KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN MENURUT TEORI ADAPTASI CALISTA ROY

DIAJUKAN UNTUK MEMENUHI SALAH SATU TUGAS UAS PENGKAJIAN KMB DASAR

DOSEN : DEDI SUPRIADI, NS.,Mkep

FIRMANSYAH – 215118020

PROGRAM PASCA SARJANA KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES JENDRAL ACHMAD YANI CIMAHI

2019
BAB 1
TINJUAN PUSTAKA
1.1. Sejarah
Roy lahir pada tanggal 14 Oktober 1939 di Los Angeles California. Roy menyelesaikan pendidikan Diploma Keperawatan pada tahun
1963 di Mount Saint Mary’s College dan menyelesaikan master keperawatan di California University pada tahun 1966. Roy
menyelesaikan Phd Sosiologi pada tahun 1977 di universitas yang sama. Roy bersama Dorothy E. Jhonson mengembangkan teori
model konseptual keperawatan ketika bekerja sebagai perawat anak. Roy melihat suatu perubahan besar pada anak dan mereka
berkemampuan untuk beradaptasi dalam respon yang lebih besar terhadap perubahan fisik dan psikologis.

Roy mengembangkan dasar konsep keperawatannya pada tahun 1964 sampai 1966 dan baru dioperasionalkan pada tahun 1968. Pada
saat itu Mount Saint Mary’s College mengadopsi teori adaptasi sebagai dasar filosofi kurikulum keperawatannya. Roy menjabat sebagai
asisten profesor pada Department Nursing di Mount Saint Mary’s College pada tahun 1982.

1.2. Filosofi

Model adaptasi Roy adalah sistem model yang esensial dan banyak digunakan sebagai falsafah dan konsep dalam pendidikan
keperawatan. Roy menjelaskan bahwa manusia adalah makhluk biopsikososial sebagai satu kesatuan yang utuh dalam memenuhi
kebutuhannya, manusia selalu dihadapkan berbagai persoalan yang kompleks, sehigga dituntut untuk melakukan adaptasi. Penggunaan
koping atau mekanisme pertahanan diri, merespon melakukan peran dan fungsi secara optimal untuk memelihara integritas diri dari
keadaan rentang sehat sakit dari keadaan lingkungan sekitarnya. Ada 4 faktor penting Roy adalah

 MANUSIA
 Sistem adaptasi dengan proses koping
 Menggambarkan secara keseluruhan bagian – bagian
 Terdiri dari individu atau dalam kelompok (keluarga, organisasi,masyarakat, bangsa dan masyarakat secara keseluruhan)
 Sistem adaptasi dengan cognator dan regulator, subsistem bertindak untuk memelihara adaptasi dalam 4 model adaptasi :fungsi
fisiologis, konsep diri, fungsi peran dan saling ketergantungan.
 LINGKUNGAN
 Semua kondisi, keadaan dan pengaruh lingkungan sekitar, pengaruh perkembangan dan tingkah laku individu dalam kelompok
dengan beberapa pertimbangan saling menguntungkan individu dan sumber daya alam.
 Tiga jenis stimulasi :fokalstimulasi, kontekstual stimulasi, dan residual stimulasi.
 Stimulasi bermakna dalam adaptasi semua manusia termasuk perkembangan keluarga dan budaya.
 SEHAT-SAKIT
 Kesehatan merupakan pernyataan dan proses keutuhan dan keseluruhan reflex individu dan lingkungan yang saling menguntungkan.
 Adaptasi : proses dan hasil dimana dengan berfikir dan merasakan seperti individu dan kelompok, menggunakan kesadaran dengan
memilih untuk membuat kesatuan individu dan lingkungan.
 Responadaptif :respon yang meningkatkan integritas dalam masa antara tujuan dan sistem individu, yang bertahan, tumbuh,
reproduksi, penguasaan, personal dan perubahan lingkungan.
 Inefektifrespon : respon tidak berkontribusi untuk keutuhan pencapaian tujuan
 Tujuan adaptasi menunjukkan kondisi proses kehidupan yang menggambarkan tiga perbedaan level yaitu :integrasi, kompensasi
dan kompromi.

 KEPERAWATAN
Keperawatan adalah ilmu dan praktek yang memperluas kemampuan adaptasi dan mempertinggi perubahan individu dan lingkungan.

Tujuan adalah meningkatkan adaptasi untuk individu dan kelompok dalam empat adaptasi model yang berkontribusi untuk kesehatan,
kualitas hidup dan kematian dengan bermartabat.

Ini adalah pekerjaan pengkajian tingkah laku dan faktor-faktor yang mempengaruhi adaptasi dan intervensi untuk mempertinggi
kemampuan dan memperluas interaksi lingkungan.
 Asumsi Dasar Teori :
Model Adaptasi dari Roy ini dipublikasikan pertama pada tahun 1970 dengan asumsi dasar model teori ini adalah :

 Setiap orang selalu menggunakan koping yang bersifat positif maupun negatif. Kemampuan beradaptasi seseorang dipengaruhi oleh
tiga komponen yaitu ;penyebab utama terjadinya perubahan, terjadinya perubahan dan pengalaman beradaptasi.
 Individu selalu berada dalam rentang sehat – sakit, yang berhubungan erat dengan keefektifan koping yang dilakukan untuk
memelihara kemampuan adaptasi.
Roy menjelaskan bahwa respon yang menyebabkan penurunan integritas tubuh akan menimbulkan suatu kebutuhan dan menyebabkan
individu tersebut berespon melalui upaya atau perilaku tertentu. Setiap manusia selalu berusaha menanggulangi perubahan status
kesehatandanperawatharusmeresponuntukmembantumanusiaberadaptasiterhadapperubahanini.

Terdapat 3 tingkatan stimuli adaptasipadamanusia, diantaranya;

1. Stimuli Fokal yaitu stimulus yang langsung beradaptasi dengan seseorang dan akan mempunyai pengaruh kuat terhadap seorang
2. Stimuli Kontekstual yaitu stimulus yang dialami seseorang dan baik internal maupun eksternal yang dapat mempengaruhi,
kemudian dapat dilakukan observasi, diukur secara subyektif.
3. Stimuli Residual yaitu stimulus lain yang merupakan ciri tambahan yang ada atau sesuai dengan situasi dalam proses
penyesuaian dengan lingkungan yang sukar dilakukan observasi.
Proses adaptasi yang dikemukakan Roy:

1. Mekanisme koping. Pada sistem ini terdapat dua mekanisme yaitu pertama mekanisme koping bawaan yang prosesnya secara
tidak disadari manusia tersebut, yang ditentukan secara genetic atau secara umum dipandang sebagai proses yang otomatis pada
tubuh. Kedua yaitu
2. Mekanisme koping yang didapatdimana coping tersebut diperoleh melalui pengembangan atau pengalaman yang dipelajarinya.
3. Regulator subsistem. Merupakan proses koping yang menyertakan subsistem tubuh yaitu saraf, proses kimiawi, dan sistem
endokrin.
4. Cognator subsistem. Proses koping seseorang yang menyertakan empat sistem pengetahuan dan emosi: pengolahan persepsi
dan informasi, pembelajaran, pertimbangan, dan emosi.
Sistem adaptasi memiliki empat model adaptasi yang akan berdampak terhadap respon adaptasi diantaranya:

1. Fungsi Fisiologis; Sistem adaptasi fisiologis diataranya adalah oksigenasi, nutrisi, eliminasi, aktivitas dan istirahat, integritas
kulit, indera, cairan dan elektrolit, fungsi neurologis dan endokrin.
2. Konsep diri; Bagaimana seseorang mengenal pola-pola interaksi sosial dalam berhubungan dengan orang lain.
3. Fungsi peran; Proses penyesuaian yang berhubungan dengan bagaimana peran seseorang dalam mengenal pola-pola interak
sisosial dalam berhubungan dengan orang lain.
 4. Interdependen; Kemampuan seseorang mengenal pola-pola tentang kasih sayang, cinta yang dilakukan melalui hubungan secara
interpersonal pada tingkat individu maupun kelompok.
Terdapat dua respon adaptasi yang dinyatakan Roy yaitu:

1. Respon yang adaptif dimana terminologinya adalah manusia dapat mencapai tujuan atau keseimbangan sistem tubuh manusia.
2. Respon yang tidak adaptif dimana manusia tidak dapat mengontrol dari terminologi keseimbangan sistem tubuh manusia, atau
tidak dapat mencapai tujuan yang akan diraih.
Skema Model Adaptasi Roy

Proses keperawatan menggambarkan pandangan Roy tentang manusia sebagai sistem adaptif.
BAB 3
APLIKASI TEORI KEPERAWATAN
2.1. Manusia
Makhluk yang diciptakan oleh Tuhan yang memiliki akal serta pikiran yang mampu digunakan untuk berpikir dan melangsungkan
kehidupannya dalam lingkungan sekitarnya yang ia tinggali, dan manusia didalam lingkungan sangat bergantung pada sesamanya.

2.2. Lingkungan

Suatu tempat dimana manusia mampu melangsungkan kehidupannya dan berinteraksi dengan makhluk lainnya.

2.3. Sehat Sakit

Sehat sakit merupakan kondisi dimana seseorang mampu mendefinisikan tentang keadaan tubuhnya antara ia sehat ataupun sakit.
2.4. Keperawatan

Keperawatan merupakan suatu ilmu yang dipelajari ketika seseorang ingin menjadi sebagai perawat, selain mempelajari namun juga
harus memiliki ketrampilan yang tinggi. Ketrampilannya antara lain merawat pasien dari hal kecil seperti mengganti infus hingga
memandikan pasien.
 BAB III
APLIKASI PENGKAJIAN TEORI MODEL ADAPTASI ROY
PADA KLIEN DENGAN STROKE PIS

Kasus Kelolaan Pasien dengan Gangguan Sistem Neurologi:

1. Pengkajian :
1.1 Identitas Pasien:
a. Nama : Tn. K
b. Umur : 53th
c. Pendidikan : Sarjana
d. Pekerjaan : Karyawan Swasta
e. Status : Menikah
f. Agama/ Suku : Katolik
g. No. RM : 3319337
 h. Diagnosa medis : STROKE PIS
i. Tanggal masuk RS : 30 Juni 2019
j. Tanggal keluar RS : 02 Juli 2019

Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. Y
b. Hubungan dengan klien : Istri

1.2 Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama : Penurunan kesadaran
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluarga mengatakan, 1 jam sebelum masuk rumah sakit, klien tiba tiba mengeluh pusing dan tiba tiba pingsan setelah
itu saat di bangunkan tidak berespon sehingga keluarga langsung membawa klien ke rumah sakit menggunakan kendaraan
pribasi
c. Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
d. Riwayat kesehatan keluarga: tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang serupa dengan klien. Tidak ada
riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, stroke dan penyakit jantung.
1.3 Pemeriksaan Penunjang :
CT scan kepala
Hasil:
Tampak lesi hiperdens dengan edema perifokal pada daerah putamen, capsul externa sampai corona radiate kiri ( volume
terukur lebih kurang 36-38 cc)
Kesan : intracerebral hemorrage pada daerah putamen, capsula externa sampai corona radiate kiri

1.4 Pengobatan medis :

Inf. RL 20tetes/menit
Inf. M20 4x125cc
Inj. Dexketoprofen 3x1amp
Inj. Brainact 2x1 gr
Inj. Valisanbe 3x1amp
Inj. Neurosanbe 2x1amp
Inj. Esomeperazole 2x40mg
Tab. Atorvastatin 0-0-80mg
Inf. Levofloxacin 1x750mg
Inf. Oxynorm 1mg/jm
1.5 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
HB : 11.6 g/dl
Leko : 16.3 ribu/mm3
HT : 40%
Trombo : 209 ribu/mm3

Elektrolit
Natrium : 131 mmol/L
Kalium : 3.8 mmol/L
Klorida : 95 mmol/L
GDP : 272 mg/dl

AGD
pH : 7.147
pCO2 : 83.1 mmhg
pO2 : 39.7 mmhg
HCO3 : 29.4 mmol/L
SO2 : 58.8%
BE : -1.60 mmol/L
TCO2 : 32.1 mmol/L
2. Penerapan Teori Keperawatan Adaptasi Roy Pada Pasien dengan Stroke PIS.
1. Adaptasi Fisiologis
Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
1. Oksigenasi Kesadaran : Coma, GCS E1 M1 V1 Data tersebut Data tersebut Data tersebut
RR : 32x/menit merupakan data merupakan data merupakan data adaptif
Saturasi : 92% adaptif sehingga adaptif sehingga sehingga pengkajian
Support O2: MnR 12 liter/menit terpasang pengkajian pengkajian stilmulus stilmulus tidak
OPA no 4 stilmulus tidak tidak dilakukan. dilakukan.
Suara nafas : stridor dilakukan.
Analisa Gas Darah : Asidosis Respiratorik

2. Nutrisi NGT terpasang No 16, kedalaman 55 Klien mengalami Data tersebut Data tersebut
Bilas lambung positif berwarna hitam gangguan pada merupakan data merupakan data adaptif
Sementara di puasakan sistem pencernaan adaptif sehingga sehingga pengkajian
Berat Badan 72kg pengkajian stilmulus stilmulus tidak
Tinggi Badan 168 cm tidak dilakukan. dilakukan.
 Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual

3. Eliminasi BAB Berkemih Data tersebut Klien mengalami

Klien belum BAB menggunakan merupakan data gangguan dalam
follycateter adaptif sehingga berkemih dengan
BAK dikarenakan pasien pengkajian stilmulus menggunakan
Follycateter no 16 dalam keadaan tidak dilakukan. follycateter
Out urine : 100cc/2jam penurunan
Warna kuning jernih kesadaran,
sehingga
mobilisasi terbatas

4. Aktivitas dan
Istirahat
 Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
a. Aktivitas klien bedrest total, mobilisasi pasif, miring Stroke PIS Keseluruhan aktivitas
kanan miring kiri dibantu oleh perawat dan (hemoragic) pasien dibantu oleh
keluarga perawat, dikarenakan
Pengkuran kekuatan otot : pasien mengalami
Tangan 1/1 Penurunan kekuatan penurunan kesadaran,
Kaki 1/1 otot terjadi diakibatkan dengan kesadaran coma
Keterangan: terjadinya penurunan
Semua ekstremitas dalam keadaan tidak kesadaran dan
normal perubahan GCS

Klien dalam keadaan COMA

GCS E1 M1 V1
b. Tidur
 Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual

5. Proteksi Kulit tampak kering, warna coklat tua, Peningkatan kadar Faktor pencetus yang Keadaan umum pasien
terdapat selang infus yang terpasang LED tubuh, mungkin terjadi adalah sangat berpengaruh
ditangan sebelah kanan, kuku normal, penurunan fungsi terhadap sistem
rambut distribusi merata, warna hitam dan immun perlindungan tubuh
beberapa rambut putih, tampak berminyak,
suhu tubuh normal
6. Pengindera- Klien mengalami gangguan penginderaan. Peningkatan Faktor risiko yang Keadaan umum pasien
an a. Pemeriksaan sensasi nyeri negatif tekanan mungkin dapat sangat berpengaruh
b. Pemeriksaan Pupil isokor 3mm/3mm, intrakranial memperberat keadaan terhadap sistem
terdapat reflek cahaya klien adalah gagal pengindraan
c. Sensasi raba tidak berespon nafas
d. Telinga: gangguan pendengaran
 Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
e. Hidung: tidak dikaji
f. Lidah: jatuh ke belakang
g. Kulit: rangsang nyeri negatif

7. Cairan Input via infus Tidak terdapat Stroke PIS Keadaan umum pasien
elektrolit dan Infus terpasang Ringer Laktat gangguan dalam mempengaruhi cairan
asam basa 20tetes/menit kebutuhan cairan dan elektrolit tubuh
Input oral dan asam basa pasien, sehingga pasien
Klien dipuasakan dan dilakukan bilas terpasang cairan infus
lambung

8. Neurologis Kesadaran Coma Gangguan Stroke PIS gaya hidup yang sudah
GCS E1 M1 V1 neuromuskular dijalani juga bisa
TD 170/110 mmHg berakibat terjadinya
HR 119x/menit gangguan neurologis
RR 34x/menit
T 37,4C
 Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
Saturasi O2 12lt/menit
O2 MnR 12lt/menit
Terpasang OPA

Penurunan kesadaran
a. Kognitif Terdapat gangguan koognitif Penurunan yang menyebabkan
kesadaran yang terjadinya gangguan
menyebabkan kognitif
gangguan kognitif

Faktor risiko yang

b. Kesadaran Kesadaran COMA Peningkatan mendukung terjadinya
GCS E1 M1 V1 tekanan dapat suatu masalah
menyebabkan diantaranya penurunan
gangguan pada daya tahan tubuh
 Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
otak yang
menyebabkan
perubahan
kesadaran pada
klien.

9. Endokrin Tidak ada kelainan yang berhubungan Tidak ada Tidak ada faktor
dengan sistem endokrin gangguan langsung pencetus atau
pada sistem presipitasi yang yang
endokrin. berisiko
memperngaruhi sistem
endokrin.
1. Adaptasi Konsep Diri
Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
Perkembangan diri Perkembangan diri Perkembangan diri Perkembangan diri tidak Perkembangan diri
tidak terkaji, tidak terkaji, terkaji, dikarenakan tidak terkaji,
dikarenakan pasien dikarenakan pasien pasien penurunan dikarenakan pasien
penurunan kesadaran penurunan kesadaran dengan penurunan kesadaran
dengan kesadaran coma kesadaran dengan kesadaran coma dengan kesadaran
kesadaran coma coma
Focus diri Terdapat gangguan Terdapat Terdapat gangguan Terdapat gangguan
fokus diri, pasien tidak gangguan fokus fokus diri, pasien tidak fokus diri, pasien
kooperatif, dikarenakan diri, pasien tidak kooperatif, dikarenakan tidak kooperatif,
terjadi penurunan kooperatif, terjadi penurunan dikarenakan terjadi
kesadaran, dengan dikarenakan kesadaran, dengan penurunan
kesadaran coma terjadi penurunan kesadaran coma kesadaran, dengan
kesadaran, dengan kesadaran coma
kesadaran coma
Identitas diri Pasien tidak dapat Pasien tidak dapat Pasien tidak dapat Pasien tidak dapat
berorientasi, berorientasi, berorientasi, berorientasi,
 Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
dikarenakan terjadi dikarenakan terjadi dikarenakan terjadi dikarenakan terjadi
peurunan kesadaran peurunan peurunan kesadaran peurunan kesadaran
dengan kesadaran coma kesadaran dengan dengan kesadaran coma dengan kesadaran
kesadaran coma coma

2. Adaptasi Fungsi Peran

Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
Pengembangan peran Pengembangan peran Gangguan Terdapat faktor Lingkungan yang
terngguan karena perkembangan pencetus/presipitasi dan mempengaruhi
kondisi yang dialamim, peran karena faktor risiko terhadap kondisi pasien yang
kondisi yang perkembangan. dalam tahap
dialami perawatan dan
pengobatan
Pengambilan peran Pasien tidak mampu Kondisi Stroke Pis Faktor pencetus yang Lingkungan yang
melakukan fungsi peran yang menyebabkan mungkin terjadi yang mempengaruhi
 Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
seperti biasanya pasien tidak menyebabkan terjadi kondisi pasien yang
sehingga peran nya bisa mampu pengambilan peran dalam tahap
diambil atau digantikan melaksanakan perawatan dan
oleh keluarga perannya seperti pengobatan
biasa

Integrasi peran Pasien mengalami Terdapat suatu Terdapat faktor Lingkungan yang
gangguan integrasi masalah yang pencetus/presipitasi dan mempengaruhi
peran sehinggan dapat faktor risiko dari kondisi pasien yang
kebutuhannya di bantu menyebabkan penyakit yang dialami dalam tahap
oleh keluarga gangguan integrasi yang mengakibatkan perawatan dan
peran. gangguan integritas pengobatan
peran
3. Adaptasi Interdependensi
Pengkajian Stimulus
Pola Pengkajian Perilaku
Stimulus Fokal Stimulus Kontekstual Stimulus Residual
Affectional adequacy Keseharian dalam masa Penurunan Lingkungan yang
perawatan dibantun kesadaran yang mempengaruhi
oleh perawat dan meyebabkan kondisi pasien yang
anggota keluarga, pasien tidak dapat dalam tahap
segala pemenuhan melakukan perawatan dan
kebutuhan dibantu. aktivitas. pengobatan

Sumber daya yang Pasien tidak kooperatif Sudah terpapar Pemahaman yang baik Lingkungan
adekuat dikarenakan penurunan terkait proses dapat menurunkan stress pengobatan yang
kesadaran dengan penyakit Stroke Pis keluarga memberikan
kesadaran koma kepada keluarga penjelasan terakit
kondisi yang dialami
3. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d aterosklerosis aortik. (Nanda, Domain 4, 00201, hal. 252)
2. Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan sistem saraf pusat. (Nanda Domain 5, 00051, hal. 278)
3. Defisit perawatan diri; mandi b.d kerusakan neuromuskular. (Nanda Domain 4, 00108, hal. 258)
4. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular. (Nanda Domain 4, 00085, hal. 232)
5. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan disfungsi neuromuskular (Nanda Domain 4, 00032, hal. 243)
6. Risiko kerusakan integritas kulit b.d gangguan sirkulasi (Nanda, Domain 11, 00047, hal. 426)
7. Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran (Nanda, Domain 11, 00039, hal. 407)
8. Risiko cedera berhubungan dengan hipoksia jaringan (Nanda, Domain 11, 00035, hal. 412)
 4. Intervensi Keperawatan

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d aterosklerosis aortik.(Nanda, Domain 4, 00201, hal. 252)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak lancar dengan kriteria hasil:
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
· Tekanan sistol dandiastol dalam rentang yang diharapkan.
· Tidak ada ortostatikhipertensi.
· Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg).
2. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:
· Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan.
· Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi.
· Memproses informasi.
· Membuat keputusan dengan benar.

3. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
NIC :
Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)
1. Berikan informasi kepada keluarga
2. Set alarm
3. Monitor tekanan perfusi serebral
4. Catat respon pasien terhadap stimuli
5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas
6. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
7. Monitor intake dan output cairan
8. Restrain pasien jika perlu
9. Monitor suhu dan angka WBC
10.Kolaborasi pemberian antibiotik
11.Posisikan pasien pada posisi semifowler
12.Minimalkan stimuli dari lingkungan

Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari secret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama aktifitas dan tidur

2. Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan sistem saraf pusat. (Nanda Domain 5, 00051, hal. 278)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan klien mampu untuk berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:
NOC:
Komunikasi: Mengekspresikan
1. Dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
2. Dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar
3. Dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal
NIC:
Mendengar Aktif
1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami atau memahamkan informasi dari dan ke klien
2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan klien
4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi dengan klien
6. Programkan speech-language terapi
7. Lakukan speech-language terapi setiap interaksi dengan klien

3. Defisit perawatan diri; mandi b.d kerusakan neuromuskular. (Nanda Domain 4, 00108, hal. 258)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria hasil:
NOC :
Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
 Kriteria Hasil :
1. Klien terbebas dari bau badan
2. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs
3. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :
Self Care assistance : ADLs
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
 3. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskular. (Nanda Domain 4, 00085, hal. 232)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan pergerakan fisik dengan kriteria hasil :
NOC
Mobility Level

Kriteria Hasil :
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker)
NIC :
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

4. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan disfungsi neuromuskular(Nanda Domain 4, 00032, hal. 243)
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif dengan kriteria hasil :
Menujukkan jalan nafas paten (tidak merasa tercekik, irama nafas normal, frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas tambahan
NOC :
Respiratory status : Airway patency

Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal.
3. Tanda tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan
NIC :
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10.Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11.Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
12.Monitor respirasi dan status O2

Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

5. Risiko kerusakan integritas kulit b.d gangguan sirkulasi (Nanda, Domain 11, 00047, hal. 426)
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pasien mampu mengetahui dan mengontrol resiko dengan kriteria
hasil :
NOC :
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Kriteria Hasil :
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit
3. Perfusi jaringan baik
4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

6. Risiko aspirasi berhubungan dengan penurunan tingkat kesadaran (Nanda, Domain 11, 00039, hal. 407)
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada pasien dengan kriteria hasil :
NOC :
Aspiration control

Kriteria Hasil :
1. Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal
2. Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene
3. Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
NIC:
Aspiration precaution
1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
2. Monitor status paru
3. Pelihara jalan nafas
4. Lakukan suction jika diperlukan
5. Cek nasogastrik sebelum makan
6. Hindari makan kalau residu masih banyak
7. Potong makanan kecil kecil
8. Haluskan obat sebelumpemberian
9. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
8
Risiko cedera berhubungan dengan hipoksia jaringan (Nanda, Domain 11, 00035, hal. 412)
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada pasien dengan kriteria hasil:
NOC :
Risk Kontrol

Kriteria Hasil :
1. Klien terbebas dari cedera
2. Klien mampu menjelaskan cara atau metode untukmencegah injuria tau cedera
3. Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal
4. Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury
5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
6. Mampu mengenali perubahan status kesehatan
NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
4. Memasang side rail tempat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.
7. Membatasi pengunjung
8. Memberikan penerangan yang cukup
9. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
10.Mengontrol lingkungan dari kebisingan
11.Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
12.Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.