AUDIT KODING DIAGNOSIS

REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

HK.02.04/1.19-MIK/055
00 1/2

Ditetapkan
Direktur Utama,
Standar Prosedur Tanggal
Operasional 12 Januari 2015
Dr. Mohammad Ali Toha, MARS

NIP. 195911101986101001
Yang dimaksud dengan Audit Koding Diagnosis Rekam Medis
Pengertian Rawat Inap adalah proses mengaudit hasil pemberian kode
penyakit dan tindakan oleh coder dengan menggunakan ICD 10
untuk diagnose dan ICD 9 CM untuk kode tindakan.
1. Mereview dan menganalisis ketidaksesuaian yang ditemukan dan
Tujuan berusaha menelusuri sumber ketidaksesuaiannya.
2. Mengkomparasi informasi yang dihasilkan coder (di lembar
resume pulang) saat di coding dengan informasi yang tertera di
lembar-lembar catatan klinik saat coding dijalankan.
3. Mereview informasi untuk suatu akurasi dan dikaitkan dengan
standard nasional yang diberlakukan.
4. Mereview kualitas dan kelengkapan sumber informasi (lembar
resume dan lembar catatan klinik)
5. Membuat rekomendasi bila perlu untuk peningkatan kualitas dari
kode data klinis.

1. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor

Kebijakan HK.02.04/SK/II.1/9.6d/2015 tentang Kebijakan Penyelenggaraan
Rekam Medis
2. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/2.1/9.6b/2015 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis
3. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/1.1/57d/2015 tentang Pedoman Pelayanan
Terintegrasi
4. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan Nomor
HK.02.04/SK/II.1/16.1a/2015 tentang Pedoman Keselamatan
Pasien
5. Keputusan Direktur Utama RSUP Persahabatan
NomorHK.02.04/SK/I.1/57c/2015 tentang Panduan Kebijakan
Pelayanan
 AUDIT KODING DIAGNOSIS
REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

HK.02.04/1.19-MIK/055
00 2/2

Tanggal
Standar Prosedur 12 Januari 2015
Operasional

1. Menyiapkan status rekam medis setiap tiga bulan secara

Prosedur sampling pada 2 SMF.
2. Membuat formulir daftar isian audit yang terdiri dari:
a. Nomor urut
b. Nomor rekam medis.
c. Diagnosis utama dan sekunder(Co-morbiditi dan
komplikasi)
d. Kesesuaian Koding ICD (ya/tidak)
e. Keterangan

3. Auditor Koder (penyelia) melakukan audit

koding yang dilakukan Koder (Pelaksana) dan mengisi hasil audit
beserta rekomendasi ke dalam formulilr audit koding.
4. Hasil audit ditandatangani penyelia oleh yang
melaksanakan audit (auditor koding).
5. Hasil audit koding dijadikan sebagai laporan
kinerja Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan untuk
perbaikan mutu koding dan kelengkapan pengisian diagnosis
oleh dokter.

Unit Terkait Instalasi Manajemen Informasi Kesehatan