KASUS ASPERGILLOSIS KUTANEUS PADA PENERIMA TRANSPLANTASI

GINJAL
Samir G. Mallat, Mabel Aoun, Aida Moussalli, Dania Chelala, Maroun Moukarzel

ABSTRAK
Aspergillosis adalah infeksi serius pada pasien transplantasi ginjal khususnya jika
terjadi penyebaran. Kami melaporkan kasus aspergillosis kutaneus primer, suatu entitas yang
sangat langka yang hanya dijelaskan dalam empat kasus pada transplantasi ginjal. Harus
dipikirkan ketika luka bedah menunjukkan fitur nekrotisasi yang tumbuh dengan cepat sejak
dini pasca transplantasi dan tanpa bukti keterlibatan hematogen atau jaringan yang berdekatan
atau keterlibatan organ. Kecurigaan awal, diagnosis, debridemen bedah yang luas serta
pemberian amfoterisin B secara cepat dapat meminimalkan risiko penyebaran.
Kata-kata indeks: Aspergillosis; aspergillosis kulit primer; infeksi jamur; infeksi luka
nekrotikans; transplantasi ginjal

PENGANTAR
Infeksi jamur setelah transplantasi organ padat tetap menjadi penyebab utama
morbiditas dan mortalitas. Secara khusus, aspergillosis adalah komplikasi serius yang
biasanya terjadi pada individu yang imunokompromise. Banyak kasus aspergillosis paru
dilaporkan dalam literatur. Aspergillosis kulit, jarang terjadi dan diklasifikasikan sebagai
infeksi primer atau sekunder. Aspergillosis kutaneus primer dan sekunder melibatkan kulit.
Aspergillosis kulit primer (PCA) pertama-tama melibatkan tempat cedera kulit seperti akses
intravena, luka bakar atau luka bedah (1). PCA dijelaskan terutama pada neonatus, pada orang
yang terinfeksi HIV, pada pasien kanker dan setelah transplantasi sumsum tulang dan organ
padat (1,2). Ini juga telah dilaporkan pada pasien yang menerima kortikosteroid dosis tinggi
(3). Entitas ini juga terlihat pada pasien imunokompeten dengan kesehatan yang
baik. Aspergillosis kulit sekunder adalah infeksi kulit akibat penyebaran hematogen atau dari
struktur yang berdekatan (2).
Ulasan literatur untuk aspergillosis kulit primer pada transplantasi ginjal menunjukkan
empat kasus antara tahun 1970 dan 1996 (2,4,5,6). Kami melaporkan di sini kasus
aspergillosis kulit primer pada pasien transplantasi ginjal tanpa penyebaran lebih jauh.
LAPORAN KASUS
Seorang wanita Kaukasia berusia 50 tahun didiagnosis menderita penyakit ginjal
stadium akhir karena refluks vesikoureteral pada Juni 2002. Dia menjalani transplantasi ginjal
terlebih dahulu dari donor hidup yang tidak terkait pada 30 Juni 2002 dan memulai triple
terapi (Kortikosteroid, Cyclosporin A & Azathioprine). Pada hari ke-7 pasca transplantasi,
karena perburukan fungsi ginjal, bolus kortikosteroid empiris diberikan dan Azathioprine
diganti dengan Mycophenolate mofetil (2g/hari). Pada hari ke-17, pasien masuk untuk
pertama kalinya ke rumah sakit kami karena luka bedah yang terinfeksi dan penurunan fungsi
ginjalnya. Pemeriksaan fisiknya terlihat luka bedah pembengkakan eritematosa. Nilai-nilai
laboratoriumnya mengungkapkan peningkatan cepat pada kreatinin serumnya hingga 314
mikromol/L, hitung sel darah putih = 4600mm3/cc dengan 90% neutrofil, hemoglobin =
9gr/L, hematokrit = 27%. Kultur urin mengungkapkan ESCHERICHIA Coli . dan
KLEBSIELLA sp. dan dirawat yang sesuai dengan Imipenem. Ultrasonografi ginjal normal
dan biopsi dilakukan dengan lancar pada hari ke-18 diikuti satu dosis bolus kortikoterapi
sambil menunggu hasil patologi. Biopsi mengesampingkan penolakan akut tetapi
menunjukkan fitur nekrosis tubular akut. Namun infeksi luka memburuk dengan cepat dengan
meningkatnya eritema dan pembengkakan. Sekresi "seperti cokelat" menjadi jelas dari
tempat sayatan disertai dengan nyeri lokal hebat. Dua debridemen bedah ekstensif dilakukan
dan area nekrosis dicatat (gambar 1). Biopsi kulit yang terinfeksi menunjukkan gambaran
seperti hifa Aspergillus pada pemeriksaan histopatologi (gambar 2). Menurunkan dosis
imunoterapi diyakini wajib dilakukan : Kortikosteroid dan Cyclosporin A diturunkan masing-
masing dari 40 mg menjadi 35 mg/hari dan 500 menjadi 400 mg/hari. Liposomal Amfoterisin
B (Abelcet) mulai diberikan pada dosis 100mg/hari. Rontgen dadanya normal. Tiga minggu
kemudian, dia mengalami demam dan neutropenia. Sitomegalovirus (CMV) dicurigai secara
khusus mengingat kurangnya profilaksis CMV dan kurangnya pengetahuan tentang status
serologis pra-transplantasi. Memang, antigenemia Cytomegalovirus (hal. 65) positif dan
Gancyclovir dimulai. Infeksi luka memburuk dan biopsi kulit baru menunjukkan gambaran
seperti hifa Aspergillus yang sama seperti sebelumnya pada histopatologi dengan kultur
negatif. X-ray dada untuk kontrol menunjukkan infiltrat paru yang dengan cepat sembuh
dengan peningkatan diuresis dan dirasa tidak menular. Neutropenia cukup parah sehingga
wajib untuk menghentikan Ganciclovir dan Mycophenolate mofetil. Amfoterisin B digantikan
dengan pengobatan antijamur baru yaitu Caspofungin. Tiga bulan kemudian, hasil biopsi kulit
kontrol menunjukkan adanya hifa yang mirip aspergillus. MRI mengungkapkan abses
multiple dalam graft: terapi imunosupresif kemudian sepenuhnya dihentikan dan nephrectomy
graft dilakukan. Beberapa abses Aspergillus terlihat pada jaringan ginjal yang
diangkat. Hemodialisis melalui fistula asli kiri dimulai dan Amfoterisin B diganti
Caspofungin dengan dosis 40 mg setiap 2 hari. Empat bulan kemudian, biopsi kulit terbaru
menunjukkan hifa yang mirip aspergillus menjadi lebih sedikit pada pemeriksaan
histopatologi. Namun, pasien terus menunjukkan peningkatan secara klinis dengan status
umum yang lebih baik, nutrisi yang baik dan ambulasi normal tanpa bukti adanya infeksi
jamur yang tersebar jauh.

DISKUSI
Kutaneus Aspergillosis bisa terjadi secara primer atau sekunder. Aspergillosis kulit
sekunder terjadi sebagai akibat dari penyebaran hematogen atau dengan perluasan ke kulit
dari struktur anatomi yang berdekatan dan tampak sebagai erupsi makulopapula. Aspergillosis
kulit primer (PCA) hasil dari inokulasi spesies Aspergillus primer ke dalam kulit melalui
akses intravena atau luka terbuka (luka bakar atau luka bedah). PCA adalah entitas yang
sangat langka dan telah dilaporkan pada pasien immunocompromised termasuk pasien yang
terinfeksi HIV, korban luka bakar, neonatus, pasien kanker dan penerima transplantasi organ
padat (2). Aspergillosis kulit di antara penerima transplantasi organ padat biasanya terjadi
sebagai infeksi primer yang berhubungan dengan luka bedah pasien transplantasi hati dan
ginjal (1,2). Itu terjadi secara umum pada jumlah neutrofil normal sedangkan neutropenia
selalu ada pada pasien PCA yang terinfeksi HIV (1). PCA telah dilaporkan pada empat
penerima transplantasi ginjal (2,4,5,6). Lesi awal dapat muncul sebagai makula, papula, nodul
atau plak. Seorang pasien dengan PCA yang timbul dari luka umumnya mengalami demam
yang signifikan, perubahan karakteristik permukaan luka dengan muncul pembengkakan,
indurasi dan perlunakan. Spektrum infeksi dapat bervariasi dari indolen hingga fulminan dan
tingkat kematian sekitar 30 hingga 75% (1). Dua dari empat penerima transplantasi ginjal
dengan PCA yang dijelaskan dalam literatur memiliki hasil yang baik (2,6). Dua kasus
lainnya menunjukkan penyebaran ke paru-paru dan resistensi terhadap pengobatan
amfoterisin B, akhirnya terjadi graft loss dan berakhir dengan kematian (4,5). Perawatan
membutuhkan pembedahan debridemen dan kemoterapi antijamur seperti itrakonazol dan
amfoterisin B. Komplikasi fatal terjadi lebih banyak pada transplantasi hati daripada pada
penerima transplantasi ginjal. Komplikasi termasuk nekrosis luka yang luas seperti yang
terlihat pada pasien kami, dan penyebaran ke paru-paru mengakibatkan aspergillosis paru
yang fatal.
Diagnosis aspergillosis kulit dibuat dengan biopsi kulit yang diambil untuk kultur dan
histopatologi. Dalam kasus kami, pemeriksaan histopatologis menunjukkan hifa seperti
aspergillus dengan percabangan sudut akut dan sering bersepta (gambar 2). Tetapi penampilan
ini tidak spesifik untuk membedakan Aspergillus dari jamur kampang berfilamen lainnya
seperti Pseudallescheria Boydii dan Spesies Fusarium (Tabel 1). Pseudallescheria Boydii,
telah dijelaskan dalam tiga penerima transplantasi dan temuan terdiri dari nodul subkutan,
endoftalmitis, dan infeksi luas bersamaan dengan Nocardia transvalensis tetapi tidak ada
infeksi luka yang pernah dilaporkan (7,8). Spesies fusarium juga telah diisolasi dalam tiga
penerima transplantasi: semua memiliki nodul subkutan dan pertumbuhan dari darah
(9). Semua temuan klinis yang disebutkan di atas tidak ada pada pasien yang
dilaporkan. Dalam kasus kami, diagnosis adalah aspergillosis mengingat tidak adanya tanda-
tanda klinis yang mungkin ditemukan pada kedua jamur yang dibahas di atas. Kultur negatif
mencerminkan paparan selama dua minggu Amphotericin B, obat pilihan untuk spesies
Aspergillus tetapi tidak melawan Fusarium atau Pseudoallescheria yang kemungkinan akan
masih tumbuh jika mereka penyebabnya. Menariknya, Infeksi cytomegalovirus (CMV) dapat
menjadi predisposisi infeksi jamur tetapi dalam kasus kami infeksi CMV mengikuti diagnosis
Aspergillosis (10). Asal usul infeksi tetap ada spekulatif dengan kemungkinan kontaminasi
intraoperatif khususnya mengingat kurangnya pengetahuan tentang sistem ruang operasi (?
aliran udara laminar). Selanjutnya, kasus kami tampaknya sangat mungkin adalah infeksi
primer pada kulit karena abses pada jaringan cangkok muncul terlambat selama perjalanan
penyakit namun kontaminasi dari biopsi pertama tidak dapat dikesampingkan.
Kami menyimpulkan bahwa spesies Aspergillus harus menjadi diagnosis banding dari
infeksi luka nekrotik yang luas dan parah dalam waktu singkat pada transplantasi
ginjal. Langkah-langkah untuk menghindari penyebaran meliputi kecurigaan dan diagnosis
dini, debridemen kulit yang luas, penghentian imunosupresi serta pemberian Amfoterisin B
secara dini.