuhan untuk melakukan perawatan
perineum bagi klien
 Mengindentifikasi waktu yang tepat untuk perawatan
perineum
Mengkaji klien  Mengidentifikasi klien-klien yang berisiko mengalami
infeksi pada genetalia, traktus urinarius atau traktus
reproduktif
 Mengkaji fungsi kognitif dan musculoskeletal klien
 Mengkaji genetalia klien untuk tanda-tanda
peradangan, kerusakan kulit atau infeksi
 Mengkaji pengetahuan klien terkait dengan pentingnya
hygiene perineum
Melakukan hygiene  Melakukan cuci tanga biasa
 Menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) yang sesuai
Mengumpulkan  Baskom
perawatan  Dua atau tiga buah waslap dan handuk
 Alas kedap air untuk diletakkan dibawah tubuh klien
Menyiapkan peralatan  Mempertimbangkan privasi dan kesesuaian situasi
 Mengisi baskom sebanyak dua pertiga bagian dengan
air sabun
 Mengkaji untuk memastikan temperatur yang adekuat
 Menyiapkan perlengkapan dan peralatan yang
diperlukan
 Memakai sarung tangan sekali pakai jika diperlukan
Komunikasi teurapeutik  Menginisiasi komunikasi dengan memperkenalkan diri
dan memklarifikasi kebutuhan-kebutuhan dan
masalah-masalah klien yang perlu segera ditangani
 Mengklarifikasi tingkat pengetahuan klien dan
memberikan edukasi apabila diperlukan
 Menjelaskan prosedur dan tujuannya pada klien
 Menjelaskan tindakan-tindakan pada semua tahapan
prosedur
 Memperoleh persetujuan klien
Melaksanakan prosedur  Menaikkan tempat tidur pada posisi yang nyaman
klinis untuk melakukan tindakan dan menurunkan palang sisi
tempat tidur
 Mengatur posisi klien dengan benar
 Mempertahankan privasi klien selama membersihkan
dan hanya membuka area-area yang perlu dibersihkan
 Ketika memberikan perawatan untuk para klien
perempuan, menyeka area pubis hingga rectum (arah
depan ke belakang)
 Ketika memberikan perawatan untuk kien laki-laki
yang belum di khitan, menarik kulit penis untuk
dibersihkan secara cermat dan mengembalikan ke
posisi semula dengan hati-hati

KOMPETENSI
 Jika klien mengalami inkontinensia urin ataupun feses,
mengoleskan lapisan tipis barrier kulit yang
mengandung petrolatum atau zinc oxide pada kulit
sekitar anus dan perineum
 Menyiapkan tempat tidur klien jika diperlukan
 Meletakkan kembali bel panggilan perawat dan
barang-barang pribadi klien pada tempat semula
Membersihkan dan  Merapihkan peralatan yang sudah digunakan dalam
merapihkan peralatan tempat penyimpanan yang benar
dengan benar  Melepaskan linen kotor dan menyimpannya pada
kantung linen kotor
 Mempertahankan ruangan dalam keadaan sebersih
mungkin
Melangkapi  Mendokumentasikan prosedur dan pengkajian/
dokumentasi komplikasi-komplikasi yang terkait
 Mencatat hasil setelah dilakukan prosedur dan temua-
temua bermakna atau abnormal lainnya (misalnya,
keluaran atau kondisi genetalia)
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

HIGIENE PADA SAAT MENSTRUASI
Pertimbangan Pendelegasian :
Klien mungkin ingin melakukan perawatan diri dengan bantuan sebagian. Hygiene pada saat menstruasi dapat
dilakukan oleh asisten perawatan dengan arahan perawat teregister.
 Perawat teregister harus mendiskusikan dengan klien produk-produk apa yang menjadi pilihan dalam
perawatannya
 Informasikan pada pendamping asuhan untuk melaporkan bila ada keluaran banyak.
Peralatan :
 Beberapa pembalut wanita
 Kantung sampah
 Tissue toilet
 Waslap (boleh lebih dari satu) (pertimbangkan untuk menggunakan waslap sekali pakai)
 Handuk
 Celana dalam ganti
 Alas kedap air
 Mengkuk/baskom kecil
 Air hangat
1. Tutup tirai atau pintu kamar klien
2. Kumpulkan suplai disisi tempat tidur. Lipat bagian atas kantung sampah sehingga
membentuk manset.
3. Kaji fungsi kognitif dan muskuloskletal klien.
4. Jelaskan prosedur dan tujuan nya pada klien.
5. Tanyakan pada klien tentang pola normal perawatan pada saat menstruasi dan apakah ia
menginginkan untuk mengganti perlengkapan kebersihannya sendiri.
6. Posisikan tempat tidur pada ketinggian yang nyaman untuk melakukan tindakan.
7. Cuci tangan. Pakai sarung tangan sekali pakai.
8. Penggunaan pembalut wanita
a) Turunkan atau lepaskan celana dalam
b) Lepaskan pembalut lama. Kaji kehilangan darah PV dan buang pembalut kedalam
kantung sampah
c) Kaji area perineum untuk kebutuhan keperawatan/pembersihan perineum ekstra
d) Jika perlu dibersihkan, letakkan kedap air dibawah bokong, bersihkan perineum
dengan waslap dan keringkan dengan handuk (lihat Ketrampilan 34-2)
e) Pasang pembalut bersih pada celana dalam dengan melepaskan strip pelekatnya
f) Pasang kembali celana dalam
g) Lepaskan sarung tangan dan buang ke kantung sampah. Cuci tangan.
h) Bantu klien kembali keposisi yang nyaman
9. Jika klien berpastisipasi dalam perawatan, tawarkan pada klien mangkuk dan waslap
untuk mencuci tangan.
10. Tanyakan jika klien merasa bersih.
11. Tanyakan tentang dan observasi tanda-tanda nyeri, disfungsi atau infeksi pada area
perineum
 Catat kehilangan darah pervagina (PV) dalam lembar observasi cairan jika banyak ;
perkirakan volumenya.
 Sesuaikan rencana asuhan keperawatan secara berkala untuk mengakomodasi perubahan
kebutuhan perawatan saat menstruasi
Pertimbangan-Pertimbangan Keselamatan
 Pada malam hari, perawatan harus termasuk pembalut dengan daya serap ekstra untuk
memfasilitasi tidur klien tanpa terganggu.

HIGIENE PADA SAAT MENSTRUASI
Mendemonstrasikan : kemampuan untuk secara efektif memenuhi kebutuhan hygiene pada klien perempuan yang
mengalami menstruasi.
Domain :
1. Praktik professional, etis, legas dan peka budaya

KOMPETENSI
hygiene menstruasi bagi klien
 Mengindentifikasi waktu yang tepat untuk perawatan
menstruasi
Mengkaji klien  Mengkaji kemampuan klien untuk melakukan sendiri
perawatan menstruasi
 Mengkaji kehilangan darah pervagina (PV)
 Menanyakan dan mengobservasi tanda-tanda nyeri,
disfungsi atau infeksi pada area perineum
 Mengkaji perlengkapan sanitasi pilihan klien
Melakukan hygiene  Melakukan cuci tanga biasa
 Menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) yang
sesuai
Mengumpulkan  Perlengkapan sanitasi yang sesuai
perawatan  Kantung sampah
 Baskom
 Dua atau tiga buah waslap dan handuk
 Alas kedap air untuk diletakkan dibawah tubuh klien
 Mengisi baskom dengan air hangat dan waslap (lebih
baik sekali pakai)
Komunikasi teurapeutik  Menginisiasi komunikasi dengan memperkenalkan
diri dan memklarifikasi kebutuhan-kebutuhan dan
 Menjelaskan prosedur dan meminta klien
memberikan saran-saran terkait bagaimana
mempersiapkan perlengkapan
prosedur
Melaksanakan prosedur  Mengatur posisi tempat tidur pada ketingggian yang
klinis nyaman untuk melakukan tindakan
 Mempertahankan privasi klien selama prosedur
dilakukan
 Menyimpan perlengkapan saniatsi yang sudah
digunakan dalam tempat penyimpanan yang benar
 Membersihkan perineum dengan waslap dan
mengeringkannya dengan handuk jika diperlukan
 Memasang pembalut bersih pada celana dalam
dengan membuka perekatnya, jika memilih
menggunakan pembalut
 Membantu klien menggunakan celana dalam

 Menyiapkan tempat tidur klien
 Meletakkan kembali bel panggilan perawat dan
barang-barang pribadi klien pada tempat semula
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MELAKUKAN BACK RUB
Pertimbangan Pendegelasian
Melakukan back rub dapat didelegasikan pada asisten perawat dengan arahan dari perawat terregister.
 Perawat terregister harus mengkaji kemungkinan kontraindikasi terkait dengan prosedur back rub
 Informasikan kepada pendamping asuhan untuk melaporkan perubahan tanda-tanda vital dan perilaku selama
dilakukan back rub
Peralatan
 Lotion pelembab atau lubrikan
 Sfigmomanometer dan stetoskop
 Handuk mandi
 Selimut mandi
1. Identifikasi factor-faktor atau kondisi seperti fraktur tulang atau tulang belakang, luka
bakar, area-area kulit yang memerah atau luka terbuka dan status pasca pembedahan
bypass arteri koroner yang menjadi kontraindikasi dilakukannya backrub
2. Jelaskan prosedur dan posisi yang diinginkan klien. Tentukan apakah klien nyaman
dengan gerakan pemijtan yang kuat
3. Atur tempat tidur pada posisi tinggi dan nyaman.
4. Atur pencahayaan, temperature dan suara dalam ruangan.
5. Turunkan palang sisi tempat tidur dn bantu klien ke posisi prone ata miring pda satu
sisi (Sims) dengan punggung berhadapan dengan perawat. Tutup tirai disekitar tempat
tidur.
6. Kaji denyut jantung (N), frekuensi pernapasan (P), dan tekanan darah (TD) klien.
7. Buka bagian punggung, bahu, lengan atas, dan bokong klien. Tutupi bagian tubuh
lainnya dengan selimut mandi. Pasang handuk sepanjang punggung klien.
8. Cuci tangan dengan air hangat. Hangatkan lotion dengan tangan atau rendam botol
lotion dalam air hangat. Tuangkan sedikit lotion pada telapak tangan.
9. Jelaskan pada klien bahwa lotion akan terasa dingin atau basah.
10. Letakkan kedua tangan pertama kali pada area sacral, memijat dengan gerakan
melingkar. Gerakan kearah atas dari daerah bokong hingga ke bahu. Masase bagian
atas scapula dengan gerakan yang halus dan mantap. Lanjutkan dengan gerakan halus
pada kedua lengan atas dan menyamping sepanjang punggung hingga ke bawah pada
krita iliaka. Jangan biarkan tangan terlepas dari kulit klien. Lanjutkan pola masase ini
selama sedikitnya 3 menit.
11. Remas kulit secara hati-hati dengan menggenggam jaringan antara ibu jari dan jemari
tangan lainnya. Remas kearah atas sepanjang satu sisi tulang belakang dari bokong
kearah bahu dan sekitar tengkuk. Remas atau pijat kearah bawahmenuju sacrum.
Ulangi gerakan untuk sisi punggung yang lain.
12. Akhiri pemijatan dengan gerakan yang panjang untuk 3 menit waktu tambahan dan
beritahu klien bahwa pemijatan akan berakhir.
13. Jika berbaring pada salah satu sisi, mintalah klien untuk berbalik kea rah yang lain, dan
masase pada bagian panggul.
14. Bersihkan kelebihan lubrikan dari punggung klien dengan handuk mandi. Ikat gaun
atau bantu klien memakai piama. Bantu klien kembali ke posisi nyaman. Naikkan
palang sisi tempat tidur sesuai kebutuhan, buka tirai. Turunkan tempat tidur.
15. Simpan handuk kotor pada tempatnya dan cuci tangan.
16. Tanyakan pada klien tentang kenyamanan. Perhatikan area-area yang terdapat nyeri
atau ketegangan otot.
17. Kaji ulang denyut nadi dan tekanan darah
 Catat respon klien terhadap masase dan kondisi kulit

MELAKUKAN BACK RUB
Mendemonstrasikan: kemampuan untuk secara efektif dan tepat melakukan back rub atau masase.
Domain:

KOMPETENSI
Mengidentifikasi  Mengonfirmasi identitas klien
indikasi/rasional  Menentukan kebutuhan untuk melakukan back rub pada
klien
 Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk melakukan back
rub
Mengkaji klien  Mengidentifikasi factor-faktor atau kondisi-kondisi
kontraindikasi back rub (misalnya, fraktur iga atau tulang
belakang, luka bakar, area-area kulit yang memerah, luka
terbuka dan status pasca pembedahan coronary artery
bypass graft (CABGS))
 Mengkaji denyut jantung (HR), frekuensi pernapasan
(RR) dan tekanan darah (BP) sebelum dan sesudah back
rub
Melakukan hygiene  Melakukan cuci tangan biasa
 Menggunakan APD yang sesuai
Mengumpulkan peralatan  Lotion pelembab atau lubrikan ( setelah mengecek
riwayat alergi pada klien)
 Sfigmomanometer
 Stetoskop
 Jam dengan jarum detik
 Handuk atau kain
 Mengumpulkan peralatan dalam jangkauan
Komunikasi terapeutik  Menginisiasi komunikasi dengan memperkenalkan diri
dan mengklarifikasi kebutuhan-kebutuhan dan masalah-
masalah klien yang perlu segera ditangani
 Menjelaskan prosedur dan posisi yang diinginkan klien
prosedur
Melaksanakan prosedur  Menyesuaikan tempat tidur pada posisi yang tinggi,
klinis nyaman
 Menyesuaikan penerangan, temperature dan suara dalam
ruangan
 Mengatur posisi klien pada posisi prone atau miring pada
salah satu sisi
 Memastikan palang sisi tempat tidur dinaikan pada sisi
yang berhadapan dengan klien
 Mempertahankan privasi klien selama tindakan dan hanya
membuka area-area yang perlu diberikan massage
 Menghangatkan kedua tangan dan lotion untuk
kenyamanan klien
 Meletakkan kedua tangan pertama kali pada area sacral,
massage dengan gerakan melingkar; meremas atau
menggerakan kea rah atas dari bokong ke bahu;
memassage diatas scapula dengan gerakan yang lembut
pada kedua lengan atas dank e arah samping sepanjang

KOMPETENSI
sisi punggung ke bawah hingga Krista iliaka
 Membersihkan kelebihanlubirikasi dari punggung klien
dengan handuk mandi.
 Membantu klien berpakaian
 Mengkaji tingkat kenyaman klien
 Mengkaji ulang denyut nadi dan tekanan darah
merapihkan peralatan tempat penyimpanan yang benar
 Membersihkan dan menyuplai persediaan peralatan
Melengkapi dokumentasi  Mendokumentasikan prosedur dan pengkajian/komplikas-
 Melaporkan respons klien terhadap massage dan kondisi
kulit klien
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MELAKUKAN PERAWATAN KUKU DAN KAKI
Perawatan kuku dan kaki pada klien non-diabetik dapat dilakukan oleh asisten perawat dengan arahan dari perawat
teregister. Jika klien adalah penderita diabetes, perawatan ini tidak dapat didelegasikan
 Instruksikan pendamping asuhan cara yang tepat untuk menggunakan gunting kuku
 Instruksikan pendamping asuhan untuk melaporkan segera bila kulit terluka sekecil apapun
Peralatan
 Bengkok
 Baskom
 Waslap
 Handuk mandi atau handuk wajah
 Gunting kuku
 Tusuk gigi
 Kikir kuku (emery board) atau kikir kuku
 Lotion badan
 Keset mandi sekali pakai
 Beberapa handuk kertas
1. Inspeksi seluruh permukaan jemari tangan, jemari kaki, dan kuku-kuku. Berikan
perhatian khusus pada area-area yang mengalami kekeringan, peradangan atau pecah-
pecah. Inspeksi juga area-area sela jari kaki, tumit dan telapak kaki
2. Kaji warna, temparatur jemari kaki, kedua kaki dan jemari tangan. Kaji pengisian
kembali kapiler dari kuku-kuku. Palpasi denyut nadi radialis dan ulnaris pada tiap
tangan dan denyut nadi dorsalis pedis dari kaki; perhatikan karakteristik denyut-denyut
tersebut
3. Observasi gaya berjalan klien. Minta klien untuk berjalan sepanjang lorong atau
berjalan di atas garis lurus (jika mampu)
4. Tanyakan pada klien perempuan apakah mereka sering menggunakan cat kuku dan
pembersih cat kuku
5. Kaji jenis alas kaki yang dipakai klien. Apakah memakai kaos kaki? Apakah sepatu
terlalu sempit atau tidak pas? Apakah memakai kait kaos kaki atau stoking setinggi
lutut? Apakah alas kaki bersih?
6. Identifikasi risiko klien terhadap masalah-masalah kaki atau kuku:
a. Lansia
b. Diabetes mellitus
c. Gagal jantung, penyakit ginjal
d. Cerebrovascular accident, stroke
7. Kaji jenis pengobatan/ penanganan yang lazim digunakan di rumah untuk masalah kaki
yang dialami:
a. Menyiapkan sendiri cairan untuk menghilangkan kapalan yang dibeli di toko obat
b. Memotong kapalan dengan pisau cukur atau gunting
c. Menggunakan bantalan oval untuk kapalan
d. Menggunakan pita perekat atau plester
8. Kaji kemampuan klien untuk merawat kuku-kuku dan kedua kaki; perubahan
penglihatan, kelelahan, kelemahan musculoskeletal
9. Kaji pengetahuan klien tentang praktik-praktik perawatan kaki dan kuku
10. Jelaskan prosedur pada klien, termasuk fakta bahwa perendaman memerlukan waktu
beberapa menit
11. Memperoleh pesan dokter untuk memotong kuku jika kebijakan di tempat kerja
mengharuskannya
12. Cuci tangan. Susun peralatan di atas meja tempat tidur
13. Tarik tirai sekitar tempat tidur atau tutup pintu kamar (jika diinginkan)
14. Bantulah klien yang masih dapat bergerak untuk duduk di kursi dekat dengan tempat
tidur. Bantu klien yagn tirah baring ke posisi supine dengan kepala tempat tidur
dinaikkan. Letakkan keset sekali pakai di atas lantai di bawah kaki klien atau letakkan
handuk di atas matras
15. Isi baskom dengan air hangat. Uji temperature air

16. Letakkan baskom di atas keset atau handuk, dan bantu klien meletakkan kedua kaki ke
dalam baskom. Letakkan bel panggilan perawat dalam jangkauan klien
17. Atur meja tempat tidur pada posisi rendah dan leakkan di atas pangkuan klien (klien
diperbolehkan duduk di kursi atau berbaring di tempat tidur)
18. Isi bengkok dengan air hangat, dan letakkan di atas handuk kertas di meja tempat tidur
19. Instruksikan klien untuk meletakkan jemari tangan ke dalam bengkok dan letakkan
lengan dalam posisi yang nyaman
20. Biarkan kedua kaki dan kuku-kuku tanga teredam selama 10-20 menit. Hangatkan
kembali air setelah 10 menit
21. Bersihkan dengan hati-hati area di bawah kuku-kuku tangan dengan tusuk gigi setelah
direndam. Angkat bengkok dan keringkan jemari tangan dengan seksama
22. Dengan gunting gugu, potonglah kuku-kuku tangan lurus dan sejajar dengan puncak
jemari. Bentuk kuku-kuku dengan papan penggosok atau kikir kuku. Jika klien memiliki
masalah sirkulasi, jangan memotong kuku; rapikan saja dengan kikir kuku
23. Dorong kutikula ke arah belakang dengan tusuk gigi
24. Pindahkan meja tempat tidur menjauhi klien
25. Pasang sarung tangan sekali pakai, da gosok area-area kaki yang mengalami kapalan
dengan waslap
26. Bersihkan dengan hati-hati bagian bawah kuku-kuku kaki dengan tusuk gigi. Angkat
kaki dari baskom, dan keringkan dengan seksama
27. Bersihkan dan potong kuku jemari kaki menggunakan prosedur pada langkah 22 dan 23.
Jangan mengikir bagian sudut kuku jemari kaki
28. Oleskan lotion pada kedua kaki dan tangan, dan bantu klien kembali ke tempat tidur dan
ke posisi yang nyaman
29. Lepaskan sarung tangan sekali pakai, dan buanglah pada tempat penyimpanan yang
benar. Bersihkan dan kembalikan peralatan dan suplai ke tempat semula. Simpan linen
kotor pada tempatnya. Cuci tangan
30. Inspeksi kuku-kuku dan permukaan kulit di sekitar kuku setelah perendaman dan
pemotongan kuku
31. Mintalah klien untuk menjelaskan atau mendemonstrasikan perawatan kuku
32. Observasi cara berjalan klien setelah perawatan kuku kaki
33. Catat prosedur dan hasil observasi (misalnya, kerusakan kulit, peradangan, ulserasi)
34. Laporkan kerusakan kulit atau ulserasi yang terjadi kepada perat penanggung jawab
klien atau dokter
MELAKUKAN PERAWATAN KUKU DAN KAKI
Mendemonstrasikan
Kemampuan untuk secara efektif memberikan perawatan kuku dan kaki serta kesadaran tentang populasi klien yang
memiliki kontraindikasi untuk dilakukan perawatan kuku.
Domain:

KOMPETENSI
kuku dan kaki untuk klien
 Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk melaukan
perawatan kuku dan kaki
 Mmeperoleh pesan dokter jika pemotongan kuku di
perlukan
Mengkaji klien  Mengkaji tangan dan kaki klien, dengan perhatian
khusus pada area-area yang mengalami kekeringan,
peradangan atau pecah-pecah
 Mengobservasi gaya berjalan dan alas kaki yang

KOMPETENSI
digunakan klien
 Mengjaki warna dan temperature jemari kaki, kedua
kaki, dan kedua tangan
 Mengkaji pengisian kembali kapiler dari kuku-kuku
 Mempalpasi denyut nadi radialis dan ulnaris setiap
tangan dan denyut nadi dorsalis pedis pada kaki;
mencatat karakter denyut-denyut nadi tersebut
 Menentukan apakah klien termasuk kategori beresiko
tinggi:
- Dewasa tua (lansia)
- Diabetes mellitus
- Gagal jantung
- Penyakit ginjal
- Cerebrovascular accident, stroke
 Menggunakan APD ( alat Pelindung Diri) yang sesuai
Mengumpulkan  Baskom
peralatan  Benngkok
 Waslap
 Handuk
 Gunting kuku
 Kikir kuku atau emery board (nail buffer)
 Lotion badan
 Tususk gigi (orange stick)
 Mengisi baskom dan bengkok dengan air hangat
 Menempatkan baskom dekat kaki klien dan bengkok
di meja untuk jemari tangan klien
 Mengatur posisi klien pada posisi yang nyaman
Komunikasi terapeutik  Menginisiasi komunikasi dengan memperkenalkan
diri dan mengklarifkasi kebutuhan-kebutuhan dan
masalah-masalah klien yang perlu segera di tangani
prosedur
Melaksanakan prosedur  Memasukan kedua kaki klien ke dalam baskom berisi
klinis air hangat
 Menginstruksikan klien untuk memasukan kedua
tangan ke dalam bengkok berisi air hangat
 Membiarkan kedua kaki dan kuku-kuku tangan
terendam selama 10-20 menit; hangatkan kembali air
rendaman setelah 10 menit
 Membersihkan dengan hati-hati daerah di bawah
kuku-kuku tangan dengan tusuk gigi sambil direndam
 Mengangkat bengkok dan mengeringkan jemari
tangan dengan cermat
 Memakai sarung tangan bersih jika diperlukan, dan
menggosok area-area kepalan pada kedua kaki dengan
waslap
 Membersihkan dengan hati-hati daerah di bawah
kuku-kuku kaki
 Mengangkat kedua kaki dari baskom dan
mengeringkan dengan cermat

KOMPETENSI
 Mengoleskan lotion pada kedua kaki dan tangan
Melengkapi dokumentasi  Mendokumentasikan prosedur dan
pengkajian/komplikasi-komplikasi yang terkait
 Mencatat hasil setelah dilakukan prosedur dan
temuan-temuan bermakna atau abnormal lainnya(
misalnya, kerusakan kulit atau ulserasi)
 Membuat rujukan podiatri untuk klien-klien beresiko
tinggi
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MELAKUKAN HIGIENE MULUT
Menyikat gigi dapat didelegasikan kepada asisten perawat dengan rahan dari perawat teregister
 Instruksikan pendamping asuhan cara yang tepat untuk melakukan sikat gigi
 Instruksikan pendamping asuhan untuk cara mengenali gangguan integritas mukosa mulut
Peralatan
 Sikat gigi dengan bulu sikat yag lembut
 Pasta gigi berfluoride non abrasive
 Benang gigi
 Gelas berisi air dingin
 Larutan salin normal atau mouthwash fluoride (opsional, mengikuti pilihan klien)
 Bengkok
 Handuk wajah
 Handuk kertas
1. Cuci tangan dan pakai sarung tangan sekali pakai
2. Inspeksi integritas bibir, gigi geligi, mukosa bukal, gusi, langit-langit mulut dan lidah
3. Identifikasi adanya permasalahan mulut yang umum:
a. Karies gigi – perubahan warna gigi menjadi putih kapur atau perubahan warna
menjadi coklat atau hitam
b. Gingivitis – peradangan gusi
c. Periodontitis – penyusutan garis gusi, peradangan, muncul celah-ceah antara gigi-
geligi (menjadi lebih renggang)
d. Halitosis – bau mulut
e. Cheilosis – bibir pecah-pecah
f. Stomatitis – peradangan rongga mulut
4. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
5. Kaji risiko terhadap permasalahan hygiene mulut
6. Menentukan praktik-praktik hygiene mulut klien:
a. Frekuensi menyikat gigi dan membersihkan sela gigi dengan benang
b. Jenis pasta gigi yang digunakan
c. Kunjungan terakhir ke dokter gigi
d. Frekuensi kunjungan ke dokter gigi
e. Jenis larutan berkumur (mouthwash) atau persiapan untuk membasahi mulut
7. Kaji kemampuan klien untuk menggenggam dan memanipulasi sikat gigi. (untuk lansia,
cobalah pengkajian sikat gigi selama 30 detik)
8. Persiapkan peralatan di sisi tempat tidur
9. Jelaskan prosedur pada klien dan diskusikan pilihan-pilihan klien terkait dengan
penggunaan perlengkapan kebersihan
10. Letakkan handuk kertas pada meja tempat tidur, dan susun perlengkapan lainnya dalam
jangkauan yang mudah
11. Tinggikan tempat tidur ke posisi yang nyaman untuk melakukan tindakan. Tinggikan
kepala tempat tidur (jika diijinkan) dan turunkan palang sisi tempat tidur. Pindahkan
klien atau bantu klien untuk bergerak mendekati perawat. Posisi miring ke salah satu
sisi dapat juga digunakan
12. Letakkan handuk di atas dada klien
13. Pasang sarung tangan
14. Berikan pasta gigi pada sikat gigi, dengan memegang sikat di atas bengkok. Tuangkan
sedikit air di atas pasta gigi
15. Klien dapat juga membantu menyikat giginya sendiri. Pegang kepala sikat pada sudut
45 derajat ke arah garis gusi. Pastikan ujung-ujung bulu sikat menempel dan masuk ke
bawah garis gusi. Sikatlah permukaan dalam dan luar dari gigi geligi atas dan bawah
dengan menyikat dari arah gusi ke mahkota setiap gigi. Bersihkan permukaan gigi yang
digunakan untuk mengunyah dengan memegang bagian atas bulu sikat sejajar dengan
gigi dan menyikat dengan hatihati dengan gerakan maju dan mundur. Sikatlah sisi
semua gigi dengan menggerakkan bulu sikat maju dan mundur
16. Mintalah klien untuk memegang sikat gigi dengan sudut 45 derajat dan menyikat

dengan perlahan pada permukaan dan sisi lidah. Hindari merangsang reflex muntah
17. Berikan kesempatan pada klien untuk membilas rongga mulut dengan seksama dengan
beberapa teguk air, berkumur dengan air hingga mengenai seluruh permukaan gigi dan
buang air bilasan ke dalam bengkok
18. Berikan klien kesempatan untuk berkumur dan membilas rongga mulut dengan
mouthwash sesuai keinginan
19. Bantu mengusap mulut klien
20. Berikan kesempatan pada klien untuk membersihkan sela-sela gigi dengan benang
21. Berikan kesempatan pada klien untuk membilas rongga mulut dengan seksama dengan
air dingin dan membuang air bilasan ke dalam bengkok. Bantu mengusap mulut klien
22. Bantu klien ke posisi yang nyaman, angkat bengkok dan meja tempat tidur, naikkan
palang sisi tempat tidur dan turunkan tempat tidur ke posisi semula
23. Bersihkan tempat tidur, simpan linen kotor dan handuk kertas bekas pakai ke dalam
tempat penyimpanan yang benar, lepaskan sarung tangan kotor dan kembalikan
perlengkapan ke tempat yang seharusnya
24. Cuci tangan
25. Tanyakan pada klien apakah ada area pada rongga mulut yang terasa tidak nyaman atau
teriritasi
26. Pakai sarung tangan dan inspeksi kondisi rongga mulut
27. Mintalah klien untuk menjelaskan teknik-teknik hygiene mulut yang benar
28. Observasi pada saat klien menyikat gigi
MELAKUKAN HIGIENE MULUT
Mendemonstrasikan
Kemampuan untuk secara efektif melakukan perawatan rongga mulut dan mulut.
Domain:

KOMPETENSI
indikasi/rasional  Menentukan kebutuhan untuk melakukan hygiene
mulut untuk klien
hygiene mulut
Mengkaji klien  Mengkaji kemampuan klien untuk melakukan
perawatan diri
 Menginspeksi integritas bibir klien, gigi-geligi,
mukosa bukal, gusi, langit-langit mulut dan lidah
 Mengkaji risiko terkait dengan berbagai masalah
hygiene mulut
 Menentukan praktik-praktik hygiene mulut yang
dilakukan klien
 Mengidentifikasi adanya berbagai permasalahan
umum pada mulut:
- Karies (karang gigi)
- Gingivitis
- Periodontitis
- Halitosis
- Cheilosis
- Stomatitis

KOMPETENSI
Mengumpulkan  Sikat gigi berbulu halus
peralatan  Pasta gigi non abrasive dengan fluoride
 Benang gigi
 Cairan untuk berkumur (mouthwash)
 Bengkok
 Handuk
 Menyusun peralatan dalam jangkauan
 Meletakkan handuk di atas dada klien
 Menaruh pasta gigi pada sikat gigi
diri dan mengklarifikasi kebutuhan-kebutuhan dan
 Menjelaskan prosedur pada klien dan mendiskusikan
pilihan klien terkait dengan penggunaan alat-alat
bantu hygiene
prosedur
 Mendorong klien untuk sedapat mungkin
menunjukkan otonominya
Melaksanakan prosedur  Mengatur posisi klien pada posisi yang nyaman dan
klinis sesuai
 Menyikat gigi-geligi klien dan secara perlahan
menyikat lidah, menghindari inisiasi reflek muntah
 Memberikan kesempatan klien untuk membersihkan
sela-sela gigi dengan benang gigi
 Mengobservasi klien pada saat menyikat gigi untuk
memastikan teknik yang digunakan tepat dan cermat
Membersihkan dan  Membersihkan meja tempat tidur klien jika kotor
merapikan peralatan  Merapikan peralatan yang sudah digunakan dalam
dengan benar tempat penyimpanan yang benar
 Menyuplai persediaan peralatan
pengkajian/komplikasi-komplikasi yang terkait
 Mencatat kondisi rongga mulut
 Melaporkan perdarahan atau lesi
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MELAKUKAN PERAWATAN RONGGA MULUT UNTUK KLIEN YANG TIDAK SADAR ATAU
LEMAH
Menyikat gigi klien yang tidak sadar atau lemah dapat didelegasikan pada asisten perawat dengan arahan dari
perawat tergister
 Setelah perawat teregister memeriksa reflex muntah, beritahu pendamping asuhan tentang cara yang benar
dalam memposisikan klien untuk perawatan rongga mulut.
 Instruksikan pendamping asuhan cara menggunakan kateter section mulut untuk membersihkan sekresi dari
rongga mukut.
 Instruksikan pendamping asuhan cara mengenali gangguan integritas mukosa mulut.
Peralatan
 Larutan anti-infeksi (misalnya, larutan hydrogen peroxide) untuk melepaskan kerak dalam rongga mulut
 Sikat gigi kecil dengan bulu sikat yang lembut
 Spons Toothette atau spatula lidah yang dilapisi kain kassa (selapis saja)
 Penekanan lidah (tongue depressor) yang diberi bantalan
 Handuk wajah
 Beberapa lembar handuk kertas
 Bengkok
 Pelumas bibir larut air
 Bulb syringe berukuran kecil (opsional)
 Perlengkapan mesin penghisap (opsional)
 Sarung tangan sekali pakai (tiga pasang)
 Perisai mata atau goggles
1. Cuci tangan. pakai sarung tangan sekali pakai dan kaca mata pelindung (goggles) atau
perisai mata.
2. Uji adanya reflex muntah dengan meletakkan spatula lidah pada setengah bagian
belakang lidah. Klien-klien denngan gangguan reflex muntah juga memerlukan
perawatan rongga mulut. Perawat menentukan tipe perlengkapan penghisapan yang
diperlukan di sisi tempat tidur untuk mencegah aspirasi pada jalan napas
3. Inspeksi kondisi rongga mulut
4. Lepaskan sarung tangan. Cuci tangan.
5. Kaji klien untuk risiko terhadap permasalahan higine mulut.
6. Posisikan klien pada salah satu sisi (posisi sims’) dengan kepala dipalingkan juga kearah
yang sama dengan sisi tubuh yang dimiringkan dan kepala tempat tidur diturunkan.
Naikkan palang sisi tempat tidur.
7. Jelaskan prosedur pada klien.
8. Cuci tangan dan pasang sarung tangan sekali pakai.
9. Letakkan handuk kertas pada meja tempat tidur dan susun perlengkapan. Jika diperlukan,
nayalkan mesin penghisap dan hubungkan slang kateter suction.
10.Tarik tirai sekitar tempat tidur, atau tutup pintu kamar
11.Naikkan tempat tidur pada posisi horizontal yang tertinggi; turunkan palang tempat tidur.
12.Posisikan klien dekat dengan sisi tempat tidur; palingkan kepala klien kearah matras.
13.Letakkan handuk di bawah kepala dan bengkok di bawah dagu klien
14.Dengan hati-hati, sisahkan gigi geligi atas dan bawah dengan spatula lidah yang dilapisi
bantalan, masukkan dengan gerakan cepat tetapi lembut, sehingga berada di antara
geraham belakang. Masukkan pada saat klien sedang rileks, jika memungkinkan. Jangan
dipaaksakan. Jangan pernah menggunakan jemari tangan untuk memissahkan gigi geligi
klien.
15.Bersihkan rongga mulut dengan sikat gigi atauspons toothette yang dibasahi dengan
peroksida dan air. Bersihkan gigi-gigi pengunyah dan gigi-gigi bagian dalam terlebih
dahulu. Bersihkan permukaan gigi bagian luar. Apus bagian langit-langit mulut, gusi dan
pipi bagian dalam. Perlahan-lahan apus atau sikat bagian lidah tanpa menstimulasi reflex
muntah (jika ada). Basahi spons apusan atau toothette dengan air untuk membilas. (spuit
balon/ bulb syiringe dapat digunakan untuk membilas). Ulangi membilas beberapa kali.
16.Hisap sekresi yang terkumpul dalam rongga mulut jika diperlukan.

17.Oleskan lapisan tipis jeli larut air pada bibir.
18.Informasikan pada klien bahwa prosedur sudah selesai dilakukan.
19.Buka sarung tangan dan buang pada tempatnya.
20.Posisikan kembali klien denagn nyaman, naikkan palang sisi tempat tidur dan
kembalikan tempat tidur ke posisi semula.
21.Bersihkan peralatan dan kembalikan pada tempat semula. Simpan linen kotor ke dalam
tempat yang sudah disediakan.
22.Cuci tangan
23.Pakai sarung tangan, dan insoeksi rongga mulut.
24.Tanyakan pada klien yang lemah apakah rongga mulut terasa bersih.
25.Kaji pernapasan klien secara berkelanjutan.
 Catat prosedur, termasuk hasil-hasil observasi yang relevan (misalnya, adanya
perdarahan gusi, mukosa yang kering, ulserasi, kerak pada lidah).
 Laporkan temuan-temuan yang tidak biasa kepada perawat penanggung jawab klien
atau dokter
MELAKUKAN PERAWATAN RONGGA MULUT UNTUK KLIEN YANG TIDAK SADAR ATAU
LEMAH
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk secara efektif melakukan perawatan rongga mulut dan mulut bagi klien
yang tidak sadar atau lemah dan mengurangi potensi infeksi atau iritasi mulut.
Domain:

KOMPETENSI
indikasi/rasional  Menentukan kebutuhan untuk perawatan rongga mulut
perawatan rongga mulut
Mengkaji klien  Menginspeksi kondisi rongga mulut klien
 Mengkaji risiko klien terhadap berbagai masalah
hygiene mulut
 Mengkaji risiko klien terhadap aspirasi
 Mengkaji respirasi klien secara berkelanjutan
Mengumpulkan  Larutan anti infeksi
peralatan  Sikat gigi kecil berbulu halus atau spons
 Spatula lidah yang dilapisi kain/ kasa
 Beberapa handuk
 Bengkok kacamata pelindung (goggles)
 Peralatan penghisap lender
 Balsam bibir larut air
 Larutan anti infeksi untuk berkumur (mouthwash)
 Memakai kacamata pelindung
 Meletakkan handuk di atas meja tempat tidur
 Meletakkan handuk di bawah kepala klien dengan

KOMPETENSI
bengkok di bawah dagu klien
 Menyalakan mesin penghisap
diri dan mengklarifikasi kebutuhan-kebutuhan dan
prosedur
 Memberitahu klien ketika prosedur telah selesai
dilakukan
Melaksanakan prosedur  Mengatur posisi klien pada posisi miring (posisi sims)
klinis  Mempertahankan privasi
 Meninggikan tempat tidur pada posisi horizontal yang
tertinggi
 Secara berhati-hati memisahkan gigi-geligi atas dan
bawah menggunakan spatula lidah yang sudah
dilapisi/ diberi bantalan dengan cepat tetapi berhati-
hati, hingga berada di antara geraham belakang
 Membersihkan rongga mulut dengan sikat gigi atau
spons yang dilembabkan dengan larutan anti infeksi
 Mengisap sekresi yang terkumpul jika diperlukan
 Mengoleskan balsam bibir
 Mengatur posisi kembali klien dengan nyaman
Membersihkan dan  Merapikan peralatan yang sudah digunakan dalam
merapikan peralatan tempat penyimpanan yang benar
 Mempertahankan rungan sebersih mungkin
Melengkapi dokumentasi  Mendokumentasikan prosedur dan pengkajian/
komplikasi-komplikasi yang terkait
 Mencatat kondisi rongga mulut
 Melaporkan perdarahan atau lesi
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MERAWAT KLIEN YANG MENGGUNAKAN LENSA KONTAK
Merawat protesis mata dapat didelegasikan pada pasien perawat.
 Instrusikan pendamping asuhan dengan cara yang tepat untuk merawat protesis mata.
 Berikan penekanan pada pendamping asuhan bahwa perlakuan yang hati-hati terhadap peralatan yang digunakan
adalah yang terpenting untuk mencegah cedera fisik pada klien dan kerusakan pada peralatan.
 Informasikan pada pendamping asuhan mengenai jenis-jenis temuan yang harus dilaporkan (misalnya, nyeri
mata, drainase soket mata).
Peralatan
 Kontak penyimpanan lensa yang bersih
 Handuk mandi
 Mangkuk penghisap
 Larutan salin steril
 Larutan pembersih lensa steril
 Larutan pembilas lensa steril
 Disinfektan steril untuk lensa
 Larutan enzim steril (bergantung pada batasan perawatan)
 Larutan pembasuh steril (bergantung pada batasan perawatan)
 Bola kapas atau cotton bud
 Bengkok
1. Letakkan handuk tepat di bawah wajah klien.
2. Berdiri pada sisi klien. Inspeksi bagian mata, atau tanyakan apakah memakai lensa
kontak. Klien yang tidak sadar atau bingung harus dikaji secara hati-hati; lensa sering
kali sulit dikaji jika bening (tidak berwarna).
3. Tanyakan apakah klien merasakan ketidaknyamanan pada mata, dan kaji lamanya
klien menggunakan lensa dalam keadaan normal.
4. Tanyakan apakah klien mampu memanipulasi dan memegang lensa kontak.
5. Kaji klien untuk tanda-tanda atau gejala-gejala penglihatan yang tidak biasa
(penurunan ketajaman penglihatan, penglihatan kabur, fotofobia dengan nyeri).
6. Kaji jenis medikasi yang diresepkan untuk klien: sedatif, hipnotik, relaksan otot,
antihistamin, antikolinergik dan antidepresan.
7. Setelah lensa dilepaskan (lihat langkah 11), inspeksi mata untuk tanda-tanda iritasi
kornea (misalnya, kemerahan, nyeri, pembengkakan kelopak mata dan konjungtiva,
keluaran dan mata berair). Jika nyeri tidak hilang atau bertambah buruk setelah lensa
dilepas, rujukan segera ke oftalmolog harus dibuat.
8. Diskusikan prosedur bersama klien.
9. Mintalah klien untuk berbaring terlentang atau duduk di atas tempat tidur atau kursi.
10. Kumpulkan bahan-bahan di sisi temapt tidur.
11. Lepas lensa.
A. Lensa lunak (soft lenses)
(1) Cuci tangan. Pasang sarung tangan sekali pakai, jika terdapat luka, goresan
atau lesi kulit pada tangan perawat.
(2) Tambahkan beberapa tetes larutan salin steril pada mata klien.
(3) Beritahu klien untuk melihat lurus ke depan.
(4) Gunakan jari tengah, tarik kelopak mata bagian bawah.
(5) Dengan bantalan jari telunjuk pada tangan yang sama, geser lensa keluar
kornea ke arah sklera.
(6) Tarik kelopak mata bagian atas ke bawah secara perlahan dengan ibu jari
tangan yang lain, dan tekan lensa sedikit antara ibu jari dan telunjuk.
(7) Secara perlahan cubit lensa, dan angkat ke luar.
(8) Bersihkan dan bilas lensa. Simpan lensa dalam kompartemen penyimpanan
yang benar: R untuk lensa bagian kanan dan L untuk lensa bagian kiri.
a. Setelah mengambil satu lensa dari tempat penyimpanan, berikan
beberapa tetes larutan pembersih pada lensa di atas telapak tangan

(gunakan pembersih sesuai rekomendasi produsen lensa atau praktisi
perawatan mata).
b. Gosok lensa perlahan pada kedua sisinya selama 20-30 detik. Gunakan
jari telunjuk (untuk lensa lunak) atau jari kelingking atau cotton bud
yang direndam larutan pembersih (lensa kaku) untuk membersihkan
bagian dalam lensa. Berhati-hatilah untuk tidak membalikkan lensa
dalam ke luar atau menyentuh dan menggores lensa dengan kuku tangan.
c. Pegang lensa di atas bengkok, bilas secara seksama dengan larutan
pembilas yang direkomendasikan oleh produsen (lensa lunak) atau air
keran yang dingin (lensa kaku).
d. Letakkan lensa dalam kompartemen penyimpanan yang benar dan beri
larutan untuk penyimpanan yang direkomendasikan oleh produsen atau
praktisi perawatan mata.
(9) Ulangi langkah (2) hingga (8) untuk lensa lainnya. Tutup tempat
penyimpanan lensa. Beri label dengan nama dan nomor kamar klien.
(10) Simpan handuk bekas pakai pada tempat yang disediakan, lepaskan sarung
tangan dan cuci tangan.
B. Lensa kaku (rigid lenses)
(1) Cuci tangan, dan pakai sarung tangan jika diperlukan.
(2) Pastikan lensa dipasang langsung di atas kornea. Jika lensa tidak dipasang
secara langsung di atas kornea, mintalah klien untuk menutup kedua kelopak
mata, letakkan jari telunjuk dan jari tunjuk dan jari tengah dari satu tangan
pada kelopak mata tepat di sisi lensa dan di bawahnya dan secara perlahan
tetapi pasti masase lensa kembali ke tempat yang seharusnya.
(3) Letakkan jari telunjuk pada sudut luar mata klien, dan tarik kulit secara
perlahan menuju ke arah telinga.
(4) Minta klien untuk berkedip. Jangan menekan kelopak mata hingga klien
selesai berkedip.
(5) Jika lensa tidak dapat keluar, secara perlahan tarik kelopak mata di atas tepi
lensa. Tekan kelopak mata bagian bawah secara perlahan melawan bagian
tepi bawah lensa.
(6) Biarkan kedua kelopak mata menutup sedikit, dan pegang lensa pada saat
keluar dari mata. Simpan lensa di telapak tangan.
(7) Mangkuk penghisap lensa dapat juga digunakan untuk melepaskan lensa dari
mata pada klien yang bingung atau tidak sadar. Secara perlahan pasang
mangkuk penghisap pada permukaan lensa dan tarik ke luar.
(8) Bersihkan dan bilas lensa (lihat langkah 11A(8)). Simpan lensa pada
kompartemen penyimpanan yang benar: R untuk lensa kanan dan L untuk
lensa kiri. Simapn lensa di tempat penyimpanan tepat di tengah-tengah
kompartemen, dengan sisi yang cembung menghadap ke bawah.
(9) Ulangi langkah (2) hingga (8) untuk lensa lainnya. Tutup kotak penyimpanan
lensa. Beri label dengan nama dan nomor klien.
(10) Simpan handuk yang usdah dipakai pada tempat yang sudah disediakan,
lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
12. Pasang lensa.
A. Lensa lunak
(1) Angkat lensa kanan dari kotak penyimpanan dan bilas dengan larutan
pembilas yang direkomendasikan; inspeksi lensa untuk adanya benda asing,
robekan atau kerusakan lainnya.
(2) Pastikan bahwa lensa tidak terbalik (bagian dalam ada di luar). Berikan agen
pembasuh (salin steril).
(3) Gunakan jari tengah atau jari telunjuk tangan yang lain, tarik kelopak mata
atas hingga iris terlihat.
(4) Gunakan jari tengah tangan yang memegang lensa untuk menarik kelopak
mata bawah arah ke bawah.
(5) Minta klien untuk melihat lurus ke depan; secara perlahan letakkan lensa
langsung di atas kornea; lepaskan kedua kelopak mata secara perlahan,
dimulai dengan kelopak mata bagian bawah.
(6) Minta klien untuk menutup mata secara perlahan dan gerakkan bola mata ke
arah lensa bila tidak tepat di atas kornea.
(7) Minta klien untuk berkedip beberapa kali.
(8) Minta klien untuk membuka mata. Cek jika timbul penglihatan kabur atau

rasa tidak nyaman.
(9) Ulangi langkah (1) hingga (8) untuk mata sebelah kiri.
(10) Buang larutan yang sudah digunakan dari kotak penyimpanan.
(11) Bersihkan lensa dengan sabun dan alat penggosok. Bilas kotak
penyimpanan dalam salin steril atau disinfektan yang lazim digunakan.
Simpan hingga kering.
B. Lensa kaku
(1) Angkat lensa kanan dari kotak penyimpanan; usahakan untuk mengangkan
lensa lurus ke atas.
(2) Bilas dengan larutan pembilas yang direkomendasikan; inspeksi lensa untuk
benda asing atau serpihan-serpihan kotoran.
(3) Basahi lensa pada kedua sisi, menggunakan larutan pembasuh yang
diresepkan.
(4) Letakkan lensa kanan dengan sisi yang cekung menghadap ke atas pada
ujung jari telunjuk dari tangan yang dominan.
(5) Instruksikan klien untuk melihat lurus ke depan ketika kedua kelopak mata
ditarik; letakkan lensa secara perlahan di atas bagian tengah kornea.
(6) Minta klien untuk menutup mata sebentar dan hindari berkedip.
(7) Minta klien untuk membuka mata. Periksa adanya penglihatan kabur atau
ketidaknyamanan.
(8) Ulangi langkah (1) hingga (7) untuk mata bagian kiri.
(9) Buang cairan yang sudah terpakai. Lihat langkah 12A(11) untuk kasus
pembersihan.
13. Tanyakan pada klien apakah lensa terasa nyaman setelah dilepaskan dan dipasang
kembali.
14. Inspeksi mata untuk tanda-tanda infeksi okuler.
15. Kaji ketajaman penglihatan klien.
16. Observasi klien untuk tanda-tanda cedera mata.
 Catat atau laporkan tanda-tanda/gejala-gejala perubahan penglihatan atau iritasi kornea
yang terlihat pada saat prosedur dilakukan.
 Catat pada rencana asuhan keperawatan waktu pemasangan dan pelepasan lensa jika
klien akan menjalani pembedahan atau prosedur khusu.
 Klien harus diajarkan untuk tidak menggunakan lensa kontak pada kondisi terdapat
uap atau asap yang beracun atau mengandung iritan karena dapat merusak permukaan
lensa.
MERAWAT KLIEN YANG MENGGUANAKAN LENSA KONTAK
Mendemonstrasikan: kemampuan untuk secara efektif memberikan perawatan pada klien yang menggunakan lensa
kontak
Domain:

KOMPETENSI
indikasi/rasional  Menentukan kebutuhan untuk melakukan perawatan lensa
kontak bagi klien
perawatan lensa kontak
Mengkaji klien  Mengkaji kemampuan klien dalam perawatan diri
 Mengkaji klien untuk ketidaknyamanan pada mata
 Mengkaji lamanya klien menggunakan lensa kontak dalam
keadaan normal

KOMPETENSI
 Mengkonfirmasikan klien seang mnggunakan lensa kontak
 Mengkaji kemampuan klien utuk membantu dalam
melaksnakan prosedur
 Mengkaji tipe medikasi yang diresepkan untuk klien
 Mengkaji mata klien untuk adanya iritasi kornea setelah
lensa dilepaskan (kenerahan, keluaran atau air mata
berlebih)
 Mengkaji klien untuk penglihatan normal setelah
memasang lensa
Melakukan hygiene  Melakukan uci tangan biasa
 Menggunakan APD ( Alat Pelindung Diri) yang sesuai
Mengumpulkan peralatan  Tempat penyimpanan lensa yang bersih
 Handuk
 Larutan salin steril
 Larutan pembersih lensa steril
 Larutan pembilas steril larutan disinfektan lensa steril
 Bola kapas atau cotton bud
 Bengkok
 Meletakkan handuk di bawah kepala klien dengan
bengkok di bawah dagu klien
Komunikasi terapeutik  Menginisiasi komunikasi dengan memperkenalkan diri dan
mengklarifikasi kebutuhan-kebutuhan dan maslah-masalah
klien yang perlu segera ditangani
 Menjelaskan tindakan-tindakan pada tahapan prosedur
memperoleh persetujuan klien
Melaksanakan prosedur  Mengatur posisi klien pada posisi duduk atau supine
klinis  Melepaskan ‘soft lenses’ (lensa lunak): menambahkan
beberapa tetes larutan salin pada mata klien; dengan klien
memandang lurus kedepan, menggunakan jari tengah
untuk membuka kelopak mata bawah dan menggunakan
jari telunjuk untuk menggeser lensa dari kornea ke arah
sklera; dengan ibu jari dari tangan yang lain menarik
kelopak mat atas kebawah secara berhati-hati dan menekan
lensa secara perlahan, memungkinkan cubitan kecil untuk
melepaskan lensa
 Melepaskan ‘rigid lenses’ (lensa kaku): meletakkan jari
telunjuk di atas sudut luar mata klien dan
menginstruksikan mereka untuk mengedipkan mata hingga
lensa terlepas; jik tidak brhasil, secara berhati-hati
menekan kelopak mata bawah melawan bagian tepi bawah
lensa untuk melepasnya
 Membersihkan lensa-lensa sesuai dengan rekomendasi
produsen
 Memasang ‘soft lenses’ (lensa lunak): melembabkan
dengan larutan yag sesuai; dengan klien memandang lurus
ke depan, menggunakan jari tengah untuk menarik
kebawah kelopak mata bawah dan meletakkan lensa secara
langsung pada kornea dengan jari telunjuk
 Memasang ‘rigid lenses’ (lensa kaku): melembabkan
dengan larutan yang sesuai; dengan klien memandang
lurus kedepan menark kedua kelopak mata kebelakang dan
meletakkan lensa secara langsung pada kornea

KOMPETENSI
 Mengintruksikan klien untuk mengedipkan dan
menggerakkan bola mata untuk memastikan posisi lensa
sudah benar
 Mempertahankan ruangan sebersih mungkin
Melengkapi dokumentasi  Mendokumentasian prosedur dan pengkajian /komplikasi-
 Mencatat atau melaporkan tanda-tanda dan gejala-gelaja
perubahan penglihatan atau iritasi kornea
Refleksi:
……………………………………………………………………………………………..………………………….....
……………………………………………………………………..…………………………………………………….
..…………………………………………..……………………………………………………………………………..
…...………………..………………………………………………………………………………………………..……
…….……………………………………………………………………………………..................................................
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR SAAT DITEMPATI KLIEN
Menyiapkan tempat tidur saat ditempati klien dapat dilakukan oleh asisten perawat dengan arahan dari perawat
teregister.
 Informasikan pendamping asuhan acara mengatur posisi klien dengan benar selama prosedur menyiapan tempat
tidur dengan klien di atasnya
 Beritahukan pendamping asuhan apa yang harus dilakukan jika drainase luka, material balutan, selang drainase
atau selang intravena (IV), terlepas atau ditemukan di atas seprai.
 Instruksikan pendamping asuhan apa yang harus dilakukan jika klien merasa kelelahan
 Beri penekanan pada prosedur keselamatan, misalnya lokasi system pemanggilan, perawat untuk akses yang
mudah jika memerlukan bantuan staff.
 Instruksikan pendamping asuhan untuk melaporkan perubahan – perubahan dalam tingkat kesadaran klien, pola
napas, tingkat nyeri atau pusing
Peralatan:
 Kantong linen kotor (bisa lebih dari satu)
 Perlak matras (diganti hanya bila kotor)
 Linen bagian bawah (dengan atau tanpa karet)
 Linen kecil
 Linen penutup
 Selimut
 Penutup tempat tidur
 Beberapa alas kedap air dan/beberapa selimut mandi (opsional)
 Beberapa sarung bantal
 Kursi atau meja klien
 Sarung tangan sekali pakai (opsional)

1. Tentukan apakah klien mengalami inkontinensia atau memiliki drainase berlebih pada
seprainya.
2. Cek lembar catatan klien untuk pesan atau kewaspadaan khusus terkait pergerakan dan
perubahan posisi.
3. Jelaskan prosedur pada klien, mingingat klien akan diminta untuk memiringkan badan
untuk menggulung seprai.
4. Siapkan peralatan dan bahan – bahan yang dibutuhkan
5. Memposisikan klien :
a. Posisi semi-fowler Untuk mengeluarkan udara (pneumotoraks)
b. Posisi high-fowler untuk drainase cairan (hemotoraks)
6. Cuci tangan
7. Tarik tirai ruangan di sekitar tempat tidur atau tutup pintu.
8. Turunkan palang sisi tempat tidur yang dekat dengan perawat. Pindahkan bel panggilan
perawat.
9. Atur ketinggian tempat tidur paa posisi yang nyaman untuk melakukan tindakan.
10. Longgarkan penutup tempat tidur pada bagian kaki tempat tidur.
11. Buka seprai dan selimut secara terpisah dengan melipat menjadi segi empat dan
menyimpan dalam kantung linen kotor (jika tidak akan digunakan lagi). Jangan sampai
seprai kotor menyentuh seragam. Jangan mengibaskan atau mengguncangkan seprai.
12. Jika selimut dan seprai akan digunakan kembali, lipat dengan menyatukan tepi atas dan
bawah. Lipat dengan rapi berbentuk segi empat dan simpan diatas kursi
13. Tutupi klien dengan selimut mandi dengan cara sebagai berikut : Buka lipatan selimut
mandi di atas penutup tempat tidur. Minta klien untuk memegang tepi atas selimut di
bawah bahu. Pegang penutup tempat tidur di bawah selimut mandi pada bahu klien, dan
tarik ke bawah hingga ke kaki tempat tidur. Lepaskan, dan simpan dalamkantung linen
kotor. Opsional : klien dapat ditutpi mengggunakan penutup tempat tidur jika selimut
mandi tidak tersedia.
14. Dengan bantuan perawat lain, geser matras kea rah kepala tempat tidur
15. Posisikan klien miring ke sisi tempat tidur yang jauh, menjauhi perawat. atur posisi
bantal di bawah kepala. Pastikan palang sisi tempat tidur pada sisi yang jauh dinaikkan.
16. Longgarkan linen bagian bawah, mulai dari kepala kea rah kain tempat tidur
17. Lipat lapisan linen pertama seperti kipas diikuti dengan lapisan linen terbawah kea rah

klien. Selipkan tepi linen tepat dibawah bokong, punggung, dan bahu. Jangan melipat
perlak jika akan digunakan kembali
18. Bersihkan bagian matras yang basah dengan handuk dan desinfektan yang sesuai.
19. Pasang linen pada separuh sisi yang terbuka :
a. Letakan perlak bersih di atas tempat tidur dengan melipatnya secara memanjang
dengan bagian linen penutup di atas matras dengan lipatan kipas (jika perlu digunakan
kembali, cukup ratakan permukaannya hingga tidak ada kerutan)
b. Buka lipatan linen berikutnya secara memanjang sehingga bagian tengahnya terlipat
sepanjang bagian tengah tempat tidur. Lipat lapisan linen paling atas seperti kipas ke
bagian tengah tempat tidur. Ratakan lapisan linen terbawah tepat di atas matras, dan
bawalah ke tepinya ke sisi terdekat dengan perawat. biarkan tepi linen tergantung
sekitar 25 cm dari tepi matras. Keliman terbawah dari lapisan linen terbawah harus
terletak di bawah dan sejajar dengan tepi matras
20. Lipat menyiku lapisan linen terbawah pada bagian kepala tempat tidur
a. Menghadap ke arah kepala tempat tidur secara diagonal. Masukan tangan ke bawah
ujung atas matras menjauhi kepala tempat tidur, dekat dengan tepi matras, dan angkat
b. Dengan tangan yang lain, selipkan tepi atas linen dengan rata di bawah matras
sehingga tepi linen yang ada di atas dan di bawah matras akan bertemu jika di satukan
c. Menghadap ke sisi tempat tidur dan tarik tepi atas linen sekitar 45 cm dibawah matras
d. Angkat linen, letakan diatas matras untuk membentuk lipatan segitiga yang rapi,
dengan bagian dasar segitga sejajar dengan tepi matras again sisi.
e. Selipkan tepi bawah linen, yang masih tergantung di bawah matras. Selipkan dengan
telapak tangan menghadap ke bawah tanpa menarik lipatan segitiga
f. Pegang bagian linen yang menutupi tapi sisi matras. Selipkan bagian linen ini ke
bawah matras
21. Selipkan sisa bagian linen ke bawah matras, ke arah kaki tempat tidur. Jaga linen tetap
rata/ halus
22. Opsional : buka linen kecil sehingga lipatannya terbagi dua. Letakan bagian tengah
lipatan sepanjang bagian tengah memanjang, dan posisikan linen sehingga akan berada
di bawah bokong dan batang tubuh. Lipat membentuk kipas lapisan paling atas ke arah
klien dengan tepinya di letakan sepanjang punggung. Ratakan lapisan linen terbawah kea
rah matras dan selipkan tepi yang belum rapi ke bawah matras (pertahankan telapak
tangan menghadap ke bawah)
23. Letakan alas kedap air di atas linen kecil dengan bagian tengah menghadap klien. Lipat
setengah bagian yang jauh membentuk kipas kea rah klien
24. Naikkan palang sisi tempat tidur pada sisi yang sudah rapi, dan pindahkan ke sisi yang
lain
25. Turunkan palang sisi tempat tidur. Bantu klien untuk miring kea rah sisi lainnya, di atas
lipatan linen
26. Longgarkan tepi linen yang kotor dari bawah matras
27. Tanpa menjadikan linen kotor bersentuhan dengan seragam, bukan linen kotor dengan
melipat semua linen menjadi satu berbentuk segi empat, dengn sisi yang kotor berada di
dalam. Simpan di dalam kantung linen kotor
28. Bentangkan lipatan linen yang bersihdengan rata di atas sisi matras dari kepala hingga
kaki tempat tidur
29. Bantu klien kembali ke posisi supine. Atur kembali posisi bantal
30. Buat lipatan menyiku pada sudut – sudut lapisan linen terbawah pada bagian kaki tempat
tidur (lihat langkah 20). Ketika menyelipkan sudut linen, pastikan linen rata dan bebas
kerutan
31. Menghadap ke sisi tempat tidur, pegang sisi sisa tepi linen terbawah yang belum rapi,
pertahankan punggung tetap lurus, dan tarik sekencang mungkin linen dan selipkan ke
bawah matras. Lakukan mulai dari kepala kea rah kaki tempat tidur. (hindari mengangkat
matras selama menyelipkan tepi linen untuk memastikan memasang dengan pas). Buat
lipatan menyiku pada sudut – sudut yang belum di rapikan, pertahankan lapisan linen
terbawah tetap rata/rapi
32. Ratakan lipatan linen yang kecil di atas lapisan linen terbawah. Pegang tepi linen dengan
telapak tangan menghadap ke bawah, condongkan badan ke belakang dan selipkan linen
ke bawah matras. Selipkan mulai dari tengah lalu kea rah atas dank e bawah.
33. Letakan linen penutup di atas klien dengan bagian tengah tempat tidur. Buka linen dari
kepala ke kaki dan buka lipatannya di atas klien.
34. Tanpa menjadikan linen kotor bersentuhan dengan seragam, minta klien untuk

memegang ujung atas linen penutup, atau selipkan linen di atas bahu. Buka selimut
mandi, dan simpan ke dalam kantung linen kotor
35. Letakan selimut di atas tempat tidur, buka lipatannya sehingga garis lipatannya berjalan
memanjang sepanjang bagian tengah tempat tidur. Buka lipatan selimut untuk menutupi
klien. Tepi atasnya harus sejajar dengan tepi linen penutup dan berada 15 – 20 cm kea rah
bawah dari tepi linen penutup
36. Letakan penutup tempat tidur di atas tempat tidur seperti pada langkah 35. Pastikan tepi
atasnya berada jauh 2,5 cm di atas tepi selimut. Selipkan tepi atasnya ke dalam tepi atas
selimut
37. Buatlah manset dengan membalikkan tepi atas linen ke bawah hingga ke atas tepi atas
selimut dan penutup tempat tidur
38. Berfiri pada satu sisi tempat tidurpada bagian kaki, angkat ujung matras sedikit dengan
satu tangan, dan selipkan seprai bagian atas ke bawah matras. Linen penutup dan selimut
di selipkan bersama – sama ke bawah matras. Pastikan cukup longgar agar klien dapat
menggerakkan kedu kakinya. Lipatan ujung kaki horizontal (horizontal toe pleat) dapat di
buat
39. Buatlah modifikasi lipatan menyudut dengan lapisan linen penutup, selimut, dan penutup
tempat tidur.
a. Tarik tepi sisi dari linen penutup tempat tidur kurang lebih sebanyak 45 cm ke atas
dari kaki matras. Angkat untuk membentuk lipatan segitiga, dan letakan di atas
tempat tidur.
b. Selipkan tepi bawah linen, yang masih tergantung bebas di bawah matras, ke dalam
matras. Jangan sampai menarik lipatan segitiga.
c. Ambil lipatan segi tiga, dan di bawah melewati matras sambil memegang seprai agar
tetap di tempatnya. Jangan menyelipkan ujung dari segitiga.
40. Naikkkan paling sisi tempat tidur. Rapikan sisi tempat tidur yang lain, bentangkan line,
selimut, dan penutup tempat tidur dengan rata ; lipat tepi atas penutup tempat tidur di atas
selimut, dan buatlah manset dengan linen penutup (lihat langkah 37); buat modifikasi
lipatan menyiku pada pada sudut di kaki tempat tidur (lihat langkah 39)
41. Ganti sarung bantal :
a. Minta klien mengangkat kepala, sambil menyokong leher dengan satu tangan, angkat
bantal.
b. Buka sarung bantal kootor dan di simpan kekantong linen kotor
c. Pegang sarung bantal bersih pada bagian tengah ujung yang tertutup. Buka sarung
bantal, balikkan bagian dalam ke luar melalui tangan yang memegangnya. Dengan
tangan yang sama, ambil bagian tengah salah satu ujung bantal. Tarik sarung bantal
melewati bantal dengan tangan yang lain dan pastikan sudut – sudut bantal mengisi
sudut – sudut sarung bantal dengan rapi
42. Sokong kepala psien di bawah leher, dan letakkan bantal dibawah kepala
43. Letakan bel panggilan perawat dengan jangkauan klien; kembalikan tempat tidur ke
posisi yang nyaman untuk klien.
44. Buka tirai kamar, atur kembali furniture. Letakan barang – barang pribadi klien dalam
jangkauan yang mudah pada meja tempat tidur atau rak di sisi tempat tidur. Kembalikan
tempat tidur pada ketinggian yang nyaman untuk klien.
45. Simpen linen ke dalam kantung linen kotor utama, cuci tangan
 Menyiapkan tempat tidur klien tidak perlu di dokumentasikan. Catat tanda – tanda vital
dan gejala – gejala hanya jika ada perubahan.
MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR SAAT DI TEMPATI KLIEN
Mendemonstrasikan: Menyiapkan tempat tidur saat ditempati klien

Domain :

KOMPETENSI
Mengidentifikasi  Menginformasikan identitas klien
indikasi/rasional  Menentukan kebutuhan untuk Menyiapkan tempat tidur saat
ditempati klien
 Mengidentifikasikan waktu yang tepat untuk melakukan
prosedur
Mengkaji klien  Menentukan apakah klien mengalami inkontinensia atau
terdapat drainase berlebihan pada sprai
 Mengecek lembar catatan untuk order atau kewaspadaan
khusus dalam pergerakan atau perubahan posisi klien
Melakukan hygiene  Mencuci tangan biasa
Mengumpulkan  Kantong linen kotor (bisa lebih dari satu)
peralatan  Perlak matras (diganti hanya bila kotor)
 Linen bagian bawah (dengan atau tanpa karet)
 Linen kecil
 Linen penutup
 Selimut
 Penutup tempat tidur
 Beberapa alas kedap air dan/beberapa selimut mandi
(opsional)
 Beberapa sarung bantal
 Kursi atau meja klien
 Sarung tangan sekali pakai (opsional)
Menyiapkan  Mempertimbangkan privasi dan kesuasian peralatan
peralatan  Menyusun peralatan dalam jangkauan
 Tidak meletakkan peralatan diatas lantai atau dekat dengan
kantong linen kotor
Komunikasi  Menginisiasi komunikasi dengan memperkenalkan diri dan
terapeutik melakukan klarifikasi terhadap kebutuhan dan masalah
edukasi sesuai kebutuhan
 Menjelaskan tindakan di setiap tahapan prosedur
 Mendapatkan persetujuan (consent) dari klien.
Melaksanakan  Mempertahankan privasi
prosedur klinis  Menyesuaikan tempat tidur pada ketinggian tertentu
 Membuka lipatan sprei pada tiap sisi tempat tidur
 Menginstruksikan klien untuk miring pada satu sisi
menjauhi perawat
 Menggulung linen-linen lama dan menyelipkan dibawah
punggung klien
 Membuka lipatan linen yang baru dan memasangnya
sepanjang tempat tidur, melipatnya menjadi dua dan
menyelipkan dibawah klien (jika linen yang telah
digunakan kotor, memastikan atau barrier digunakanuntuk
mencegah linen yang baru menjadi kotor)
 Memasang perlak dengan cara yang sama
 Berpindah pada sisi tempat tidur yang lain dan
menginstruksikan klien untuk membalikkan badanmenjauhi
perawat
 Menarik linen-linen lama dan menyimpannya dalam
kantong linen kotor
 Menarik linen baru dan membentangkannya sepanjang
tempat tidur
 Menyelipkan seluruh sisi linen, memastikan tidak ada
kerutan pada linen: tidak mengikat linen-linen, memasang

KOMPETENSI
linen bagian atas, selimu dan penutup tempat tidur
 Mengganti sarung bantal
 Meletakkan kembali bel panggilan perawat dan barang-
barang pribadi klien pada tempat semula
Membersihkan dan  Menyimpan linen kotor ke dalam kantong linen
dengan benar  Mempertahankan ruangan sebesrsih mungkin
Melengkapi  Mendokumentasikan prosedur dan pengkajian/komplikasi
dokumentasi yang terkait
Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
Pembimbing Klinik .....................………….....…..........…………………………………………..
Nama Mahasiswa ……..............……………………………….Tanggal………………………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

NUTRISI

MELAKUKAN INSERSI SMALL-BORE NASOENTERIC TUBE UNTUK PEMBERIAN NUTRISI
ENTERAL
Tugas ini membutuhkan keterampilan perawat professional dalam penyelesaian masalah dan mengaplikasikan
pengetahuan.
Peralatan
 Spuit luer lock atau catheter-tip dengan kapasitas 60 mL atau lebih
 Plester hypoallergenic dan tingtur benzoin
 pH indicator strip
 Segelas air dan sedotan
 Kom jika klien mengalami emesis
 Peniti pengaman
 Gelang karet
 Handuk
 Tisu wajah
 Sarung tangan bersih
 Peralatan suction jika terjadi kasus aspirasi
 Penlight untuk mengecek penempatan small-bore nasoenteric tube di nasofaring
 Spatel lidah
1. Mengkaji klien terhadap kebutuhan pemberian nutrisi melalui enteral tube: Nil by
mouth (NBM) atau asupan nutrisi yang tidak mencukupi selam lebih dari 5 hari, fungsi
saluran gastrointestinal yang tidak mampu mencerna makanan dengan baik.
2. Mengkaji cara yang sesuai untuk insersi selang pada klien:
a. Menutup lubang hidung (nares) secara bergantian dan meminta klien untuk
bernapas.
b. Mengkaji refleks gag.
c. Menginspeksi lubang hidung terhadap adanya iritasi atau obstruksi.
d. Melakukan review riwayat medis klien terhadap adanya masalah pada hidung dan
risiko aspirasi.
3. Melakukan review order dokter mengenai jenis selang dan jadwal pemberian nutrisi
enteral.
4. Mencuci tangan.
6. Berdiri pada sisi tempat tidur yang sama dengan sisi hidung klien yang akan diinsersi
selang enteral dan membantu klien dalam memberikan posisi high-fowler kecuali jika
ada kontraindikasi. Menempatkan bantal di belakang kepala dan bahu klien.
7. Menempatkan handuk mandi di atas dada klien. Meletakkan tisu dalam jangkauan klien.
8. Menentukan panjang selang yang akan diinsersi dan memberikan tanda dengan plester:
mengukur jarak dari ujung hidung ke daun telinga hingga ke processus xiphoideus dari
sternum.
9. Menyiapkan selang nasogastric atau nasiontestinal untuk intubasi:
a. Tidak mendinginkan selang plastic
b. Menginjeksi 10 mL air dari 30 mL atau lebih dari spuit luer-lock atau catheter tip ke
dalam selang.
c. Memastikan guide wire telah diposisikan secara aman terhadap ujung beban dan
bahwa kedua koneksi luer-lock telah terkunci dengan erat satu sama lain.
10. Memotong plester sepanjang 10 cm.
11. Memakai sarung tangan bersih.
12. Memasukkan selang dengan permukaan yang telah dioleskan lubrikan kedalam segelas
air.
13. Melakukan insersi selang melalui nostril kea rah posterior nasofaring. Mengarahkan
selang ke bawah dan belakang sejajar telinga.
14. Membantu klien untuk melakukan fleksi kepala kea rah dada setelah selang melewati
nasofaring.
15. Menekankan kebutuhan untuk bernapas melalui mulut dan menelan selama
prosedur.
16. Memasukkan selang setiap kali klien menelan hingga selang yang masuk telah
mencapai panjang yang diharapkan. Tidak mendorong paksa selang.

Menghentikan insersi dan menarik kemabali tube jika terdapat resistensi atau klien
mulai mengalami batuk, tersedak atau menjadi lidah.
17. Mengecek posisi selang di belakang tenggorokan dengan menggunakan penlight
dan spatel lidah.
18. Melakukan langkah-langkah berikut untuk memastikan penempatan selang :
a. Menginjeksi 30 ml udara ke dalam selang, dan mengaspirasi isi gastrointestinal
dengan spuit.
b. Mengukur pH isi gastrointestinal yang telah diaspirasi.
c. Melakukan verifikasi penempatan selang dengan menggunakan X ray jika
diperlukan
19. Mengoleskan tingtur benzoin atau memasang perekat kulit lainnya ke ujung hidup
dan selang. Membiarkannya hingga kering.
20. Melepaskan sarung tangan, dan melakukan fiksasi selang dengan plester,
menghindar penekanan pada hidung.
a. Membagi salah satu ujung plester menjadi dua sepanjang 5 cm. Menempatkan
ujung plester yang tetap utuh di atas hidung klien. Melakukan fiksasi selang
yang berada di luar hidung dengan menggunakan ujung plester yang dibagi
dua.
b. Mengencangkan ujung NGT ke gaun klien dengan membuat simpul melingkar
sepanjang selang dengan menggunakan karet gelang. Memfiksasi karet gelang
gaun klien.
21. Meminta klien miring kanan selama penempatan ke intestinal jika memungkinkan
hingga konfirmasi radiologi mengenai penempatan yang tepat telah diverifikasi.
Jika tidak, membantu klien dalam memberikan posisi yang nyaman.
22. Mendapatkan hasil pemeriksaan X-ray abdomen.
23. Memakai sarung tangan dan melakukan oral hygiene. Membersihkan selang
dihidung.
24. Melepaskan sarung tangan, merapikan peralatan, dan mencuci tangan.
25. Menginspeksi hidung dan orofaring terhadap adanya iritasi setelah insersi.
26. Menanyakan apakah klien merasa nyaman.
27. Mengobservasi klien terhadap adanya kesulitan bernapas atau kemungkinan
tersedak.
 Mencatat dan melaporkan tipe dan ukuran selang yang digunakan, toleransi klien
terhadap prosedur, nilai pH dan konfirmasi posisi tube melalui X-ray.
Pertimbangan Perawatan di Rumah
 Penempatan selang dapat diverifikasi berdasarkan pencatatan pH. Meneteskan air
sedikit demi sedikit melalui selang dan mengobservasi respons klien berupa batuk
atau tersedak.
 Klien dan tenaga kesehatan harus melaporkan nilai pH yang jauh dari rentang
normal dan melaporkan kesulitan yang terjadi selama pemberian makan enteral.
MELAKUKAN INSERSI SMALL-BORE NASOENTERIC TUBE UNTUK PEMBERIAN NUTRISI

ENTERAL
Mendemonstrasikan : Melakukan insersi small-bore nasoenteric tube untuk pemberian nutrisi enteral
Domain :
KRITERIA
KOMPETENSI
Mengidentifikasi indikasi/  Mengkonfirmasi identitas klien
rasional  Menentukan kebutuhan untuk melakukan prosedur
prosedur

KRITERIA
KOMPETENSI
Mengkaji klien  Mengkaji ketepatan cara insersi, termasuk kepatenan
hidung
 Melakukan review riwayat meis klien terhadap masalah
hidung dan risiko aspirasi
 Melakukan review order dokter terhadap jenis tube dan
jadwal pemberian makan enternal
Melakukan hygiene tangan  Mencuci tangan
 Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) yang sesuai
Mengumpulkan peralatan  Nasogastric atau nasointestinal tube (8-12 fr) dengan
guide wire atau stylet
 Spuit luer lock atau catheter-tip dengan kapasitas 60 mL
atau lebih
 Plester hypoallergenic dan tingtur benzoin
 Segelas air dan sedotan
 Kom jika klien mengalami emesis
 Handuk dan tisu
 Sarung tangan bersih
 Peralatan suction Penlight untuk mengecek penempatan
small-bore nasoenteric tube di nasofaring
 Spatel lidah
 Stetoskop
 Lubrikan berbahan dasar air (water-based lubricant)
Menyiapkan peralatan  Mempertimbangkan privasi klien dan kesesuain setting
 Menyediakan handuk untuk menutup dada klien
 Menentukan panjang tube yang akan diinsersi dengan
mengukur dari hidung klien ke daun telinga kemudian
kemudian ke prosesus xipoideus
 Menginjeksi 10 mL air ke dalam tube
 Memastikan guide wire diposisikan secara aman dan
koneksi telah sesuai satu sama lain
 Mengoleskan gel pada ujung tube dan memastikan
guide wire aman
 Memotong plester sepanjang 10cm dan membagi dua
secara memanjang hingga sekitar 8 cm
Komunikasi terapeutik  Memulai komunikasi dengan memperkenalan diri
perawat dan klarifikasi kebutuhan dan masalah klien
edukasi diperlukan
 Menyiapkan klien untuk potensi sensasi yang mungkin
muncul (missal: ketidaknyamanan, tersedak)
 Menekankan kebutuhan untuk bernapas melalui mulut
dan menelan selama prosedur
Melaksanakan prosedur  Membantu klien dalam memberikan posisi high-Fowler
klinis  Memposisikan diri disisi yang sama dengan sisi hidung
yang akan diinsersi selang
 Melakukan insersi selang melalui kea rah posterior
nasofaring. Mengarahkan selang kea rah bawah dan
belakang sejajar telinga
 Membantu klien untuk melakukan fleksi kepala kea rah
dada setelah selang melalui nasofaring
 Menginstrusikan klien untuk minum dengan sedotan

KRITERIA
KOMPETENSI
dan memasukkan selang setiap saat klien menelan
hingga panjang selang yang diharapkan telah terlampaui
 Tidak mendorong tube secara paksa: menarik selang
kembali jika maemukan tahanan atau klien mengalami
batuk, tersedak, atau menjadi sianotik
 Mengecek posisi selang dibelakang tenggorokan dengan
menggunakan penlight dan spatel lidah
 Mengamankan selang dengan melekatkan plester di atas
batang hidung, dan melakukan fiksasi tube eksternal
yang berada diluar hidung dengan ujung plester yang
telah dibagi dua
 Melakukan pemeriksaan untuk verifikasi penempatan
tube:
a. Mengukur pH isi gastrointestinal yang telah
diaspirasi
b. Melakukan verifikasi penempatan selang dengan X-
ray
 Menempatkan kembali bel (nurse call) dan barang milik
klien
Membersihkan dan  Merapikan peralatan yang sudah digunakan ke dalam
merapikan peralatan dengan tempat yang sesuai
benar  Melakukan hygiene tangan
pengkajian/komplikasi terkait
 Mencatat secara spesifik panjang selang dan proses
yang dilakukan untuk mengkonfirmasi penempatan
selang
Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MEMBERIKAN NUTRISI ENTERAL MELALUI NASOENTERIC TUBE
Tugas ini membutuhkan keterampilan perawat professional dalam penyelesaian masalah dan mengaplikasikan
pengetahuan. Oleh karena itu, pendelegasian tugas ini kepada asisten perawat merupakan tindakan yang tidak tepat.
Peralatan
 Kantong makanan (feeding bag) dan selang sekali pakai atau sistem yang digantung
 Spuit luer-lock atau catheter-tip dengan kapasitas 30 mL atau lebih
 Stetoskop
 pompa infuse ( dibutuhkan untuk pemberian nutrisi intestinal): menggunakan pompa yang di desain untuk
pemberian nutrisi melalui selang.
 Formula makanan yang telah disorder
 Sarung tangan
 Peralatan untuk pemeriksaan kadar gula darah kapiler

1. Mengkaji kebutuhan klien terhadap pemberian nutrisi melalui selang enteral gangguan
menelan, penurunan tingkat kesadaran, pembedahan kepala atau leher, trauma fasial,
pembedahan saluran pencernaan bagian atas.
2. Melakukan auskultasi bising usus sebelum pemberian nutrisi
3. Mendapatkan data dasar berat badan hasil laboratorium. Mengkaji adanya kelebihan
atau kekurangan volume cairan, abnormalitas elektrolit, dan abnormalitas metabolic
seperti hiperglikemia pada klien.
4. Melakukan verifikasi order dokter terhadap formula laju, rute, dan frekuensi pemberian
nutrisi. Selain itu, melakukan verifikasi terhadap order data laboratorium dan
pengkajian lain di sisi klien (bedside assessment), seperti pemeriksaan gula darah
kapiler
6. Mencuci tangan
7. Menyiapakn kantong makanan untuk pemberian formula
a. Menyiapkan formulaa dengan temperature kamar
b. Menghubungkan selang ke kantong makanan sesuai kebutuhan atau menyiapakn
kantong yang siap digantung ( ready- hang- to container )
c. Mengocok formula hingga merat, mengisi kantong makanan dan selang dengan
formula.
8. Menempatkan klien dalam posisi high- fowler, atau meninggikan kepala tempat tidur
sebesar 30 derajat.
9. Menentukan penemppatan selang
a. Melakukan aspirasi isi gaster untuk mengecek residu lambung. Mengembalikan isi
gasterk yang telah diaspirasi ke dalam lambung kecuali jika volumenya melebihi 150
mL
b. Mengukur Ph isi gastrointestinal yang telah diaspirasi
c. Mengobservasi tampilan aspirat
d. Mempertimbangkan hasil pengukuran Ph dan penampilan aspirat.
10. Memulai pemberian nutrisi:
A. Pemberian nutrisi bolus atau intermitten
1) Menggenggam ujung proksimal selang
2) Melepaskan pinston dari psuit dan memasang barrel ke ujung tube
3) Memasukkan formula dengan jumlah yang telah diukur ke dalam spuit.
Melepaskan selang dan menahan spuit dalam posisi yang cukup tinggi untuk
memugkinkan pengosongan spuit secara perlahan dengan gravitasi, melakukan
pengisian ulang; mengulang prosedur hingga mencapai jumlah yang sesuai
dengan order.
4) Jika klien menguunakan kantong makanan, menggantung kantong mkanan
tersebut di IV pole. Mengisi kantong makanan dengan jumlah formula yang
sesuai dengan order, dan melakukan pengsosongan secara perlahan selama
minimal 30 menit.
B. Metode continous – drip

1) Menggantungkan kantong makanan dan selang pada IV pole

2) Mengubungkan ujung distal tubing ke ujung proksimal kantong makanan
3) Menghubungkan selang melalui pompa infus dan mengatur laju kecepatannya.
11. Meningkatkan pemebrian nutrisi melalui selang secara perlahan
12. Membilas tube dengan 30 mL air setelah pemebrian nutrisi selesai. Mencatat jumlah
cairan yang diberikan dalam table balans cairan.
13. Menutup atau memasang klem pada ujung proksimal kantong makanan ketika formula
makanan tidak diberikan.
14. Memberikan air melalui tube sesuai order dengan formula yang telah dilarutkan.
15. Membilas kantong makanan dan selang dengan air hangat setiap kali pemberian nutrisi
terhenti
16. Mengukur jumlah aspirat ( residu) setiap 4 jam
17. Memonitor kadar gula darah melalui kapiler setiap 6 jam hingga laju pemberian
maksimum telah dicapai dan dipertahankan dalam 24 jam. Memonitor kadar gula darah
(KGD). Mendapatkan panduan medis untuk pelaporan KGD
18. Memonitor intake dan output setiap 24 jam
19. Meimbang berat badan harian klien hingga laju pemberian nutrisi maksimum tercapai
dan dipertahankan dalam 24 jam; kemudian menimbang berat badan klien tiga kali
perminggu.
20. Mengobservasi kembalinya hasil laboratorium ke nilai normal.
 Mencatat jumlah dan jenis pemberian nutrisi, respons klien terhadap makanan yang
diberikan, patensi tube dan adanya efek samping. Melaporkan toleransi klien dan
adanya efek samping yang tidak diharapkan.
MEMBERIKAN NUTRISI ENTERAL MELALUI NASOENTERIC TUBE
Mendemontrasikan: Kemampuan memberikan nutrisi enteral melalui nasoenteric tube secara aktif
Domain
2. Pemebrian asuhan dan manajemen asuhan keperawatan
KRITERIA
KOMPETENSI KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 5 4 3 2 1
 Mengidentifikasi waktu yang sesuai untuk prosedur
Mengkaji klien  Melakukan auskultasi bising usus sebelum pemberian
nutrisi
 Mendapat data dasar berat badan dan hasil laboratorium
 Mengkaji adanya kelebihan/ kekurangan volume cairan,
abnormalitas elektrolit, abnormalitas metabolic, seperti
hiperglikemia pada klien.
 Melakukan verifikasi order dokter terhadap formula,
laju, rute, dan frekuensi pemberian nutrisi
 Mengkaji kadar glukosa darah sebelum pemberian
nutrisi dan setiap 6 jam, jika diperlukan
 Mempertahankan pencatatan balans cairan
 Menentukan penempatan selang:
- Melakukan aspirasi isi gaster untuk mengecek residu
lambung dan mengembalikan isi gaster yang telah
diaspirasi ke dalam lambung kecuali jika volume nya
melebihi 150 mL
- Mengukur Ph isi gastrointestinal yang telah diaspirasi
- Mengobservasi taampilan aspirat
- Melakukan review hasil pengukuran pH dan
penampilan aspirat

KRITERIA
- Mengecek pengukuran selang dan mencocokkannya
dengan dokumentasi saat dilakukan insersi selang
Melakukan hygiene  Mencuci tangan sosial
Mengumpulkan peralatan  Kantong makanan atau selang sekali pakai atau system
ready-to-hang spuit Luer –lock atau catheter-tip dengan
kapasitas 30 mL atau lebih stetoskop
 Formula makanan yang telah diorder
 Peralatan untuk pemeriksaan kadar gula darah, jika
diperlukan
 Menyiapkan kantong makanan untuk pemberian
formula:
- Menyiapkan formula dengan temperature kamar
- Menghubungkan selang ke container sesuai
kebutuhan atau menyiapkan container yang siap
digantung (ready-to hang container)
- Mengocok formula hingga merata dan mengisikan
tong dan selang dengan formula
 Mengatur peralatan dalam jangkauan perawat
bersifat segera
 Memastikan klien merasa nyaman dengan laju
pemberian nutrisi
Melaksanakan prosedur  Menempatkan klien dalam posisi high- Fowler, atau
klinis meninggikan kepala tempat tidur sebesar 30 derajat
 Untuk pemberian nutrisi bolus atau intermitten: mengisi
spuit atau kantong makanan dengan makanan,
menghubungkannya ke selang dan melakukan
pemebrian nutrisi secara perlahan dengan gravitasi;
melanjutkan prosedur hingga mencapai jumlah yang
sesuai dengan order
 Untuk ready-to-hang-bag: menghubungkan kantong
makanan ke selang dan mengatur laju pada pompaa
infuse selama minimal 30 menit
 Untuk pemberian nutrisi kontinyu ( continous feeds):
menggantungkan kantong makanan dan selang pada IV
pole
 Membilas selang dengan 30 mL air setelah selesai
melakukan pemebrian nutrisi dan mengulangi
pembilasan setiap 4 jam untuk mempertahankan patensi
selang
 Menutup ujung selang dengan klem ketika pemebrian
nutrisi telah selesai
 Mengganti set pemberian nutrisi dan selang setiap 24
jam
 Meninggalkan ruangan dalam keadaan sebersih mungkin

KRITERIA
Melengkapi dokumentasi  Mendokumentasikan prosedur dan pengkajian/
komplikasi terkait
 Mendokumentasikan apakah cairan yang diaspirasi
mencapai 150 mL dan melaporkan kepada dokter yang
merawat
 Mencatat jumlah air yang digunakan untuk membilas
pada table balans cairan
Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MEMBERIKAN NUTRISI ENTERAL MELALUI SELANG GASTROSTOMI ATAU JEJENUSTOMI
Tugas ini membutuhkan keterampilan perawat profesional dalam penyelesaian masalah dari mengaplikasikan
pengetahuan. Oleh karena itu, pendelegasian tugas ini kepada asisten perawat merupakan tindakan yang tidak tepat.
Peralatan
 Kantong pemberian nutrisi sekali pakai atau kantong ready to-hang
 Spuit luer-lock atau catheter-tip dengan kapasitas 30 ml atau lebih
 Formula
 Pompa infus; menggunakan pompa yang didesain untuk pemberian nutrisi melalui selang
 Ph indicatorstrips
 Stetoskop
 Sarung tangan
 Peralatan untuk pemeriksaan kadar gula darah kapiller
1. Mengkaji kebutuhan klien terhadap pemberian nutrisi melalui selang enteral (lihat
keterampilan 36-2): gangguan menelan, penurunan tingkat kesadaran, pembedahan
saluran pencernaan bagian atas, kebutuhan nutrisi enteral jangka panjang.
2. Melakukan auskultasii bising usus sebelum pemberian nutrisi. Melakukan konsultasi
dengan dokter jika tidak ditemukan bising usus.
3. Mendapatkan data besar berat badan dan hasil laboratorium
4. Melakukan verifikasi order dokter terhadap formula, laju, rute dan frekuensi pemberian
nutrisi.
6. Menyiapkan kantong makanan untuk pemberian formula :
a. Menyiapkan formula dengan temperature kamar.
b. Menghubungkan selang ke container sesuai kebutuhan atau menyiapkan kantong
yang siap digantung (kantong ready-to-hang)
c. Mengisikantong dan selang dengan formula.
7. Meninggikan kepala tempat tidur sebesar 30-45 derajat.
8. Melakukan verifikasi penempatan selang :
a. Selang gastrotomi : melakukan aspirasi sekresi gaster ; mengobservasi tampilan dan
mengecek ph sekresi gaster; mengembalikan isi gaster yang telah diaspirasi ke dalam
lambung kecuali jika volumenya melebihi 150 ml
b. Selang jejunostomi : melakukan aspirasi sekresi intestinal, mengobservasi tampilan
dan mengecek ph sekresi intestinal
9. Membilas dengan 30 ml air
10. Memulai pemberian nutrisi :
a. Pemberian nutrisi dengan spuit
1. Menggenggam ujung proksimal dari gastrostomy tube
2. Melepaskan pinston dan memasng spuit dengan formula
3. Membiarkan pengosongan spuit secara perlahan. Melakukan pengisian ulang
hingga mencapai jumlah yang sesuai dengan order dokter.
b. Metode continuous drip
1. Mengisi kantong dengan formula untuk 4 jam pemberian nutrisi. Pada musim
panas, kecuali jika air conditioning (ac) tersedia, waktu pemberian formula
dikurangi menjadi setiap 2 jam untuk mengurangi risiko kontaminasi.
2. Menggantung container pada iv pole, dan membersihkan selang dari udara.
3. Menyambungkan selang pada pompa pada sesuai dengan petunjuk pabrik
4. Menghubungkan selang dengan ujung selang makanan
5. Memulai pemberian nutrisi melalui infus dengan laju sesuai dengan order dokter.
11. Membilas selang dengan 30ml air setelah pemberian nutrisi selesai. Mencatat penambahan
air yang diberikan dalam table balans cairan.
12. Mengkaji kulit disekitar area keluarnya selang. Kulit disekitar selang harus dibersihkan
setiap hari dengan air hangat dan sabun yang lembut.penggunaan balutan luka disekitar
area keluar selang tidak direkomendasikan.
13. Membuang peralatan yang telah dipakai, dan mencuci tangan.
14. Mengukur jumlah aspirat (residual) setiap 4 jam.
15. Memonitor kadar gula darah melalui kapiler setiap 6 jam hingga laju pemberian
maksimum telah dicapai dan dipertahankan dalam 24 jam.

16. Memonitor intake dan output setiap 24 jam.
17. Menimbang berat badan harian klien hingga laju pemberian nutrisi maksimum tercapai
dan dipertahankan dalam 24 jam; kemudian menimbang berat badan klien 3x perminggu.
18. Mengobservasi kembalinya hasil laboratorium ke nilai normal.
19. Menginspeksi adanya tanda penekanan disekitar area keluarnya selang.
 Mencatat jumlah dan jenis pemberian nutrisi serta respons klien terhadap pemberian
nutrisi melalui selang, kepatenan selang dan adanya efek samping
 Melaporkan pada staf perawat yang akan merawat klien; jenis pemberian nutrisi, status
selang makanan toleransi klien, dan efek samping.
MEMBERIKAN NUTRISI ENTERAL MELALUI SELANG GASTROTOMI ATAU JEJENUSTOMI
Mendemosntrasikan: kemampuan untuk memberi nutrisi enteral melalui selang gastrotomi dan jejeneustomi secara
efektif .
Domain :
3. Pembangunan kualitas personal dan profesional

KOMPETENSI
Mengidentifikasi indikasi  Melakukan Konfirmasi identitas klien
atau rasional  Menentukan kebutuhan untuk melakukan prosedur
 Mengidentifikasi waktu yang sesuai untuk prosedur
Mengkaji Klien  Melakukan auskultasi bising usus sebelum pemberian
nutrisi
 Mendapatkan data dasar Berat badan dan hasil
laboratorium
 Mengkaji adanya kelebihan atau kekurangan volume
cairan, abnormalitas elektrolit, dan abnormalitas
metabolik,seperti hiperglikemia pada klien
 Melakukan verifikasi oder dokter terhadap formula,laju,
rute, dan frekuensi pemberian nutrisi
 Mengkaji kadar gula darah sebelum pemberian nutrisi,
jika di perlukan
 Menginspeksi integritas kulit di sekitar keluarnya selang
 Melakukan Verifikasi penempatan selang
 Selang gastrostomi: melakukan aspirasi sekresi gastrik;
mengobservasi tampilan dan mengecek pH sekresi
gastrik; mengembalikan isi gastrik yang telah di aspirasi
kedalam lambung kecuali jika volumenya melebihi 150
mL
 Selang jejenustomi; melakukan aspirasi sekresi intestinal,
megobservasi tampilan dan mengecek Ph sekresi
intestinal
tangan standar WHO
Mengumpulkan peralatan  Kantong pemberian nutrisi sekali pakai atau Ready-to-
hang bag spuit Leur-lock atau catheter-tip
 Formula makanan yang telah dipesan
 Pompa infus yang didesain untuk permberian nutrisi
melalui tube pH indicator strip
 Stetoskop
 Peralatan untuk pemeriksaan kadar gula darah, jika

KOMPETENSI
diperlukan
Menyiapkan peralatan  Mempertimbangkan privasi kesesuain setting
 Menyiapkan container makanan untuk pemberian
formula:
1. Menyiapkan makanan dengan temperature kamar
2. Menghubungkan selang kekantong makanan sesuai
kebuthan atau menyediakan kantong ready-to-hang
bag
 Mengatur peralatan dalam jangkau perawat
Komuniaksi teraupetik  Memulai komunikasi dengan memperkenalkan diri dan
bersifat segera
 Memastikan bahwa klien nyaman dengan laju pemberian
formula
Melakukan prosedur  Meninggikan kepala tempat tidur sebesar 30-45 derajat
klinis jika tidak ada kontraindikasi
 Membilas selang dengan 30mL air untuk mengetes
patensi selang
 Untuk pemberian nutrisi melalui spuit : mengisi spuit
dengan formula, menghubungkan spuit ke selang dan
mengalirkannya secara perlahan dengan gravitasi hingga
mencapai jumlah yang sesuai dengan order
 Untuk kontinous feeding : menggantungkan kantong
makanan dan menghubungkannya keselang pemberian
formula melalui pompa infus denga laju sesuai denga
order
 Membilas selang dengan 30ml air setelah pemberian
formula selesai
Mebersihkan dan  Merapikan peralatan yang telah digunakankedalam
merapikan peralatan tempat yang sesuia
 Meninggalkan ruangan dalam keadaan sebersih mungkin
Melengkapi  Mendokumentasikan prosedur dan pengkajian/
dokumentaasi komplikasi terkait pencatat jumlah air untuk membilas
selang kedalam table balans cairan
Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

ELIMINASI BOWEL

MELAKUKAN ENEMA
Delegasi Dan Pertimbangan Lainnya

Tugas ini menuntut keterampilanmemecahkan masalah dan keahlian penerapan pengetahuan dari perawat. Untuk
alasan tersebut, tugas ini tidak dapat didelegasikan ke asisten perawat.
 Posisikan klien dengan tepat. Perhatikan klien yang memiliki hambatan mobilitas.
 Gunakan sarung tangan untuk mencegah transmisi patogen.
Peralatan
 Lubrikan larut air
 Pengalas anti air
 Selimut atau handuk besar untuk menutupi klien
 Tisu toilet
 Pispot atau akses ke toilet
 Baskom, lap, handuk, sabun (jika klien tidak bisa ke toilet)
 Enema yang sudah dipersiapkan
 Alat enema dengan ujung rectal
1. Kaji status klien: pola buang air besar normal, buang air besar terakhir, adanya hemoroid,
imobilitas, kontrol sfingter anus eksternal dan nyeri abdomen.
2. Kaji adanya peningkatan tekanan intrakranial, glaucoma atau adanya tindakan bedah
rectal atau prostat.
3. Tentukan tingkat pemahaman klien akan manfaat enema.
4. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan enema. Enema dilakukan setelah ada order
dokter.
5. Siapkan peralatan enema.
6. Identifikasi klien dan jelaskan prosedur pada klien.
7. Berikan privasi dengan menutup tirai atau pintu.
8. Naikkan kepala tempat tidur ke tinggi yang nyaman bagi perawat. Naikkan penghalang
tempat tidur di sisi yang berseberangan dan bantu klien untuk mendapatkan posisi
berbaring miring (Sims) dengan kaki kanan fleksi. Anak-anak dapat ditempatkan pada
posisi rekumben dorsal.
9. Bersihkan tangan dengan pembersih tangan beralkohol. Pasang sarung tangan.
10. Pasang pengalas anti air di bawah bokong klien.
11. Tutupi klien dengan selimut mandi, dengan hanya membuka daerah rektal agar anus
terlihat jelas.
12. Tempatkan bed pan atau pispot di tempat yang mudah dijangkau. Jika klien akan
menggunakan toilet, pastikan toilet kosong dan siap digunakan klien (tempatka pula
sandal jepit di tempat yang mudah dijangkau).
13. Lakukan enema:
1) Buka tutup plastik dari ujung rektal paket enema- Anda mungkin perlu membuka
segelnya. Ujung rektal enema biasanya sudah dilubrikasi, tapi anda dapat
emnambahkan jeli bila perlu.
2) Buka area bokong dan rektum. Minta klien untuk rileks dengan membuang napas
melalui mulut.
3) Masukkan ujung enema secara lembut ke dalam rektum, ujung mengarah ke
umbilikus klien. Panjang pemasangan bervariasi yaitu:
Dewasa: 7-10 cm
Anak: 5-7 cm
Bayi: 2-4 cm
4) Tekan botol enema hingga semua cairan memasuki rektum dan kolon.
14. Jelaskan pada klien bahwa adanya perasaan ingin defekasi adalah normal. Minta klien
untuk menahan cairan enema selama mungkin selama berbaring di tempat tidur (biasanya
sekitar 15 menit hingga 1 jam sampai enema bereaksi). (Untuk bayi atau anak-anak,
tahan bokong selama beberapa menit setelah melakukan enema)
15. Buang pembungkus dan selang enema ke tempat sampah infeksius. Lepaskan sarung
tangan dan buang ke tempat sampah.
16. Bersihkan tangan dengan menggunakan pembersih tangan beralkohol.
17. Bantu klien ke kamar mandi atau bantu posisikan pispot.

18. Observasi jumlah dan karakter feses-jumlah, warna dan tipe (gunakan Skala Feses
Bristol). Untuk klien yang buang air besar di kamar mandi, ingatkan klien untuk tidak
langsung menyiram toilet sebelum dilakukan inspeksi feses.
19. Bantu klien untuk membersihkan area anus bila perlu (jika perawat melakukan perawatan
perineum, gunakan sarung tangan). Jika klien tidak bisa ke kamar mandi, bersihkan area
anus dengan air hangat, sabun dan handuk.
20. Kaji kondisi abdomen; adanya kram, kaku atau distensi abdomen dapat menjadi petunjuk
adanya masalah serius.
 Catat waktu dan jenis enema yang diberikan dan karakteristik fesesnya.
 Laporkan kondisi gagal defekasi ke dokter.
MELAKUKAN ENEMA
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk melakukan enema secara efektif untuk mendorong fungsi bowel dengan
tetap mempertahankan privasi klien.
Domain:
KRITERIA
KOMPETENSI
indikasi/rasional  Menentukan kebutuhan dilakukan enema
 Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk dilakukan
enema
Mengkaji klien  Kaji status klien: gerakan bowel terakhir, pola eliminasi
bowel normal, hemoroid, mobilitas, kontrol sfingter
eksternal, nyeri abdomen
 Kaji adanya peningkatan tekanan intracranial, glaukoma,
bedah rectal atau prostat
 Tentukan tingkat pemahaman klien akan tujuan enema
 Kaji kondisi abdomen: kram, kekakuan atau distensi
dapat mengindikasikan masalah serius
Melakukan higiene tangan  Melakukan prosedur cuci tangan
 Menggunakan alat pelindung diri yang tepat
Mengumpulkan peralatan  Lubrikan larut air
 Tisu toilet
 Pispot, atauakses ke toilet
 Set pemasangan enema, jika perlu: kontainer, selang,
selang rektal
 Larutan enema dalam jumlah yang tepat
 Enema yang sudah siap pakai, jika diminta
 Pengalas kedap air
Menyiapkan peralatan  Pertimbangkan privasi dan ketepatan tatanan
 Rangkaikan kantung enema dengan cairan enema yang
tepat serta selang rektal dan ujung yang akan dilubrikasi
 Lubrikasi ujung kontainer enema siap pakai
 Tempatkan pispot dalam jangkauan klien dan pastikan
klien tahu di mana letak toilet
Komunikasi terapeutik  Memulai komunikasi dengan perkenalan dan klarifikasi
kebutuhan dan masalah klien saat itu
edukasi bila perlu

KRITERIA
KOMPETENSI
 Menjelaskan ke klien bahwa perasaan distensi adalah
normal
Melaksanakan prosedur  Pertahankan privasi
klinis  Posisikan klien dalam posisi Sim’s kiri dengan lutu
kanan fleksi
 Pasang pengalas kedap air di bawah bokong klien
 Buka penutup kontainer enema, pastikan ujungnya
terlubrikasi, dan dengan lembut buka bokong klien dan
rektumnya, masukkan ujung enema dan dorong cairan
hingga semuanya masuk; intruksikan klien untuk
menahan cairan selama 2-5 menit
 Tempatkan tisu toilet di sekitar selang di anus dan
perlahan tarik selang rektal
 Bantu klien ke kamar mandi atau posisikan pispot di atas
tempat tidur klien
 Bantu klien melakukan perawatan perineal bila perlu
 Inspeksi warna, konsistensi dan jumlah feses dan cairan
yang dikeluarkan
Membersihkan dan  Buang peralatan yang telah digunakan
merapihkan peralatan  Lakukan prosedur kebersihan tangan
dengan benar
Melengkapi dokumentasi  Dokumentasikan prosedur dan pengkajian terkait/
komplikasi
Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MEMASANG KANTUNG STOMA
Memasang kantung stoma, terutama stoma yang baru, membutuhkan keterampilan pemecahan masalah dan aplikasi
pengetahuan dari seorang perawat terdaftar. Tindakan ini tidak dapat didelegasikan. Sementara itu mengganti
kantung stoma yang sudah ada boleh didelegasikan.
 Membantu pemberian asuhan untuk memilih kantung dan pelindung kulit yang tepat
 Menginformasikan pemberi asuhan tentang tanda-tanda perubahan stoma dan kulit di sekitar stoma perlu
dilaporkan ke perawat terdaftar
 Membuat pemberi asuhan memantau8 dan melaporkan katakteristik dan volume stoma.
Peralatan
 Kantung bening kolostomi/ileostomi dengan ukuruan yang tepat untuk sistem two-piece atau tipe one-piece
ukuran tepat dengan pelindung kulit yang menyatu
 Alat penutup kantung: misalnya klem
 Pembersih perekat (opsional)
 Deodoran
 Kasssa dan lap
 Handuk atau penghalang sekali pakai anti air
 Baskon air keran hangat
 Gunting
 Pasta pelindung kulit
 Bahan pelekat
1. Kumpulkan peralatan dan tutup tirai atau pintu ruangan
2. Auskultasi bising usus
3. Observasi pelindung kulit dan kantung akan adanya kebocoran dan lama waktu kantung
telah tepasang oleh perawat mungkin harus melepas kantung untuk dapat mengamati
stoma secraakeseluruhan (misalnya pada kantung stoma yang tidak transparan).kantung
bening memungkinkan observasi stoma tanpa melepasnya
4. Observasi warna stoma, adanyanya pembengkakan trauma atau penyembuhan; stoma
harusnya lembab dan berwarna merah muda-kemerahan. Kaji tipe stoma. Stoma dapat
memerah atau tampak seperti penonjolan pada abdomen
5. Ukur stoma dengan setiap perubahan kantung. Ikuti petunjuk dan pabrik kantung stoma
dan panduan pengukuran stoma
6. Observasi insisi abdomen(jika ada)
7. Observasi adanya cairam yang keluar dan stoma dan catat asuhan dan haluaran stoma.
Tanyakan klien jika ada kulit yang nyeri atau tidak nyaman.
8. Hindari penggantian sistem stoma yang tidak perlu kantung satu potong dengan
pelindung kulit yang menyatu atau kantung dua potong dapat diganti setiap 3-7 hari,
bukan setiap hari
9. Kaji abdomen untuk jenis sitem kantung yang akan digunakan. Pertimbangkan :
a. Kontur dan peristoma
b. Adanya luka insisi
c. Lokasi dan jenis stoma
10. Kaji kemampuan perawatan diri klien untuk menentukan jenis sistem kantung yang akan
digunakan
11. Setelah melepaskan pelindung kulit dan kantung, kaji kulit disekitar stoma, tandai jika
ada bekas luka,lipatan, pengelupasan kulit, dan garis jahitan peristoma, jika ada.
12. Tentukan respon emosional klien, pengetahuan dan pemahaman klien akan stoma dan
perawatannya
13. Jelaskan prosedur ke klien, dorong interaksi dengan klien
14. Posisikan klien berdiri atau supine : jika duduk, posisikan klien di dakam atau di depan
toilet
15. Gunakan cairan pembersih berakohol dan pasang sarung tang sekali pakai
16. Tempatkan handuk atau pengalas kedap air dibawah jika klien posisi supine
17. Lepaskan kantung yang telah digunakan dan pelindung kulit dengan perlahan.
Penghilang perekat mungkin perlu digunakan untukmempermudah melepaskan perekat
pada pelindung kulkit

18. Bersihkan kulit disekitar stoma dengan air hangat menggunakan kassa atau lap bersih
jangan gosok kulit, keringkan kulit dengan kasssa atau handuk
19. Ukur stoma unt6uk ukuran yang tepat dari sistem stoma yang digunakan menggunakan
panduan dan pabrik kantung stoma
20. Pilih kantung yang sesuai dengan klien sesuai dengan hasil pengkajian klien. Dengan
kantung cut-to-fit, gunakan panduan ostomi untuk membuka kantung 1,5-3 mm lebih
besar dari stoma melepaskan penghalang dibagian belakang dan perekatnya, dengan
ileostomi, gunakan lingkaran tipis cairan perekat disekitar bukaan kantung biarkan
mengering
21. Gunakan pelindung kulit dan kantung (lihat langkah-langkah berikut) jika terdapat
bagian terbuka gunakan cairan perekat untuk mengisi bagian tersebut, dan biarkan
mengering selama 1-2 menit
A. Untuk sistem kantung one-piece
1) Gunakan pelindung kulit dengan perekat sebagaimana langkah-langkah untuk
sistem one-piece di atas. Kemudian lepaskan pada kantung dan tahan sebentar
dengan jari
2) Tahan kantung pada pelindung kulitnya; bagian tengah adalah stoma dan tekan
dengan lembut tetapi tegas pada pelindung kulit. Bagian bawah kantung
menghadap bagian bawah klien. Tekan penempel pada kulit mulai dari bagian
bawah hingga keseluruhan
3) Pertahankan tekanan dengan jari secara harus di sekit6ar pelindung kulit selama
1-2 menit
B. Untuk sistem kantung stoma two-piece
1) Gunakan pelindung kulit dengan perkat sebagaimana langkah-langkah untuk
sistem one-piece diatas. Kemudian lepaskan pada kantung dan tahan sebentar
dengan jari
22. Gunakan perekat non-alergis di sekitar pasta penghalang pektin dengan metode ‘bingkai’.
Setengah perekat harus berada pada pelindung kulit dan setengahnya pada kulit klien.
Beberapa klienmungkin mungkin lebih memilih ikat pinggang digunakan untuk
memasang kantung agar lebih aman pada tempatnya dibandingkan dengan menggunakan
perekat.
23. Walaupun banyak kantung stoma yang dibuat tahan bau, ada perawat dan klien y7ang
suka memberikan pengharum stomapada kantung,jangan gunakan obat-obatan di rumah,
misalnya aspirin, untuk mengontrol bau stoma.
24. Lipat bagian bawah kantung stoma yang dapat dibuka sekali dan tutup dengan
menggunakan klem (lihat danb ikuti petunjuk penggunaan produk dan pabriknya).
25. Buang kantung stoma yang lama dan rapikan peralatan. Anda dapat menyemprotkan
pengharum ruangan jikanperlu
26. Lepaskan sarung tangan dan cuci tanga
27. Ganti kantung setiap 3-7 hari kecuali jika terjadi kebocoran . kamntun dapat tetap
digunakan saat mandi,
28. tanyakan apakah klien merasatidak nyaman di area sekitar stoma
29. Tandaipenampilan klien di sekitar stoma dan insisi (jika ada) pada saat kantung diganti
dan kulit dibersihkan inpeksi keadaan pelindung kulit dan perekatnya
30. Aukultasi suara bising usus dan observasikarakteristik feses
31. Observasi perilaku non-verbal klien ketika pwmasangan kantung. Tanyakan apabila klien
memiliki pertanyaan tentang kantung stoma
 Dokumentasikan tipe kantung dan pelindung kulit yang digunakan
 Catat jumlah dan oenampilan feses, tekstur dan kosdisi disekitar stoma dan jahitan
 Laporkan jika ada hal berikut:
- Abnormalitas pad penampilan stoma, garis jahitan, kulit disekitar stoma, karakter
luaran tidak adanya suara bowel
- Tidak ada flatus 24 -36 jam dan tidak ada feses di hari ketiga
 Dokumentasikan distensi abdomen dan kekakuan yang berlebihan serta bunyi bising usus
 Catat tingkat partisipasi klien dan kebutuhan pengajaran.

MEMASANG KANTUNG STOMA
Mendemonstrasikan: Kemampuan untukmemasang stoma secara efektif

Domain;
1. Praktis profesional,etis, legal dan peka budaya
2. Pemberi asuhan dan menajemen asuhan keperawatan

KOMPOTENSI
Mengidentifikasi Mengonfirmasi identitas kkien
indikasi/ rasional Menentukan kebutuhan pemasangan kantung stoma
Mengidentifikasi waktu yang tepat untuj pemasangan
kantung stoma
Mengkaji klien Mengauskultasi bising usus
Mengamati pelindung kulit dan kantung stoma akan
adanya kebocoran dan telah berapa lama dipasang
Mengamati warna stoma, adanya pembengkakan trauma
dan penyembuhan. Stoma harus lembab dan berwarna
merah muda
kaji jenis stoma
ukur stoma pada setiappengantian kantung stoma
kaji pengeluaran cairan dari stoma dan catat masukan dan
keluaran
kaji abdomen untuk menentukan sistem kantung yang
akan digunakan: kontur dan daerah peristoma : adanya
luka, insisi,lokasi dan jenis stoma
Melakukan hygiene Melakukan orisedur mencuci tangab
tangan Mematuhi 6 langkah 5 momen untuk prosedur mencuci
Menggunakan alat pelindung diri yang tepat
Mengumpulakan Kantung yang sesuai
peralatan Alat penutup kantung yang tepat
Kassa atau lap
Handuk dan pengalas tahan air
Kom dan air hangat
Pelindung kulit
Menyiapkan peralatan Mempertimbangkan privasi dan tatanan yang tepat
Mengisi kom dengan air panas
Menempatkan perlengkapandalam jangkaun
Komunikasi terapeutik Memulai komunikasi dengan perkenalan dan klarifikasi
Menggali tingkat pengetahuan klien dan memberikan
edukasi bila perlu
Menjelaskan tindakan termasuk jenis kantung yang
digunakan
Mendorong interaksidan tanya jawab dengan klien
Menjelaskan semua tahapan prosedur
Mendapatkan persetujuan klien
Mendemonstrasikan bagaimana klien dapat mengganti
sendiri dan mengosongkan sendiri kantung stoma untuk
meningkatkan otonomi klien
Melaksanakan setelah Mempertahankan privasi
klinis Menempatkan pengalas tahan air di bawah klien
Melepaskan kantung stoma yang telah digunakan
Mengobservasi kulit du bawah kantung stomaakan adanya
area tekan dan luka
Membersihkan kulit sekitar stoma dengan air hangat
Mengukur stoma untuk menentukan ukuran sistem stoma
yang tepat
Memasang pelindung kulit dan kantung baru
Membersihkan dan Membuang peralatan yang telah digunakan pada tempat

KOMPOTENSI
merapikan peralatan yang tepat
dengan benar Melakukab prosedur kebersihan tangan
Melengkapi dokumentasi Mendokumentasikan prosedur dan pengkajian /komplikasi
terkait
Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

INSERSI DAN PERAWATAN SELANG NASOGASTRIC (UNTUK DEKOMPRESI)
Memasag dan mempertahankan selang nasogastric (NGT) membutuhkan kemampuan pemecasan masalah dan
aplikasi ilmu pengetahuan dari seorang perawat terdaftar. Perawat baru dapat mengukur dan mecatat drainase dari
NGT dan memberikan procedure kebersihan mulut dan hidung searta memberikan kenyamanan.
Peralatan
 NGT no. 14 atau no. 16 Fr (kateter yang lebih kecil tidak digunakan untuk dekompresi pada orang dewasa
karena kateter tersebut mampu mengeluarkan sekresi yang kental
 Jeli lubrikasi larut air
 Strip test PH (mengukur keasaman aspirasi gastrip)
 Spatulalida
 Penlight (senter)
 Spuit berujung kateter
 Plester hipoalergenik 2,5cm
 Pin pengaman dari pita karet
 Klem, kantong draenase atau mesin suction jika suction digunakan
 Hundepandi
 Segelas air dengan sedotan
 Tisu wajah
 Baskom untuk muntah
1. Tutup tirai tempat tidur atau tutup pintu kamar klien
2. Inspeksi kondisi hidung dan rongga mulut klien
3. Tanyakan apabila klien memiliki riwayat operasi hidung dan catat jika ada deviasi
septum hidung
4. Palpasi abdomen klien untuk adanya distensi, nyeri dan kekakuan. Auskultasi bising
usus
5. Kaji tingkat kesadaran klien dan kemampuan klien untuk mengikuti instruksi
6. Periksa rekam medis tentang order pemasangan NGT. Jenis NGT yang akan
dimasukkan dan apakah NGT akan disambungkan ke suction atau kantung drainase
7. Kumpulkan peralatan disisi tempat tidur klien
8. Identifikasi klien dan jelaskan prosedure
9. Gunakan larutan pencuci tangan beralkohol dan gunakan sarung tangan habis pakai
10. Posisikan klien dalam posisi fowler tinggi (jika tidak di kontraindikasikan, misalnya
pada klien dengan cedera spinal) dengan bantal dibelakang kepala dan leher. Naikkan
tempat tidur ketinggian yang membuat posisi perawat nyaman
11. Berdiri disisi kanan klien tidak kidal, dan sebaliknya
12. Tempatkan handuk mandi diatas dada klien; berikan tisu wajah pada klien. Siapkan kom
muntah didekat klien.
13. Instruksikan klien untuk rileks dan bernapas seperti biasa pada saat satu lubang hidung
ditutup untuk memeriksa adanya sumbatan. Lakukan hal yang sama dengan menutup
lubang hidung yang satunya. Pilih lubang hidung dengan aliran udara yang paling
kencang
14. Ukur jarak untuk memasukkan selang: ukur jarak dan ujung hidung ke ujung daun
telinga.
15. Tandai panjang selang yang akan dimasukkan dengan plaster kecil yang mudah dilepas.
16. Potong sekitar 10cm plaster. Potong panjang bagian tengahnya sampai di ukuran 5 cm.
tempatkan di sisi tempat tidur.
17. Lilitkan 10-15 cm selang NGT di jari-jari tangan, dengan ujung di jari tengah.
18. Lubrikasi 7-10 cm ujung selang dengan jeli larut air.
19. Sampaikan pada klien bahwa procedur akan segera dimulai.
20. Mula-mula instruksikan klien untuk ekstensi kepala ke arah bantal; masukkan selang
NGT perlahan melalui lubang hidung dengan ujung selang mengarah kebawah.
21. Lanjutkan memasukkan selang sepanjang seluran hidung menuju arah telinga. Jika ada

tahanan, berikan tekanan kebawah untuk memasukkan selang (jangan melawan
tahanan).
22. Jika ada tahanan, cobalah untuk merotasi selang dan lihat jika selang berhasil maju. Jika
masih ada tahanan, tarik mundur selang, biarkan klien istrahat sejenak, lubrikasi
kembali selang dan memasukkan melalui lubang hidung yang satunya lagi.
23. Lanjutkan memasukkan selang hingga melewati nasofaring dengan merotai selang
secara perlahan menuju saluran lubang hidung yang satunya lagi.
a. Hentikan memasukkan selang, biarkan klien istrahat dan berikan tisu.
b. Jelaskan klien bahwa langkah selanjutnya membutuhkan kerjasama klien untuk
menelan. Berikan klien segelas air, kecuali jika ada kontradikasi.
24. Dengan selang tepat di atas orofaring, instruksikan klien untuk memfleksikan kepala ke
depan menyeruput air dalam gelas dan menelannya. Masukkan selang 2-5 cm dari setiap
gerakan menelan air dari klien. Jika klien tidak diperbolehkan minum air intruksikan
untuk melakukan gerakan menelan dengan menghirup udara dari sedotan kosong.
Masukkan selang dari setiap gerakan menelan klien.
25. Jika klien mulai batuk, merasa ingin muntah atau tersendak, tarik selang perlahan dan
hentikan memasukan selang instruksikan klien untuk bernapas dengan perlahan dan
minum air.
26. Jika klien terus batuk selama prosedur, tarik selang NGT perlahan.
27. Jika klien ingin terus muntah, cek bagian belakang faring menggunakan senter dan
spatula lidah.
28. Setelah klien rileks, lanjutkan untuk memasukkan kembali selang NGT.
29. Jika selang NGT telah masuk dengan benar, lepaskan plester yang digunakan untuk
menandai panjang selang dan siapkan plester yang telah dibagi dua dengan bagian yang
terbagi untuk menempelkan dibagian hidung. Tempatkan dengan satu plester terlebih
dahulu ketika memeriksa ketepatan lokasi selang.
30. Memeriksa ketepatan selang: cek kebijakan institusi untuk metode yang digunakan
dalam pemeriksaan ketepatan lokasi selang NGT (untuk dekompresi).
a. Minta klien untuk berbicara
b. Inspeksi faring posterior untuk melihat adanya selang yang tersumbat di sana.
c. Aspirasi secara perlahan untuk melihat isi gastrik, dengan mengobservasi warnanya.
d. Ukur pH aspirasi gastrik dengan kertas pH yang memiliki rentang 1-11.
e. Jika selang belum masuk dalam lambung, teruskan memasukkan 2-5 cm dan ulangi
langkah 30c dan d untuk memeriksa ketepatan posisi selang NGT.
31. Memantapkan posisi selang:
a. Setelah selang ada dalam posisi yang tepat, klem ujung selang atau sambungkan
dengan kantung drainase atau mesin suction.
b. Plester selang ke hidung; hindari penekanan pada saluran dalam lubang hidung.
(1) Sebelum memplester selang NGT kedalam hidung, berikan benzoin ke bagian
bawah hidung dan biarkan kering (opsional). Pastikan bagian atas plester yang
ada di hidung aman.
(2) Dengan hati-hati silangkan dua ujung plester melintang dari hidung.
(3) Alternative: gunakan alat pemfiksasi selang menggunakan perekat.
c. Kencangkan ujung selang NGT ke pakaian klien dengan menggulungkan dan
mengikatkan karet di sekeliling selang. Jepitkan karet ke pakaian klien.
d. Kecuali jika dokter memesankan sebaliknya, kepala tempat tidur perlu di naikkan 30
derajat.
e. Jelaskan pada klien bahwa sensasi selang akan menurun seiring b
f. erjalannya waktu.
g. Lepaskan sarung tangan dan gunakan pembersih tangan beralkohol.
32. Keamanan:
a. Setelah selang NGT beada pada tempatnya, berikan penanda pada bagian hidung.
b. Pengukuran panjang selang salah dari lubang hidung ke konektor adalah salah satu
metode alternatifnya,
c. Jika metode panjang selang digunakan, dokumentasikan panjang selang di rekam
medis klien.
33. Bersihkan peralatan dan kembalikan pada tempatnya. Tempatkan kain yang sudah
terpakai pada tampat yang seharusnya.
34. Bersihkan peralatan dan kembalikan pada tempatnya. Tempatkan kain yang sudah
terpakai pada tampat yang seharusnya.

35. Observasi jumlah dan karakter drainase cairan dari selang NGT. Tanyakan jika klien
merasa mual.
36. Palpasi abdomen secara periodik, tandai jika ada distensi, nyeri dan kekakuan, and
auskultasi bising usus. Matikan suction saat auskultasi.
37. Inspeksi kondisi nares dan hidung.
38. Observasi posisi selang.
39. Tanyakan jika klien merasakan adanya radang tenggorokan atau iritasi faring.
40. Penghentian NGTL:
a. Verifikasi instruksi untuk menghentikan NGT.
b. Jelaskan prosedur ke klien dan yakinkan klien bahwa melepas NGT lebih mudah
daripada memang NGT.
c. Gunakan pencuci tangan yang mengandung alkohol dan pasang sarung tangan sekali
pakai.
d. Hentikan sambungan NGT dengan kantung drainase. Lepaskan plester dari hidung
dan buka pin dari pakaian klien.
e. Berdiri pada sisi kanan klien jika tidak kidal dan sebaliknya jika kidal.
f. Berikan tisu wajah ke klien; tempatkan handuk bersih pada dada klien. Instruksikan
klien untuk mengambil napas dalam dan menahannya.
g. Klem atau lipat selang dengan aman dan kemudian tarik selang dengan mantap dan
lembut ketika klien menahan napas.
h. Ukur jumlah drainase yang ada di kantung dan catat karakter drainase. Buang selang
dan peralatan drainase ketempat sampah yang terdekontaminasi. Lepaskan sarung
tangan.
i. Pasang sarung tangan bersih. Bersihkan lubang hidung dan berikan perawatan mulut.
j. Posisikan klien dengan nyaman dan jelaskan prosedur untuk meminum minuman,
jika tidak ada kontraindikasi.
 Catat pada catatan perkembangan klien waktu dan jenis NGT yang dimasukkan, toleransi
klien terhadap prosedur, konfirmasi penempatan, karakter konten gastrik, nilai pH dan
apakah selang diklem atau dihubungkan kealat drainase.
 Catat pada catatan perkembangan oasien dan atau lembar pemantauan asupan haluaran
tentang karakter drain NGT setiap shift, kecuali instruksi dokter yang lain.
INSERSI DAN PERAWATAN SELANG NASOGASTRIK (UNTUK DEKOMPRESI)
Mendemonstrasikan: kemampuan untuk memasukkan selang nasogastrik secara efektif dan mengelola asuhan
keperawatan klien dengan selang nasogastrik
Domain:
KRITERIA KRITERIA PENAMPIL/BUKTI

5 4 3 2 1
KOMPETENSI
Mengidentifikasi  Mengonfirmasi identitas klien
mengindikasi/rasional  Menentukan kebutuhan pemasangan selang nasogastric
 Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk pemasangan
selang nasogastric
Mengkaji klien  Mengkaji apakah klien memiliki riwayat bedah hidung dan
tandai jika ada deviasi septum hidung
 Mempalpasi abdomen klien untuk memeriksa adanya
distensi, nyeri dan kekakuan dan mengauskultasi bising usus
 Mengkaji tingkat kesadaran klien dan kemampuan untuk
mengikuti instruksi
 Menginspeksi kondisi hidung dan rongga mulut
 Memeriksa rekam medis untuk menemukan instruksi dokter,
tipe selang yang akan dipasang dan apakah selang akan

5 4 3 2 1
KOMPETENSI
disambungkan ke suction atau kantung drainase
Melakukan higienen  Melakukan prosedur cuci tangan
Mengumpulkan  Selang nasogastric 14 atau 16 FR
peralatan  Lubrika larut air
 Spatula lidah dan penlight
 Spuit berujubng kateter
 Plester hipoalergenik
 Kantung drainase dan peralatan suction
 Segelas air dengan sedotan
 Tisu wajah dan handuk
 Strip tes Ph
Menyiapkan peralatan  Mempertimbangkan privasi dan ketepatan tatanan
 Menempatkan handuk di dada klien
 Menentukan panjang selang untuk dimasukkan dengan
mengukur dari hidung klien ke daun telinga dan prosesus
xifoideus
 Melubrikasi ujung selang NGT
 Memotong plester sepanjang 10 cm dan membagi dua di
bagian tengah sekitar panjang 8 cm
Komunikasi terapeutik  Memulai komunikasi dengan perkenalan dan klarifikasi
edukasi bila perlu
 Mendapat persetujuan klien
 Mempersiapkan klien untuk sensasi yang akan muncul
(misalnya ketidaknyamanan, refleks ingin muntah)
Melaksanakan prosedur  Memosisikan klien pada posisi fowler tinggi
klinis  Memasukkan selang di sepanjang saluran lubang hidung
sampai belakang tenggorokan
 Memfleksikan kepala klien kearah dada setelah selang
melewati nasofaring
 Menekankan pada klien pentingnya bernapas dan menelan
selama prosedur
 Menginstruksikan klien untuk meminum air melalui sedotan
dan memasukkan selang setiap kali klien menelan; jangan
memaksakan mendorong selang
 Memriksa posisi selang di belakang tenggorokan dengan
penlight dan spatula lidah
 Mengamankan selang dengan menempelkan bagian plester
yang masih utuh ke hidung klien
 Melakukan pemeriksaan posisi elang NGT
 Mengirigasi: memeriksa penempatan selang, menginjeksi 30
mL normal saline (cairan fisiologis), aspirasi dan mengukur
jumlah
 Melepaskan selang: memasang klem selang, menarik selang
dengan lembut dan halus
Membersihkan dan  Membuang peralatan yang telah digunakan di tempat yang
merapikan peralatan tepat
dengan benar  Melakukan prosedur kebersihan tangan
Melengkapi dokumen  Mendokumentasikan prosedur dan pengkajian/komplikasi
yang didapat
 Catat panjang selang dan prosedur yang dilakukan untuk
memastikan posisi selang

5 4 3 2 1
KOMPETENSI
 Catat jumlah dan karakter muatan yang ada dari selang
Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

ELIMINASI URIN

PENGAMBILAN SPECIMEN URIN MIDSTREAM
Pertimbangan Pedelegasian
Jika memungkinkan, seorang klien yang sadar penuh mampu secara fisik dapat diberi instruksi untuk mengambil
specimen sendiri.
Peralatan
 Sabun atau larutan pembersih, waslap dan handuk atau handuk pembersih sekali pakai
 Botol specimen steril dengan tutupnya
 Sarung tangan bersih (non-steril)
 Jika klien tidak dapat mengambil specimen sendiri, pispot, commode mungkin diperlukan
 Label spresimen yang sudah dilengkapi

1. Kajian umum klien :
a. Kapan kali terahir klien berkemih.
b. Tingkat kewaspadaan atau tahap perkembangan.
c. Mobilitas, keseimbangan dan keterbatasan fisik.
2. Kaji kepemahaman klien tentang tujuan tes dan metode pengambilan specimen.
3. Jelaskan prosedur pada klien:
a. Alasan specimen midstream diperlukan
b. Berbagai cara klien dan keluarga untuk membantu dalam pelaksanaan prosedur.
c. Berbagai cara untuk mendapatkan specimen yang bebas dari feses
4. Berikan air minum 1⁄2 Jam sebelum pengambilan specimen kecuali ada kontraindikasi
(misalnya restriksi cairan) jika kalian tidak merasakan keinginan berkemih
5. Minta klien untuk ke toilet/kamar mandi atau berikan privasi pada klien dengan menutup
pintu atau tirai temoat tidur
6. Pasang sarung tangan bersih dan bantulah klien yang tidak dapat ambulansi untuk
mendapatkan perawatan perineal bantu klien perempuan untuk menggunakan pispot.
Lakukan hygiene tangan.
7. Buka container specimen steril, letakan tutup container dengan permukaan yang steril
menghadap ke atas; jangan menyentuh bagian dalam container atau tutupnya.
8. Bantu atau minta klien secara mandiri membersihkan perineum dan mengambil
specimen:
A. Perempuan
1) Buka labia dengan ibu jari dan telunjuk dari tangan yang tidak dominan.
2) Bersihkan daerah perineum dengan sabun dan air atau basahi dengan handuk
sekali pakai dengan gerakan dari depan (diatas lubang uretra) ke belakang
(menuju anus).
3) Sambil tetap membuka labia, klien dapat mulai mengalirkan urin keluar dan
setelah dirasakan cukup, tamping urin ke dalam container melalui aliran urin
sebanyak 30-60 ml.
B. Laki-Laki
1) Pegang penis dengan satu tangan, gunakan gerakan sirkuler, bersihkan ujung
penis, dengan gerakan memulai dari tengah ke luar. Pada laki-laki yang tidak di
khitan, bagian kulit pada ujung penis harus ditarik ke belakang sebelum
dibersihkan.
2) Setelah klien mulai mengalirkan urin, tamping urin ke dalam container melalui
aliran urin sebanya 30-60ml
9. Angkat container specimen sebelum aliran urin berhenti dan sebelum labia atau penis
ditutup kembali. Biarkan klien menyelesaikan untuk berkemih dengan pispot atau di
toilet. Jika bagian kulit pada ujung penis ditarik selama pengambilan specimen,
kembalikan posisinya ke atas glans penis.
10. Tutup container dengan baik (sentuh hanya bagian luarnya)
11. Bersihkan urin yang menempel pada permukaan luar container dan simpan ke dalam
kantong plastic untuk specimen.
12. Angkat pispot (juka dipakai), dan bantu klien ke posisi yang nyaman.
13. Pasang label pada specimen dan lampirkan formulie permintaan pemeriksaan
laboratorium.
14. Lepaskan sarung tangan, buang ke tempat penampungan yang benar dan lakukan hygiene
tangan.

15. Siapkan untuk pengiriman specimen ke labolatorium dalam 15 menit atau segera
masukan ke lemari pendingin.
PENCATATAN DAN PELAPORAN
 Catat tanggal dan waktu pengambilan specimen urin, dan catat informasi pada catatan
perkembangan klien.
PENGAMBILAN SPESIMEN URIN MIDSTREAM (BUANGAN BERSIH)
Mendemonstrasikan: kemampuan untuk secara efektif mengambil specimen urin midstream dengan kontaminasi
minimal
Domain:
2. Pembagian asuhan dan manajemen asuhan keperawatan

KOMPETENSI
Mengidentifikasi  Mengkonfirmasi identitas klien.
indikasi/ rasional  Menentukan kebutuhan untuk melakukan pengambilan
sample urin aliran tengah
 Mengidentifikasi waktu yang sesuai untuk pengambilan
sample
Mangkaji klien  Mengkaji keadaan umum klien: terahir berkemih,
tingkat kewaspadaan, atau tahap perkembangan, dan
mobilitas serta keterbatasan –keterbatasan fisik
 Berikan air minum 1⁄2 jam sebelum pengambilan
sample, kecuali dikontraindikasikan, jika klien tidak
merasakan keinginan berkemih.
tangan sesuai prodsedur WHO
 Mengginakan APD (alat pelindung diri) yang sesuai
Mengumpulkan  Sabun atau larutan pembersih
peralatan  Waslap dan handuk
 Beberapa lembar kassa steril
 Larutan antiseptic
 Air steril
 Botol specimen urin
 Pispot atau commode jika diperlukan
 Label specimen
Komunikasi terapeutik  Menginisiasi komunikasi dengan perkenalan dan
klarifikasi berbagai kebutuhan dan masalah klien yang
mendesak
edukasi apabila diperlukan.
 Menjelaskan tindakan tindakan pada seluruh tahapan
prosedur
klien  Melakukan perawatan perineal biasa jika diperlukan
 Menggunakan beberapa lembar kassa dan larutan
antiseptic, membersihkan area perineum pada
perempuan, dengan usapan dari depan ke belakang,
serta membersihkan meatus penis pada laki-laki, bilas
dengan air steril.
 Jika klien sudah mulai miksi, setelah aliran urin keluar,

menampung urin ke dalam container dibawah aliran
urin sebanyak 30-60mL
 Sesudah specimen diambil, membantu klien ke posisi
yang nyaman
 Memasang label pada specimen
 Membawa spesien ke labolatorium dalam 15 menit atau
menyimpan ke dalam lemaari pendingin segera
 Jika pispot atau commode digunakan, bersihkan dengan
seksama
Melengkapi dokumen  Mendokumentasikan hasil pengamatan dan komplikasi-
Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

INSERI KATETER STRAIGHT ATAU INDWELLING
Kateterisasi memelurkan keterampilan dalam memecahkan masalah dan mengaplikasikan pengetahuan dari perawat
terregistrasi. Insersi kateter urin pada umumnya bmemerlukan intruksi dokter.
Peralatan
 Paket perlengkapan karakterisasi barisi perlatan steril seperti berikut:
- Sarung tangan (dan tambahan sepasang lagi, jika diperluhkan)
- Duk biasa dan dik bolong
- Lubrikan/pelumas (biasanaya larut dalam air dan gel xylocaine(2%) dalam spuit untuk laki-laki)
- Larutan pembersih antisepti (aqueous chlorhexidine atau larutan salin normal)
- Kassa untuk penyeka/swabs
- Spuit berisi air steril untuk mengembangkan balon pada kateter indwelling
- Kateter dengan ukuran dan jenis yang sesuai untuk prosedur (misalnya intermiten atau indwelling/menetap)
- Kantong urin sterill
- Sabuk kateter atau peralatan lainnya untuk mengamankan kateter
- Tempet penyimpanan atau baskom (biasanya digunakan juga bagian bawah dari baki/alas sekali pakai pada
paket keteterisasi).
 Selimut/handuk besar untuk menutupi tubuh klien
1. Kaji keadan umum klien:
a. Waktu terakhir berkemih, cek lembar keseimbangan cairan atau palpasi kandung
kemih
b. Tingkat kewaspadaan atau tahap perkembangan
c. Mobilitas dan keterbatasan fisik klien
d. Jenis kelamin dan usia klien
e. Peregangan kandung kemih
f. Eritema keluara dan bau pada perineum
g. Kondisi patologis apapun yang dapat menghambat pemasangan kateter (misalnya
pembesaran prostat pada laki-laki)
h. Alergi
2. Tinjauh ulang catatan medis klien, termasuk instruksi dokter dan catatan perawat.
3. Kaji pengetahuan klien tentang tujuan kateterisasi
5. Siapakan personil perawatan tambahan untuk membantu jika di perluhkan.
6. Mulailailah monitor keseimbangan cairan
7. Melakukan higiene tangan
8. Tutup tirai atau pintu kamar
9. Naikan tempat tidur pada ketinggian yang nyaman untuk melakukan tindakan
10. Berdiri menghadap klien, pada sisi kiri tempat tidur jika tidak kidal (pada sisi kanan jika
kidal). Kosongkan meja pada sisi tempat tidur klien dan siapakan peralatannya.
11. Naikkan palang sisi tempat tidur pada sis yang berlawanan dengan sisi yang dugunakan
untuk melakukan tindakan
12. Pasang alt kedap air dibawah bokong klien
13. Posisikan klien
A. Klien Perempuan
(1) Bantu klien ke posisi dorsal recumbent (terlentang dengan kedua lutut diketuk).
Mintalah klien untuk melepaskan kedua paha sehingga panggul dapat
dirotasikan kearah luar.
(2) Posisikan klien perempuan pada posiswi miring ke salah satu sisi (posisi sims)
dengan bagian tungkai
(3) Atas tekuk pada punggul jika tidak dapat tidur terlentang. Beri bantal sebagai
penyangga untuk mempertahankan posisi.
B. Klien Laki-Laki
(1) Bantu klien ke posisi terlentang dengan kedua paha diabduksi/dibuka

14. Selimutin klien
A. Klien perempuan
Selimuti dengan selimut mandi. Letakan semut mandi dengan lipatan
diamond/belah ketupat di atas klien, satu tepi selimut berada pada leher klien, tepi-
tepi sisi selimut menutupi setiap sisi lengan dan bagian sisi tubuh, tapi terakhir
berada di atas perineum.
B. Klien laki-laki
Selimuti bagian tubuh atas dengan selimut mandi, dan tutpi bagian ekstremitas
bawah dengan linen, pajankan hanya bagian genetalia saja.
15. Posisikan lampu untuk untuk menyotori area perea perineal. (ketika menggunakan
lampu senter, mintalah seorang asisten un tuk memegang).
16. Menggunakan sarung tangan non-steril, bersihkan area perineal dengan sabun dan air
sesuai kebutuhan, keringkan.
17. Untuk laki-laki ambil spuit berisi gel xylocaine (2%). Masukkan ujung spuit kedalam
meatus uretra, dengan memegang penis secara mantap dan tegak lurus. Secara perlahan,
masukan gel ke dalam uretra. Minta klien untuk memegangi pangkal penis untuk
mencegah gel keluar.
18. Lepaskan dan buang sarung tangan, lakukan higiene tangan
19. Buka npaket yang berisi sistem drainase, letakan kantung urin,diatas tapi bawah rngka
tempat tidur, dan bawah slang drainase keatyas diantara kedua palang sisi tempat tidur
dan matras (hanya untuk kateter indwelling)
20. Lakukan higiene tangan, buka paket keterisasi sesuai petunjuk, sehingga bagian bawah
dari kontainernya tetap steril
21. Pakai sarung tangan steril
22. Atur perlengkapan dalam area steril. Buka bagian dalam paket yang terdapat kateternya.
Tuangkan larutan antisepti ke dalam komparteman yang berisi lipatan-lipatan kassa
steril. Buka paket steril yang terdapat lubrikan didalamnya.
23. Lumasi 2-5 cm kateter dari ujungnya untuk perempuan dan 12-18 cm untuk laki-laki
24. Pasang duk steril
A. Klien Perempuan
(1) buatlah lipatan seperti manset pada ujung atas dari duk yang menutupi kedua
tangan. Letakkan ujung yang sudah dilipat tadi di tepat bawah bokng, jangan
sampae menyntuh area yang terkontaminasi dengan sarung tangan
(2) ambil duk bokong steril, dan usahakan membuka lipatannya tanpa menyentuh
bedah yang tidak steril. Pasang duk di atas perineum, mengekspos labia, dan
pastikan tadak menyntuh permukaan yang kontaminasi.
B. Klien Laki-Laki
(1) Ada dua metode yaqng digunakan untuk memansang duk steril, bergantung
pada mana yang lebih disukai. Metode pertama: pasang duk diatas kedua paha
tempat di bawah penis. Ambil duk bolong, buka lipatannya dan pasang diatas
penis dengan bagian yang terlubang terletak tepat di atas penis.
25. Letakan baki steril dan isinya diatas duk steril
26. Bersihkan meatus uretra
A. Klien perempuan
(1) Dengan tangan tidak dominan, membuka labia secara hati-hati untuk
mengekspossecara penuh bagian meatus uretra. Pertahankan posisi tangan
yang tidak dominan selama prosedur berlangsung.
(2) Dengan menggunakan forseps/pinset menggunakan tangan dominan yang
steril, ambil kassa yang sudah direndam dengan laruatan antisepti/air steril dan
bersihkan area perineal, dengan mengusap dari depan ke belakang dari klitoris
menuju anus. Menggunakan kassa baru untuk tiap area, bersihkan sepanjang
lipatan labia, daerah sekitar labiadan langsung di bangian tengah meatus uretra.

B. Klien laki-laki
(1) Jika klien tidak dikhitan, tarik kulit ujung penis dengan tangan yang tidak
dominan. Pegang penis pada batangnay tepat dibawh glans. Tarik meatus
uretra drngan ibu jari dan telunjuk. Pertahankan tangan yang tidak dominan
dalam posis ini selama prosedur
(2) Denga tangan dominan, ambil kassa dengan faseps/pinset dan bersihkan penis.
bersihkan dengan gerakan sirkuler dari meatu uretra ke arah bagian dasar
glans. Ulangi membersihkan sebanyak tiga kali, dengan kassa bersih setiap
kali.
27. Ambil kteter dengan tangan dominan kurang lebih panjang 8-10 cm dari ujng kateter.
Pegang bagian pangkal keteter dengan digulung longgar pada telepak tangan dari tangan
dominan ( opsional: dapat juga memegang keteter dengan pinset).
28. Masukan kateter;
A. Klien perempuan
(1) Secara perlahan masukan kateter melalui meatus uretra
(2) Masukan kateter lebih dalam hingga masuk sepanjang 5-8 cm lebih dalam.
Jangan memaksakan bila ada tahanan.
(3) Tutup kembali labia, dan pegang katetr dengan kencang dengan yang tidak
dominan. Kembangkan balon jika kateter retensi digunakan. Hanya masukan
air steril sesuai dengan jumlah yang diindikasi pada katetr
B. Klien laki-laki
(1) Angkat penis ke posisi tegak lurus (perpendddikuler) terhadap tubuh klien dan
gunakan gerakan mengakat yang lembut.
(2) Masukan katetr secara perlahan melalui meatus uretra
(3) Masukan katetr sepanjang 18-23 cm atau hingga urin keluar dari pangkal
kateter, jika dirasakan adanya tahanan, tarik kateter, jangan memaksakan
Untuk memasukaknnya, ketika urin keluar, masukkan kateter 2-5 cm lebih
dalam.
(4) Turukan penis dan pegang kateter dan amankan dengan tangan yang tidak
dominan. Letakkan pangkal kateter di atas baki urin. Hanya masukkan air
steril sesuai dengan jumlah yang diindikasihkan pada kateter.
(5) Posisikan kembali pada ujung penis ke posisi semula
29. Lepaskan kateter straight sekali pakai jika aliran urin berhenti. Tarik kateter perlahan
sampai benar-benar lepas. Untuk katetrisasi indwelling- sambungakan pangkal kateter
dengan slang drainase dari kantong urin. Pastikan lubang drainase pada bagian bawah
kantong tertutup. Kantong drainase harus diletakan lebih rendah dari kantong kemih,
pada rangka tempat tidur, jangan memasang kantong pada palang sisi tempat tidur.
30. Kemas peralatan yang sudah digunakan dan simpan di troli agar mudah dibuang atau di
rapikan segera
31. Buka sarung tangan dan lakukan higiene tangan
32. Fiksasi kateter
A. Klien perempuan
(1) Amankan slang katetr pada bagian dalam salah satu paha sabuk kateter atau
peralatan lainnya. Kendurkan sebagian kateter sehingga pergerakan paha tidak
akan menyebabkan kateter tertariak
B. Klien laki-laki
(1) Amankan slang kateter pada salah satu bagian bawah perut ( dengan penis di
arahkan ke dada). Kendurkan sebagian kateter sehingga pergerakan paha tidak
akan menyebabakan kateter tertarik.
33. Bantu klien ke posisi yang nyaman, bersihkan dan keringkan area perineal sesuai
kebutuhan
34. Rapihkan/buang peralatan, duk, dan urin pada tempat yang sesuai. Lakukan higiene
tangan
35. Palpsi kantung kemih
36. Tanyakan tentang kenyamanan klien
37. Amati karakteristik dan jumlah urin pada sistem drainase
38. Pastikan tidak ada kebocoran urin dari kateter ataupun sambungan slang
39. Lakukan higiene tangan saat meninggalkan tempat tidur klien.
 Laporkan dan catat jenis dan ukuran katetr yang dimasukkan, jumlah air yang
digunakan untuk mengembangkan balon, karateristik urin, jumlah urin, alasan

karaterisasi, pengambilan spesimen apabila ada dan respons klien terhadap prosedur dan
edukasi pada klien.
 Buat catatan keseimbangan cairan
 Jika kateter pasti masuk pada kantung kemih dan tidak ada urin yang di produksi dalam
waktu satu jam, laporkan segera pada doketr penanggung jawab.
Pertimbangan Perawatan Dirumah
 Klien-klien yang dirawat di rumah mungkin memerluhkan kantung urin yang dapat
difiksasi pada tungkai selama beraktivatas disiang hari dan menggunakan katung
bervolume besar pada malam hari sehingga tidak mengganggu tidur
 Para klien tadak dapat juga melakukan kateterisasi sendiri di rumah dengan teknik yang
bersih.
INSERSI KATETER STARIGHT ATAU INDWELLING
Mendemonstrasikan : Kemampuan untuk secara efektif memasukkan kateter straight atau indwelling
menggunakan teknik aseptic yang ketat.
Domain:

KOMPETENSI
indikasi/ rasional  Menetapkan kebutuhan untuk pemasangan infus
intravena perifer
 Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk insersi
kanula IV dan pemasangan cairan IV
 Mengidentifikasi kontraindikasi kanulasi IV dan
cairan IV
Mengkaji klien  Mengkaji keadan umum klien: mengkonfirmasikan
waktu berkemih terahirkali dan mengecek catatan
keseimbangan cairan atau dengan meraba bagian
kandung kemih.
 Mengkaji kondisi patologis apapun yang dapat
menghambat pemasangan kateter
 Meninjau ulang catatan medis klien, termasuk order
dokter dan catatan perawat
Mengumpulkan  Sarung tangan steril
peralatan  Duk bolong steril
 Larutan pembersih antiseptic dan pelumas/ lubrikan
 Beberapa untuk menyeka
 Spuit berisi air steril
 Dua buah kateter dengan ukuran dan jenis yang sesuai
 Selan drainase steril dan kantung penampung urine
 Plester, container specimen dan label
 linen
 tampat sampah
 alas kedap air
 lampu senter
 gel lignocaine dalam spuit

KOMPETENSI
 Meminta bantuan asisten atau teman, jika tersedia
 Menyiapkan area steril dengan peralatan steril
diletakkan paling atas
 Menyelimuti klien dengan linen, dengan area
perineum saja yang terpajan
 Mendekatkan tempat sampah
 Memasang alas kedap air dibawah bokong klien
 Membuka paket drainase, memastikan tutup pada
bagian sambungan masih terpsang dan meletakkannya
dalam jangkauan yang mudah
 Membersihkan area perineal dengan sarung tangan
non-steril jika diperlukan sebelum menggunakan
sarung tangan steril di atas sarung tangan non steril
dan klrifikasi kebutuhan dan masalh klien
 Mengklarifikasi pengetahuan klien dan memeberikan
dilakukan
Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PEMASANGAN SHEATH/ CONDOM DRAINAGE DEVICE
Memasang sarung atau kondom dapat didelegasikan pada perawat yang belum teregistrasi, klien sendiri apabila
mampu atau pendamping klien/ keluarga pada konteks perawatan di rumah
 Pastikan bahwa klien/ pendamping mengetahui panduan standar kewaspadaan terkait dengan cairan tubuh
 Klarifikasi bahwa kulit pada batang penis utuh dan terbebas dari pembengkakan, kemerahan atau lesi-lesi
terbuka sebelum sheath/ condom drainage device dipasang
 Klarifikasi pemahaman klien/ pendamping tentang cara memasang pita perekat untuk mengamankan sheath/
condom drainage device
Peralatan
 Paket sheath/ condom drainage device
- Kondom berbahan lateks/ silicon (cek kemungkinan alergi terhadap bahan karet atau lateks)
- Larutan untuk membersihkan kulit/ swab (mungkin diperlukan)
 Kantung urine dengan slang atau sabuk pengaman
 Baskom berisi air hangat dan sabun
 Beberapa handuk dan waslap
 Sarung tangan sekali pakai non steril
 Selimut mandi
 Gunting dan/ atau alat pencukur pribadi (milik klien sendiri)

1. Kaji pola eliminasi urin, kemampuan klien untuk berkemih secara sukarela dan menahan
keinginan berkemih
2. Berikan privasi dengan menutup pintu atau tirai tempat tidur
3. Kaji status mental klien sehingga edukasi yang tepat terkait dengan sheath device dapat
dilakukan
4. Kaji kondisi penis
5. Kaji pengetahuan klien tentang tujuan pemasangan sheath device
7. Lakukan hygiene tangan
8. Naikkan tempat tidur pada ketinggian yang nyaman untuk melakukan tindakan. Naikkan
pelang sisi tempat tidur pada sisi yang berlawanan dengan sisi yang digunakan untuk
melakukan tindakan
9. Bantu klien ke posisi terlentang. Letakkan selimut mandi pada tubuh bagian atas. Lipat
linen sehingga menutupi bagian ekstremitas bawah, hanya area genitalia saja yang
diekspos
10. Siapkan paket drainase urin untuk disambungkan dengan sarung/ kondom. Klem semua
lubang untuk drainase ke luar. Ikatkan kantung urin ke rangka tempat tidur, bawa slang
drainase kea as tempat tidur melalui palang sisi tempat tidur. Siapkan kantung urin yang
portable (dipasang pada tungkai bawah) jika perlu.
11. Pasang sarung tangan. Kaji ukurn kondom yang diperlukan sesuai dengan petunjuk dari
produsen
12. Bersihkan area penis dengan sabun dan air atau mintalah klien melakukannya sendiri jika
mampu dan keringkan dengan seksama
13. Gunting sedikit rambut penis pada bagian bawahnya. Pada beberapa kasus, mencukur
habis rambut pada bagian bawah penis mungkin diperlukan
14. Buka gulungan kondom kea rah penis – usahakan untuk memosisikan glans penis tepat di
tengah-tengah di dalam kondom. Anda mungkin memerlukan sedikit tarikan untuk
menjaga penis tetap lurus dalam sarung. Karena bagian perekat berada di dalam sarung/
kondom. Anda harus sedikit menekan sarung ke batang penis sambil membuka
gulungannya
15. Sambungkan slang drainase ke pangkal kondom. Pastikan kondom tidak terpilin.
Kondom dapat disambungkan dengan kantung urin bervolume besar atau kantung yang
dapat difiksasikan pada tungkai
16. Letakkan sisa gulungan selang pada tempat tidur dan amankan di bawah seprai
17. Kembalikan klien ke posisi yang aman, nyaman. Turunkan tempat tidur dan pasang
palang sisi tempat tidur dengan benar
18. Rapian/ buang peralatan yang terkontaminasi. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
19. Amati drainase urin

20. Inspeksi penis yang terbungkus kondom dalam 30 menit setelah pemasangan. Lihat
apakah ada pembengkakan dan perubahan warna, dan tanyakan pada klien jika merasakan
ketidaknyamanan
21. Lepaskan dang anti kondom serta inspeksi kulit pada batang penis jika ada tanda-tanda
kerusakan atau iritasi minimal sekali sehari saat melakukan hygiene dan pada saat
kondom dipasang kembali
PEMASANGAN SHEATH/ CONDOM DRAINAGE DEVICE
Memasang sarung atau kondom dapat didelegasikan pada perawat yang belum terregistrasi, klien sendiri apabila
mampu atau pendamping klien/keluarga pada konteks perawatan di rumah.
 Pastikan bahwa klien/pendamping mengetahui panduan standar kewaspadaan terkait dengan cairan tubuh.
 Klarifikasi bahwa kulit pada batang penis utuh dan terbebas dari pembengkakan, kemerahan atau lesi-lesi
terbuka sebelum sheath/condom drainage device dipasang.
 Klarifikasi pemahaman klien/ pendamping tentang cara memasang pita perekat untuk mengamankan
sheat/condom drainage device.
Peralatan
 Paket sheath/condom drainage device
- Kondom berbahan lakteks/ silicon (cek kemungkinan alergi terhadap bahan karet atau lateks)
- Larutan untuk membersihkan kulit/ swab ( mungkin diperlukan)
 Kantung urin dengan slang atau sabuk pengaman
 Baskom berisi air hangat dan sabun
 Beberapa handuk dan waslap
 Sarung tangan sekali pakai non-steril
 Selimut mandi
 Gunting dan/atau alat pencukur pribadi (milik klien sendiri)
1. Kaji pola eliminasi urin, kemampuan klien untuk berkemih secara sukarela dan menahan
keinginan berkemih.
2. Berikan privasi dengan menutup pintu atau tirai tempat tidur.
3. Kaji status mental klien sehingga edukasi yang tepat terikat dengan sheath device dapat
dilakukan.
4. Kaji kondisi penis.
5. Kaji pengetahuan klien tentang tujuan pemasangan sheath device.
6. Jelaskan prosedur pada klie.
8. Naikkan tempat tidur pada ketinggian yang nyaman untuk melakukan tindakan. Naikan
palang sisi tempat tidur pada sisi yang berlawanan dengan sisi yang digunakan untuk
melakukan tindakan.
9. Bantu klien ke posisi terlentang. Letakan selimut mandi pada tubuh bagian atas. Lipatan
linen sehingga menutupi bagian ekstremitas bawah; hanya area genitalia saja yang
diekspos.
10. Siapkan paket drainase urin untuk disambungkan dengan sarung/kondom. Klem semua
lubang untuk drainase keluar. Ikatan kantung urin ke rangka tempat tidur; bawa slang
drainase ke atas tempat tidur melalui palang sisi tempat tidur. Siapkan kantung urin yang
portable (dipasang pada tungkai bawah) jika perlu.
11. Pasang sarung tangan. Kaji ukuran kondom yang diperlukan sesuai dengan petunjuk dari
prosedur.
12. Bersihkan area penis dengan sabun dan air atau mintalah klien melakukannya sendiri jika
mampu (lihat Keterampilan 38-2), dan keringkan dengan seksama.
13. Gunting sedikit rambut penis pada bagian bawahnya. Pada beberapa kasus, mencukur
habis rambut pada bagian bawah penis mungkin diperlukan.
14. Buka gulungan kondom kea rah penis-usahakan untuk memosisikan glans penis tepat di
tengah-tengah di dalam kondom. Anda mungkin memerlukan sedikit tarikan untuk
menjaga penis tetap lurus dalam sarung. Karena bagian perekat berada di dalam

sarung/kondom, anda harus sedikit menekan sarung ke batang penis sambil membuka
gulungannya.
15. Sambungkan slang drainase ke pangkal kondom. Pastikan kondom tidak terpilih. Kondom
dapat disambungkan dengan kantung urin bervolume besar atau kantung yang dapat
difiksasikan pada tungkai.
16. Letakan sisa gulungan selang pada tempat tidur dan amankan di bawah seprai.
17. Kemalikan klien ke posisi yang aman, nyaman. Turunkan tempat tidur dan pasang palang
sisi tempat tidur dengan benar.
18. Rapikan/buang peralatan yang terkotaminasi. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan.
19. Amati drainase urin.
20. Inspeksi penis yang terbungkus kondom 30 menit setelah pemasangan. Lihat apakah ada
pembengkakan dan perubahan warna, dan tanyakan pada klien jika merasakan
ketidaknyamanan.
21. Lepaskan dang anti kondom serta inspeksi kulit pada batang penis jika ada tanda-tanda
kerusakan atau iritasi minimal sekali sehari saat melakukan hygiene dan pada saat kondom
dipasang kembali.
 Catat dan laporan informasi yang berkaitan : Pemasangan kondom, kondisi kulit, dan pola
berkemih.
 Monitor catatan keseimbangan cairan sesuai kebutuhan.
PEMASANGAN SHETH/CONDOM DRAINAGE DEVICE
Mendemostrasikan: Kemampuan untuk secara efektif memasang sheath/condom drainage device

Dominan:

KOMPETASI
indikasi/rasional  Menentukan kebutuhan untuk melakukan prosedur
prosedur
Mengkaji  Mengkaji pola eliminasi urin, kemampuan untuk
berkemih secara sukarela dan menahan keinginan
berkemih
 Mengkaji status mental klien sehingga edukasi yang
sesuai bagi klien terkait dengan sheath/condom
drainage device dapat diimplementasikan
 Mengkaji pengetahuan klien tentang tujuan
pemasangan sheath/condom drainage device
 Mengkaji kondisi penis
 Mengkaji klien bila ada alergi terhadap lateks
tangan secara standar WHO
Mengumpulkan peralatan  Drainase kondom dengan ukuran yang sesuai
 Larutan untuk membersihkan kulit/swab
 Kantung urin dengan selang penymbang
 Baskom, handuk dan waslap
 Air sabun hangat
 Gunting atau pisau cukur
Menyiapkan peralatan  Mempertimbangkan privasi dan kesesuaian latar/situasi
 Mengisi baskom dengan air sabun hangat

 Meletakan peralatan dalam jangkauan
 Menyiapkan bantuan ekstra untuk klien-klien dengan
gangguan mobilitas
 Menyiapkan kantung drainase urin untuk
disambungkan; memastikan bagian sambungan tertutup
Komunikasi terapeutik  Menginisiasi komunikasi dengan perkenalan dan
klaeifikasi berbagai kebutuhan dan masalah klien yang
mendesak
edukasi apabila diperlukan
 Menjelaskan tindakan-tindakan pada seluruh tahapan
prosedur memperoleh persetujuan klien
klinis  Memposisikan temapat tidur pada ketinggian yang
sesuai
 Memposisikan klien pada posisi terlentang atau posisi
dorsal recumbent
 Memberikan perawatan penis dan cukur rambut pada
bagian bawahnya, jika diperlukan
 Dengan tangan non-dominan, memegang penis pada
batangnya; dengan tangan dominan, pasang
sarung/kondom di atas ujung penis dan secara perlahan
buka gulungannnya menutupi batang penis
 Menyambungkan slang drainase pada ujung kondom;
memastikan kondom tidak terpilih
 Mengamankan kantung drainase pada salah satu kaki
atas sisi tempat tidur
 Memposisikan kembali klien ke posisi yang nyaman
Membersihkan dan  Merapikan peralatan yang sudah digunakan dalam
Melengkapi dokumentasi  Mendokumentasikan hasil pengamatan dan komplikasi-
Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

KESEIMBANGAN CAIRAN,
ELEKTROLIT DAN ASAM-BASA

INFUS SUBKUTAN (hypodermoclysis)*
Melakukan pemasangan infus subkutan (SC) mempersyaratkan perawat professional memiliki kemampuan untuk
memecahkan masalah dan aplikasi pengetahuan. Di Indonesia perawat terdaftar boleh melakukan pemasangan infus
SC. Merujuk pada kebijakan institusi.
Peralatan
 Jarum ukuran 24 g, kateter ukuran 1,90 cm (0,75 inchi)
 Balutan transparan (contoh: Opsite, Tegaderm)
 Set perpanjangan IV kateter
 3 mL spuit
 Interlink syringe cannula
 5 mL cairan fisiologi 0,9% untuk injeksi
 Kapas alcohol
 Sarung tangan
 Plester anti alergi
 Wadah pembuangan jarum (tempat sampah tajam)
 Order infus
 Lembar pemantauan keseimbangan cairan
Menyiapkan larutan SC
1. Cek larutan dengan menggunakan prinsip pemberian obat 7 benar. Cek tipe cairan,
jumlah, kecepatan dan cara pemberian dengan order tertulis doker.
2. Cek warna, kejernihan dan waktu kadaluarsa larutan. Cek kebocoran pada kantung,
akan lebih baik jika dilakukan sebelum ke klien.
3. Kaji riwayat alergi klien.
4. Buka set infus, jaga kesterilan ujung-ujung selang. Banyak jenis infus yang bisa
melakukan pengisian tanpa membuka tutup ujung infus.
5. Tempatkan roda klem sekitar 2-5 cm di bawah selang tetesan dan pindahkan roda klem
pada posisi terkunci.
6. Buka tutup ujung selang infus IV.
7. Masukan set infus kedalam kantung cairan. Buka tutup ujung selang insersi ( jaga ujung
selang tetap steril) dan masukan ujung selang infus IV ke dalam kantung IV melalui
selang insersi.
8. Isi selang infus dengan cairan IV dengan cara menekan ruang tetesan dan lepas sampai
mengisi sepertiga ruang tetesan tersebut.
9. Kendurkan klem roda secara per lahan agar cairan mengalir dari ruang tetesan melalui
selang ujung jarum atau kateter. Selang dapat diisi tanpa membuka ujung penutup
selang. Kembalikan roda klem pada posisi terkunci setelah selang terisi penuh dengan
cairan.
10. Pastikan selang bebas dari udara dan gelembung udara.
11. Lepas tutup selang dan ganti dengan “threader link cannula” atau “level lock cannula”
biarkan pelindung tetap menempel pada ujung kanula sampai disambungkan ke
“interlink injection site”, yaitu suatu sambungan yang ditempelkan ke kanula subkutan.
Insersi Kateter SC
12. Lakukan hygiene tangan dan gunakan teknik aseprik, prhatikan standar pencegahan.
13. Jelaskan prosedur dan hasil yang di harapkan kepada klien. Kaji persepsi klien terkait
adanya ketidaknyamanan dan area insersi pilihan.
14. Pilih area insersi yang tepat.
a. Area yang tepat adalah abdomen, dada bagian atas, di atas payudara, antara
interkosta dan di atas scapula; paha; dan bagian terluar lengan atas.
b. Area yang tidak tepat meliputi area dengan edema, limfodemata, area yang
sebelumnya telah dilakukan radioterapi, kerusakan kulit, area yang bengkak atau
terdapat bekas luka, area mastektomi, atau area dekat dengan stoma. Area di atas
penonjolan tulang atau sekat dengan sendi juga bukan area yang tidak tepat.
15. Pertimbangkan pemberian krim bius topical EMLA untuk klien dengan fobia jarum.
16. Mengisi kateter SC:
a. Ambil 1,5 mL normal saline (cairan fisiologis) ke dalam spuit. Suntikan 1 mL
normal saline (cairan fisiologis) lewat sambungan injeksi steril ke dalam kanul dan

selang SC.
b. Klem selang untuk menjaga normal saline (cairan fisiologis) berada di kanul dan
selang.
c. Tarik spuit. Hati-hati jangan sampai mengkontaminasi ujung distal selang.
17. Pakai sarung tangan
18. Bersihkan srea insersi:
a. Gunakan tegas dan melingkar ( dari tengah kea rah luar), bersihkan dengan alcohol
dan biarkan mengering.
b. Bersihkan kembali, dengan cara yang sama, dengan cairan povidone-iodine dan
biarkan mengering; cegah jangan sampai menyentuh area yang sudah dibersihkan.
c. Jika klien alergi iodine, guanakan alcohol 70% dan biarkan mongering selama 60
detik.
19. Gunakan ibu jari tangah dan jri telunjuk untuk mengambil kulit dan jaringan sekitar area
insersi, membuat lingkaran berdiameter sebesar 1,23-2,5 cm.
20. Masukan keseluruhan kateter dengan sudut 45 derajat dengan bevel jarum mengarah ke
atas.
21. Keluarkan stylet (jarum) dan buang kedalam tempat pembuangan benda tajam.
22. Cek posisi SC:
a. Bersihkan tutup sambungan injeksi dan pasang spuit yang berisi sisa normal saline
(cairan fisiologis).
b. Tarik pinston spuit untuk memastikan kanul jarum tidak terpasang pada pembuluh
darah. Jika terdapat darah pada selang, keluarkan kanul jarum, buang peralatan
yang digunakan dan pasang ulang kanul jarum.
c. Jika darah tidak terlihat pada selang, bilas selang dengan 0,5 mL normal saline (
cairan fisiologis) yang tersisah.
Memasang infus SC
23. Pasang set pemberian IV ke kanul SC.
24. Jika cairan SC yang digunakan, lepaskan tutup pelindung dari “threaded link cannula”
atau “level lock cannula” pada ujung selang IV dan sambungkan ke “interlink injection
site” (bung/cap) yang pada saat ini seharusnya berada pada ujung kanula SC. Sesuaikan
kecepatan aliran sesuai kebutuhan.
25. Cairan SC harus diberikan melalui hokum gravitasi menggunakan set administrasi
standar (20tetes/mL).
26. Lingkarkan selang disepanjang kanula SC dan pasang balutan transparan, pastikan
jarum dan selang terfiksasi dengan benar.
27. Tulis tanggal pemasangan pada balutan; tempelkan label pada selang IV dengan tulisan
“ cairan SC dalam proses”.
28. Cek order cairan SC; hitung tetes per menit dan pasang infus. Dokumentasikan pada
catatan infus dan lembar pemantauan keseimbangan cairan.
Memelihara infus SC
29. Cek area 30 menit setelah pemasangan infus dan pada waktu tertentu secara berkala
setelahnya.
a. Cek area dalam waktu 30 menit setelah pemasangan hypodermoclysis untuk
mengkaji integritas kulit.
b. Cek area minimal setiap 2jam sekali terkait adanya kemerahan, tahanan, kekakuan,
perdarahan, edema, atau kebocoran
c. Minimal 4 jam sekali, cek tanda vital dan analisis FBC untuk menentukan tingkat
hidrasi.
30. Area penusukan dan infus biasanya diganti setiap 48-72 jam. Area harus diganti
berdasarkan kebijakan instansi tanpa mempertimbangkan durasi dan ganti jika terlihat
ada komplikasi.
Melepas infus berkelanjutan
31. Cek order tertulis untuk melepas infus.
32. Kumpulkan peralatan:
 Kapas alcohol
 Sarung tangan
 Sambungan kanula (jika area SC yang dipasang in situ)
 3 mL spuit (untuk bilas saline) ( jika area SC yang dipasang in situ)
 5 mL 0,9% normal saline (cairan fisiologis) untuk injeksi (jika area SC yang
dipasang in situ)
33. Jelaskan prosedur dan hasil yang diharapkan kepada klien dan keluarga.

34. Lakukan hygiene tangan. Pasang sarung tangan.
35. Menghentikan infus berkelanjutan: lepaskan sambungan selang IV. Lepaskan
sambungan threaded lock cannula dari “Interlink injection site”
36. Melepaskan kanula SC:
a. Lepaskan balutan transparan
b. Keluarkan kanula jarum
c. Buang ketempat sampah medis
d. Tekan area penusukan jika terdapat pendarahan atau kebocoran cairan, berikan
plester atau balutan kecil.
 Dokumentasi:
- Tandatangani lembar terapi infus; lengkap dengan waktu dan tanggal pemasangan.
- Lengkapi dan tempelkan label penggantian jalur pada selang IV.
- Masukan jrnis cairan SC dan jumlah ke dalam lembar pemantauan keseimbangan
cairan.
- Dokumentasikan area insersi dan tanggal pemasangan pada rekam medis
klien/rencana perawatan/lembar infus.
- Tempelkan label waktu SC pada kantung IV.
 Catat respons klien terhadap cairan SC, jumlah cairan yang masuk pada laporan per shift
selanjutnya; kelancaran dan kepatenan system berdasarkan kebijakan instansi.
 Laporkan pada perawat di shift selanjutnya: jenis cairan, kecepatan aliran, status area
SC, jumlah cairan yang tersisa pada infus yang terpasang, waktu yang diharapkan untuk
pemberian kantung infus berikutnya dan adanya efek samping.
INFUS SUBKUTAN ( HYPODERMOCLYSIS)
Mendemonstrasikan : kemampuan untuk memberikan cairan subkutan (hypodermoclysis) secara aman dan efektif
Domain:
2. Pemberian asuhan dan manajemen asuahn keperawatan

KOMPETENSI
indikasi/ rasional  Menetapkan kebutuhan untuk pemasangan infus subkutan
(SC)
 Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk insersi kateter
SC dan pemasangan infus
Mengkaji klien  Melakukan verifikasi dan inspeksi cairan IV: jenis dan
jumlah, kecpatan aliran dan tujuan pemasangan infus
 Menelaah data klinis terkait indikasi jjenis cairan infus
 Menglarifikasi alergi dan riwayat medis klien
 Mengkaji pilihan area klien untuk insersi kanula IV
 Memeprtimbangkan penggunaan krim EMLA
 Menentukan apakah klien akan menjalani intervensi yang
direncanakan
Mengumpulkan  Order infus IV yang valid
peralatan  Lembar pemantauan keseimbangan cairan
 Kateter ukuran 24g, 1,90 cm (0.75 inci)
 Balutan transparan steril
 Selang ekstensi kateter IV
 3mL spuit, sambungan kanula

KOMPETENSI
 5mL 0,9% normal saline (cairan fisiologis)
 Kapas alcohol/ kapas povidone-iodine
 Plester non-alergi
 Krim EMLA
 Tempat sampah untuk benda tajam
 Memebersihkan permukaan kerja
 Menempatkan peralatan pada permukaan yang bersih
 Menggunakan teknik aseptic tanpa sentuh selama prosedur
 Mengecek cairan IV dan order dengan dua perawat
teregistrasi
 Membuka set infus, menjaga kesterilan, memindahkan
klem 3-5 cm di bawah ruang tetesan, menutup klem
berodaa, menusuk kantung IV, mengisi ruang tetesan
setengah penuh, mengisi set infus, meemastikan selang IV
bebas dari gelembung udara, emebuka penutp selang dan
sambungkan ‘threaded link cannula’
 Menyiapkan bilas IV
Komunikasi terapeutik  Memulai komunikasi dengan perkenalan diri perawat dan
klrifikasi kebutuhan dan masalh klien
 Mengklrifikasi pengetahuan klien dan memeberikan
dilakukan
Melaksanakan prosedur  Melakukan 7 benar pemberian obat
klinis Insersi kateter SC
 Memilih area, memberi krim EMLA jika diperlukan,
mengisi kateter SC
 Membersihkan area insersi menggunakan gerakan sirkuler
dari tengah ke arah luar; embersihkan dengan alcohol dan
embiarkan kering; ulangi proses enggunakan povidone-
iodine
 Mencubit kulit untuk mendapatkan lapisan 1.25-2,5 cm
kulit, memasukan kateter sepenuhnya pada sudut 45
derajat dengan bevel menghadap keatas dan keluarkan
stylet (jarum)
 Mengkonfirmasi penempatan kateter, mengusap dengan
alcohol, memasukkan spuit, mengaspirasi kateter; jika
tidak terlihat darah, bilas denagn 0,9% normal saline
(cairan fisiologis) dan fiksasi kateter dengan balutan
transparan
Memasang infus SC
 Memasang selang perpanjangan IV yang telah diisi cairan,
mengihitung dan mangatur kecepatan aliran infus dan
fiksasi selang ke klien
Melepas infus SC
 Menghentikan infus; melepas selang IV
 Jika membiarkan kateter SC in situ: memberihkan area
sambungan dengan alcohol dan injeksi 0.5mL 0.9%
normal saline (cairan fisiologis) kedalam kateter SC
 Jika melepaskan kateter SC : lepaskan ablutan transparan,
lepaskan kateter dan berikan penekanan untuk mengurangi
perdarahan atau kebocoran cairan, kemudian tempelkan
plester atau balutan
Membersihkan dan  Membuang peralatan yang sudah digunakan pada tempat
merapikan peralatan sampah yang sesuai

KOMPETENSI
 Membersihkan dan menyiapkan kembali peralatan
Melengkapi dokumentasi  Mendokumentasikan pemberian cairan IV dan komplikasi
yang terkait: menandatangani lembar cairan IV, catat
tanggal dan waktu pemasangan infus, melengkapi dan
penempel perubahan pada label jalur IV keselang IV,
mencatat cairan IV dan jumah keseimbangan cairan,
mendokumentasikan area insersi kanula dan tanggal rekam
medis klien/rencana perawatan/ lembar infus, menempel
label waktu pemberian IV ke Tantung IV.
 Mencatat respons klien terhadap pemberian cairan IV dan
jumlah pemberian cairan pada setiap shift
 Dokumentasikan kelancaran dan kepatenan IV setiap jam
atau sesuai kebijakan instansi
 Melaporkan perawat shift selanjutnya: jenis cairan,
kcepatan aliran, status area SC, jumlah cairan yang tersissa
pada infus yang terpasang, waktu yang diharapkan untuk
pemberian kantung atau botol infus berikutnya dan adanya
efek samping
 Dokumentasikan komplikasi terkait dan terobservasi
 Dokumentasikan tanggal dan tanda tangan perawat
reregristrasi
Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PEMASANGAN INFUS INTRAVENA (IV) PERIFER
Pemasangan terapi intravena (IV) mempersyaratkan perawat professional memiliki kemampuan untuk memecahkan
masalah dan aplikasi pengetahuan. Untuk prosedur ini tidak diperbolehkan pendelegasian. Diindonesia perawat
terdaftar harus terakreditasi sebelum diperbolehkan untuk melakukan kanulasi berkelanjutan. Akan tetapi, smeua
perawat harus memperhatikan komponen-komponen dalam melakukan pemasangan infus IV perifer, karena
biasanya mereka diminta untuk mengumpulkan peralatan dan membantu tenaga medis atau perawat terdaftar dalam
melakukan prosedur. Merujuk pada kebijakan instansi tang terkait. Perlu diingat bahwa instansi perawat akut
mempunyai troli IV yang memiliki peralatan yang dibutuhkan
Peralatan
 Pakaian khusus klien dengan kancing jepret pada bahu (memfasilitasi penggantian selang IV menjadi lebih
mudah)
 Lembar infus IV
 Cairan IV yang dieresepkan (dengan ditempelkan waktu pemasangan)
 Kateter yang menutupi jarum (ONC) untuk penusukan vena (ukuran jarum bervariasi sesuai dengan ukuran
tubuh klien dan alasan pemberian cairan IV)
Untuk infus cairan
 Set administrasi (pemilihan tergantung pada jenis cairan dan kecepatan pemberian; bayi dan anak-anak
membutuhkan selang mikrodip, yang memberikan 60 tetes/mL)
 Selang sambungan (digunakan jika dibutuhkan jalur IV yang lebih panjang)
 Kapas atau lidi pembersih alcohol dan povidone-iodine (Rosental, 2003)
 Krom bius local (EMLA)
 Handuk (untuk diletakkan di bawah tangan atau lengan)
 Tiang IV, roda tiang yang dipasang dilangit-langit
 Tourniquet (dapat menjadi sumber kontaminasi; gunakan produk sekali pakai)
 Papan lengan (digunakan untuk menyangga posisi sendi pergelangan tangan atau siku)
 Tempat sampah jarum (tempat sampah tajam)
 Balutan transparan (contoh: Opsite, Tegaderm)
 Interlingk injection site (disebut juga bung/plug/cap); menyambung ke kanula IV; memfasilitasi koneksi tanpa
jarum ke kanula IV.
 lever lock cannula atau thread lock cannula; dipasang pada set pemberian IV dan menghubungkan set
pemberian ke kanula. Sebagai catatan perlu diketahui bahwa set pemberian tidak dapat dipasang langsung ke
kanula IV interlink connections
 1-3 mL normal saline (cairan fisiologis)
 5mL spuit dengan jarum interlink
LANGKAH - LANGKAH YA TIDAK

Pengkajian
1. Telaah oerder dokter terkait jenis dan jumlah cairan infus, kecepatan pemberian infus
dan tujuan pemberian. Ikuti 7 benar pemberian obat
2. Telaah data klinis terkait indikasi jenis ketidakseimbangan elektrolit dan cairan dan
alasan pemberian infus yang diresepkan; contoh diagnosis masuk, tanda dan gejala
(contoh; berat badan, tekanan darah, nadi dan turgor, kulit keluaran urin, lembar
keseimbangan cairan, elektrolit serum, hitung darah lengkap – hemoglobin (Hb) dan
hematocrit (Hct)
3. Kaji riwayat alergi klien
4. Kaji pengalaman klien sebelumnya terkait terapi IV dan pilihan tempat memasangan.
5. Pertimbangkan penggunaan krim EMLA untuk anak-anak dan klien yang fobia jarum.
6. Tentukan apakah klien akan menjalani rencana operasi atau akan mendapatkan transfuse
darah.
7. Factor-faktor risiko: anak-anak atau dewasa tua, adanya gagal jantung atau nilai
trombositnya rendah.
Persiapan klien
8. Siapkan klien dan keluarga dengan menjelaskan prosedur, tujuan dan hasil yang
diharapkan.
9. Bantu klien duduk nyaman atau pada posisi supine.
10. Ganti baju klien denga baju yang mudah dibuka dengan kancing jepret pada bahu.

12. Susun peralatan pada meja yang bersih dan rapi.
Menyiapkan cairan IV
13. Cek cairan IV dan cairan tambahan lain yang diresepkan menggunakan 7 benar
pemberian obat.
14. Cek warna, kejernihan dan tanggal kadaluarsa cairan. Cek kebocoran kantung, yang
lebih baik dilakukan sebelum ke klien.
15. Buka set infus, jaga sterilitas ujung-ujung selang. Banyak set infus yang memungkinkan
pengisian (priming) tanpa membuka ujung tutup.
16. Tempatkan roda klem sekitar 2-5 cm di bawah ruang tetesan dan pindahkan klem roda
pada posisi terkunci.
17. Buka tutup pelindung set pemberian IV pada kantung cairan IV plastic. Untuk cairn
botol, lepas tutup metal dan metal dan karet dibawah tutup.
18. Masukkan set infus kedalam kantung cairan. Buka tutup ujung selang insersi (jaga
ujung selang tetap steril) dan masukkan ujung selang infus ke IV ledalam kantung IV
melalui selang insersi.
19. Sisi selang dengan cairsn IV. Tekan ruang tetesan dan lepaskan, sampai terisi sepertiga
sampai setengah penuh.
20. Kendurkan klem roda secara perlahan agar cairan dari ruang cairan melalui selang ke
ujung jarum atau adapter kateter. Selang dapat diisi tanpa membuka ujung penutup
selang. Kembalikan roda klem pada posisi terkunci setelah selang penuh terisi cairan.
21. Pastiakan selang bebas udara dan gelembung udara. Untuk menghilangkan gelembung
air kecil, tepuk selang IV dimana gelembung udara berada. Cek di sepanjang selang
untuk menghilangkan gelembung udara.
22. Lepas tutup selang dang anti dengan ‘theader link cannula’ atau ‘lever lock cannula’
biarakan pelindung tetap menempel pada ujung kanula sampai disambungkan ke
‘interlink site’ , yaitu suatu sambungan yang ditempelkan ke kanula IV.
Insersi kateter IV/ kanula
23. Pasang sarung tangan
24. Identifikasi vena yang akan dipasang IV. Pasang torniket 20-15 cm di atas area insersi.
Cek adanya nadi radial. Pilihan: Pasang ciff tekanan darah sebagai pengganti rotniker.
Kembangkan sampai satu tingkat di bawah tekanan diastolik normal klien
25. Pilih vena
a. Pilih area paling distal pada tangan non-dominan, jika memungkinkan
b. Hindari:
 Area-are yang nyeri ketika dilakukan palpasi.
 Area-area yang menganggu aktifitas harian klien atau prosedur yang telah
direncanakan.
 Area distal di area penusukan vena sebelumnya.
 Vena yang mengeras dan kaku.
 Area infiltrasi atau pembuluh darah yang emngalami phlebitis, memar, dan area
katup vena atau bifurkasi.
 Vena dorsal yang rapuh pada dewasa tua dan pembuluh darah pada ekstremitas
dengan pembuluh darah terkompromi (contoh pada kasus-kasus mastektomi,
tranplantasi dialysis atau paralisis)
c. Pilih vena yang cukup besar untuk pemasangan kateter.
d. Palpasi vena denga menekan kebawah dan terasa lembut saat tekanan dilepaskan.
Selalu gunakan jari untuk mempalpasi.
e. Tingkatkan distensi vena denga meminta klien membuka dan menutup kepalan
tangan beberapa kali, menurunkan lengan klien pada posisi tertahan, menggosok
atau menarik lengan klien dari distal ke proksimal di bawah area yang akan ditusuk
26. Lepaskan toniker sementaara dan dengan hati-hati. Jepit bulu tangan dengan gunting
(jika diperlukan). Jangan mencukur area.
27. Bersihkan area insersi:
a. Gunakan gerakan tegas secara sirkuler (dari tengah kea rah luar) bersihkan dengan
lakohol dan biarkan kering.
b. Bersihkan kembali, dengan menggunakan cara yang sama, dengan cairan povidone-
iodine dan biarkan kering; cegah dari menyentuh area yang sudah dibersihkan. Jika
klien alergi iodine, gunakan 70% alcohol dan biarakn kering selama 60 detik
28. Pasang torniket kembali.

29. Lakukan pemasangan vena. Fiksasi vena dengan meletakkan ibu jari diatas vena dan
enggangkan kulit area insersi 5-7,5cm distal area.
30. Untuk menusuk vena, jkateter dipegang dengan tangan dominan, dengan beve,
menghadap keatas, kulit ditusuk pada sudut vena 30-45 derajat.
31. Sesaat setelah masuk ke dalam vena, sudut kateter dikurangi sampai hamper parallel
dengan kulit. Jika vena terlihat bergerak, berikan tekanan pada kulit tepat dibawah area
penusukan menggunakan tangan non-dominan.
32. Kateter dimasukkan terus kedalam vena sampai terlihat darah pada chamber belakang
kateter.
33. Setelah masuk, giksasi jarum dan kateter plastic (yang menutupi jarum) dimasukkan
terus ke dalam vena. Kateter plastic harus didorong kedalam dengan mudah dan tidak
boleh masuk kedalam vena.
34. Torniker pada tahap ini harus dilepas.
35. Tekan perlahan di aats vena proksimal area penusukan sambil mengeluarkan jarum dari
kateter dan membuangnya ke dalam tempat sampah tajam. Jarum tidak boleh
dimasukkan kembali ke dalam kateter karena terdapat resiko merober plastic kateter
yang dapat menyebabkan embolus.
36. Pasang interlink injection site (bung/cap) ke IV kanula dan bilas jalur IV.
37. Jika cairan IV digunakan, lepasakan tutup pelindung dari threadead link cannula atau
lever lock cannula pada ujung selang IV dan sambungkan ke interlink injection site
(bung/cap) yang pada saat ini seharusnya berada pada ujung kanula IV. Sesuaikan
kecepatan aliran sesuai kebutuhan.
38. Jika cairan IV tidak digunakan, bilas kanula IV denngan 1-3mL inormal saline (cairan
fisiologis) steril (saline lock), menggunakan jarum penyambung melalui interlink
injection site (bung/cap)
39. Plester kateter menggunakan balutan transparan (jernih).
a. Dengan hati-hati lepas kertas pembungkus belakang.
b. Tempelkan satu sisi balutan dan dengan perlahan temple sisa balutan ke seluruh
area, biarkan interlink injection site (bung/cap) tidak tertutup.
40. Lingkarkan selang sebelah lengan dan tempelkan plester kedua untuk mengambankan
selang pada dua tempat.
41. Beriakan label pada area IV dengan tanggal, waktu pemasangan dan inisial
42. Buka klem roda perlahan untuk memulai infus pada kecepatan tertentu untuk menjaga
kepatenan IV line (tidak harus selalu dengan sumbat heparine/ saline)
43. Catat tanggal dan waktu, ukuran jarum dan kateter dan area penusukan IV dan balutan.
44. Buang jarum yang telah digunakan pada wadah yang benar. Buang bahan yang telah
digunakan pada sampah terkontaminasi. Lepas sarung tangan dan lakukan hygiene
tangan.
45. Observasi klien setiap jam untuk menentukan apakah cairan mengalir dengan benar.
a. Cek apakah jumlah cairan masuk sesuai resep dengan melihat waktu pemsangan
pada label.
b. Hitung kecepatan aliran.
c. Cek kepatenan kateter IV atau jarum: tekan perlahan vena dengan kanula oada
proksimal area. Observasi adanya keterlambatam atau pengehentian kecepatan IV.
d. Observasi juga klien selama penekanan pembuluh darah terkait adanya tanda
ketidaknyamanan.
e. Inspeksi area insersi terkait infiltrasi, phlebitis, dan inflamasi
46. Observasi klien setiap jam untuk menentukan respons terapi (mengukur tanda-tanda
vital, pengkajian setelah klien dilakukan tindakan.

PEMASANGAN INFUS INTRAVENA (IV) PERIFER
Mendemonstrasikan : Kemampuan untuk memberiakan infus intravena (IV) perifer secara aman dan efektif
Domain:

KOMPETENSI
indikasi/ rasional  Menetapkan kebutuhan untuk pemasangan infus
intravena perifer
 Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk insersi kanula
IV dan pemasangan cairan IV
 Mengidentifikasi kontraindikasi kanulasi IV dan cairan
IV
Mengkaji klien  Melakukan verifikasi cairan IV: jenis dan jumlah,
kecpatan aliran dan tujuan pemasangan infus
 Menelaah data klinis terkait indikasi jjenis cairan infus
 Menginspeksi order cairan IV
 Mengkaji pilihan area klien untuk insersi kanula IV
 Memeprtimbangkan penggunaan krim EMLA
 Menentukan apakah klien akan menjalani intervensi
yang direncanakan
 Mengkaji risiko-risiko: anak-anak, dewasa tua, gagal
jantung atau ginjal, nilai trombosit rendah
Mengumpulkan  Baju dengan kancing tekan
peralatan  Lembar infus IV
 Cairan IV yang diresepkan
 Set insersi kanula
 Kanula
 Set administrasi
 Selang sambungan
 Kapas alcohol/ kapas atau lidi povidone-iodine
 Krim ELMA
 Handuk
 Tiang IV
 Torniker
 Balutan transparan
 Kasa
 Papan lengan
 Prester non-alergi
 Jarum berbagai ukuran
 5mL spuit dengan interlink needle
 1-3mL normal saline (cairan fisiologis)
 Penutup
 Tempat sampah tajam
 Alat pelindung diri
 Memebersihkan permukaan kerja
 Menggunakan teknik aseptic tanpa sentuh selama
prosedur
 Mengecek cairan IV dan order dengan dua perawat
teregistrasi

KOMPETENSI
dan klrifikasi kebutuhan dan masalh klien
 Mengklrifikasi pengetahuan klien dan memeberikan
dilakukan
klinis Menyiapkan cairan IV
 Mengecek cairan IV dan cairan tambahan lain yang
diresepkan
 Mengecek integritas cairan IV: warna, kejernihan,
tanggal kadaluarsa cairan, dan kebocoran kantung
 Membuka set infus, menjaga kesterilan, pindahkan klem
roda 3-5 cm di bawah ruang tetesan, mengunci klem
rosa, menusuk kantung IV, mengisi ruang tetesan
setengah penuh, priming selang IV, memastikan jalur IV
bebas gelembung udara, melepaskan tutup pelindung
selang dan memasang threader link cannula
 Menyiapkan bilas IV
Memasukkan kateter IV/kanula
 Memasang kanula pda vena paling distal dari tangan
non-dominan: memsang toniker, menyiapkan kulit,
menusuk vena, mengobservasi darah yang keluar dari
kanula, melepas torniker, membilas kanula, memasang
penutup atau cairan IV dan memfiksasi kanula dengan
balutan.
 Memberiakn label pada area IV dengan tanggal/waktu
pemsakan
 Mengendurkan klem roda dan menyesuaikan kcepatan
aliran menggunakan roda klem
 Mencatat tanggal/waktu/ area insersi aknula IV, ukursn
jarum dan balutan oklusif.
merapikan perlatan sampah yang sesuai
Melengkapi  Mendokumentasikan pemberian cairan IV dan
dokumentasi komplikasi yang terkait: menandatangani lembar cairan
IV, catat tanggal dan waktu pemasangan infus,
melengkapi dan penempel perubahan pada label jalur IV
keselang IV, mencatat cairan IV dan jumah
keseimbangan cairan, mendokumentasikan area insersi
kanula dan tanggal rekam medis klien/rencana
perawatan/ lembar infus, menempel label waktu
pemberian IV ke Tantung IV.
 Mencatat respons klien terhadap pemberian cairan IV
dan jumlah pemberian cairan pada setiap shift
 Dokumentasikan kelancaran dan kepatenan IV setiap
jam atau sesuai kebijakan instansi
 Melaporkan perawat shift selanjutnya: jenis cairan,
kcepatan aliran, status area SC, jumlah cairan yang
tersissa pada infus yang terpasang, waktu yang
diharapkan untuk pemberian kantung atau botol infus
berikutnya dan adanya efek samping

Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MENGATUR KECEPATAN ALIRAN INTRAVENA
Mengatur trapi intravena (IV) mempersyaratkan perawat profesional memiliki kemampuan untuk memecahkan
maslah dan aplikasi pengetahuan. Untuk prosedur ini tidak diperbolehkan pendelegasian.
Peralatan
 Lembar pemantauan infus IV dengan order IV
 Kertas dan pensil
 Pompa infus IV (pilihan)
 Alat kontrol volume (pilihan)
1. Observasi kepatenan jalur IV dan jarum atau kateter.
a. Tekan vena yang terpasang kanula pada bagian proksimal ujung kateter dan
observasi ruang tetesan.
2. Cek rekam medis klien terkait cairan yang benar, obat/zat lain yang perlu ditambahkan
dan waktu pemasangan infus. Pencatatan juga harus menunjukkan waktu selesainya
jumlah cairan yang diberikan.
3. Cek pengetahuan klien terkait posisi area IV seperti apa yang dapat mempengaruhi
kecepatan aliran.
4. Verifikasi kepada klien bagaimana rasa pada area penusukan vena (contoh: tanyakan
apakah ada rasa nyeri atau terbakar.
5. Sediakan kertas dan pensil untuk menghitung kecepatan aliran.
6. Pahami kalibrasi (faktor tetes) dalam tetes per mililiter (mL) infus set:
a. Mikrodrip: 60 tetes/mL
b. Makrodrip: 20 tetes/mL
7. Tentukan kecepatan setiap jam dengan cara membagi volume dengan jam;
sebagai contoh:
1000 mL dalam 8 jam = 125 mL/jam
3L dalam 24 jam = 3000/24 = 125 mL/jam
8. Pilih rumus berikut untuk menghitung kecepatan aliran (tetes per menit, TPM)
setelah menentukan Vol(mL)/jam
Kecepatan aliran (TPM) = Vol/jam x faktor tetes
Waktu dalam menit*
*Catatan:
a) Jika waktu dalam jam, jam akan dikali 60 untuk mengkonversi waktu ke dalam
menit.
b) Jika waktu sudah dalam menit, tidak perlu konversi lebih lanut.
Contoh: menggunakan set infus dengan faktor tetes 20

a) 125mL/jam menggunakan faktor tetes 20 =
125 x 20
= 42 TPM
1 jam x 60
b) 100 mL dalam 20 menit menggunakan faktor tetes 20 =
100 x 20
= 100 TPM
20
Contoh: menggunakan set infus dengan faktor tetes 60 =

a) 125 mL/jam menggunakan faktor tetes 60 =
125 x 60
= 125 TPM
1 jam x 60
b) 100 mL dalam 20 menit menggunakan faktor tetes 60=
100 x 60
= 300 TPM
20
9. Tempelkan plester adesif atau indikator cairan pada kantong IV disebelah tanda
Volume

10. Ukur kecepatan aliran dengan menghitung tetesan pada chamber tetes selama 1
menit dengan jam, kemudian sesuaikan klem roda untuk meningkatkan atau
menurunkan kecepatan infus.
11. Ikuti petunjuk manufaktur untuk pengesetan infus menggunakan pengontrol
infus atau pompa pada instansi Anda:
a) Pengatur tetesan harus dibuka ketika menggunakan pengontrol infus atau
pompa.
b) Monitor kecepatan infus dan area IV terkait adanya infiltrasi sesuai dengan
kebijakan instansi.
c) Kaji kepatenan dan integritas sistem jika alarm bebrbunyi.
12. Ikuti prosedur berikut untuk alat kontrol volume (buret):
a) Tempatkan buret di antara kantung IV dan unjung insersi set infus
b) Masukan 2 jam cairan ke dalam buret.
c) Kaji sistem minimal setiap jam; tambahkan cairan ke buret. Atur kecepatan
aliran.
13. Observasi klien terkait tanda kelebihan cairan atau dehidrasi untuk menentukan
respons terhadap terapi dan pengembalian keseimbangan cairan dan elektrolit.
14. Evaluasi tanda-tanda infiltrasi: inflamasi pada area, bekuan pada kateter, selang
infus terlipat atau tersumbat.
 Catat nama cairan, kecepatan infus, TPM dan mL/jam pada catatan keperawatan
setiap shift atau sesuai kebijakan instansi
 Catat pemberian cairan IV setiap jam pada lembar pemantauan keseimbangan
cairan.
 Catat segera pada catatan keperawatan kecepatan cairan yang baru.
 Dokumentasikan penggunaan alat kontrol infus dan nomor pada alat tersebut
 Saat penggantian shift atau ketika istirahat, laporkan kecepatan infus kepada
perawat yang bertanggung jawab atau perawat selanjutnya yang ditugaskan
untuk merawat klien
 Pastikan klien mampu dan mau mengoperasikan alat infus (jika memungkinkan)
dan administrasi terapi IV, atau terdapat pemberi perawata yang bisa diandalkan
atau asisten perawat di rumah untuk memberikan perawatan terapi IV ini.
 Ajarkan klien dan pemberi asuhan perawatan primer untuk mengukur TPM
menggunakan detik jam.
MENGATUR KECEPATAN ALIRAN INTRAVENA
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk mengatur kecepatan aliran intravena secara aman dan efektif.
Domain:

KOMPETENSI
indikasi/rasional  Menetapkan kebutuhan untuk memasang infus intravena
perifer
 Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk insersi kanula
IV dan pemasangan cairan IV
Mengkaji klien  Menginspeksi dan melakukan verifikasi order cairan IV:
 Menginspeksi area kanula IV setiap jam atau sesuai
kebijakan instansi
 Mengidentifikasi kalibrasi/faktor tetes set infus IV
 Mengklarifikasi alergi dan riwayat medis klien

KOMPETENSI
 Mengkaji klien terkait kompllikasi yang tidak diinginkan:
kelebihan cairan, kekurangan cairan
Mengumpulkan  Lembar pemantauan infus IV dengan order valid
peralatan  Jam dengan detik
 Kertas dan pensil
 Pompa infus IV(pilihan)
 Alat kontrol-volume (pilihan)
 Mengecek cairan IV, perhitungan kecepatan aliran dan
order dengan dua perawat terigrestasi
 Mengkonfirmasi posisi area insersi IV terletak dibawah
chamber tetes
klarifikasi kebutuhan dan masalah kien
 Menjelaskan langkah-langkahtindakan yang akan
dilakukan
Melaksanakan prosedur  Mengobservasi kepatenan kanula IV
klinis  Menghitung kecepatan aliran IV
 Menambahkan jumlah cairan Ivyang sesuai ke dalam
buret(pilihan)
 Menyesuaikan kecepatan aliran menggunakan klem roda;
waktu tetes per menit(TPM) menggunakan detik jam
 Menghitung TPM untuk IV yang dialirkan oleh gravitasi
 Mengatur volume mengalir setiap jam jika menggunakan
alat kontrol volume
 Menginspeksi area kanula IV dan selang setiap jam
terkait kejadian yang tidak diinginkan
dengan benar  Melakukan kebersihan tangan
Melengkapi dokumentasi  Mendokumentasikan nama cairan, kecepatan infus, TPM,
mL/jam pada catatan keperawatan setiap shift atau sesuai
kebijakan instansi
 Mencatat jumlah cairan yang diberikan setiap jam pada
lembar pemantauan keseimbangan cairan
 Mencatat segera pada catatan keperawatan terkait adanya
perubahan kecepatan cairan IV terbaru
 Dokumentasikan penggunaa alat kontol infus dan nomor
pada alat tersebut
 Saat penggantian shift atau ketika istirahat, laporkan
kecepatan infus dan jumlah cairan yang tersisa didalam
kantung untuk diberikan kepada perawat yang
bertanggung jawab atau perawat selanjutnya yang
ditugaskan untuk merawat klien
 Laporkan temuan tidak normal: napas dangkal, infiltrasi,
plebitis dan infeksi

Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MENGGANTI CAIRAN INTRAVENA DAN SELANG INFUS
Pertimbangan Pendelegaian
Mengganti cairan intravena (IV) dan selang infus mempersyaratkan perawat profesional memiliki kemampuan untuk
memecahkan masalah dan aplikasi pengetahuan. Untuk prosedur ini tidak diperbolehkan pendelegasian
Peralatan
 Kantung cairan IV sesuai order
 Penanda waktu
 Selang infus
 J-loop, atau selang perpanjang pendek (jika diperlukan)
 Lever lock cannula atau threaded lock cannula; pasang ke set IV dan sambungkan set IV ke kanula
Bilas normal saline (cairan fisiologis):
 Spuit
 Balutan IV transparan
 Plester
Mengganti cairan IV
1. Cek order dokter
2. Tentukan kompatibilitas semua cairan IV dan zat/obat tambahan dengan merujuk pada
pustaka yang sesuai atau farmasi.
3. Tentukan pemahaman klien tentang kebutuhan terapi IV berkelanjutan.
4. Kaji kepatenan area akses IV yang tersedia
5. Siapkan cairan berikutnya minimal 30 menit sebelum waktu pemasangan. Jika
disiapkan di Farmasi, pastikan cairan tersebut sudah dikirimkn ke unit/bangsal
perawatan klien. Cek apakah cairan benar dan diberi label dengan benar. Cek tanggal
kadaluarsa cairan.
6. Siapkan untuk mengganti cairan jika tersisa kurang dari 50 mL di dalam botol atau
kantung.
diharapkan.
8. Pastikan ruang tetesan minimal setengah penuh.
10. Siapkan cairan baru untuk penggantian. Jika menggunakan kantung plastik, lepaskan
tutup pelindung dari selang IV. Jika menggunakan botol gelas, lepaskan penutup metal
dan metal serta penutup karet. Jaga kesterilan kantung. Cek 7 benar pemberian obat.
Pastikan zat/obat tambahan yang diresepkan sudah ditempelkan. Cek waran,
kejernihan, dan tanggal kadaluarsa cairan.
11. Pindahkan klem roda untuk menghentikan kecepatan aliran.
12. Pindahkan cairan IV yang lama dari tiang infus IV.
13. Pindahkan ujung penusuk dengan cepat dari kantung atau botol cairan lama, tanpa
menyentuh, masukan ujung penusuk ke dalam kantung atau botol baru.
14. Gantung botol atau kantung cairan yang baru.
15. Cek adanya gelembung pada selang.
a. Jika gelembung udara terbentuk, gelembung tersebut dapat dihilangkan
dengan menutup klem roda, menarik selang kebawah, dan menjentik selang
dengan jari (gelembung udara dalam cairan akan naik ke chamber tetes).
b. Untuk jumlah udara yang lebih banyak, gunakan forcep di bawah lubang
injeksi selang IV, masukan jarum dan spuit ke dalam lubang di bawah udara
dan aspirasi udara ke dalam spuit; lepas forcep. Hapus lubang dengan
alkohol dan biarkan mengering sebelum memasukan jarum ke dalam
lubang. Minimalkan udara dalam selang dengan mengalirkan cairan perlahan
daripada aliran yang terlalu cepat.
16. Pastikan ruang tetes sepertiga atau setengah penuh. Jika drip ruang tetesan terlalu
penuh, pencet selang di bawah ruang tetesan, balikan kantung/botol cairan, remas
ruang drip, gantung kembali.
17. Lepas klem roda dan atur aliran sesuai kecepatan yang diminta.
18. Observasi klien terkait adanya tanda kelebihan cairan atau dehidrasi untuk
menentukan respons terhadap terapi cairan IV.

19. Observasi sistem IV terkait kepatenan dan perkembangan komplikasi (contoh:
infiltrasi atau plebitis).
Mengganti selang IV
20. Tentukan kapan set infus baru diperlukan:
a. Kebijakan istansi akan mengindikasi frekuensi penggantian rutin set IV dan
bilas heparin.
b. Tusukan pada selang infus.
c. Kontaminasi selang.
21. Observasi adanya oklusi pada selang. Oklusi dapat terjadi setelah transfusi sel
darah merah, darah lengkap, albumin atau kompenen darah lain.
diharapkan.
24. Buka set infus baru, jaga tutup pelindung pada ujung infus, lepas tutup dari
konektor IV klien dan pasang lever lock cannula atau threaded lock cannula.
25. Pasang sarung tangan non-steril, sarung tangan sekali pakai.
26. Jika jarum atau kateter tidak terlihat, lepas balutan IV. Jangan melepas plester
yang memfiksasi ajrum atau kateter pada kulit.
27. Untuk infus IV:
a. Pindahkan klem roda pada selang IV baru ke posisi terkunci.
b. Pelankan kecepatan infus dengan mengatur kecepatan tetesan pada selang
lama. Pastikan kecepatan aliran mampu menjaga vena terbuka (KVO),
umumnya sekitar 20 mL/jam.
c. Dengan selang lama tetap pada tempatnya, tekan chamber drip dan isi
chamber.
d. Lepas selang lam dari solusi dan gantung atau tempel chamber tetes pada
tiang IV 90 cm di atas area IV.
e. Masukan jarum insersi selang baru ke dalam kantung cairan yang lam dan
menggantung kantung cairan pada tiang IV
f. Tekan dan lepas chamber tetes pada selang baru; perlahan isi chamber drip
sepertiga atau setengah penuh.
g. Perlahan buka klem roda, bilas selang dengan cairan. Biasanya tidak perlu
melepas tutup dari lever lock cannula atau threaded lock cannula.
h. Putar klem roda selang lama ke posisi terkunci.
28. Untuk sumbat heparin:
a. Bersihkan lever lock cannula atau threaded lock cannula (bung/tutup injeksi
) dengan alkohol.
b. Masukan spuit dengan 1-3 mL saline dan suntik melalui bung ke dalam
selang perpanjang.
29. Menstabilkan sambungan kateter atau jarum dan memberikan tekanan tekanan
pada vena di atas area insersi. Perlahan keluarkan selang lama. Jaga kestabilan
sambungan dan masukan dengan cepat lever lock cannula atau threaded lock
cannula pada set IV ke dalam Interlink injection site (bung) pada kanula. Fiksasi
kembali selang IV pada lengan.
30. Buka klem roda selang baru. Biarkan cairan mengalir secara cepat selama 30-60
detik.
31. Atur tetesan IV sesuai order dokter dan monitor kecepatan setiap jam.
32. Jika diperlukan, berikan balutan yang baru.
33. Buang selang lama pada sampah kontamiasi.
34. Lepas dan buang sarung tangan. Cuci tangan.
35. Evaluasi kecepatan aliran dan observasi area koneksi terkait adanya kebocoran.
 Catat penggantian selang dan cairan pada rekam medis klien. Lembar
pemantauan khusus terapi parenteral mungkin digunakan.
 Tempelkan plester atau lebel dengan tanggal dan waktu penggantian selang dan
tempelkan pada selang dibawah level ruang tetesan drip.
Pertimbangan Perawatan Dirumah
 Tekankan pada klien dan keluarga tentang pentingnya penggantian cairan ketika
selang IV masih berisi cairan.

MENGGANTI CAIRAN INTRAVENA DAN CAIRAN INFUS
Mendemostrasikan: Kemampuan untuk mengganti cairan intravena dan selang infus secara aman dan efektif
Domain:

KOMPETENSI
Menidentifikasi  Mengkonfirmasi identitas klien
rasional  Menetapkan kebutuhan untuk penggantian cairan
IV/selang infus
 Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk insersi kanula IV
dan pemasangan cairan IV
 Menidentifikasi cairan gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit klien
Mengkaji klien  Meninspeksi dan melakukan verifikasi order cairan IV;
 Menginspeksi area kanula IV setiap jam atau sesuai
kebijakan instansi
 Mengidentifikasi kalibrasi/faktor tetes st infus IV
 Menelaah data klinis terkait indikasi tipe cairan IV
 Mengkalrifikasi alergi dan riwayat medis klien
 Mengkaji klien terkait komplikasi yang tidak diinginkan:
kelebihan cairan, kekurangan cairan
Melakuan higiene  Melakukan cuci tangan
Mengumpulkan  Order cairan IV
peralatan  Cairan IV
 Set administrasi IV
 Selang perpanjangan
 Penanda waktu
 Bilas normal saline (cairan fisiologis): jarum beberapa
ukuran, spuit. Pembilas, bung, kapas alkohol, balutan
transparan, plester non-alergi.
 Tempat sampah tajam
 Menggunakan teknik aseptik tanpa menyentuh area steril
selama melakukan prosedur
 Mengecek cairan IV, perhitungan kecepatan aliran dan
order dengan dua perawat terigrestasi
 Menyiapkan peraltan dan cairan berikutnya minimal 30
menit sebelum dibutuhkan
 Mengkonfirmasi posisi area insersi IV terletak di bawah
chamber tetes
klarifikasi kebutuhan dan masalah kien
 Menjelaskan langkah-langkahtindakan yang akan
dilakukan

KOMPETENSI
klinis  Mengkonfirmasi cairan IV, kecepatan aliran dan waktu
selesainya infus
 Memastikan chamber drip sepertiga atau setengah penuh
setiap saat
Mengganti cairan IV
 Mengeluarkan cairan IV dari kantung plastik,
mengkonfirmasi kesterilan dan validitas cairan,
memastikan zat/obat tambahan disuntikan ke dalam cairan
dan lebel zat/obat tambahan ditempel pada kantung cairan,
tutup klem roda, melepaskan kantung lama, menusuk
kantung baru, mengecek adanya udara dan mengeluarkan
udara dari selang sebelum menghitung kecepatan aliran
IV, mengatur kecepatan aliran dan menghitung kembali
waktu selesainya infus
Mengganti selang infus IV
 Mengkonfirmasi tanggal/waktu penggantian selang,
membuka set, mengecek sterilitas dan integritas selang,
kecepatan aliran pelan untuk menjaga vena tetap terbuka
(KVO), melepaskan selang lama dari kantung cairan dan
gantung 90 derajat pada tiang IV, menusuk selang baru ke
dalam kantung cairan lama, mengisi setengah penuh
chamber tetes, mengisi selang, memberikan tekanan ke
bawah pada vena di atas insersi kanula, mengganti selang,
membuka klem roda dan membilas kanula dengan cairan
pada selang, mengatur kecepatan aliran, menghitung
kembali pada selang, mengatur kecepatan aliran,
menghitung kembali waktu selesainya infus, menempelkan
kembali selang pada lengan dan memutar klem roda pada
posisi terkunci pada selang lama
Untuk sumbat heparin
 Bersihkan bung atau lubang injeksi dengan kapas alkohol,
masukan dan injeksikan 1-3 mL normal saline (cairan
fisiologis) melalui lubang injeksi, memberikan tekanan ke
bawah pada vena di atas insersi kanula, menstabilkan dan
melepas selang lama, masukkan selang lama dengan cepat,
membuka klem roda dan membiarkan cairan mengalir
cepat selama 30-60 detik, mengatur kecepatan aliran,
menghitung kembali waktu selesainya infus, menempelkan
kembali selang pada lengan dan memberikan balutan baru
jikadiperlukan.
Melengkapi  Mencatat penggantian selang IV pada rekam medis klien
dokumentasi lembar dokumentasi
 Menempelkan plester atau lebel dengan tanggal dan waktu
penggantian selang pada tempel pada selang di bawah
level chamber tetes
 Melaporkan hasil tidak normal

Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MENGGANTI BALUTAN INTRAVENA PERIFER
Mengganti balutan intravena (iv) perifer mempersyaratkan perawat professional memiliki kemampuan untuk
memecahkan masalah dan aplikasu pengetahuan. Untuk prosedur ini tidak perbolehkan pendelegasian.
Peralatan
 Kapas/lidi povidone-iodine sesuai kebijakan intansi
 Kapas/lidi alcohol
 Pelepas adesif (jika diperlukan)
 Strip plester non-alergi
Untuk balutan kasa :
 Kasa sterile 5cmx5cm ATAU
Untuk balutan transparan :
 Balutan transparan steril
1. Tentukan kapan balutan terahir diganti. Banyak instansi mempersyaratkan perawat untuk
menulis tanggal dan waktu pemasangan pada balutan dan tanggal pemasangan pertama
alat.
2. Observasi balutan yang terpasang terkait kelembabab dan keutuhan.
3. Observasi system IV untuk mengetahui fungsi yang sesuai atau komplikasi: lipatan pada
selang infus atau kateter IV. Palpasi area kateter memulai balutan seluruhnya untuk
mengetahui adanya inflamasi atau setelah complain subjektif dari pasien tentang rasa nyeri
atau terbakar.
4. Inpeksi area kateter yang terekspos untuk mengetahui adanya pembengkakan atau
infiltrasi.
5. Kaji pemahaman klien terkait kebutuhan infus IV berkelanjutan
6. Jelaskan prosedur dan tujuan pada klien dan keluarga. Jelaskan bahwa ekstermitas yang
akan diganti balutan harus dipertahankan pada posisi yang sama selama prosedur
dilakukan dan berapa lama waktu yang dibutuhkan.
7. Lakukan kebersihan tangan. Pasang sarung tangan sekali pakai.
8. Lepas plester, kasa dan/atau balutan transparan lama lapis demi lapis, biarkan plester yang
memfiksasi jarum atau kateter pada tempatnya. Hati-hati jika selang kateter lengkat
diantara dua lapis balutan. Ketika melepas balutan transparan pegang sambungan kateter
dan selang dengan tangan non-dominan.
9. Observasi area insersi terkait adanya tanda dan/atau gejala infeksi seperti kemerahan,
bengkak, dan adanya eksudat
10. Jika infiltrasi, phlebitis, bekuan terjadi atau jika diosder oleh dokter, hentikan infus.
11. Jika IV mengalir dengan baik, lepas perlahan plester yang menfiksasi jarum atau kateter.
Stabilisasikan jarum atau kateter dengan satu tangan. Gunakan pelepas adesif untuk
membersihkan kulit dan menghilangkan sisa residu, jika diperlukan.
12. Jaga satu jari tetap diatas kateter setiap waktu sampai plester atau balutan diganti.
13. Gunakan gerakan melingkar, bersihkan area insersi IV perifer dengan alcohol, kemudian
dengan cairan povidone-iodine (cek bahwa klien tidak alergi dengan iodine) mulai dari
area insersi kea rah luar, membentuk lingkaran konsentrik. Biarkan setiap cairan
mongering selama 2 menit.
14. Pasang balutan kasa atau transparan. Plester kateter pada tempatnya menggunakan balutan
transparan (jernih).
15. Lepas dan buang sarung tangan dan bahan yang digunakan kedalam tempat sampah
terkontaminasi.
16. Fiksasi selang IV dengan plester tambahan. Ketika menggunakan balutan polyurethane,
minimalkan plester ditempatkan diatas balutan.
17. Tempatkan tanggal dan waktu penggantian balutan dan ukuran dan besar kateter langsung
pada balutan.
18. Buang peralatan dan cuci tangan.
19. Observasi fungsi dan kepatenan system IV terhadap respons penggantian balutan.
20. Monitor suhu tubuh klien.
 Catat tampilan area IV, tipe balutan dan status infus cairan IV.

 Lembar pemantauan cairan parenteral khusus mungkin digunakan untuk pencatatan.
MENGGANTI BALUTAN INTRAVENA PERIFER
Mendemonstrasikan : Kemampuan untuk mengganti balutan intravena secara aman dan efektif
Domain :
1. Praktif professional, etis, legal dan peka budaya

KOMPETENSI
Mengidentifikasi  Mengkonfirmasi identitasb klien
indikasi / rasional  Menetapkan kebutuhan untuk penggantian balutan IV
 Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk pengkajian
:mengkonfirmasi kapan terahir ganti balutan
 Mengkonfirmasi frekuensi penggantian balutan sesuai
kebijakan instansi
Mengkaji klien  Mengkaji area kanula IV terkait adanya komplikasi :
kemerahan, bengkak, plebitis, infiltrasi, eksudat dan
nyeri
 Mengkaji fungsi system IV yang benar
 Mengkaji pengetahuan klien terkait kebutuhan cairan
IV berkelanjutan
 Mengklarifikasi alrgi dan riwayat medis klien
Mengumpulkan  Povidone-iodine atau kapas/lidi alcohol sesuai
peralatan kebijakan instansi
 Pelepas adesif (jika dibutuhkan)
 Untuk balutan kasa 5cmx 5cm kasa steril
 Untuk balutan transparan: balutan transparan steril
 Membersihkn permukaan kerja
 Menempatkan peralatan pada permukan yang bersih
 Menggunakan tehnik aseptic tanpa menyentuh area
steril selama melakukan prosedur
 Mengkonfirmasi posisi area insersi IV terletak dibawah
ruang tetesan
 Jelaskan bahwa ekstremitas yang akan diganti balutan
harus dipertahankan dapa posisi yang sama selama
prosedur dilakukan dan berapa lama waktu yang
dibutuhkan
Melaksanakan prosedur  Melepas plester dan balutan lama
klinis  Memfiksasi kateter setiap saat menggunakan satu jari
sampai balutan baru dipasang

KOMPETENSI
 Menggunakan pelepas adesif untuk membersihkan kulit
dan menghilangkan sisa adesif
 Menggunakan prinsip asepsis, membersihkan are
insersi kanula dengan kapas alcohol dan kemudian
povidone-iodine menggunakan gerakan melingkar:
mulai dari area kanula kea rah luar.
 Membiarkan kulit mongering (sekitar 2 menit) sebelum
memasang balutan baru
 Memasang balutan baru dan memfiksasi selang IV
menggunakan plester
 Memasang tanggal/waktu penggantian dan ukuran dan
besar kateter langsung pada balutan
 Mengobservasi fungsi cairan IV
 Memonitori suhu tubuh klien
merapihkan peralatan tempat sampah yang sesuai
Melengkapi  Mencatat tampilan dan kepatenan area IV, tipe balutan
dokumentasi dan status infus cairan IV
 Mempertimbangkan menggunakan lembar pemantauan
cairan parenteral khusus jika digunakan pada instansi
tenaga kesehatan
 Mencatat dan melaporkan hasil tidak normal
Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

OKSIGENASI

MELAKUKAN PROSEDUR SUCTION
Pertimbangan pendelegasian
Prosedur suction membutuhkan keterampilan perawat professional dalam penyelesaian masalah dan
mengaplikasikan pengetahuan. Pendelegasian tugas ini kepada asisten perawat merupakan tindakan yang tidak tepat.
Peralatan
 Kateter suction dengan ukuran yang sesuai (diameter terkecil akan mengangkat sekresi secara efektif) atau
kateter Yankauer (oral suction)
 Small Y adapter (jika kateter tidak memiliki suction-control port)
 Satu pasangan sarung tangan steril, atau satu buah sarung tangan steril dan satu buah sarung tangan bersih
 Cairan normal saline (cairan fisiologi) steril atau air steril (sekitar 50 mL)
 Handuk bersih
 Portable suction atau wall suction
 Selang penghubung (1,5 meter)
 Jalan napas nasal atau oral (jika diindikasikan)
 Masker atau pelindung wajah
1. Mengkaji tanda dan gejala obstruksi saluran pernapasan atas dan bawah yang
membutuhkan tindakan penghisapan nasotrakea dan orotrakea, termasuk laju
frekuensi pernapasan atau suara napas tambahan, sekresi nasal, air liur, sekresi
gastrik atau muntah andi mulut.
Mengkaji tanda dan gejala yang berhubungan dengan hioksia dan hiperkapnia :
peningkatan frekuensi pernapasan dan /atau peningkatan frekuensi nadi, penurunan
kedalaman pernapasan, penurunan saturasi oksigen, peningkatan tekanan darah,
adanya sianosis, pucat dan dyspnea, ketakuatan, ansietas, penurunan kemampuan
untuk berkonsentrasi (terutama dalam kondisi akut), peningkatan kelelahan, pusing,
perubahan perilaku (terutama iritabilitas).
2. Menentukan faktor-faktor yang dapat mempengaruhi fungsi saluran pernapasan atas
atau bawah.
a. Status cairan
b. Kekurangan kelembaban
c. Infeksi
d. Anatomi
3. Mengkaji pemahaman klien terkait prosedur.
4. Mendapatkan resep/order dokter jika diindikasikan dalam kebijakan di institusi
pelayanan kesehatan.
5. Jelaskan kepada klien bagaimana prosedur akan membantu membersihkan jalan
napas dan mengatasi masalah pernapasan serta batuk atau napas pendek yang
sementara adalah hal yang normal. Dukung klien untuk membatukkan sekresi.
Latihan batuk, jika mampu. Beri penekanan pada lokasiu insisi pembedahan, jika
diperlukan.
6. Membantu klien dalam memberikan posisi yang nyaman baik bagi perawat maupun
klien (biasanya posisi semi-Fowler atau duduk tegak dengan kepala hiperekstensi,
kecuali dikontraindikasikan).
7. Menempatkan handuk di atas dada klien.
8. Melakukan prosedur hygiene tangan, memakai goggle dan masker atau pelindung
wajah, jika tersedia.
9. Menghubungkan salah satu ujung selang penghubung ke mesin suction dan
menempatkan ujung selang lain pada posisi yang nyaman dekat klien. Menyalakan
mesin suction dan mengatur regulator vakum hingga mencapai tekanan negatif yang
diinginkan (100-150 mmHg) (Pierce, 2007).
10. Meningkatkan terapi oksigen tambahan, jika diindikasikan, hingga mencapai 100%
atau sesuai dengan order dokter.
Menganjurkan klien untuk melakukan teknik napas dalam.
11. Menyiapkan kateter suction :
a. Membuka paket suction atau kateter dengan menggunakan teknik aseptic.
Menempatkan paket suction atau kateter tersebut di atas dada klien atau di atas
meja klien jika penutup/duk steril tersedia. Menjaga kateter suction dari
sentuhan terhadap permukaan non-steril.
b. Membuka kom steril dan menempatkannya di atas meja yang berada pada sisi

tempat tidur klien. Mempertahankan sterilitas kom dengan tidak menyentuh area
dalam kom. Mengisi kom dengan air atau cairan normal saline (cairan fisiologi)
steril sebanyak 50 mL.
12. Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan, atau sarung tangan non-steril pada
tangan non-dominan dan sarung tangan stril pada tangan dominan.
13. Mengambil kateter Yankauer atau kateter suction dengan tangan dominan tanpa
menyentuh permukaan non-steril.
Mengambil selang penghubung dengan tangan non-dominan.
Mengamankan kateter keselang penghubung.
14. Melakukan penghisapan sejumlah cairan normal saline (cairan fisiologis) dari dalam
kom.
15. Melakukan penghisapan saluran pernapasan.
A. Orofaring
1) Memasukkan kateter suction atau kateter Yankauer ke dalam mulut
sepanjang garis gusi hingga faring.
Menggerakkan kateter suction disekitar mulut hingga sekresi dapat
dibersihkan. Menganjurkan klien untuk batuk. Memasang masker oksigen.
2) Membilas kateter dengan air di wadah atau kom hingga selang penghubung
bersih dari sekresi.
Mematikan suction. Mencuci wajah klien jiak terdapat sekresi di kulitnya.
B. Nasofaring dan nasotrakeal
1) Melepaskan peralatan oksigenasi, jika ada, dengan tanga non-dominan.
Melakukan insersi kateter secara lembut namun cepat, tanpa melakukan
suction, dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk dari tangan dominan
selama inhalasi dan dengan posisi miring ke bawah. Tidak memasukkan
kateter suction secara paksa ke dalam lubang hidung.
2) Meminta klien untuk menarik napas dalam secara perlahan sebelum
melakukkan suction nasofaring atau nasotrakeal.
a. Melakukan prosedur suction nasofaring : memasukkan kateter
sebanyak 16 cm pada dewasa, 8-12 cm pada remaja, 4-8 cm pada bayi
dan anak-anak. Sesuai dengan prinsip praktik suction nasofaringeal,
panjang kateter yang akan diinsersi diukur dari ujung hidung (atau
mulut) hingga dasar daun telinga.
b. Melakukan prosedur suction nasotrakeal : memasukkan kateter
sebanyak 20 cm pada dewasa, 14-20 cm pada remaja, 8-14 cm pada
bayi dan anak-anak.
c. Pengaturan posisi : pada beberapa kasus, memutar kepala klien ke
kanan membantu perawat melakukan penghisapan di cabang utama
bronkus kanan.
Kateter mungkin mengenai bagian karina jika terdapat resistensi setelah
kateter dimasukkan hingga mencapai jarak maksimum yang
direkomendasikan. Perawat perlu menarik kembali kateter sejauh 1 cm
sebelum melakukan penghisapan.
3) Melakukan suction intermiten selama 10-15 menit dengan cara menekan
port kateter menggunakan ibu jari dari tangan non-dominan dan
melepaskannya secara perlahan dengan gerakan rotasi menggunakan ibu
jari dan telunjuk dari tangan dominan dan melakukkannya secara berulang.
Menganjurkan klien untuk batuk. Mengganti peralatan oksigenasi jika
dibutuhkan.
4) Membilas kateter dan selang penghubung dengan normal saline (cairan
fisiologis) atau air hingga bersih.
5) Mengkaji kebutuhan pengulangan prosedur suction. Memberikan jeda
waktu yang adekuat antara prosedur suction dengan ventilasi dan
oksigenasi. Meminta klien untuk melakukan napas dalam dan batuk.
Mengganti peralatan oksigenasi.
6) Membersihkan sekresi dimulut dengan melakukan suction orofaringeal
setelah sekresi di faring dan trakea telah dibersihkan. Tidak melakukan
suction melalui nasal setelah melakukan suction melalui mulut.
C. Tracheostomy tube-permanen dan jangka panjang
1) Memberikan hiper-oksigenasi sebelum melakukan penghisapan pada klien
(sekitar 30 detik) (Pierce, 2007) jika klien mendapatkan terapi oksigen

tambahan.
2) Membuka adapter putar (swivel adapter) atau jika perlu membuka peralatan
oksigenasi atau pelembab dengan tangan non-dominan. Tidak perlu
melakukan diskoneksi jika menggunakan peralatan suction dengan sistem
tertutup. Memasukkan kateter melalui pembungkus plastic yang melindungi
kateter.
3) Memasukkan kateter secara lembut namun cepat, tanpa melakukan suction,
dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk dari tangan dominan ke jalan
napas buatan (waktu terbaik untuk melakukan insersi kateter adalah saat
inspirasi) hingga menemui resistensi atau hingga klien batuk, kemudian
menarik kembali kateter sepanjang 1 cm.
4) Melakukan suction secara intermiten atau kontinyu. Prosedur suction secara
kontinyu dapat menarik lebih banyak sekresi dari jalan napas namun
meningkatkan volume gas yang terhisap. Prosedur suction secara intermiten
dapat dilakukan dengan menekan dan melepas tekanan pada port kateter
menggunakan ibu jari dari tangan non-dominan. Prosedur suction secara
intermiten direkomendasikan jika kateter mangalami kontak denga dinding
trakea dan tidak berada di lumen tracheostomy tube. Mengangkat kateter
secara perlahan dengan gerakan rotasi menggunakan ibu jari dan jari
telunjuk dari tangan dominan dan melakukannya secara berulang (Pierce,
2007). Menganjurkan klien untuk batuk. Mengamati adanya distress
pernapasan.
5) Menutup adapter putar (swivel adapter) atau mengganti peralatan
oksigenasi. Menganjurkan klien untuk melakukan napas dalam, jika
mampu.
6) Membilas kateter dan selang penghubung dengan normal saline (cairan
fisiologis) hingga bersih. Menggunakan suction secara kontinyu.
7) Mengkaji status kardiopulmonal klien terhadap adanya komplikasi dan
pembersihan sekresi. Mengulangi langkah (1) hingga (6) sebanyak satu atau
dua kai untuk membersihkan sekresi. Menggunakan kateter suction yang
baru untuk setiap pengulangan prosedur suction jika prosedur diulang lebih
dari satu kali (dan tidak menggunakan suction dengan sistem tertutup).
Memberikan waktu istirahat yang adekuat (minimal 1 menit penuh) antara
pengulangan prosedur suction dengan ventilasi dam reoksigenasi.
Mengganti peralatan oksigenasi selama waktu istirahat.
8) Melakukan suction nasofaring dan orofaring. Tidak memasukkan kembali
kateter ke dalam tracheostomy tube setelah melakukan suction nasofaring
dan orofaring karena kateter telah terkontaminasi.
16. Menggulung kateter di jari-jari tangan dominan ketika prosedur suction telah selesai.
Melepas sarung tangan dengan menarik bagian dalam keluar sehingga kateter tetap
melingkar di dalam sarung tangan. Melepas sarung tangan non-dominan dengan cara
yang sama sehingga sarung tangan dominan berada didalamnya untuk menjaga
kontaminan agar tidak tercecer. Membuang sarung tangan ke dalam tempat sampah
medis. Mematikan mesin/peralatan suction.
17. Merapikan handuk dan menempatkannya ke dalam wadah yang sesuai dan
mereposisi klien sesuai dengan indikasi terhadap kondisi klien. Perawat perlu
menggunakan sarung tangan bersih untuk melakukan perawatan personal.
18. Mengatur kembali oksigen ke level yang seharusnya, jika diindikasikan, agar kadar
oksigen darah klien dapat kembali ke nilai semula.
19. Membuang normal saline (cairan fisiologis) yang tersisa ke dalam tempat sampah
yang sesuai. Jika menggunakan kom sekali pakai, membuang kom tersebut ke dalam
tempat sampah yang sesuai. Jika menggunakan kom yang dapat dipakai berulang,
membilas dan menyimpan kom tersebut di ruang utilitas kotor. Membuang kom
sekali pakai ke dalam tempat sampah yang sesuai.
20. Melepas goggles masker atau pelindung wajah. Membuang peralatan tersebut dan
melakukan kebersihan tangan.
21. Menyimpan suction kit yang belum dibuka di mesin suction atau di kepala tempat
tidur sesuai dengan kebijakan institusi pelayanan kesehatan.
22. Membandingkan hasil pengkajian respirasi klien sebelum dan sesudah prosedur
suction.
23. Menanyakan klien terhadap perbaikan pernapasan dan penurunan kongesti.

24. Mengobservasi sekresi di saluran pernapasan.
 Mencatat jumlah, warna, dan bau sekresi dan respon klien terhadap prosedur,
mendokumentasikan status respirasi klien sebelum dan sesudah prosedur suction.
 Dalam kondisi kegawatan, normal saline (cairan fisiologis) dapat dibuat di rumah
dengan menambahkan 2 sendok the garam ke dalam satu liter air matang. Cairan ini
harus dibuat langsung dan tidak disimpan.
MELAKUKAN PROSEDUR SUCTION
Mendemonstrasikan : kemampuan melakukan prosedur suction pada klien secara efektif dan aman.
Domain :

KOMPETENSI
Mengidentifikasi  Mengkonfirmasikan identitas klien
indikasi/rasional  Menentukan kebutuhan untuk melakukan suction
 Mengindentifikasi waktu yang tepat untuk melakukan suction
Mengkaji klien  Mengkaji laju frekuensi pernapasan, usaha napas, adanya
suara tambahan, sekresi oral dan pulmonal, sianosis, disritmia
jantung, ketakutan dan ansietas
Melakukan hygiene  Melakukan cuci tangan sosial
Mengumpulkan  Kateter suction dengan ukuran yang sesuai
perawatan  Sarung tangan steril
 Kom steril
 0,9% normal saline (cairan fisiologis)
 Handuk bersih
 Wall suction unit
 Selang penghubung
 Jalan napas nasal atau oral
 Aalat Pelindung Diri (APD)
 Memakai Alat Pelindung Diri (APD)
 Menghubungkan selang suction ke alat suction
 Memasang kateter suction, memakai sarung tangan steril,
membuka kom steril dan mengisinya dengan 0,9% normal
saline (cairan fisiologis)
Komunikasi  Memulai komunikasi dengan memperkenalkan diri dan
teurapeutik melakukan klarifikasi terhadap kebutuhan dan masalah yang
bersifat segera.
 Mengklarifikasi pengetahuan klien dan memberikan edukasi
sesuai kebutuhan
 Mendapatkan persetujuan (informed-consent) dari klien
 Menginformasikan kepada klien bahwa prosedur suction
bertujuan untuk membersihkan jalan napas dan klien mungkin
akan mengalami batuk/tersedak/bersin/sesak napas
 Menganjurkan klien untuk batuk dan mengeluarkan sekresi
Melaksanakan  Mempertahankan privasi

KOMPETENSI
prosedur klinis  Membantu klien dalam memberikan posisi semi-Fowler
dengan kepala hiperekstensi
 Melakukan pre-oksigenasi pada klien
 Melakukan suction sejumlah cairan normal saline (cairan
fisiologis) 0,9% dari dalam kom
 Melepaskan oksigen sebelum melakukan suction
 Malakukan suction sambil menari kateter, tidak menarik
kateter secara paksa jika terdapat resistensi
 Orofaring : melakukan insersi dan menggerakan kateter
Yankauer ke dalam mulut sepanjang garis gusi dan
melakukan prosedur suction untuk membersihkan sekresi
 Nasofaring/nasotrakeal : mengukur panjang kateter dengan
tepat (daun telinga ke ujung hidung), melakukan insersi
kateter ke dalam nasofaring dengan panjang sesuai hasil
pengukuran, melakukan suction secara intermiten (10-15
detik) dan dilanjurkan dengan melakukan suction orofaring
 Endotrakeal/trakeal : membuka adapter putar (swivel
adapter), melakukan insersi kateter suction steril, melakukan
prosedur suction orofaring secara intermiten dan menutup
adapter putar (swivel adaper)
 Pasca-prosedur : memberikan re-oksigenasi pada klien,
membilas kateter dengan 0,9% normal saline (cairan
fisiologis), mengganti sumber oksigen, menggulung kateter
pada jari, dan melepas sarung tangan dan melakukan resposisi
pada klien
 Melakukan review klien (misal : SaO2, laju pernapasan dan
usaha napas)
Membersihkan dan  Melakukan prosedur hygiene tangan
merapihkan peralatan  Mengganti peralatan suction di samping tempat tidur
dengan benar
Melangkapi  Mendokumentasikan hasil observasi dan
dokumentasi pengkajian/komplikasi yang terkait
 Melaporkan temuan abnormal
Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MERAWAT KLIEN DENGAN SELANG DADA
Prosedur ini membutuhkan ketrampilan perawat professional dalam penyelesaian masalah dan mengaplikasikan
pengetahuan, sehingga tidak dapat di delegasikan. Namun, perawat asisten dapat membantu dengan melakukan
pengaturan posisi.
 Menginstruksikan tenaga kesehatan untuk memberikan positioning yang tepat pada klien dengan selang dada
untuk menfasilitasu drainase.
 Menjelaskan kepada tenaga kesehatan mengenai persiapan peralatan drainase yang tepat untk jenis system
(drainase) yang akan digunakan.
 Menginstruksikan tenaga kesehatan untuk menginformasikan perawat mengenai perubahan tanda – tanda vital,
drainase selang dada atau adanya gelembung (bubbling) yang berlebih (kehilangan udara) dalam ruang water
seal
Peralatan:
 System drainase dada (system botol atau sekali pakai)
 Sumber suction dan set-up (wall-canister atau portable)
 Sarung tangan non-steril
 Air steril atau irigasi saline steril (botol 500 ml)
 Plester (dengan lebar 5 cm)
 Spons kasa steril
 Dua klem arteri

1. Mengkaji klien terhadap terjadinya distress pernapasan dan nyeri dada, suara napas pada
area paru yang terkena, dan tanda – tanda vital
2. Mengobservasi adanya peningkatan distress pernapasan.
3. Mengobservasi :
a. Balutan selang dada.
b. Selang terhadap adanya lilitan, loop dependen, atau terbentuk klot.
c. System drainase dada yang harus dipertahankan tegak dan dengan posisi di bawah insersi
selang dada.
4. Menyediakan dua klem arteri untuk setiap selang dada, melekatkan di atas tempat tidur klien
dengan plester adhesive. Pemasangan klem pada selang dada hanya dilakukan dalam
keadaan tertentu. Pemasangan klem secara dobel di dekat dada klien hanya dilakukan dalam
keadan berikut :
a. Untuk mengkaji kebocoran udara
b. Untuk mengosongkan atau mengganti botol atau ruang pengumpul dengan cepat,
dilakukan oleh perawat yang telah mendapatkan pelatihan mengenai prosedur tersebut.
c. Untuk mengganti system sekali pakai, dengan menyediakan system baru yang telah siap
untuk dihubungkan sebelum memasang klem pada selang dada sehingga dapat
dipindahkan dengan cepat dan sitem drainase dapat terpasang kembali.
d. Untuk mengganti botol water-seal yang rusak dalam kondisi tidak tersedianya container
cairan steril.
e. Untuk mengkaji kesiapan klien terhadap pelepasan selang dada (dilakukan sesuai dengan
order medis); perawat harus memonitor klien terhadap adanya akumulasi kembali
pneumotoraks.
5. Memposisikan klien :
a. Posisi semi-fowler untuk mengeluarkan udara (pneumotoraks)
b. Posisi high-fowler untuk drainase cairan (hemotoraks)
6. Mempertahankan fiksasi dan keutuhan sambungan antara dada dan drainase. Melakukan
fiksasi sambungan dengan plester secara longitudinal, tidak
a. Mencegah terjadinya oklusi pada water-seal vent
b. Mencegah terjadinya oklusi pada suction control chamber vent saat suction digunakan
7. Menggulung selang yang berlebih pada matras di sisi klien. Melakukan fiksasi selang
dengan karet gelang atau klem.
8. Menggantung selang pada posisi tegak lurus dari atas matras ke ruang drainase. Mencatat
waktu dimulainya drainase pada plester yang ditempel pada botol drainase atau pada
permukaan system sekalai pakai jika cairan mulai mengalir pada selang dada.
9. Mengalirkan cairan secara pasif dari selang dada ke dalam ruang pengumpul. Mengurut
selang dada hanya jika diindikasikan :

a. Memanipulasi selang dada mediastinum klien pasca operasi jika hasil pengkajian
keperawatan mengindikasikan adanya obstruksi sekunder drainase akibat gumpalan atau
debris pada selang dada.
b. Melakukan pengkajian pasca operasi setiap 15 menit selama dua jam pertama. Interval
pengkajian kemudian berubah sesuai dengan status klien.
10. Melakukan prosedur hygiene tangan
11. Mengobservasi :
a. Balutan selang dada, selang, dan system drainase selang dada yang harus berada dalam
posisi tegak lurus dan berada di bawah area insersi selang
b. Fluktuasi water seal seiring dengan inspirasi dan ekspirasi klien.
c. Bubling (gelembung udara) dalam botol atau ruang water seal.
d. Jumlah dan jenis drainase cairan. Perawat harus mencatat warna dan jumlah drainase,
tanda – tanda vital klien dan warna kulit
1) Jumlah drainase kurang dari 50 – 300 L/jam sesaat setelah operasi pemasangan
selang dada mediastinum, dan sekitar 500 mL dalam 24 jam pertama. Drainase
berwarna merah tua sesaat setelah periode operasi, dan berubah serosa seiring
dengan berjalannya waktu.
2) Jumlah drainase selang dada posterior antara 100 dan 300 mL/jam selama 2 jam
pertama setelah pemasangan, dan laju drainase akan berisi darah segar selama
beberapa jam pertama setelah pembedahan dan kemudian berubah menjadi serum
darah.
e. Gelembung (bubbling) dalam ruang control suction (saat menggunakan suction)
Mendokumentasikan dalam catatan perawat mengenai kepatenan selang dada, adanya drainase,
adanya fluktuasi, tanda vital klien, status balutan ada, jenis suction dan tingkat kenyamanan.
MERAWAT KLIEN DENGAN SELANG DADA
Mendemonstrasikan : kemampuan untuk mengelola klien dengan selang dada secara efektif dan aman
Domain :

KOMPETENSI
Mengidentifikasi  Menginformasikan identitas kien
indikasi/rasional  Menentukan kebutuhan untuk melakukan suction.
prosedur
 Menginformasi adanya pneumotoraks atau hemotoraks
melalui hasil x-ray
Mengkaji klien  Mengkaji laju pernapasan, usaha napas, bunyi napas,
SaO2, tanda – tanda vital, sianosis, kesimetrisan
ekspansi dada, disritmia jantung, ketakutan, ansietas,
kepatenan drain underwater seal dan selang dada klien.
Mengumpulkan  Drain selang dada.
peralatan  Botol air steril dengan kapasitas 500 mL
 Sumber suction (jika dibutuhkan)
 Plester
 Spoon kassa steril
 2 klain drain
 Alat pelindung diri (APD)
Menyiapkan peralatan  Mempertimbangkan privasi dan kesusaian peralatan

KOMPETENSI
 Mengisi selang drain dengan air
 Menghubungkan selang suction ke wall unit jika
dibutuhkan
 Memastikan klaim drain dan botol air steril dengan
kapasitas 500mL berada di sisi tempat tidur klien.
klinis  Menerapkan prinsip asepsis
 Memastikan drainase selang telah difiksasi ke selang
dada dengan menggunakan plester
 Melepaskan penutup ruang water seal (water seal
chamber) dan memastikan tidak adanya oklusi pada vent
ketika section digunakan
 Menggulung selang yang berlebih di tempat tidur
 Mengkaji kepatenan darin setiap jam (misalnya : adanya
swinging, darining, bubling, suction)
 Melakukan pengurutan hanya jika sesuai dengan
kebijakan institusi pelayanan kesehatan
 Melakukan observasi setiap jam (misal : temperature
nadi dan pernapasan (TNP), tekanan darah (TD), SaO2)
 Menganjurkan klien untuk melakukan latihan napas
dalam/batuk setiap 2 jam
 Mengkaji area insersi selang dada terhadap adanya
tanda – tanda infeksi
 Mengganti balutan drain sesuai kebijakaninstitusi
pelayanan kesehatan
Membersihkan dan  Melakukan prosedur higiene tangan
merapikan peralatan  Mengganti klem selang dada, botol air steril dengan
dengan benar kapasitas 500 mL dan peralatan suction jika dibutuhkan
Melengkapi  Mendokumentasikan hasil observasi dan
dokumentasi pengkajian/komplikasi terkait
 Melaporkan temuan yang abnormal
Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MEMBERIKAN OKSIGEN MELALUI KANULA NASAL ATAU MASKER
Tugas ini dapat didelegasikan kepada perawat asisten terlatih. Perawat bertanggung jawab untuk mengkaji dan
mengecek persiapan peralatan dan klien
 Menginstruksikan tenaga kesehatan untuk mengatur dan memberikan oksigen melalui kanula nasal atau masker
secara tepat
 Menginstruksikan pengasuh (caregiver)untuk menginformasikan kepada perawat jika terjadi hal yang tidak
diharapkan berhubungan dengan pemakaian peralatan oksigenisasi.
Peralatan:
 Kanula nasal atau masker oksigen
 Selang oksigen
 Humidifier, jika diindikasikan
 Air steril untuk humidifikasi, jika diindikasikan
 Sumber oksigen
 Oxygen flowmeter
 Tanda ruangan dengan penggunaan oksigen

1. Menginspeksi tanda dan gejala yang berhubungan dengan hipoksia dan adanya sekresi di
saluran pernapasan pada klien
2. Menjelaskan kepada klien dan keluarga mengenai prosedur pemasangan oksigen melalui
kanula nasal atau masker dan tujuan dari terapi oksigen
3. Melakukan prosedur higiene tangan.
4. Menghubungkan kanula nasal ke selang oksigen dan sumber oksigen yang terhumidifikasi,
mengatur laju aliran oksigen sesuai dengan order/resep medis.
5. Menempatkan ujung kanula ke lubang hidung klien dan melakukan fiksasi dengan cara
mengatur ikatan elastis kepala atau plastic slide hingga kanula terpasang dengan pas dan
nyaman
6. Mempertahankan selang oksigen cukup kendur dan mengamankan selang pada pakaian
klien.
7. Memeriksa kanula setiap 8 jam dan menjaga wadah humadifikasi terisi setiap waktu.
8. Mengobservasi lubang hidung dan permukaan superior kedua telinga terhadap terjadinya
kerusakan integritas kulit.
9. Memeriksa laju aliran oksigen dan instruksi medis setiap 8 jam.
10. Mencuci tangan
11. Menginspeksi adanya penurunan gejala yang berhubungan dengan hipoksia pada klien.
 Mendokumentasikan peralatan oksigenasi yang digunakan dan kecepatan aliran liter dalam
catatan medis.
 Mendokumentasikan pendidikan klien dan keluarga
 Melaporkan peralatan oksigenasi yang digunakan, aliran liter dan respons terhadap terapi
yang diberikan kepada perawat shift selanjutnya.
MEMBERIKAN OKSIGEN MELALUI KANULA NASAL ATAU MASKER
Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk memberikan oksigen melalui nasal atau masker secara efektif dan aman
Domain :

KOMPETENSI
indikasi/rasional  Menentukan kebutuhan untuk melakukan prosedur.

KOMPETENSI
 Mengidentifikasikan waktu yang tepat untuk
melakukan prosedur
Mengkaji klien  Mengkaji tanda – tanda vital, suara napas, SaO2, upaya
napas, Capillary refill dan tingkat kesadaran klien.
 Melakukan review rekam medis mengenai komplikasi
selama di rumah sakit, komorbiditas, dan medikasi.
Mengumpulkan peralatan  Catatan pemberian obat
 Kanula nasal
 Masker/selang O2
 Menghubungkan humidifier ke selang O2 jika
diindikasikan
 O2 flow meter
 Sumber O2
 Tanda yang sesuai untuk di ruangan
 Menghubungkan selang O2 ke kanula nasal/masker dan
kemudian ke flow meter pada outlet di dinding
 Menghubungkan humidifier ke selang O2 jika
diindikasikan
 Mengkaji aliran O2 keperalatan oksigenasi
(kanula/masker) sebelum digunakan oleh klien.
klinis  Kanula nasal : memasang prongs kanula nasal pada
nares klien dan sepanjang dasar hidung, dan mengatur
ikatan elastisitas kepala atau plastic slide hingga kanula
terpasang dengan pas
 Masker oksigen: memasang masker di sepanjang
hidung hingga menutupi bagian bawah dagu klien;
membentuk bagian atas masker mengikuti bentuk
batang hidung dan melakukan fiksasi ikatan elastis
kepala
 Setelah pemasangan : mengecek nares klien, batang
hidung dan kedua telinga dari adanya kerusakan kulit;
mengecek laju aliran O2 dan catatan pemeberian obat
minuman setiap 8 jam; mempertahankan selang O2
cukup kendur ; dan menginspeksi penurunan gejala
hipoksia.
 Meletakan bel dalam jangkuan klien
merapikan peralatan tempat yang sesui
dengan benar  Melakukan prosedur higiene tangan
 Menyiapkan kembali peralatan
Melengkapi dokumentasi  Mencatat peralatan oksigenasi yang digunakan, laju
aliran O2, tanda – tanda vital dan hasil pengukuran
SaO2 kepada staf medic, perawat senior, dan pada saat
operan
 Mencatat edukasi klien/keluarga.

Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MENGGUNAKAN PERALATAN OKSIGEN CAIR DI RUMAH
Tugas ini dapat didelegasikan kepada perawat asisten terlatih. Perawat bertanggung jawab untuk mengkaji dan
mengecek persiapan peralatan dan klien
 Menginstruksikan tenaga kesehatan untuk menyiapkan dan menggunakan peralatan oksigen di rumah dengan
tepat.
 Menginstruksikan tenaga kesehatan untuk menginformasikan kepada perawat jika terjadi hal yang tidak
diharapkan berhubungan dengan penggunaan oksigen di rumah
Peralatan:
 Peralatan kanula nasal (lihat ketrampilan 40.3)
 Sumber oksigen cair primer dan portable untuk mobilitas

1. Mengkaji :
a. Klien terhadap kebutuhan terapi oksigen di rumah
b. Kemampuan klien atau keluarga mengenai cara dan indikasi yang tepat untuk
menggunakan peralatan oksigen di rumah dengan tepat
c. Kemampuan klien dan keluarga untuk mengenali tanda dan gejala hipoksia : ketakutan,
ansietas, penurunan kemampuan untuk berkonsentrasi, penurunan tingkat kesadaran,
peningkatan kelelahan, pusing, perubahan perilaku, peningkatan frekuensi nadi,
peningkatan laju frekuensi pernapasan, sionis pada membrane mukosa.
2. Menjalankan prosedur kepada klien dan keluarga
3. Melakukan prosedur higienis tangan.
4. Menunjukan langkah – langkah persiapan dan pelaksanaan terapi oksigen
5. Menyiapkan sumber oksigen primer dan portabel :
a. Menempatkan sumber oksigen primer dilingkungan yang bebas dari benda lain.
b. Memeriksa jumlah O2 primer dan portable dengan membaca alat ukur di bagian atas
alat/sumber O2
c. Mengisi ulang sumber portable dengan menempatkannya di bagian atas sumber primer
dan menekannya ke bawah dengan lembut, mengecek alat ukur O2 untuk menentukan
ketersediaan sumber O2 portabel.
d. Memilih laju aliran oksigen sesuai order medis.
e. Menghubungkan kanulla nasal dan selang oksigen ke sumber oksigen
6. Klien dan keluarga melakukan setiap langkah sesuai dengan panduan perawat.
 Mencatat kemampuan klien dan keluarga dalam menggunakan peralatan oksigen di rumah
dengan aman.
 Mencatat jenis peralatan, pemahaman klien dan keluarga dan hal – hal yang perlu
mendapat perhatian khusus kepada tenaga kesehatan lain jika beberapa tenaga kesehatan
berada di rumah.
MENGGUNAKAN PERALATAN OKSIGEN CAIR DI RUMAH
Mendemonstrasikan : Kemampuan untuk menggunakan peralatan oksigen cair di rumah secara efektif dan aman
Domain :
KOMPETENSI
indikasi/rasional  Menentukan kebutuhan untuk melakukan prosedur.
prosedur
Mengkaji klien  Mengkaji PaO2
 Mengkaji adanya bukti gagal jantung kanan, cor
pulmonale, atau polistemia
 Mengkaji SaO2, frekuensi/upaya napas, sianosis,

KOMPETENSI
kepucatan, peningkatan, frekuensi nadi, tingkat kesadaran,
ansietas, dan ketakutan
 Mengkaji kemampuan klien/keluarga untuk mengikuti dan
memahami instruksi mengenai terapi O2 likuid di rumah

Mengumpulkan  Kanula nasal
peralatan  Sumber O2 cair primer dan portable
 Menyiapkan sumber O2, primer dan portable
 Menghubungkan kanula nasal dan selang O2, ke sumber
O2.
 Memberikan edukasi kepada klien/keluarga mengenai
pengelolaan peralatan O2 cair, tanda penurunan kondisi
klien dan komplikasi berhubungan terapi O2
Melaksanakan prosedur  Memeriksa jumlah O2 di sumber O2 primer dan portable
klinis dengan membaca alat ukur di bagian atas alat/sumber O2
 Mengisi ulang sumber portable dengan menempatkannya
di bagian atas sumber primer dan menekannya ke bawah
dengan lembut; mengecek alat ukurO2 untuk menentukan
ketersediaan O2.
 Memilih laju aliran O2 sesuai order/resep medis
merapikan peralatan tempat yang sesaui
dengan benar  Melakukan prosedur higienis tangan
 Membersihkan kanula nasal dan peralatan O2
Melengkapi  Mendokumentasikan kemampuan klien/ keluarga untuk
dokumentasi menggunakan O2 dan peralatan lain yang berhubungan
dengan terapi O2 secara aman.
Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MELAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU-BANTUAN HIDUP DASAR
Resusitasi jantung paru (RJP) dilakukan oleh staf terlatih
 Melakukaan telaah prosedur membuka jalan napas jika klien menaiki risiko trauma servikel leher
 Mengingatkan tenaga kesehatan mengenai perbedaan antara bayi, anak – anak dan dewasa
Peralatan:
 Ambu-bag jika tersedia
 Masker saku RJP atau alat perantara (barrier device), jika tersedia
 Papan kompresi dada, jika tersedia dibutuhkan tempat tidur rumah sakit memiliki dasar yang cukup kuat untuk
melakukan kompresi
 Sarung tangan, jika tersedia
 Troli resusitasi, jika tersedia
 Pelindung wajah, jika tersedia

1. Bahaya
Memeriksa adanya bahaya, misalnya potensi bahaya listrik
2. Respons
Menentukan apakah klien mengalami penurunan kesadaran dengan mengguncang klien
dan berbicara dengan suara yang keras, memberikan perintah sederhana, seperti ‘buka
mata Anda, genggam tangan saya’. Jika tidak ada respons, mencubit 2,5-5 cm otot
trapesius yang berada dekat dengan bahu dan leher
3. Meminta bantuan
Mengaktifkan pelayanan gawat darurat. Mengetahui nomor telepon pelayanan gawat
darurat, baik dikomunitas maupun di rumah sakit
4. Melakukan suction orofaring atau membalikan kepala ke salah satu sisi, kecuali jika
terdapat kontraindikasi
5. Membuka jalan napas
a. Menggunakan metode menekan dahi mengangkat dagu jika tidak terjadi trauma
kepala atau leher.
b. Manuver dorongan mandibula dapat dilakukan oleh tenaga kesehatan, namun tidak
dapat dilakukan oleh masyarakat umum. Mengangkat sudut mandibular, menggeser
mandibular kedepan sambil menekan kepala ke belakang
c. Melakukan insersi jalan napas oral, jika tersedia
d. Mengulang prosedur suction jika dibutuhkan
6. Pernapasan
Mengkaji pernapasan, melihat dan merasakan pergerakan abdeman atas atau dada.
Mendengarkan pergerakan udara melalui hidung atau mulut. Melakukan kompresi jika
korban tidak bernapas
7. Resusitasi Jantung Paru (RJP) .
Menempatkan korban di permukaan yang keras seperti : lantai, tanah, atau papan. Korban
harus dalam posisi datar. Membalik korban ke posisi datar, Supine dengan teknik Logroll
dan tindakan pencegahan cedera spinal. Memulai resusitasi jantung paru dengan rasio 30
kompresi (sesuai dengan uraian berikut)
a. Memberikan posisi yang tepat dan nyaman
A. Satu penolong
Posisi menghadap korban, berlutut, sejajar dengan tulang dada (sternum) korban
B. Dua penolong
Penolong pertama menghadap korban, berlutut sejajar dengan kepala korban.
Penolong kedua bergerak berlawanan arah dan menghadap korban, berlutut
sejajar dengan tulang dada (sternum) klien
b. Memakai sarung tangan dan pelindung wajah, jika tersedia
c. Area kompresi dada yang tepat pada bayi, anak – anak dan dewasa adalah di bagian
bawah sternum
1. Dewasa
Menempatkan tangan pada setengah bagian bawah tulang dada (sternum).
Mempertahankan tangan sejajar dengan dada dan jari – jari di atas dada.
Mengunci jari – jari satu sama lain. Menjaga agar jari – jari tidak menyentuh
dinding dada. Meluruskan tangan dan mengunci siku. Mempertahankan tangan
dan bahu pada posisi lurus tepat di atas sternum korban

2. Anak
Menempatkan tumit salah satu tangan (bagian proksimal telapak tangan) pada
setengah bagian bawah sternum, menekan kepala dengan tangan lain, jika
memungkinkan, untuk mempertahankan kepatenan jalan napas
3. Bayi
Menempatkan dua jari pada setengah bagian bawah tulang dada (sternum).
Menekan kepala dengan tangan lain, jika memungkinkan, untuk
mempertahankan kepatenan jalan napas
d. Melakukan kompresi sekitar 1/3 dari dalam dada dengan melepaskan tekanan,
mempertahankan kontak dengan kulit untuk memastikan penempatan tangan dengan
tepat. Tidak melakukan kejutan penekanan, namun menyebarkan beban secara
vertical ke bawah. 1/3 ke dalam dada sama dengan :
1) Dewasa : lebih dari 5 cm
2) Anak – anak : sekitar 5 cm
3) Bayi : 4 cm
e. Mempertahankan frekuensi kompresi dengan tepat, yaitu 100 kali/menit, tanpa
memandang usia korban
f. Melakukan palpasi nadi karotis atau femoral dengan kompresi dada. Nadi yang tidak
teraba menandakan bahwa kompresi tidak cukup dalam atau posisi tangan tidak tepat.
g. Memberikan bantuan napas dari mulut ke mulut/masker untuk korban dewasan dan
anak remaja. Mencubit hidung korban dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk,
dan menempatkan mulut penolong di atas mulut korban yang sedikit terbuka, atau
menggunakan masker saku RJP. Mempertahankan penekanan dahi/pengangkatan
dagu (head tilt/chin lift) saat memberikan bantuan napas sehingga udara memasuki
paru – paru, bukan lambung. Melakukan bantuan napas selama 1 detik pada tiap
bantuan napas dengan volume yang cukup untuk mengangkat dada korban.
Membiarkan terjadinya ekshalasi pasif.
h. Memberikan bantuan napas dari mulut ke hidung untuk korban dewasa dengan rahang
terkunci, atau untuk bayi dan anak – anak fase awal. Menekan kepala korban dengan
meletakan satu tangan di atas dahi. Menggunakan tangan lain untuk mengangkat
mandibula dan menutup mulut. Mengunci bibir operator di sekitar hidung korban dan
menghembuskan udara ke dalamnya. Membiarkan terjadinya ekshalasi pasif.
i. Ambu-bag : dewasa dan anak – anak
j. Untuk resusitasi dengan ambu-bag, menggunakan masker wajah dengan ukuran yang
sesuai dan memakainya di atas mulut dan hidung klien hingga bawah dagu korban.
k. Untuk seluruh bentuk ventilasi, mengobservasi naik dan turunnya dinding dada pada
setiap respirasi. Mendengarkan udara yang keluar selama ekshalasi dan merasakan
aliran udara. Melakukan reposisi kepala dan leher jika paru tidak naik, dan memeriksa
obstruksi jalan napas yang Nampak, misalnya adanya muntahan.
8. Defibrillator
Memasang defibrillator eksternal otomatis (Automated External Defibrillator/ AED)
segera setelah tersedia
a. Memasang bantalan pada kulit dada klien: satu bantalan pada posisi anterior, satu
bantalan pada posisi lateral. Memastikan kontak yang baik antara bantalan dengan
kulit klien. Mencukur rambut dada mungkin di butuhkan. Bantalan untuk klien
dewasa yang dapat digunakan untuk klien anak – anak di atas usia 8 tahun. Bantalan
pediatric dapat digunakan oleh anak – anak usia 1 – 8 tahun. Memperhatikan
informasi mengenai penempatan bantalan yang tepat pada kemasan bantalan.
b. Menyalakan AED dan mengikuti petunjuknya.
c. Tidak menyentuh korban selama pemberian kejut/syok.
d. Keamanan : menghindari area basah; melepas oksigen dari klien saat pemberian
kejut/syok
 Melepaskan dengan segera adanya henti jantung (Cardiac arrest), mengindikasikan lokasi
korban dengan tepat. Dalam setting rumah sakit, mengikuti kebijakan rumah sakit. Dalam
setting komunitas, menghubungi pelayanan emergenci.
 Mencatat dalam rekam medic dan formulir yang sesuai mengenai onset henti jantung
(Cardiac arrest), medikasi, dan pengobatan lain yang diberikan, prosedur yang dilakukan
dan respons korban

MELAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU BANTUAN HIDUP DASAR
Mendemonstrasikan : Kemampuan untuk melakukan resusitasi jantung paru (RJP) secara efektif dan aman
Domain :

KOMPETENSI
Mengidentifikasi  Menginformasi identitas klien
indikasi/rasional  Menentukan kebutuhan untuk melakukan
resusitasi jantung paru (RJP)
Mengkaji klien  Memeriksa adanya bahaya.
 Mengkaji respons klien dengan mengguncang
tubuhnya, berbicara dengan keras
 Memeriksa kepatenan jalan napas dan pernapasan :
melihat/merasakan naik/turunannya dada,
mendengarkan keluarnya udara melaui hidung/mulut

Melakukan hygiene  Mencuci tangan social, jika dapat dilakukan
tangan
Mengumpulkan  Jika tersedia
peralatan  Ambu-bag atau masker saku RJP/peralatan perantara
 Papan kompresi dada
 Troli resusitasi
 Sarung tangan
 Pelindung wajah
Menyiapkan peralatan  Mengikuti algoritme American Heart Association
(AHA)
 Mengaktifkan prosedur/pelayanan emergensi medic
 Menempatkan klien dalam posisi supine pada
permukaan yang keras seperti lantai atau papan
Komunikasi terapeutik  Mengkomunikasikan diagnosis klien dan kejadian
selama di rumah sakit kepada tim respons emergensi
(emergency response team)
 Menginformasikan keluarga klien mengenai
kematian klien
Melaksanakan prosedur  Sesuai protocol algoritme AHA
klinis  Mempertahankan jalan napas
 Melakukan teknik menekan dahi/ mengangkat
dagu (head tilt/ chin lift) jika tidak kontra
indikasi, melakukan insersi jalan napas oral dan
melakukan suction sekresi
 Memulai RJP
 Memberikan posisi yang tepat – satu penolong
menghadap korban, berlutut, sejajar dengan dada
korban
 Memberikan posisi yang tepat – dua penolong
pertama menghadap korban, berlutut sejajar
dengan kepala korban; penolong kedua bergerak
pada sisi yang berlawanan, menghadap korban,
berlutut sejajar dengan dada korban
 Memposisikan tangan untuk melakukan kompresi
dada, memposisikan tangan pada setengah bagian
bawah tulang dadah (sternum) (tanpa memandang
usia korban).
- Kompresi dewasa mempertahankan kedua
tangan sejajar dengan dada, jari – jari diatas
dada, mengunci jari – jari satu sama lain,
menjaga jari – jari agar tidak menyentuh

KOMPETENSI
dinding dada dan meluruskan
tangan/mengunci siku
- Kompresi anak : menempatkan tumit salah
satu telapak tangan (bagian proksimal telapak
tangan) pada setengah bagian bawah sternum,
menekan kepala (head tilt) dengan tangan
lain, jika memungkinkan, untuk
mempertahankan kepatenan jalan napas.
- Kompresi bayi ; menempatkan dua jari pada
setengah bagian bawah sternum, menekan
kepala (head tilt) dengan tangan lain, jika
memungkinkan, untuk mempertahankan jalan
napas
 Memulai kompresi dada : melakukan kompresi
sternum sekitar 1/3 dari dalam dada .
- Dewasa : lebih dari 5 cm
- Anak : sekitar 5 cm
- Bayi : 4 cm
Dan kemudian melepaskan tekanan, mempertahankan
kontak dengan kulit korban setiap waktu;
mempertahankan frekuensi kompresi dengan tepat
(yaitu : 100 kali/menit). Tanpa memandang usia;
melakukan palpasi nadi karotis/femoral dengan
kompresi
 Memulai resusitasi udara ekspirasi
 Mulut ke mulut/masker (dewasa/anak remaja) :
mempertahankan teknik menekan dahi mengangkat
dagu (head tilt/chin lift), mencubit hidung korban,
menempatkan mulut di atas mulut korban yang
sedikit terbuka/menggunakan masker saku RJP
 Mulut ke hidung (dewasa dengan mandibular
terkunci, bayi atau anak pada fase awal):
mempertahankan teknik menekan dahi dengan satu
tangan dan menggunakan tangan lain untuk
mengangkat mandibular/menutup mulut; mengunci
bibir operator di sekitar hidung korban dan
menghembuskan udara ke dalamnya dan
membiarkan terjadinya ekshalasi pasif.
 Ambu-bag (dewasa dan anak-anak); menggunakan
masker yang sesuai, mengobservasi naik/turunnya
dada pada setiap respirasi, mendengarkan
ekshalasi/merasakan aliran udara, melakukan
reposisi kepala/leher korban jika paru terisi udara
dan menginspeksi kepatenan jalan napas
 Memulai defibrilasi
Memasang defibrillator eksternal otomatis sesegera
mungkin, menempatkan bantalan pada kulit dengan
posisi anterior dan lateral, menggunakan bantalan
pedatrik untuk anak – anak usia 1 – 8 tahun;
menyalakan defibrillator eksternal otomatis dan
mengikuti petunjuk, tidak menyentuh korban
selama pemberian kejut/syok elektrik
Membersihkan dan  Merapikan peralatan yang telah digunakan ke
merapikan peralatan dalam tempat yang sesuai
Melengkapi  Melaporkan adanya henti jantung sesegera
dokumentasi mungkin, mengindikasikan lokasi korban dengan
tepat; di rumah sakit; di komunitas, menekan 118
untuk emergenci
 Mencatat dalam rekam medis dan formulir yang

KOMPETENSI
sesuai mengenai onset henti jantung, medikasi dan
pengobatan lain yang diberikan, prosedur yang
dilakukan, dan respons korban
Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

PENGKAJIAN NYERI TERFOKUS
Pengkajian berkelanjutan nyeri dapat didelegasikan kepada asisten perawat yang harus melaporkan adanya temuan
tidak normal
Peralatan:
 Alat pengkajian nyeri (contoh : skala numeric, skala Wajah Wong-baker, FLACC untuk <7 tahun
Langkah- langkah Ya Tidak

1. Tanyakan secara rutin terkait adanya nyeri atau ketidaknyamanan saat pertama dirawat di
rumah sakit dan pada setiap pengkajian keperawatan terjadwal
2. Gunakan alat pengkajian nyeri yang valid seperti Initial Pain Assessment Tool (Pasero and
MacCaffery, 2011) atau Brief Pain Inventory untuk mengarahkan pertanyaan terkait nyeri.
Pastikan pemilihan alat pengkajian sesuai secara klinis dan masa perkembangan.
3. Lakukan pengkajian riwayat nyeri meliputi setiap karakteristik kunci nyeri menggunakan
singkatan PQRSTU.
a. Provoking/Palliative Factors (factor penyebab)
Tanyakan : Apa yang menyebabkan nyeri berkurang dan bertambah
b. Quality (Kualitas)
Minta klien untuk mendeskripsikan bagaimana rasa nyeri yang dirasakan menggunakan
kalimat sendiri.
1) Jika klien mengalami kesulitan mendeskripsikan nyeri, tanyakan descriptor yang
sesuai (contoh : tumpul, tertembak, tajam, kram, sakit, perih, menusuk, membakar)
2) Jika diperlukan, tanyakan: Apa yang dapat Anda lakukan pada saya untuk membuat
saya merasakan nyeri yang Anda rasakan ?
c. Ragion and radiation (lokasi penyebaran nyeri)
Tanyakan : Di mana lokasi nyeri ? apakah nyeri menyebar? Apakah nyeri terjadi di
bagian lain tubuh ?
1) Minta klien untuk menunjuk lokasi nyeri pada gambar nyeri atau langsung pada area
tubuh.
2) Jika ada lebih dari satu area nyeri, huruf (A, B, C dst) dapat digunakan untuk
membedakan bermacam – macam area tersebut
d. Severity (Keparahan)
Minta klien untuk menilai intensitas nyeri menggunakan skala nyeri. Tanyakan : Berapa
intensitas nyeri yang dirasakan saat istirahat ? Berapa intensitas nyeri yang di rasakan
pada saat gerak/batuk ?
1) Intensitas nyeri dapat dinilai untuk saat ini, nyeri yang paling tinggi dan rendah, dan
tujuan untuk meningkatkan kenyamanan (penilaian nyeri yang tidak mengganggu
fungsi yang dibutuhkan, penilaian nyeri yang tidak mengganggu fungsi yang
dibutuhkan, seperti ambulasi atau penuruanan kecemasan}
2) Jika klien memiliki lebih dari satu area nyeri, minta mereka untuk melaporkan
intensitas nyeri pada setiap area dan catat menggunakan system huruf di atas
e. Time of onset, duration and pattern (waktu kejadian, lama dan pola)
Tanyakan : kapan mulai nyeri ? berapa lama nyeri berlangsung ? apakah nyeri menetap
? jika tidak, seberapa sering terjadi nyeri ?
1) Untuk mendeteksi variasi dan irama, tanyakan klien : apakah nyeri membaik atau
memburuk pada waktu – waktu tertentu, pada jam tertentu di siang atau di malam
hari atau pada waktu – waktu tertentu dalam sebulan ?
f. Client Understanding (Pemahaman klien)
Tanyakan tentang pemahaman klien terkait penyebab nyeri. Pengobatan apa yang telah
dilakukan klien untuk mengurangi nyeri ?
4. Kaji dampak nyeri
a. Tentukan pengaruh pada fungsi fisik dan pemulihan. Alat pengkajian tersedia seperti
Fungcional Activity Score (FAS).
b. Kaji factor – factor psikososial terkait nyeri (contoh : budaya, rasa nyeri sebelumnya,
kepercayaan, mood dan kemampuan koping)
c. Kaji nyeri yang mempengaruhi kegiatan sehari – hari dan berpengaruh kualitas hidup.
5. Lakukan pengkajian fisik terfokus area tubuh atau system terkait (contoh : pengkajian
neurologi atau muskuloskeletal)
 Selalu terima dan catat apa yang klien katakana tentang nyerinya.
 Catat hasil pengkajian pada rekam medis klien mengikuti kebijakan local rumah sakit dan

protocol.
 Laporkan data tidak normal apapun mengikuti pengkajian komprehensif perawat senior,
pelayanan nyeri akut atau petugas medis lain
PENGKAJIAN NYERI TERFOKUS
Mendemonstrasikan : Kemampuan untuk melakukan pengkajian nyeri terfokus secara akurat

Domain:

KOMPETENSI
indikasi/rasional  Menetapkan kebutuhan untuk melakukan
pengkajian nyeri
pengkajian nyeri
Mengkaji klien  Mengkaji kenyamanan klien dan memberikan anti

nyeri jika perlu
 Menentukan pengaruh nyeri terhadap fungsi fisik klien
dan proses penyembuhan
 Mengkaji pengaruh nyeri terhadap kegiatan sehari –
hari dan kualitas hidup
 Mengkaji factor – factor psikososial penting terkait
nyeri
 Memverifikasi medikasi yang digunakan sehari – hari
termasuk anti nyeri
 Mengklarifikasi alergi
tangan  Mematuhi 6 langka 5 momen untuk prosedur mencuci
tangan I standar WHO
Mengumpulkan peralatan  Alat pengkajian nyeri (contoh : Skala Numerik Nyeri,
Skala Wajah, Wong-Baker, FLACC untuk anak –
anak <7 tahun)
Menyiapkan peralatan  Memperhatikan privasi kliendan tempat yang sesuai
Komunikasi terapeutik  Mulai komunikasi dengan perkenalan diri perawat dan
pendidikan kesehatan jika di perlukan
 Menjelaskan langkah – langkah tindakan yang akan di
lakukan
Melaksanakan prosedur  Melakukan pengkajian riwayat nyeri pada setiap
klinis karakteristik kunci nyeri menggunakan singkatan
PQRSTU :
 Provoking/Palliative (factor penyebab):
Menanyakan klien apa yang menyebabkan nyeri
berkurang dan bertambah
 Quality (Kualitas) : Meminta klien
mendeskripsikan bagaimana rasa nyeri yang
dirasakan menggunakan kalimat klien sendiri
 Ragion/radiation (lokasi dan penyebaran) :
menanyakan dimana lokasi nyeri ? apakah nyeri
menyebar ? apakah nyeri terjadi di bagian lain

KOMPETENSI
tubuh ?
 Severity (Keparahan) : meminta klien untuk
menilai intensitas nyeri menggunakan skala nyeri.
Menanyakan berapa intensitas nyeri yang
dirasakan saat istirahat ? berapa intensitas nyeri
yang dirasakan saat bergerak/batuk ?
 Time : waktu kejadian, lama dan pola. Tanyakan :
Kapan mulai nyeri ? berapa lama nyeri
berlangsung ? apakah nyeri menetap ? jika tidak,
seberapa sering terjadi nyeri ?
 Understanding (Pemahaman) Klien: menentukan
pemahaman klien terkait penyebab nyeri dan
pengobatan apa yang telah dilakukan klien untuk
mengurangi nyeri ?
 Melakukan pengkajian fisik terfokus pada area tubuh
atau system terkait (contoh : pengkajian neurologi atau
musculoskeletal)
Membersihkan dan  Melakukan kebersihan tangan
merapikan peralatan
dengan benar
Melengkapi dokumentasi  Mendokumentasikan hasil pengkajian pada rekam
medis klien sesuai kebijakan rumah sakit setempat dan
protocol
 Mendokumentasikan hasil abnormal dari kajian
komprehensif pada perawat senior, perawatan nyeri
akut atau petugas kesehatan lain yang tepat
Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

MENDEMONSTRASIKAN LATIHAN PASCA OPERASI
Tugas ini membutuhkan kemampuan penyelesaian masalah dan penerapan ilmu dari seorang perawat terregister.
Untuk alasan ini, pendelegasian tugas ini kepada asisten perawat tidak dibenarkan. Perawat terregister dapat
mengajarkan pada asisten perawat untuk mempraktikkan latihan secara teratur sesuai dengan instruksi.
Peralatan:
 Bantal atau handuk yang terbungkus (opsional)
 Spirometri insentif
 Alat tekanan ekspirassi positif

1. Kaji risiko komplikasi respirasi pascaoperasi klien. Telaah riwayat kesehatan akan
adanya kondisi gangguan kronik (misalnya emfisema, asma), kondisi yang dapat
mempengaruhi pergerakan dinding dada, riwayat merokok dan adanya penurunan
hemoglobin
2. Kaji kemampuan klien untuk batuk dan bernapas dalam dengan mengobservasi dinding
dada saat klien diminta menarik napas dalam. Ukur ekskursi dada saat napas dalam.
Minta klien untuk batuk setelah menarik napas dalam
3. Kaji risiko pembentukan thrombus pasca operasi. Observasi adanya nyeri pada betis,
kemerahan, hangat, pembengkakan atau distensi vena.
4. Jelaskan mengenai latihan pasca operasi pada klien, termasuk pentingnya bagi pemulihan
dan fisiologi tubuh pascaoperasi
5. Demonstrasikan latihan
a. Latihan diafragma
1) Bantu klien mengambil posisi duduk atau berdiri. Jika klien memilih duduk, bantu
untuk menaikkan posisi kursi
2) Berdiri atau duduk menghadap klien.
3) Instruksikan klien untuk menempatkan telapak tangannya bersilangan satu sama
lain dibagian bawah sepanjang dibagian bawah sepanjang iga anterior. Tempatkan
ujung jari ketiga bersamaan. Demonstrasikan untuk klien
4) Minta klien untuk menarik napas dalam secara perlahan memlalui hidung.
Beritahukan klien untuk merasakan jari tangan terpisah pada saat menarik napas.
Demonstrasikan
5) Bawa klien akan mengalami gerakan diafragma ke bawah yang normal selama
inspirasi. Jelaskan bahwa organ abdomen akan menurun dan dinding dada
bergerak naik
6) Hindari menggunakan dada dan bahu saat menarik napas dan instruksikan klien
demikian
7) Minta klien untuk menarik napas secara perlahan dan dalam hingga hitungan
ketiga dan perlahan membuang napas melalui mulut. Beritahukan klien bahwa jari
tengah akan menyentuh dinding dada saat dinding dada berkontraksi
8) Ulang latihan napas 3 – 5 kali
9) Minta klien mempraktikan latihannya. Instruksikan klien untuk mengambil napas
dalam 10 kali setiap 2 jam pada saat bangun selama periode pascaoperasi
b. Spirometri insentif
1) Cuci tangan
2) Instruksikan klien untuk mengambil posisi semi fowler atau fowler tinggi
3) Atur tingkat volume alat pengukuran untuk dipasangkan ke klien
4) Demonstrasikan klien bagaimana menempatkan spirometer agar bibir menutupi
mouthpiece sepenuhnya
5) Instruksikan klien untuk manarik napas perlahan dan mempertahankan aliran
konstan melalui unit spirometer. Ketika inspirasi maksimal dicapai, klien harus
menahan napas selama 2 – 3 detik dan membuang napas perlahan. Jumlah napas
tidak boleh melewati 10 – 12 kali per menit
6) Instruksikan klien untuk bernapas dengan normal untuk periode yang singkat
7) Minta klien mengulangi maneuver tersebut hingga mencapai volume yang dituju
8) Cuci tangan
c. Terapi tekanan ekspirasi positif dan batuk “huff”
1) Cuci tangan.
2) Siapkan peralatan tekanan ekspirasi positif, misalnya botol peniup

3) Instruksikan klien untuk mengambil posisi semi fowler atau fowler tinggi.
4) Instruksikan klien untuk menempatkan mulut pada pipa. Klien akan mengambil
satu tarikan napas dalam penuh dan kemudian membuang napas 2 – 3 kali lebih
lama daripada menarik napas. Pola ini akan diulang untuk 10 – 20 kali.
5) Ambil alat dari klien dank lien akan mengambil napas dalam secara perlahan dan
menahannya selama 3 detik.
6) Instruksikan klien untk membuang napas cepat dan pendek.
d. Batuk terkontrol
1) Jelaskan pentingnya mempertahankan posisi tegak.
2) Demonstrasikan batuk. Ambil dua kali napas pelan dan dalam, tarik napas melalui
hidung dan buang melalui mulut.
3) Tarik napas dengan dalam tiga kali dan tahan napas sampai pada hitungan ketiga.
Batuk secara penuh sebanyak dua atau 3 kali berturut – turut tanpa menarik napas
diantara napas( beritahukan klien untuk mengeluarkan seluruh udara dari paru).
4) Ingatkan klien untuk batuk dan jangan hanya membersihkan tenggorokan.
5) Jika ada insisi bedah di abdomen atau toraks, ajarkan klien untuk menempatkan
satu tangan di atas area insisi dan satu tangan lainnya di atas tangan yang satu lagi.
Selama bernapas dan latihan batuk, klien menekan perlahan area insisi untuk
menyokongnya. Menaruh bantal di atas area insisi dapat dilakukan
6) Klien melanjutkan latihan batuk, dengan menyokong area insisi. Instruksikan
klien untuk batuk 2-3 kali setiap 2 jam saat sedang bangun.
7) Instruksikan klien untuk mengkaji konsistensi, jumlah dan perubahan warna
sputum
e. Posisi miring
1) Instruksikan klien untuk mengubah posisi supine ke posisi miring kanan jika
diijinkan dari pembedahan. Penghalang pinggir tempat tidur harus dipasang
2) Instruksikan klien untuk menempatkan tangan kiri diatas area insisi untuk
menyokongnya.
3) Instruksikan klien untuk mempertahankan kaki kiri lurus dan lutut kaki kanan
fleksi di atas kaki kiri (jika bedah punggung dilakukan, klien akan perlu
melakukan logroll)
4) Minta klien memegang penghalangtempat tidur sebelah kiri dengan tangan kanan,
mendorong ke kiri dan bergeser ke kiri.
5) Instruksikan klien untuk berubah posisi setiap 2 jam selama sedang bangun.
f. Latihan kaki
1) Bantu klien mengambil posisi supine di tempat tidur. Demonstrasikan latihan kaki
dengan melakukan latihan rentang gerak pasif dan secara simultan menjelaskan
latihan
2) Putar setiap tumit dengan putaran penuh. Instruksikan klien untuk membuat
lingkaran imajiner dengan tumit. Ulang lima kali
3) Gerakan secara bergantian dorsofleksi dan plantar fleksi dari setiap kaki.
Beritahukan klien bahwa klien akan merasakan otot betis kontraksi dan relaksasi
secara bergantian. Ulangi lima kali
4) Minta klien untuk secara bergantian menaikkan masing – masing kaki ke atas
secara lurus dari permukaan tempat tidur. Ulangi lima kali
5) Minta klien untuk meneruskan latihan kaki dengan secara bergantian memfelsikan
dan mengekstensikan kaki. Ulangi lima kali
6. Minta klien melakukan latihan sekurangnya setiap dua jam selama sedang bangun.
Instruksikan klien untuk mengkoordinasikan putaran kaki dan latihan kaki dengan
pernapasan diafragma, spirometri insentif dan latihan bentuk
7. Kaji kemampuan klien untuk melakukan semua latihan dengan mandiri.
8. Catat latihan yang didemonstrasikan dan kemampuan klien untuk melakukan semuanya
secara mandiri.
MENDEMONTRASIKAN LATIHAN PASCA OPERASI
Mendemonstrasikan : Kemampuan untuk mendemonstarsikan latihan pasca operasi secara efektif

Domain :

KOMPETENSI
indikasi/rasional  Menentukan kebutuhan dilakukannya prosedur
 Mengidentifikasi waktu yang tepat untuk prosedur
 Mengidentifikasi tempat dilakukannya bedah atau
intervensi invasif
 Mengidentifikasi instruksi pasca operasi tambahan
(misalnya tirah baring jangka panjang atau
imobilitas)
Mengkaji klien Mengkaji kemampuan klien untuk batuk, napas dalam,
adanya tanda hoamns’, ketidaknyamanan/nyeri, profil
pembekuan darah (APTT, INR)
Melakukan hygiene  Melakukan prosedur kebersihan tangan
tangan  Mematuhi 6 langka 5 momen untuk prosedur
mencuci tangan I standar WHO
Mengumpulkan  Bantal/handuk yang terbungkus (opsional)
peralatan  Spirometer insentif, alat tekanan ekspirasi positif,
klip hidung
 Stoking tromboembolis dan alat kompresi sekuensial
 Rencana asuhan keperawatan, rekam medis
Menyiapkan peralatan  Mempertimbangkan privasi dan tempat yang tepat
 Pasang spirometer/alat tekanan ekspirasi positif
 Buka stoking tromboembolis dan alat kompresi
sekuensila, hubungkan dengan arus daya listrik
Komunikasi terapeutik  Mulai komunikasi dengan perkenalan dan klarifikasi
 Klarifikasi tingkat pengetahuan klien dan
memberikan edukasi sesuai kebutuhan
 Menjelaskan pentingnya latihan pascaoperasi
 Memberikan pereda nyeri bila perlu
 Minta persetujuan klien
klinis  Membantu klie ke posisi yang nyaman
 Melakukan latihan hanya ketika klien bangun
 Pernapasan diafragma: menginstruksikan klien untuk
meletakan telapak tangan di atas tulang rusuk bawh,
ambil napas dalam dan pelan melalui hidung, tahan
sampai hitungan ketiga dan buang napas melalui
mulut; instruksikan klien untuk mengambil 10 kali
napas dalam dan perlahan setiap 2 jam
 Spirometer insentif : menginstruksikan klien untuk
menempatkan bibir spirometer mouthpiece, tarik
napas melalui mulut, tahan tarik napas maksimal
selama 3 – 5 detik dan kemudian buang napas secara
perlahan, ulangi setiap dua jam
 Tekanan ekspirasi positif : siapkan alatnya sesuai
volume dalam order dokter, instruksikan klien untuk
menempatkan bibir di sekitar mouthpiece, ambil
dalam dan buang napas 2 – 3 kali lebih alam daripada
inhalasi, ulang selama 10 – 20 tarikan napas
 Batuk terkontrol: menahan area luka operasi, 2 kali
napas dalam dan perlahan melalui hidung, buang
melalui mulut, tahan napas sampai hitungan ketiga
dan batuk penuh 2-3 kali batuk, ulangi 2-3 kali setiap
2 jam dan inspeksi karakteristik seputum
 Reposisi: menginstruksikan klien untuk menambil
posisi supine ke kiri, tempatkan tangan kiri d area
luka operasi, kaki dipertahankan lurus dan kaki

KOMPETENSI
kanan ditempatkan diatas kaki kiri, tahan
pengahalang tempat tidur di sebelah kiri dengan
tangan kanan dan tarik kea rah kiri. Lakukan reposisi
2 jam
 Latihan kaki : menginstruksikan klien untuk merotasi
pergelangan tangan secara sirkuler dan dorsifleksi
serta plantar fleksi/otot betis sejumlah 5 kali setiap 2
jam

Membersihkan dan  Membuang perlengkapan yang telah digunakan di
merapikan peralatan tempat yang seharusnya
dengan benar  Meletakkan linen dikantung linen
 Melakukan prosedur kebersihan tangan
Melengkapi  Mencatat edukasi yang telah diberikan beserta
dokumentasi pemahaman klien dan latihan preoperative di rekam
medis, catat perkembangan dan rencana asuhan
keperawatan serta algoritma klinis
 Mencatat alasan bila klien tidak mampu melakukan
latihan pascaoperasi
Refleksi:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………....
5 = Mandiri
4 = Disupervisi
3 = Dibantu
2 = Marjinal
1 = Tergantung

DAFTAR PUSTAKA
Rebeiro, G.; Jack, L.; Scully, N.; Wilson, D. (2013). Keperawatan dasar: manual keterampilan klinis. Edisi
Indonesia. Elsevier: Australia

Buku Keterampilan Dasar Edit-2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Keterampilan Dasar Edit-2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU KERJA MAHASISWA

KETERAMPILAN KLINIS KEPERAWATAN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 1

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 2

SKALA SKOR STANDAR PROSEDUR KUALITAS TINGKAT

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 3

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 4

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 5

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 6

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 7

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 8

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 9

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 10

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 11

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 12

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 13

PENGKAJIAN ABDOMEN DAN SALURAN GASTROINTESTINAL

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 14

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 15

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 16

PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL

Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk mengkaji system musculoskeletal secara efektif

KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 5 4 3 2 1

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 17

Komunikasi terapeutik  Memulai komunikasi dengan memperkenalkan diri dan

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 18

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 19

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 20

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 21

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 22

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 23

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 24

Mendemontrasikan: Kemampuan untuk mengkaji system pernafasan secara efektif

KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 5 4 3 2 1

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 25

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 26

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 27

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 28

Mendemontrasikan: Kemampuan untuk mengkaji statusmental klien secara efektif

KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 5 4 3 2 1

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 29

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 30

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 31

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 32

PENGKAJIAN SISTEM SARAF PUSAT DAN TINGKAT KESADARAN

Mendemonstrasikan: Kemampuan untuk mengkaji tingkat kesadaran klien secara efektif.

KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 5 4 3 2 1

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 33

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 34

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 35

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 36

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 37

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 38

PENGUKURAN SUHU TUBUH

KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 5 4 3 2 1

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 39

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 40

Membersihkan dan  Membuang alat pelindung diri pada tempatnya

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 41

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 42

MENGKAJI NADI RADIALIS DAN APIKAL

KRITERIA KRITERIA PENAMPILAN/BUKTI 5 4 3 2 1

Prodi Ilmu Keperawatan, Fak. Kesehatan, Univ. MH. Thamrin 43