Sesuai SPM Indikator Mutu Dan Keselamatan Pasien

INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. INDIKATOR MUTU UNIT

Indikator mutu yang ditetapkan pada area unit seperti tertera pada tabel berikut :
NO INDIKATOR STANDAR TARGET

IGD
1 Kematian pasien IGD < 8 jam ≤ 2/ 1000
2 Waktu tanggap pelayanan dokter di gawatdaruratan menit ≤5
RAWAT JALAN
1 Resep dokter sesuai formularium nasional % 100
2 Waktu tunggu rawat jalan menit ≤ 60
RAWAT INAP
1 Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri % <5
2 Kematian Pasien ≥ 48 jam ≤ 25/ 1000
PELAYANAN OBSTETRIK & PERINATALOGI
1. Kematian ibu karena persalinan pre eklamsia % < 30
Kemampuan menangani bayi baru lahir dengan
2. % 100
asifiksia
OK
1 Penerapan keselamatan operasi % 100
2 Waktu tunggu operasi elektif Hari ≤2
FARMASI
1 Waktu tunggu pelayanan obat jadi menit ≤ 30
2 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat % 100
LABORATORIUM
1 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium menit ≤ 120
2 Tidak ada Kejadian kesalahan pemberian hasil % 100
UTDRS
Pemenuhan kebutuhan darah untuk pelayanan tranfusi
1 % 100
di rumah sakit
2 Kejadian reaksi tranfusi % 0.01
RADIOLOGI
1 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto Jam ≤ 3
2 Kerusakan hasil foto % <2
ICU
1 Kepatuhan Hand Hygiene Petugas ICU % 100
Rata-rata pasien yang kembali ke ICU dengan kasus
2 % ≤3
yang sama ≤72 jam
FISIOTERAPI
Kejadian Drop out pasien terhadap pelayanan
1 % ≤ 50
rehabilitasi yang direncanakan
Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi
2 % 100
medik
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
1 Ketepatan waktu pengusulan naik pangkat % 100
2 Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala % 100
3 Ketepatan waktu pemberian insentif % 100
NO INDIKATOR SATUAN TARGET
GIZI
1 Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien % ≥ 90
2 Sisa Makanan yang tidak dimakan pasien % < 20
LAUNDRY
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat
1 inap dan ruang pelayanan % 100
2 Ketepatan pengelolaan linen infeksius % 100
SARANA DAN PRASARANA
1 Jumlah alat yang dikalibrasi yang tepat waktu % 100
2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat % 100
CSSD
Kecepatan pelayanan ≤ 2 jam untuk pemenuhan
1 kebutuhan instrumen dan linen steril pada seluruh user % 100
instalasi
2 Penggunaan APD staff CSSD % 100
MEDICAL RECORD
Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan
1 Menit 10
≤ 10 menit
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah
2 % >80
selesai pelayanan
PEMULASARAAN JENAZAH
1 Waktu tanggap pelayanan jenazah< 48 jam % 100
2 Penggunaan APD pada penerimaan Jenazah % 100
PENGELOLAAN LIMBAH
Pengelolaan limbah cair sesuai peraturan perundang-
1 % 100
undangan
Pengelolaan limbah padat sesuai peraturan
2 % 100
perundang-undangan
PPI
1 Pelaksanaan program PPI sesuai rencana % 100
2 Angka phelebitis % 0
KEAMANAN
Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung,
1 % 100
pegawai yang hilang
2 Petugas keamanan melakukan keliling rumah sakit % 100
JAMINAN
Waktu tunggu terhitung mulai dari dipanggil petugas
1 % 100
jaminan hingga terbit SJP ≤ 30 menit
2 Kepuasan pelanggan % 85
UNIT PENGADUAN
1 Kecepatan waktu tanggap komplain % >75
B. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT
a) Instalasi Gawat Darurat

1. Waktu tanggap pelayanan dokter ≤5 menit
Judul Indikator Waktu tanggap pelayanan dokter di Instalasi Gawat Darurat < 5 menit
Dasar Pemikiran JCI Accreditation Standards For Hospitals 4th ed
● Kelayakan ● Efisiensi ● Kehormatan dan Harga Diri
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu ● Lainnya, sebutkan :
Dimensi Mutu ●
Kesinambungan ● Manfaat
● Efektifitas √ Keselamatan
Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif, dan mampu
Tujuan
menyelamatkan pasien gawat darurat
Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah sejak pasien itu datang
Definisi Operasional
sampai mendapat pelayanan dokter
Jenis Indikator
Rate based Sentinel Hari √ Persentase
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang di perlukan sejak kedatangan semua pasien
(Pembilang) yang di sampling secara acak sampai di tangani dokter
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang di sampling ( minimal n= 50 )
(Penyebut)
Target Pencapaian 100%
Kriteria :
a. Inklusi Semua Dokter di IGD
b. Eksklusi
Jumlah kumulatif waktu yang di perlukan sejak kedatangan semua pasien
Formula yang di sampling secara acak sampai di tangani dokter / Jumlah seluruh
pasien yang di sampling ( minimal n= 50 ) x 100%
Sumber Data :
Medical record Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan :
Catatan data √ Lainnya : Pengamatan langsung
Frekuensi Pengumpulan Data :
Harian Mingguan √ Bulanan Yang lain, mohon disebutkan :
Periode Analisis :
Bulanan 6 bulanan √ Triwulan Lainnya :
Cara Pengumpulan Data :
Retrospektif √ Concurrent
Sampel Pasien yang berada di IGD
Rencana Analisis Menggunakan Run Chart
Instrumen
Formulir waktu tanggap pelayanan dokter di IGD
Pengambilan Data
Penanggung Jawab Pengumpul data IGD
2. Kematian pasien di IGD
Judul Indikator Kematian pasien IGD

Dimensi Mutu
●Kesinambungan ● Manfaat
Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien
Tujuan
gawat darurat yang ditangani di IGD
Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam periode
≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD
Jenis Indikator
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD (n=50)
(Penyebut)
Target Pencapaian ≤ 2.5%
Kriteria :
a. Inklusi Pasien yang meninggal di IGD ≤ 8 jam
b. Eksklusi Pasien dengan Death on Arrival (DOA)

(Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam / Jumlah seluruh pasien di IGD) x
Formula
100%
Sumber Data :
√Catatan data Lainnya : Pengamatan langsung
Periode Analisis :
√ Retrospektif Concurrent
Sampel Pasien yang berada di IGD
Instrumen Pengambilan
Formulir kematian pasien di IGD
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data IGD
b) Rawat Jalan
1. Peresepan obat sesuai Formularium Nasional
Judul Indikator Peresepan obat sesuai Formularium Nasional

● Kehormatan dan Harga
● Kelayakan √Efisiensi Diri
● Lainnya, sebutkan :
Dimensi Mutu
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu kenyamanan
● Kesinambungan ● Manfaat
● Efektifitas ● Keselamatan
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Operasional Formularium adalah daftar obat-obatan yang digunakan di rumah sakit
Jenis Indikator
Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai dengan formularium
Numerator (Pembilang)
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam 1 bulan (minimal
(Penyebut) n = 50)
Kriteria :
a. Inklusi Semua resep pasien rawat jalan
b. Eksklusi
Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai dengan formularium
Formula dalam 1 bulan / Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam 1
bulan (minimal n = 50) x 100%
Sumber Data :
√ Medical record Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan :
Catatan data Lainnya : Pengamatan langsung
Periode Analisis :
Sampel resep pasien poliklinik
Formulir peresepan obat sesuai Formularium Nasional
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data rawat jalan
2. Waktu tunggu rawat jalan < 60 menit
Judul Indikator Waktu tunggu di rawat jalan < 60 menit

● Kelayakan  Efisiensi ● Kehormatan dan Harga Diri
● Ketersediaan √Ketepatan Waktu ● Lainnya, sebutkan :
Dimensi Mutu kenyamanan
Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap
Tujuan
rumah sakit yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
Definisi Operasional Formularium adalah daftar obat-obatan yang digunakan di rumah sakit
Jenis Indikator
Numerator (Pembilang) Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di survei
Denominator
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survei
(Penyebut)
Kriteria :
a. Inklusi Semua pasien yang datang ke klinik spesialis
b. Eksklusi
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di survei / Jumlah
Formula seluruh pasien rawat jalan yang di survei x 100%
Sumber Data :
√Catatan data Lainnya : Pengamatan langsung
Periode Analisis :
Retrospektif √Concurrent
Sampel Jumlah pasien rawat jalan sesuai sampling
Formulir waktu tunggu rawat jalan
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data rawat jalan
c) Rawat Inap
1. Kejadian Pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh
Judul Indikator Kejadian pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh

Dasar Pemikiran Pedoman Penyusunan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Tahun 2012
● Kelayakan ● Efisiensi ● Kehormatan dan Harga
Diri
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : Mutu
Dimensi Mutu
pelayanan
√ Kesinambungan ● Manfaat
√ Efektifitas ●Keselamatan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas pelayanan RSUD Jailolo
Definisi Operasional Pulang sebelum sembuh adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga
pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter
Jenis Indikator
Numerator (Pembilang) Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan
Denominator
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
(Penyebut)
Kriteria :
a. Inklusi Semua pasien rawat inap
b. Eksklusi Pasien keluar meninggal

Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan / Jumlah seluruh pasien yang
Formula
dirawat dalam satu bulan x 100%
Sumber Data :
√ Catatan data Lainnya : Survey
Periode Analisis :
Sampel Jumlah pasien di ruang rawat inap sesuai sampling
Formulir pasien pulang atas permintaan sendiri (APS)
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data rawat inap
2. Kematian pasien lebih dari atau sama dengan 48 jam

Judul Indikator Kematian pasien ≥ 48 jam
Diri
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : Mutu
Dimensi Mutu
pelayanan
Tujuan Untuk dapat menilai keefektifan pelayanan rawat inap
Definisi Operasional Kematian terjadi ketika berhentinya proses aktivitas dalam tubuh biologis
seorang individu yang ditandai dengan hilangnya fungsi otak, berhentinya
detak jantung, berhentinya tekanan aliran darah dan berhentinya proses
pernafasan serta terhentinya hubungan manusia dengan alam dunia, yang
terjadi pada pasien setelah dirawat inap selama > 48 jam
Jenis Indikator
Numerator
Jumlah pasien meninggal > 48 jam dalam setahun
(Pembilang)
Denominator
Jumlah pasien meninggal dalam setahun
(Penyebut)
Target Pencapaian 0,1% / tahun
Kriteria :
a. Inklusi Semua pasien rawat inap yang meninggal
b. Eksklusi Pasien meninggal kurang dari 8 jam di rawat inap

Jumlah pasien meninggal > 48 jam dalam setahun / Jumlah pasien
Formula
meninggal dalam setahun x 100%
Sumber Data :
√ Catatan data √ Lainnya : Survey
√ Harian Mingguan √ Bulanan √ Yang lain, mohon disebutkan :
Periode Analisis :
√ Bulanan √ 6 bulanan √ Triwulan √ Lainnya :
Sampel Jumlah pasien di ruang rawat inap sesuai sampling
Formulir kematian pasien ≥ 48 jam
Data
d). Pelayanan Obstetrik & Perinatalogi

1. Kematian ibu karena persalinan pre eklamsia
Judul Indikator Kematian ibu karena persalinan

Diri
Dimensi Mutu ● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu Lainnya, sebutkan :
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan kasus persalinan
Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre eklamsia,
eklampsia dan sepsis. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas. Pre eklamsia dan eklamsia mulai
terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre eklamsia dan eklamsia merupakan
dua kumpulan dari tiga tanda, yaitu :
 Tekanan darah sistolik >160 mmHg dan diastolik >110 mmHg
 Proteinuria >5g/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan kualitatif
 Oedem tungkai
Eklamsia adalah tanda pre eklamsia yang disertai dengan kejang dan atau
penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi,
persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau
penolong.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre eklamsia/eklamsia,
(Pembilang) sepsis (masing-masing penyebab)
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan perdarahan, pre eklamsia/eklamsia
(Penyebut) dan sepsis
Target Pencapaian ≤ 30%
Kriteria :
a. Inklusi Semua pasien pasien ibu hamil yang meninggal karena persalinan
b. Eksklusi
Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre eklamsia/eklamsia,
Formula sepsis (masing-masing penyebab) / Jumlah pasien-pasien persalinan dengan
perdarahan, pre eklamsia/eklamsia dan sepsis x 100%
Sumber Data :
Harian Mingguan √ Bulanan √ Yang lain, mohon disebutkan :
Periode Analisis :
Sampel Jumlah kematian pasien ibu hamil karena persalinan
Formulir kematian ibu karena persalinan
Data
2. Kemampuan menangani bayi baru lahir dengan asifiksia
Judul Indikator Kemampuan menangani bayi baru lahir dengan asfiksia

Diri
Dimensi Mutu ● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu Lainnya, sebutkan :
√ Efektifitas √ Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani bayi bari lahir
dengan asfiksia
Definisi Operasional Bayi baru lahir dengan asfiksi adalah bayi baru lahir tidak dapat bernafas
spontan dan teratur
Jenis Indikator
Numerator
Jumlah bayi baru lahir dengan asfiksia yang berhasil ditangani
(Pembilang)
Denominator
Jumlah seluruh bayi baru lahir dengan asfiksia yang ditangani
(Penyebut)
Target Pencapaian 100 %
Kriteria :
a. Inklusi Semua bayi baru lahir dengan asfiksia yang berhasil ditangani
b. Eksklusi
Jumlah bayi baru lahir dengan asfiksia yang berhasil ditangani / Jumlah
Formula
seluruh bayi baru lahir dengan asfiksia yang ditangani x 100%
Sumber Data :
Periode Analisis :
Sampel Jumlah bayi baru lahir dengan asfiksia yang berhasil ditangani
Formulir kemampuan menangani bayi baru lahir dengan asfiksia
Data
d). OK
1. Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Operasi
Judul Indikator Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Operasi

● Kelayakan √ Efisiensi ● Kehormatan dan Harga
Diri
Dimensi Mutu ● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu ● Lainnya, sebutkan :
√ Efektifitas ● Keselamatan
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan IBS
Definisi Operasional Adalah ketersediaan fasilitas dan peralatan operasi sesuai dengan kebutuhan
Jenis Indikator
Numerator
Jumlah dan jenis alat yang dimiliki
(Pembilang)
Denominator Jumlah dan jenis alat yang dipersyaratkan oleh PMK no 56 tahun 2014
(Penyebut) Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit
Kriteria :
a. Inklusi Semua Peralatan yang ada di ruang IBS
b. Eksklusi
Jumlah dan jenis alat yang dimiliki / Jumlah dan jenis alat yang
Formula dipersyaratkan oleh PMK no 56 tahun 2014 Tentang Klasifikasi dan
Perizinan Rumah Sakit x 100%
Sumber Data :
√ Catatan data √ Lainnya : Instalasi Bedah Sentral
Periode Analisis :
Sampel Ketersediaan alat
Instrumen Pengambilan Formulir ketersediaan fasilitas dan peralatan operasi
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data OK
2. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 48 jam

Judul Indikator Waktu tunggu operasi elektif ≤ 48 jam
Diri
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
Definisi Operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien
(Pembilang) yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator
Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan tersebut
(Penyebut)
Kriteria :
a. Inklusi Semua Pasien dengan rencana operasi elektif
b. Eksklusi
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien
Formula yang dioperasi dalam satu bulan / Jumlah pasien yang dioperasi dalam bulan
tersebut x 100%
Sumber Data :
Catatan data √ Lainnya :
Periode Analisis :
Sampel Jumlah pasien dengan rencana operasi elektif
Instrumen Pengambilan Formulir waktu tunggu operasi elektif ≤ 48 jam
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data OK
e) Farmasi
1. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤30 menit
Judul Indikator Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤30 menit
Diri
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Operasional Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien
menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yng di survey
(Pembilang) dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien dengan obat jadi yang di survei dalam bulan tersebut
(Penyebut)
Kriteria :
a. Inklusi Semua pasien yang datang ke poliklinik rawat jalan
b. Eksklusi
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yng di survey
Formula dalam satu bulan / Jumlah pasien dengan obat jadi yang di survei dalam bulan
x 100%
Sumber Data :
Catatan data √ Lainnya : Survey
Periode Analisis :
Bulanan √ 6 bulanan √ Triwulan Lainnya :
Sampel Jumlah kunjungan pasien ke poliklinik
Instrumen Pengambilan Formulir waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤30 menit
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data farmasi
2. Kejadian kesalahan pemberian obat
Judul Indikator Kejadian kesalahan pemberian obat

● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan :
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi : salah dalam memberikan jenis obat;
salah dalam memberikan dosis obat; salah orang; salah jumlah.
Jenis Indikator
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survey dikurangi jumlah
(Pembilang) pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah pasien instalasi farmasi yang di survey
(Penyebut)
Kriteria :
b. Eksklusi
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survey dikurangi jumlah
Formula pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat / Jumlah pasien instalasi
farmasi yang di survey x 100%
Sumber Data :
Periode Analisis :
Sampel Jjumlah kunjungan pasien ke poliklinik dan IGD
Instrumen Pengambilan Formulir kejadian kesalahan pemberian obat
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data farmasi
f) Laboratorium
1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤140 menit
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤140 menit
● Kelayakan √ Efisiensi ● Kehormatan dan Harga Diri
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan
laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai
dengan menerima hasil yang sudah di ekspertisi
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang di
(Pembilang) survey dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang di lakukan pemeriksaan laboratorium dalam bulan
(Penyebut) tersebut
Kriteria :
b. Eksklusi
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang di
Formula survey dalam 1 bulan / Jumlah pasien yang di lakukan pemeriksaan
laboratorium dalam bulan tersebut x 100%
Sumber Data :
Catatan data √ Lainnya : Register di Instalasi Laboratorium
Periode Analisis :
Sampel Jumlah permintaan pemeriksaan laboratorium
Instrumen Pengambilan Formulir waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤140 menit
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data laboratorium
2. Kejadian kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Judul Indikator Kejadian kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil
laboratorium pada salah orang
Jenis Indikator
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di laboratorium dalam satu bulan
(Pembilang) dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang di periksa di laboratorium dalam bulan tersebut
(Penyebut)
Kriteria :
b. Eksklusi
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di laboratorium dalam satu bulan
Formula dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan
/ Jumlah pasien yang di periksa di laboratorium dalam bulan tersebut x 100%
Sumber Data :
Periode Analisis :
Sampel Jumlah permintaan pemeriksaan laboratorium
Instrumen Pengambilan Formulir kejadian kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data laboratorium
g) Unit Transfusi Darah

1. Pemenuhan kebutuhan darah untuk pelayanan tranfusi di Rumah Sakit
Judul Indikator Pemenuhan kebutuhan darah untuk pelayanan tranfusi di rumah sakit
Dimensi Mutu ● Kelayakan ● Efisiensi ● Kehormatan dan Harga Diri
Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit dalam menyediakan
kebutuhan darah
Definisi Operasional Adalah permintaan darah bagi setiap pasien yang membutuhkan
Jenis Indikator
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat di penuhi
(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah
(Penyebut)
Kriteria :
a. Inklusi Semua pasien yang datang ke klinik rawat jalan
b. Eksklusi
Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat di penuhi / Jumlah seluruh
Formula
permintaan darah x 100%
Sumber Data :
Catatan data √ Lainnya : Bank Darah
Periode Analisis :
Sampel Jumlah permintaan darah

Instrumen Pengambilan Formulir pemenuhan kebutuhan darah untuk pelayanan tranfusi
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data UTDRS
2. Kejadian reaksi tranfusi
Judul Indikator Kejadian reaksi tranfusi

Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya manajemen resiko Bank Darah
Definisi Operasional Reaksi transfusi akibat transfusi adalah Kejadian yang Tidak Diharapkan
(KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk :
1. Reaksi alergi
2. Hemolisis akibat golongan darah yang tidak sesuai
3. Gangguan sistem imun
sebagai akibat pemberian transfusi darah reaksi ini dinyatakan terjadi pada
saat 1 jam pertama sejak pemberian darah
Jenis Indikator
Numerator Jumlah pasien yang menggunakan produk darah
(Pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang mengalami reaksi transfusi darah
(Penyebut)
Target Pencapaian 0,01%
Kriteria :
a. Inklusi Semua pasien yang menggunakan produk darah
b. Eksklusi
Jumlah pasien yang menggunakan produk darah / Jumlah pasien yang
Formula
mengalami reaksi transfusi darah x 100%
Sumber Data :
Catatan data √ Lainnya : Bank Darah
Periode Analisis :

Instrumen Pengambilan Formulir kejadian reaksi tranfusi
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data UTDRS
h) Radiologi
1. Waktu tunggu hasil pelayanan foto thoraks ≤3 jam
Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan foto thoraks ≤3 jam

Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pemeriksaan foto thoraks adalah hasil dari pasien
dilakukan foto thoraks sampai selesai dan ada hasil yang sudah dibacakan
(ekspertisi ahli)
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan foto thoraks dengan waktu
(Pembilang) ≤3 jam yang menjadi sampel
Denominator Jumlah pasien yang di periksa di radiologi dalam bulan tersebut
(Penyebut)
Kriteria :
c. Inklusi Pasien yang dilakukan pemeriksaan foto thoraks
d. Eksklusi
Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan foto thoraks dengan waktu
Formula ≤3 jam yang menjadi sampel / Jumlah pasien yang di periksa di radiologi
dalam bulan tersebut x 100%
Sumber Data :
Periode Analisis :
Sampel Semua pasien yang mendapatkan pelayanan foto thoraks

Instrumen Pengambilan Formulir waktu tunggu hasil pelayanan foto thoraks
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data Radiologi
2. Kerusakan hasil foto
Judul Indikator Kerusakan hasil foto

Dimensi Mutu ● Kelayakan √ Efisiensi ● Kehormatan dan Harga Diri
√ Efektifitas ●Keselamatan
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi
Definisi Operasional Kerusakan foto adalah foto hasil pemeriksaan yang tidak dapat dibaca
Jenis Indikator
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
(Pembilang)
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
(Penyebut)
Target Pencapaian < 2%
Kriteria :
a. Inklusi Pasien yang dilakukan pemeriksaan foto thoraks
b. Eksklusi
Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan / Jumlah seluruh
Formula
pemeriksaan foto dalam 1 bulan x 100%
Sumber Data :
Medical record √ Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan : Register
Catatan data Lainnya :
Periode Analisis :
Sampel Semua pasien yang mendapatkan pelayanan foto thoraks

Instrumen Pengambilan Formulir waktu tunggu hasil pelayanan foto thoraks
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data Radiologi
i) Intensive Care Unit

1. Kepatuhan Hand Hygiene Petugas ICU
Nama Indikator Kepatuhan hand hygiene petugas ICU

Dimensi ● Kelayakan ● Efisiensi ● Kehormatan dan Harga Diri
Mutu ● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu ● Lainnya, sebutkan :
Tujuan Menjamin hygiene dalam melayani pasien di ruang intensif
Definisi Hand hygiene adalah prosedur cuci tangan sesuai dengan ketentuan 6
Operasional langkah cuci tangan
Jenis Indikator
Numerator Jumlah perawat yang diamati dan mematuhi prosedur hand hygiene
Denominator Jumlah seluruh perawat yang diamati
Target 100%
Kriteria
a. Inklusi Semua petugas ICU yang kontak dengan pasien dan
lingkungan sekitarnya
b. Eksklusi
Formula : Jumlah perawat yang diamati dan mematuhi prosedur hand
hygiene / Jumlah seluruh perawat yang diamati x 100%
Sumber Data :
Medical record
Catatan data √ lainnya : Survey
Frekuensi Pengumpulan Data : (Pilih salah satu)
Periode Analisis :
Cara Pengumpulan Data : (Pilih salah satu)
Sampel : Semua petugas ICU pada periode survey
Rencana Analisis Mengunakan Run Chart
:
Instrumen Pengambilan Data: Formulir Kepatuhan Hand Hygiene Petugas ICU

Penanggung jawab Pengumpul data ICU
2. Pasien kembali ke ICU ≤72 jam
Nama Indikator Pasien kembali ke ICU ≤ 72 jam

Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus
Operasional yang sama dalam waktu <72 jam
Jenis Indikator
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
< 72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif dalam periode yang
sama
Target 100%
Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yang kembali ke perawatan intensif
dengan kasus yang sama < 72 jam dalam 1 bulan
b. Eksklusi
Formula : Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam dalam 1 bulan / jumlah seluruh pasien yang
dirawat di ruang intensif dalam periode yang sama
Sumber Data :
√ Medical record
Catatan data lainnya : Survey
Periode Analisis :
Sampel : Semua petugas ICU pada periode survey
Rencana Analisis Mengunakan Run Chart
:
Instrumen Pengambilan Data: Formulir pasien kembali ke ICU ≤ 72 jam

Penanggung jawab Pengumpul data ICU
j) Fisioterapi
1. Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitassi yang di

Judul Indikator
rencanakan
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi sesuai yang di
rencanakan
Definisi Operasional Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang di rencanakan adalah
pasien tidak bersedia meneruskan program rehabilitasi yang di rencanakan
Jenis Indikator
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
(Pembilang)
Denominator Jumlah pasien yang di program rehabilitasi medik dalam 3 bulan
(Penyebut)
Target Pencapaian ≤5%
Kriteria :
b. Eksklusi
Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan / Jumlah pasien yang di
Formula
program rehabilitasi medik dalam 3 bulan x 100%
Sumber Data :
Periode Analisis :
Sampel Jumlah kunjungan pasien ke rehabilitasi medik

Instrumen Pengambilan Formulir kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data Fisioterapi
2. Kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

Judul Indikator Kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan rehabilitasi medik
Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah rehabilitasi medik pada salah
orang
Jenis Indikator
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di rehabilitasi medik dalam satu bulan
Numerator
dikurangi jumlah penyerahan hasil rehabilitasi medik salah orang dalam satu
(Pembilang)
bulan
Denominator Jumlah pasien yang di periksa di rehabilitasi medik dalam bulan tersebut
(Penyebut)
Kriteria :
b. Eksklusi
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa di rehabilitasi medik dalam satu bulan
dikurangi jumlah penyerahan hasil rehabilitasi medik salah orang dalam satu
Formula
bulan / Jumlah pasien yang di periksa di rehabilitasi medik dalam bulan
tersebut x 100%
Sumber Data :
Periode Analisis :
Instrumen Pengambilan Formulir kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data Fisioterapi
k) Administrasi dan Manajemen

1. Ketepatan waktu pengusulan naik pangkat
Judul Indikator Ketepatan waktu pengusulan naik pangkat
● Kelayakan ● Efisiensi √Kehormatan dan Harga Diri
● Ketersediaan √ Ketepatan Waktu ● Lainnya, sebutkan :
Dimensi Mutu
Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat kesejahteraan
Tujuan
pegawai
Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode dalam satu tahun
yaitu bulan April dan Oktober
Jenis Indikator
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat
(Pembilang) dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam
(Penyebut) satu tahun
Kriteria :
a. Inklusi Semua pegawai yang berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS)
b. Eksklusi PNS yang sedang Tugas Belajar dan Cuti diluar tanggungan negara
Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat
Formula dalam satu tahun / Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat dalam satu tahun x 100%
Sumber Data :
√ Catatan data Lainnya :
Harian Mingguan Bulanan √ Yang lain, mohon disebutkan : Tahunan
Periode Analisis :
Bulanan 6 bulanan Triwulan √ Lainnya : 1 Tahun
Sampel Seluruh PNS yang bekerja di RSUD Jailolo
Instrumen Pengambilan Formulir ketepatan waktu pengusulan naik pangkat
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data administrasi dan manajemen
2. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
Judul Indikator Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

Dimensi Mutu
Tujuan
pegawai
Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaiji secara periodik sesuai peraturan
keperawaian yang berlaku (UU No 8/1974, UU No 43/1999)
Jenis Indikator
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat
(Pembilang) dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan kenaikan pangkat dalam
(Penyebut) satu tahun
Kriteria :
a. Inklusi Semua pegawai yang berstatus Pegawai Negeri Sipil (PNS)
b. Eksklusi PNS yang sedang Tugas Belajar dan Cuti diluar tanggungan negara
Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan pangkat
Formula dalam satu tahun / Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya diusulkan
kenaikan pangkat dalam satu tahun x 100%
Sumber Data :
Harian Mingguan Bulanan √ Yang lain, mohon disebutkan : Tahunan
Periode Analisis :
Bulanan 6 bulanan Triwulan √ Lainnya : 1 Tahun
Sampel Seluruh PNS yang bekerja di RSUD Jailolo
Instrumen Pengambilan Formulir ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
Data
3. Ketepatan waktu pemberian insentif
Judul Indikator Ketepatan waktu pemberian insentif

Dimensi Mutu
Tujuan
pegawai
Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan sesuai dengan
kinerja yang dicapai dalam satu bulan
Jenis Indikator
Numerator Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif
(Pembilang)
Denominator 6 bulan
(Penyebut)
Kriteria :
a. Inklusi Tenaga Medis dan Non Medis Honorer
b. Eksklusi PNS
Formula Jumlah bulan dengan kelambatan pemberian insentif / 6 bulan x 100%
Sumber Data :
Periode Analisis :
Bulanan √ 6 bulanan Triwulan Lainnya :
Sampel Petugas penerimaan insentif di RSUD Jailolo
Instrumen Pengambilan Formulir ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
Data
l) Gizi
1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Judul Indikator Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : Akses,
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan
penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah di tentukan
Jenis Indikator
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang di survey yang mendapat makanan tepat waktu
(Pembilang)
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang di survey
(Penyebut)
Kriteria :
a. Inklusi Semua pasien yang datang ke klinik rawat jalan
b. Eksklusi
Jumlah pasien rawat inap yang di survey yang mendapat makanan tepat waktu
Formula
/ Jumlah pasien rawat inap yang di survey x 100%
Sumber Data :
Periode Analisis :
Sampel Jumlah kunjungan pasien rawat inap
Instrumen Pengambilan Formulir ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data Gizi
2. Sisa makanan yang tidak dimakan pasien
Judul Indikator Sisa makanan yang tidak dimakan pasien

● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : Akses,
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi
Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak dimakan oleh
pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi RSUD Jailolo)
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey dalam satu
(Pembilang) bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang di survey
(Penyebut)
Kriteria :
a. Inklusi Semua pasien rawat inap
b. Eksklusi Pasien dengan pemberian makan lewat sonde oleh petugas

Jumlah kumulatif porsi sisa makanan dari pasien yang disurvey dalam satu
Formula
bulan / Jumlah pasien rawat inap yang di survey x 100%
Sumber Data :
Periode Analisis :
Sampel Jumlah kunjungan pasien rawat inap
Instrumen Pengambilan Formulir sisa makanan yang tidak dimakan pasien
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data Gizi
m) Laundry
1. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan ruang pelayanan
Judul Indikator Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap
Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan linen
Adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang di
tetapkan yaitu jam 08.00 WIB s/d 13.00 WIB kecuali hari libur
Jenis Indikator
Numerator Jumlah hari kerja dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
(Pembilang)
Denominator Jumlah hari kerja dalam satu bulan
(Penyebut)
Kriteria :
a. Inklusi Semua catatan permintaan linen
b. Eksklusi
Jumlah hari kerja dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu /
Formula
Jumlah hari kerja dalam satu bulan x 100%
Sumber Data :
√ Catatan data √ Lainnya : Instalasi Linen
Periode Analisis :
Sampel Jumlah permintaan linen
Formulir ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap dan
Data ruang pelayanan
Penanggung Jawab Pengumpul data Laundry
2. Ketepatan pengelolaan linen infeksius
Judul Indikator Ketepatan pengelolaan linen infeksius

Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan linen
Adalah ketepatan pengelolaan linen infeksius sesuai dengan ketentuan yang
di tetapkan kecuali hari libur
Jenis Indikator
Numerator Jumlah hari kerja dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
(Pembilang)
(Penyebut)
Kriteria :
a. Inklusi Semua catatan permintaan linen
b. Eksklusi
Jumlah hari kerja dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu /
Formula
Jumlah hari kerja dalam satu bulan x 100%
Sumber Data :
√ Catatan data √ Lainnya : Instalasi Linen
Periode Analisis :
Sampel Jumlah linen terpakai
Instrumen Pengambilan Formulir ketepatan pengelolaan linen infeksius
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data Laundry
n) Sarana dan Prasarana

1. Jumlah alat yang dikalibrasi yang tepat waktu
Judul Indikator Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Dimensi Mutu
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam menanggapi kerusakan alat
Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan
mulai dari laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan,
maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi
Jenis Indikator
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15
(Pembilang) menit dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
(Penyebut)
Kriteria :
a. Inklusi
b. Eksklusi
Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15
Formula menit dalam 1 bulan / Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
x 100%
Sumber Data :
√ Catatan data √ Lainnya :
Harian Mingguan √ Bulanan √ Yang lain, mohon disebutkan : Setiap saat
Periode Analisis :
Sampel
Instrumen Pengambilan Formulir jumlah alat yang dikalibrasi yang tepat waktu
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data Sarana dan Prasarana
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
Judul Indikator Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Dimensi Mutu kenyamanan
Tujuan Pemeliharaan alat
Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang menunjukkan periode
pemeliharaan / service untuk tiap-tiap alat sesuai ketentuan yang berlaku
Jenis Indikator
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu
(Pembilang) bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam satu
(Penyebut) bulan
Kriteria :
a. Inklusi
b. Eksklusi
Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan (service) tepat waktu dalam satu
Formula bulan / Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan pemeliharaan dalam
satu bulan x 100%
Sumber Data :
√ Catatan data √ Lainnya : Register pemeliharaan alat
Periode Analisis :
Sampel
Instrumen Pengambilan Formulir ketepatan waktu pemeliharaan alat
Data
Penanggung Jawab Pengumpul data Sarana dan Prasarana
o) CSSD
1. Kecepatan pelayanan ≤ 2 jam untuk pemenuhan kebutuhan instrumen dan linen steril
pada seluruh pengguna instalasi
Kecepatan pelayanan ≤ 2 jam untuk pemenuhan kebutuhan
Judul Indikator
instrumen dan linen steril pada seluruh pengguna instalasi
 Kelayakan
 Ketersediaan
 Kesinambungan
Dimensi Mutu  Efektifitas
 Kehormatan dan Harga Diri
 Lainnya, sebutkan : Mutu Pelayanan
Tujuan Tergambarnya Efektifitas Pelayanan di instalasi CSSD

Ketepatan waktu pemberian pelayanan adalah ketepatan
Definisi Operasional pelayanan pada instalasi yang menggunakan (IBS, poli, rawat
inap) sesuai dengan jadwal yang telah di tentukan
Jenis Indikator
Numerator Jumlah Instalasi yang menyediakan APD
(Pembilang)
Denominator Jumlah Instalasi di RS
(Penyebut)
Kriteria :
a. Inklusi Semua alat/bahan yang dikirim ke CSSD
b. Eksklusi
Formula Jumlah Instalasi yang menyediakan APD / Jumlah Instalasi di
RS x 100%
Sumber Data
 Medical Record Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan
 Catatan Data √ Lainnya : Survey
 Harian Mingguan √ Bulanan √ Yang lain, mohon disebutkan :
Periode Analisis :
Retrospektif √ Concurent
Sampel Sampel adalah instalasi yang menggunakan jasa CSSD
Instrumen Pengambilan Formulir kecepatan pelayanan ≤ 2 jam untuk pemenuhan
Data kebutuhan instrumen dan linen steril pada seluruh pengguna
instalasi
Penanggung Jawab Pengumpul data CSSD
2. Penggunaan APD staf CSSD
Judul Indikator Penggunaan APD staff CSSD

Dimensi Mutu  Kelayakan ● Efisiensi ● Kehormatan dan Harga Diri

 Ketersediaan ● Ketepatan Waktu ● Lainnya, sebutkan :
 Kesinambungan ● Manfaat
 Efektifitas √ Keselamatan
Tujuan Mengetahui tingkatkepatuhan tenaga medis terhadap penggunaan APD
Definisi Alat pelindung diri (APD) adalah alat terstandar yang berguna untuk
Operasional melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien, atau, pengunjung dari tertularnya
penyakit di rumah sakit
Jenis Indikator
Numerator Jumlah tindakan medis yang perlu APD oleh tenaga medis yang
(Pembilang) tidak menggunakan APD yang diamati dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh tindakan medis perlu APD yang diamati dalam 1
(Penyebut) bulan yang sama
Kriteria : Semua Pasien Yang datang ke Klinik rawat jalan
c. Inklusi
d. Eksklusi
Formula Jumlah tindakan medis yang perlu APD oleh tenaga medis yang
tidak menggunakan APD yang diamati dalam 1 bulan / Jumlah
seluruh tindakan medis perlu APD yang diamati dalam 1 bulan
yang sama x 100%
Sumber Data :
Medical Record Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan
 Catatan Data √ Lainnya : Survey
 Harian Mingguan √ Bulanan √ Yang lain, mohon disebutkan :
Periode Analisis :
Retrospektif √ Concurent
Sampel Total sampling
Instrumen Pengambilan Data Formulir Penggunaan APD staff CSSD
Penanggung Jawab pengumpul Data CSSD
p) Medical Record
1. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan ≤ 15 menit
Judul Indikator waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan

Program Pelayanan Rawat jalan

Tujuan Lebih cepat pelayanan di setiap poliklinik
Definisi Waktu penyediaan dokumen rekam medis yang cepat

Operasional
Jenis Indikator :
Numerator Jumlah rekam medik yang disebar ke poliklinik yang di survey dalam 1 bulan
Denominator Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan
Target 100%
Pencapaian
Kriteria
a. Inklusi Semua Pasien Yang datang ke Klinik rawat jalan
b. Eksklusi
Fornula Jumlah rekam medik yang disebar ke poliklinik yang di survey dalam 1
bulan / Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan x 100%
Sumber Data :
Periode Analisis :
Sampel : Sampel adalah jumlah kunjungan pasien ke poli
Rencana analisis : Mengunakan Run Chart
Instrumen Pengambilan Data : Formulir waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat
jalan
Penanggung jawab : Pengumpul data Rekam Medik
2. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
Nama Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam
medik
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap
Operasional oleh dokter dalam waktu 24 jam setelah pasien pelayanan rawat jalan atau
setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut, dan
resume
Jenis Indikator
Numerator Jumlah rekam medik yang diisi lengkap setelah 24 jam pasien dinyatakan
pulang yang di survey dalam 1 bulan
Denominator Jumlah rekam medik yang di survey dalam 1 bulan
Target 100%
Kriteria
a. Inklusi Semua Pasien rawat jalan dan rawat inap
b. Eksklusi
Formula Jumlah rekam medik yang diisi lengkap setelah 24 jam pasien dinyatakan
pulang yang di survey dalam 1 bulan / Jumlah rekam medik yang di survey
dalam 1 bulan x 100%
Sumber Data :
Periode Analisis :
Metodologi Pengumpulan Data : (Pilih salah satu)
Sampel : Sampel adalah jumlah kunjungan pasien ke rawat jalan dan inap
Instrumen Formulir kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
Pengambilan Data : pelayanan
Penanggung Pengumpul data rekam medik
jawab
q) Pemulasaran Jenazah
1. Waktu tanggap pelayanan jenazah ≤24 jam
Judul Indikator Waktu tanggap pelayanan jenazah < 24 jam
Mutu ● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan
pemulasaran jenazah
Definisi Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah
mulai di tangani oleh petugas
Jenis Indikator :
Numerator Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaran jenazah pasien yang diamati
dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Target 100%
Pencapaian
Kriteria
a. Inklusi Semua Pasien yang meninggal di RSUD Jailolo
b. Eksklusi
Fornula Total kumulatif waktu pelayanan pemulasaran jenazah pasien yang diamati
dalam satu bulan / Total pasien yang diamati dalam satu bulan x 100%
Sumber Data :
√ Catatan data √ lainnya : Hasil pengamatan
Periode Analisis :
Bulanan √ 6 bulanan √ Triwulan √ Lainnya :
Sampel : Sampel adalah jumlah kunjungan pasien ke RSUD
Instrumen Pengambilan Data : Formulir waktu tanggap pelayanan jenazah < 24 jam
Penanggung jawab : Pengumpul data pemulasaran jenazah
2. Penggunaan APD pada penerimaan Jenazah
Judul Indikator Penggunaan APD pada penerimaan Jenazah

/ Literatur
Tujuan Mengetahui tingkatkepatuhan petugas ruang jenazah terhadap penggunaan
APD
Definisi Alat pelindung diri (APD) adalah alat terstandar yang berguna untuk
Operasional melindungi tubuh, tenaga kesehatan, pasien, atau, pengunjung dari
tertularnya penyakit di rumah sakit
Jenis Indikator
Numerator Jumlah tindakan medis yang perlu APD oleh petugas yang tidak
menggunakan APD yang diamati dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh tindakan petugas ruang jenazah perlu APD yang diamati
dalam 1 bulan yang sama
Target 100%
Kinerja
a. Inklusi Semua petugas pemulasaran jenazah
b. Eksklusi
Formula Jumlah tindakan medis yang perlu APD oleh petugas yang tidak
menggunakan APD yang diamati dalam 1 bulan / Jumlah seluruh tindakan
petugas ruang jenazah perlu APD yang diamati dalam 1 bulan yang sama x
100%
Sumber Data :
√ Catatan data √ lainnya : Survey
Periode Analisis :
Sampel : Total sampling
Instrumen Pengambilan Data : Penggunaan APD pada penerimaan Jenazah
Penanggung jawab : Pengumpul data pemulasaran jenazah
r) Pengolahan limbah
1. Pengelolaan limbah cair sesuai peraturan perundang-undangan
Judul Indikator Pengelolaan limbah cair sesuai peraturan perundang-undangan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan limbah cair
rumah sakit
Definisi Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang dianggap aman
Operasional bagi keselamatan, yang merupakan ambang batas yang ditolerir dan diukur
dengan indikator : - BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter; - COD
(Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter; - TSS (Total Suspend Solid) 30
mg/liter; - PH : 6 - 9
Jenis Indikator
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan
baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Target 100%
Pencapaian
Kriteria
a. Inklusi Limbah dari semua instalasi
b. Eksklusi
Formula Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit yang sesuai dengan
baku mutu / Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair x 100%
Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Hasil pengamatan
Periode Analisis :
CaraPengumpulan Data : (Pilih salah satu)
Sampel : Sampling dari limbah yang berasal dari semua instalasi
Instrumen Formulir Pengelolaan limbah cair sesuai peraturan perundang-
Pengambilan Data : undangan
Penanggung jawab : Pengumpul data pengolahan limbah
2. Pengelolaan limbah padat sesuai peraturan perundang-undangan

Nama Indikator Pengelolaan limbah padat sesuai peraturan perundang-undangan
Tujuan Tergambarnya mutu penanganan limbah padat infeksius di rumah sakit
Definisi Limbah padat berbahaya adalah sampah padat akibat proses pelayanan yang
Operasional mengandung bahan-bahan yang tercemar jasad renik yang dapat menularkan
penyakit dan/atau dapat mencederai, antara lain :
1. sisa jarum suntik
2. sisa ampul
3. kasa bekas
4. sisa jaringan
Pengolahan limbah padat berbahaya harus dikelola sesuai dengan aturan dan
pedoman yang berlaku
Jenis Indikator
Numerator Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur
operasional yang disepakati internal rumah sakit
Denominator Jumlah total proses pengolahan limbah padat yang diamati
Target 100%
Kriteria
a. Inklusi Semua limbah dari instalasi
b. Eksklusi
Formula Jumlah limbah padat yang dikelola sesuai dengan standar prosedur
operasional yang disepakati internal rumah sakit / Jumlah total proses
pengolahan limbah padat yang diamati x 100%
Sumber Data :
Catatan data √ lainnya : Hasil pengamatan
Periode Analisis :
Sampel : Sampel adalah spesimen limbah
Rencana Analisis : Mengunakan Run Chart
Instrumen Pengumpulan Fornulir pengelolaan limbah padat sesuai peraturan perundang-
Data undangan
Penanggung jawab : Pengumpul data pengolahan limbah

s) PPI
1. Ketersediaan APD
Judul Indikator Ketersediaan APD

Mutu ● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : Mutu pelayanan
Tujuan Tersedianya APD di setiap instalasi RS
Definisi Alat terstandar yang berguna untuk melindungi tubuh, tenaga kesehatan,
Operasional pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di RS seperti masker, sarung
tangan karet, penutup kepala, sepatu boots dan gaun
Jenis Indikator
Numerator Jumlah Instalasi yang menyediakan APD
Kriteria
a. Inklusi Semua instalasi
b. Eksklusi
Formula Jumlah Instalasi yang menyediakan APD / Jumlah Instalasi di RS x 100%
Sumber Data :
Periode Analisis :
Sampel: Sampel adalah jumlah kunjungan pasien ke poli
Instrumen Pengambilan Data : Formulir Ketersediaan APD
Penanggung jawab : Pengumpul data PPI
2. Pelaksanaan program PPI sesuai rencana

Judul Indikator Pelaksanaan program PPI sesuai rencana
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan infeksi di RS
Definisi Kegiatan pengamatan faktor resiko infeksi nosokomial, pengumpulan data

Operasional (check list) pada instalasi yang tersedia di RS, minimal 1 parameter ( ILO,
ILI, VAP, ISK )
Jenis Indikator
Numerator Jumlah Instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
Denominator Jumlah Instalasi yang tersedia
Target 100%
Kinerja
a. Inklusi Semua program PPI
b. Eksklusi
Fornula Jumlah Instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan / Jumlah
Instalasi yang tersedia x 100%
Sumber Data :
Periode Analisis :
Sampel : Sampel adalah semua instalasi
Instrumen Pengambilan Data : Formulir Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana
Penanggung jawab : Pengumpul data PPI
t) Keamanan
1. Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, pegawai yang hilang
Judul Indikator Tidak adanya barang milik pasien,pengunjung,pegawai yang hilang
Dimensi Mutu ● Kelayakan √ Efisiensi ● Kehormatan dan Harga Diri
Tujuan Mencegah dan mengidentifikasi bahaya di sekitar area rumah sakit
Definisi Operasional Keadaan bebas dari bahaya

Jenis Indikator
Numerator Jumlah kejadian kehilangan barang

Kinerja
a. Inklusi
b. Eksklusi
Fornula Jumlah kejadian kehilangan barang / Jumlah hari kerja dalam satu bulan x
100%
Sumber Data :
√ Catatan data √ lainnya : sistem keamanan
Periode Analisis :
Struktur Proses Outcome √ Proses dan Outcome
Retrospektif √
Concurrent
Sampel : Sampel adalah jumlah kunjungan pasien ke rawat inap
Instrumen Pengambilan Data : Fornat Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung, pegawai
yang hilang
Penanggungjawab : Pengumpul data keamanan
2. Petugas keamanan melakukan keliling rumah sakit
Judul Indikator Petugas keamanan melakukan keliling rumah sakit

Mutu ● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu √ Lainnya, sebutkan : Mutu pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu melakukan keliling
Definisi Pelaksanaan / aktivitas dengan berjalan keliling (patroli) untuk menjaga
Operasional keamanan di rumah sakit
Jenis Indikator
Numerator Jumlah instalasi yang didatangi petugas keamanan
Kriteria
a. Inklusi Semua petugas keamanan sesuai shift jaga
b. Eksklusi
Formula Jumlah instalasi yang didatangi petugas keamanan / Jumlah Instalasi
di RS x 100%
Sumber Data :
Periode Analisis :
Sampel : Sampel adalah jumlah kunjungan pasien ke rawat inap
Instrumen Formulir Petugas keamanan melakukan keliling rumah sakit
Pengambilan Data :
Penanggung jawab : Pengumpul data keamanan
u) Jaminan
1. Waktu tunggu terhitung mulai dari dipanggil petugas jaminan hingga terbit SJP ≤ 30
menit
Judul Indikator Waktu tunggu terhitung mulai dari dipanggil petugas jaminan hingga terbit
SJP ≤ 30 menit
Mutu ● Ketersediaan √ Ketepatan Waktu ● Lainnya, sebutkan : kenyamanan
Tujuan Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan / rawat inap spesialistik pada hari
kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat di akses oleh pasien
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai dari dipanggil
Operasional petugas jaminan hingga terbit SJP
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di survei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survei
Kriteria
a. Inklusi Semua Pasien Yang datang ke Klinik spesialis
b. Eksklusi
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang di survei /
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survei x 100%
Sumber Data :
√ Catatan data lainnya : Pengamatan langsung
Periode Analisis :
Sampel : Sampel adalah jumlah klinik yang buka di rmh sakit
Instrumen Pengambilan Data : Formulir Waktu Tunggu tunggu terhitung mulai dari
dipanggil petugas jaminan hingga terbit SJP ≤ 30 meni
Penanggung jawab : Pengumpul data jaminan
2. Kepuasan pelanggan
Judul Indikator Kepuasan pelanggan
Mutu ● Ketersediaan √ Ketepatan Waktu ● Lainnya, sebutkan : kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan / rawat inap yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tenteng persepsi pelanggan terhadap pelayanan
Operasional yang di berikan
Jenis Indikator
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang di survei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey ( minimal n=50 )

Kriteria
a. Inklusi Semua Pasien Yang datang ke Klinik rawat jalan / rawat inap
b. Eksklusi
Formula : Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat jalan yang di survei /
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang di survey ( minimal n=50 ) x 100%
Sumber Data :
Medical record √ Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan : Laporan Kepuasan Pasien
Catatan data lainnya : Pengamatan langsung
Periode Analisis :
Bulanan 6 Bulanan Triwulan Lainnya
Sampel : Sampel adalah jumlah klinik yang buka di rumah sakit
Instrumen Pengambilan Data : Formulir Kepuasan Pelanggan RSUD Jailolo
Penanggung jawab : Pengumpul data jaminan
v). Unit Pengaduan

1. Kecepatan waktu tanggap komplain
Judul Indikator Kecepatan waktu tanggap komplain

Mutu ● Ketersediaan ● Ketepatan Waktu ● Lainnya, sebutkan : kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan
pelanggan
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah Sakit dalam
Operasional menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau mass media yang sudah
diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan
grading/dampak risiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning), rendah (hijau),
dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain
tersebut sesuai dengan kategori/grading/dampak risiko.
Warna Merah :
Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, potensi kerugian material, dll
Warna Kuning :
Cenderung berhubungan dengan pemberitahuan media, potensi kerugian
immaterial, dll
Warna Hijau :
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial
Kriteria penilaian :
1) Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning,
hijau
2) Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan
dalam kurun waktu sesuai standar
• Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1x24 jam
• Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
• Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
3) Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain di setiap kategori
Jenis Indikator
Numerator Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi (satuan : komplain)
Denominator Jumlah seluruh KKM, KKK, dan KKH (satuan : komplain)
Target Pencapaian >75%

Kriteria
a. Inklusi Semua komplain baik tertulis, lisan maupun media
b. Eksklusi
Formula : Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi / Jumlah seluruh KKM,
KKK, dan KKH ( minimal n=50 ) x 100%
Sumber Data :
Medical record √ Sistem Pelaporan, mohon dijelaskan : Worksheet
Catatan data lainnya :
Periode Analisis :
Bulanan 6 Bulanan Triwulan Lainnya
Sampel : Sampel adalah jumlah komplain baik secara tertulis, lisan maupun media
Instrumen Pengambilan Data : Formulir kecepatan waktu tanggap komplain
Penanggung jawab : Pengumpul data unit pengaduan

Sesuai SPM Indikator Mutu Dan Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sesuai SPM Indikator Mutu Dan Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. INDIKATOR MUTU UNIT

NO INDIKATOR STANDAR TARGET

a) Instalasi Gawat Darurat

Judul Indikator Kematian pasien IGD

b. Eksklusi Pasien dengan Death on Arrival (DOA)

1. Peresepan obat sesuai Formularium Nasional

Judul Indikator Peresepan obat sesuai Formularium Nasional

Judul Indikator Waktu tunggu di rawat jalan < 60 menit

Judul Indikator Kejadian pasien pulang sebelum dinyatakan sembuh

b. Eksklusi Pasien keluar meninggal

2. Kematian pasien lebih dari atau sama dengan 48 jam

b. Eksklusi Pasien meninggal kurang dari 8 jam di rawat inap

d). Pelayanan Obstetrik & Perinatalogi

Judul Indikator Kematian ibu karena persalinan

2. Kemampuan menangani bayi baru lahir dengan asifiksia

Judul Indikator Kemampuan menangani bayi baru lahir dengan asfiksia

Judul Indikator Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Operasi

2. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 48 jam

2. Kejadian kesalahan pemberian obat

Judul Indikator Kejadian kesalahan pemberian obat

2. Kejadian kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Indikator Kejadian kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

g) Unit Transfusi Darah

Rencana Analisis Menggunakan Run Chart

2. Kejadian reaksi tranfusi

Judul Indikator Kejadian reaksi tranfusi

Rencana Analisis Menggunakan Run Chart

Judul Indikator Waktu tunggu hasil pelayanan foto thoraks ≤3 jam

Rencana Analisis Menggunakan Run Chart

2. Kerusakan hasil foto

Judul Indikator Kerusakan hasil foto

Rencana Analisis Menggunakan Run Chart

i) Intensive Care Unit

Nama Indikator Kepatuhan hand hygiene petugas ICU

Instrumen Pengambilan Data: Formulir Kepatuhan Hand Hygiene Petugas ICU

2. Pasien kembali ke ICU ≤72 jam

Nama Indikator Pasien kembali ke ICU ≤ 72 jam

Instrumen Pengambilan Data: Formulir pasien kembali ke ICU ≤ 72 jam

Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitassi yang di

Rencana Analisis Menggunakan Run Chart

2. Kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

k) Administrasi dan Manajemen

2. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

Judul Indikator Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala

3. Ketepatan waktu pemberian insentif

Judul Indikator Ketepatan waktu pemberian insentif

2. Sisa makanan yang tidak dimakan pasien

Judul Indikator Sisa makanan yang tidak dimakan pasien

b. Eksklusi Pasien dengan pemberian makan lewat sonde oleh petugas

Penanggung Jawab Pengumpul data Laundry

2. Ketepatan pengelolaan linen infeksius

Judul Indikator Ketepatan pengelolaan linen infeksius

n) Sarana dan Prasarana

Judul Indikator Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Judul Indikator Ketepatan waktu pemeliharaan alat

Tujuan Tergambarnya Efektifitas Pelayanan di instalasi CSSD

2. Penggunaan APD staf CSSD

Judul Indikator Penggunaan APD staff CSSD

Dimensi Mutu  Kelayakan ● Efisiensi ● Kehormatan dan Harga Diri

Tujuan Mengetahui tingkatkepatuhan tenaga medis terhadap penggunaan APD