Kuesioner Respons Penilaian Pasien Terhadap Dukungan Keluarga

Nama : ........................................
Umur : ........................................
Jenis Kelamin : ........................................
No. Responden : ........................................(diisi oleh peneliti)
Petunjuk: berikan tanda checklist (√) pada kolom jawaban yang telah tersedia.
N Pertanyaan Selalu Sering Jarang Tidak
o pernah
1. Pasangan (suami/istri) saya tetap mencintai dan
memperhatikan keadaan saya selama sakit.
2 Dalam menghadapi kondisi anda, apakah pasangan
(suami/istri) anda memberikan semangat.
3 Apakah Pasangan anda, bangga ketika anda semangat
menjalani pengobatan.
4 Apakah anda selalu mendapatkan pujian dari
Pasangan (suami/istri) anda.
5 Pasangan memaklumi bahwa sakit yang saya alami
sebagai suatu musibah.
6 Pasangan(suami/istri) memberikan nasehat-nasehat
untuk menghadapi penyakit ini.
7 Saran-saran yang diberikan oleh pasangan
(suami/istri) apakah bertentangan dengan keinginan
saya.
8 Pasangan (suami/istri) menyalahkan sikap-sikap saya
dalam menjalani pengobatan.
9 Ketika anda dalam kondisi (sakit) pasangan
membantu,menggantikan peran saya di rumah
10 Saat waktu luang pasangan (suami/istri) saya
menemani saya ke RS
11 Pasangan (suami/istri) membiayai , ketika anda
melakukan pengobatan
12 Pasangan (suami/istri) kurang memahami kondisi
saya, bila saya tidak dapat mengerjakan tugas yang
seharusnya saya kerjakan..
13 Suasana yang diciptakan pasangan (suami/istri) saya,
di rumah banyak membantu saya dalam memenuhi
kebutuhan sehari-hari

14 Pasangan (suami/istri) saya membantu dalam

mengmbil keputusan tentang jenis pengobatan yang
saya perlukan
15 Apakah Pasangan (suami/istri) saya mencari informasi
mengenai alternative pengobatan di media sosial,
artikel dan majalah
16 Apakah Pasangan (suami/istri) anda mengizinkan
melakukan aktifitas fisik
17 Apakah pasangan anda menjelaskan kepada anda
setiap anda bertanya hal-hal yang tidak jelas tentang
penyakit anda.