ANAMNESIS PENYAKIT SISTEM GASTROINTESTINAL/UG

Skor
No. Aspek yang dinilai
0 1 2
1. Aspek nonverbal: bersikap ramah, sopan, melakukan kontak
mata, menggunakan bahasa yang mudah dimengerti pasien,
dengan intonansi, artikulasi, dan volum suara yang sesuai.
2. Menanyakan identitas.
3. Menanyakan keluhan utama.
4. Menggali riwayat penyakit sekarang.
5. Melakukan anamnesis sistem yang relevan.
6. Menanyakan riwayat penyakit dahulu.
7. Menanyakan riwayat pengobatan.
8. Menanyakan riwayat penyakit keluarga.
9. Menanyakan riwayat sosial/ekonomi, gaya hidup.
10. Melakukan cross check.
11. Melakukan feed back.
12. Memberikan edukasi.
13. Mencatat hasil.
14. Menentukan diagnosis/diagnosis banding.
SKOR TOTAL
NILAI

Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan benar dan urut.

𝒔𝒌𝒐𝒓 𝒕𝒐𝒕𝒂𝒍
Nilai : 𝟐𝟖
× 𝟏𝟎𝟎%

Tabel Konversi Nilai:

Skor Nilai Skor Nilai Skor Nilai Skor Nilai

1 3 8 29 15 54 22 79
2 7 9 32 16 57 23 82
3 10 10 36 17 61 24 85
4 14 11 39 18 64 25 89
5 18 12 43 19 68 26 93
6 21 13 46 20 71 27 96
7 25 14 50 21 75 28 100
 ANAMNESIS PENYAKIT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Skor
No. Aspek yang dinilai
0 1 2
1. Aspek nonverbal: bersikap ramah, sopan, melakukan kontak
mata, menggunakan bahasa yang mudah dimengerti pasien,
dengan intonansi, artikulasi, dan volum suara yang sesuai.
2. Menanyakan identitas pasien (dan suaminya).
3. Menanyakan keluhan utama.
4. Menggali riwayat penyakit sekarang.
5. Riwayat haid: HPHT, usia menarche, regularitas siklus, lama
haid
6. Riwayat kehamilan & persalinan:
jumlah kehamilan yang pernah dialami.
jumlah anak yang dilahirkan dan riwayat persalinan
jumlah abortus
7. Riwayat kontrasepsi
8. Melakukan anamnesis sistem yang relevan.
9. Menanyakan riwayat penyakit dahulu.
10. Menanyakan riwayat pengobatan.
11. Menanyakan riwayat penyakit keluarga.
12. Menanyakan riwayat sosial/ekonomi, gaya hidup, nutrisi.
13. Melakukan cross check.
14. Melakukan feed back.
15. Memberikan edukasi.
16. Mencatat hasil.
17. Menentukan diagnosis banding.
SKOR TOTAL
NILAI

Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan baik.

Tabel Konversi Nilai:

Skor Nilai Skor Nilai Skor Nilai Skor Nilai

1 3 10 29 19 56 28 82
2 6 11 32 20 59 29 85
3 9 12 35 21 62 30 88
4 12 13 38 22 65 31 91
5 15 14 41 23 68 32 94
6 18 15 44 24 71 33 97
7 21 16 47 25 74 34 100
8 24 17 50 26 76
9 26 18 53 27 79
 PEMERIKSAAN ABDOMEN UMUM

Skor
No. Aspek yang dinilai
0 1 2
1. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan kepada pasien.
2. Mempersiapkan diri & pasien sebelum melakukan pemeriksaan
(memenuhi syarat-syarat pemeriksaan abdomen):
 Mencuci tangan
 Memposisikan pasien pada posisi supine
3. Menanyakan kepada pasien bagian sebelah mana yang sakit
 mengakhirkan pemeriksaan pada daerah yang sakit
4. Melakukan inspeksi abdomen.
5. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan inspeksi abdomen.
6. Meletakkan diafragma stetoskop secara gentle di satu tempat di
dinding abdomen untuk melakukan auskultasi abdomen (peserta
menanyakan: BU kpd penguji).
7. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan auskultasi abdomen.
8. Melakukan perkusi pada seluruh kuadran abdomen.
9. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan perkusi abdomen.
10. Meminta pasien untuk memflexikan kedua tungkai
11. Melakukan palpasi dengan gerakan menekan yang lembut dan
ringan.
12. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan palpasi ringan.
13. Melakukan palpasi dalam.
14. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan palpasi dalam.
Melakukan palpasi aorta (peserta menanyakan hasil kpd
15
penguji)..
16 Menjelaskan interpretasi pemeriksaan palpasi aorta.

Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan baik.
 PEMERIKSAAN ASCITES

Skor
No. Aspek yang dinilai
0 1 2
PEMERIKSAAN ASCITES
Metode Undulasi
1. Meminta pasien atau asisten menekan pertengahan abdomen
dengan sisi ulnar.
2. Menepuk secara perlahan satu sisi dan merasakan getaran pada
sisi lain (peserta menanyakan kepada penguji: apakah ada
getaran pada sisi tersebut?)
3. Melaporkan interpretasi hasil pemeriksaan:
Undulasi (+) jika terasa getaran pada sisi tersebut.
Undulasi (-) jika tidak terasa getaran pada sisi tersebut.
Metode Pekak Beralih
4. Melakukan perkusi mulai dari medial ke lateral sampai terjadi
perubahan suara timpani ke suara redup atau pekak.
5. Meminta pasien miring ke sisi berlawanan dengan pemeriksa.
Mengulangi perkusi (peserta menanyakan kepada penguji:
6. apakah perubahan suara timpani ke suara redup atau
pekak?).
7. Melaporkan interpretasi hasil pemeriksaan.
Pekak beralih (+) jika terdapat perubahan suara timpani ke suara
redup atau pekak.
Pekak beralih (-) jika tidak terdapat perubahan suara timpani ke
suara redup atau pekak.
Metode Puddle Sign Test
8. Meminta pasien telungkup selama beberapa menit, kemudian
telungkup dengan bertopang pada tangan dan lututnya.
9. Tempelkan kepala stetoskop pada bagian terendah abdomen.
10. Pinggang terdekat disentil berulang-ulang dengan jari-jari tangan
sambil secara progresif memindahkan stetoskop ke pinggang
yang berlawanan (peserta menanyakan kepada penguji:
apakah terdapat perubahan pada intensitas dan sifat suara
perkusi?).
Melaporkan interpretasi hasil pemeriksaan.
Puddle sign (+) jika terdapat perubahan pada intensitas dan sifat
suara perkusi yang diterima oleh stetoskop yang bergerak ke
11. pinggang yang berlawanan.
Puddle sign (-) jika tidak terdapat perubahan pada intensitas dan
sifat suara perkusi yang diterima oleh stetoskop yang bergerak ke
pinggang yang berlawanan.

Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan baik.
 CHECK LIST PEMERIKSAAN HEPAR, MURPHY SIGN

Skor
No. Aspek yang dinilai
0 1 2
PEMERIKSAAN HEPAR
PALPASI HEPAR
1. Meletakkan tangan kiri di belakang pasien, menyangga costa ke-
11 dan ke-12 kanan dengan posisi sejajar pada costa, meminta
pasien untuk rileks.
2. Menempatkan tangan kanan pada abdomen sebelah kanan, di
sebelah lateral musculus rectus, dengan ujung jari ditempatkan di
bawah batas redup hepar.
3. Dengan posisi jari tangan menunjuk ke atas atau obliq,
melakukan penekanan dengan lembut ke arah posterosuperior.
4. Meminta pasien bernapas dalam.
5. Tekan dengan menggunakan ujung-ujung jari ke arah atas batas
costa.
6. Mengevaluasi hasil palpasi hepar kepada penguji:
 Apakah teraba/ tidak  jika teraba  pembesaran hepar;
 jika hepar teraba: konsistensi? tepi? permukaan hepar? dan
ada/tidak nyeri tekan?
PERKUSI HEPAR
7 Memulai perkusi dari papilla mammae sepanjang linea
midclavicula dekstra ke kaudal untuk menentukan besar lobus
dekstra.
8 Menghasilkan perubahan suara sonor ke suara redup dan
menandainya sebagai batas superior lobus dekstra.
9 Menghasilkan perubahan suara redup ke timpani dan
menandainya sebagai batas inferior lobus dekstra.
10 Memulai perkusi mulai sejajar papilla mammae sepanjang linea
midsternum ke kaudal untuk menentukan besar lobus sinistra.
11 Menghasilkan perubahan suara sonor ke redup dan menandainya
sebagai batas superior lobus sinistra.
12 Menghasilkan perubahan suara redup ke timpani dan
menandainya sebagai batas inferior lobus sinistra.
13 Melaporkan hasil pemeriksaan perkusi hepar.
PEMERIKSAAN MURPHY’S SIGN
Melakukan penekanan di bawah arcus costrum kanan pada
perpotongan tepi otot muskulus rektus kanan dengan arcus
14.
costarum kanan menggunakan jari-jari tangan ke arah
posterosuperior.
Meminta penderita bernapas dalam sambil mengamati respon
15.
pasien.
16. Melaporkan hasil pemeriksaan.
Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan baik.
 CHECK LIST PEMERIKSAAN APPENDISITIS

No SKOR
Aspek yang dinilai
. 0 1 2 3
1. Menjelaskan kepada pasien maksud dan tujuan pemeriksaan.
PEMERIKSAAN APPENDISITIS
3. Meminta pasien menunjukkan lokasi awal sakit dan lokasi sakit
sekarang.
4. Meminta pasien batuk, menentukan apakah ada nyeri dan di
mana lokasi nyeri.
5. Mencari nyeri tekan lokal di titik Mc Burney, merasakan adanya
spasme (tahanan otot perut).
6. Melaporkan hasil pemeriksaan.
Menentukan adanya Rovsing’s Sign dan penjalaran (radiasi) nyeri lepas
7. Melakukan penekanan di kuadran kiri bawah dan
melepaskannya tiba-tiba.
8. Melaporkan hasil pemeriksaan.
Menentukan adanya Psoas Sign
9. Meletakkan tangan kanan pada lutut kanan pasien dan
memerintahkan pasien untuk mengangkat kaki dan paha
melawan tangan pemeriksa atau meminta pasien tidur dengan
sisi kiri dan mengektensikan tungkai pada sendi coxae.
10. Melaporkan hasil pemeriksaan.
Menentukan adanya Obturator Sign
11. Melakukan fleksi sendi panggul panggul kanan diikuti dengan
rotasi internal.
12. Melaporkan hasil pemeriksaan.
(melakukan pemeriksaan colok dubur pada pasien laki-laki dan
perempuan atau pemeriksaan bimanual pada pasien perempuan).

Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan baik.
 CHECK LIST PEMERIKSAAN HERNIA

No SKOR
Aspek yang dinilai
. 0 1 2 3
1. Menjelaskan kepada pasien maksud dan tujuan pemeriksaan.
INSPEKSI
2. Melakukan inspeksi di daerah inguinal atau femoral adakah
benjolan, meminta pasien untuk batuk atau mengejan.
PALPASI UNTUK HERNIA INGUINALIS, FEMORALIS, DAN SKROTALIS
FINGER TEST
3. Menggunakan tangan kanan untuk memeriksa inguinal kanan
dan tangan kiri untuk memeriksa inguinal kiri.
4. Meletakkan jari telunjuk di dalam skrotum dan menekan kulit
skrotum ke dalam (cukup banyak kulit skrotum untuk mencapai
cincin inguinal eksterna).
5. Telunjuk kanan masuk ke dalam kanal inguinal sejajar dengan
ligamentum inguinal dan digerakkan ke atas ke arah cincin
inguinal eksterna.
6. Meminta pasien batuk atau mengejan.
7. Melakukan penilaian dan interpretasi hernia yang menyentuh
jari pemeriksa:
 hernia inguinalis lateralis akan menyentuh ujung jari, hernia
inguinalis medialis akan menyentuh jari pada sudut 90o/di
samping jari.
ZIEMEN TEST
8. Menggunakan tangan kanan untuk memeriksa inguinal kanan
dan tangan kiri untuk memeriksa inguinal kiri.
9. Jari ke-2 dimasukkan ke anulus internus.
10. Jari ke-3 dimasukkan ke anulus eksternus.
11. Jari ke-4 dimasukkan ke fossa ovalis.
12. Meminta pasien batuk atau mengejan.
13. Melakukan penilaian dan interpretasi hernia:
 Hernia inguinalis lateralis akan menyentuh jari ke-2.
 Hernia inguinalis medialis akan menyentuh jari ke-3.
 Hernia femoralis akan menyentuh jari ke-4.
THUMB TEST
14. Menekan anulus internus dengan ibu jari.
15. Meminta pasien batuk atau mengejan.
16. Melakukan penilaian dan interpretasi hernia:
 bila keluar benjolan: hernia inguinalis medialis.
 bila tidak keluar benjolan: hernia inguinalis lateralis.
PALPASI UNTUK HERNIA FEMORALIS
Meletakkan jari telunjuk di bagian anterior regio kanalis
17.
femoralis.
18. Meminta pasien batuk atau mengejan.
19. Melakukan penilaian adanya benjolan atau nyeri tekan.
PEMERIKSAAN HERNIA SKROTALIS
20. Melakukan pemeriksaan transiluminasi:
dengan suasana ruang pemeriksaan gelap, menekankan lampu
 senter ke benjolan.

21. Melaporkan hasil pemeriksaan.

PEMERIKSAAN AUSKULTASI
22. Melakukan auskultasi dengan stetoskop untuk mendengarkan
ada/tidaknya bising usus pada benjolan.

Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan baik

GAMBAR PEMERIKSAAN HERNIA

 PEMERIKSAAN ABDOMEN UMUM, GINJAL, DAN VESICA URINARIA

Nilai
No. Aspek yang dinilai
0 1 2
1. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan kepada pasien.
2. Mempersiapkan diri dan pasien sebelum melakukan
pemeriksaan (memenuhi syarat-syarat pemeriksaan abdomen).
3. Melakukan inspeksi abdomen.
4. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan inspeksi abdomen.
5. Meletakkan diafragma stetoskop secara gentle di satu tempat
untuk melakukan auskultasi abdomen.
6. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan auskultasi abdomen.
7. Melakukan perkusi pada seluruh kuadran abdomen.
8. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan perkusi abdomen.
Melakukan palpasi dengan gerakan menekan yang lembut dan
9.
ringan.
10. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan palpasi ringan.
11. Melakukan palpasi dalam.
12. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan palpasi dalam.
13. Melakukan palpasi aorta.
14. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan palpasi aorta.
15. Melakukan palpasi ginjal kanan.
16. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan palpasi ginjal kanan.
17. Melakukan palpasi ginjal kiri.
18. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan palpasi ginjal kiri.
19. Melakukan pemeriksaan nyeri ketok ginjal kanan.
20. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan nyeri ketok ginjal kanan.
21. Melakukan pemeriksaan nyeri ketok ginjal kiri.
22. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan nyeri ketok ginjal kiri.
23. Melakukan palpasi VU di suprapubik.
24. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan palpasi VU.
25. Melakukan perkusi VU di suprapubik.
26. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan perkusi VU.
TOTAL
Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan baik
 CHECK LIST PEMERIKSAAN RECTAL TOUCHER

Skor
No. Aspek yang dinilai
0 1 2
MENJALIN SAMBUNG RASA
1.  Menyapa pasien, memperkenalkan diri, bersikap profesional.
 Menjelaskan informasi umum tentang pemeriksaan.
 Meminta persetujuan pasien.
PERSIAPAN PENDERITA DAN ALAT
2. Memastikan alat-alat yang diperlukan sudah pada tempatnya.
3. Meminta pasien mengosongkan kandung kencingnya.
4. Memposisikan pasien pada posisi litotomi.
PERSIAPAN DIRI
5. Melakukan cuci tangan secara asepsis.
6. Memakai sarung tangan pada kedua tangan.
PEMERIKSAAN COLOK DUBUR
7. Melakukan inspeksi daerah perineum dan anus.
8. Melaporkan hasil pemeriksaan:
 ada/tidaknya hemoroid, inflamasi, rash, ekskoriasi, ulkus, nodul,
fistel, atau massa.
9. Mengoleskan jelly pada jari telunjuk tangan kanan yang telah
menggunakan sarung tangan.
10. Tangan kanan menyentuh daerah sekitar sphincter ani.
Memposisikan tangan kiri pada daerah suprapubik.
11. Meminta pasien untuk mengambil napas dalam dan relaks,
memberi tahu bahwa jari telunjuk akan dimasukkan ke dalam anus.
Memasukkan jari telunjuk ke anus secara perlahan-lahan ke arah
umbilikus.
12. Melaporkan:
 tonus sfingter ani, mukosa, feces, nyeri, lesi, massa, hemoroid,
batu pada uretra pars prostatica.
13. Memasukkan jari telunjuk sedalam mungkin pada arah jam 12,
memutar jari searah dan berlawanan dengan jarum jam untuk
melakukan pemeriksaan prostat.
14. Melaporkan hasil pemeriksaan prostat:
 Ukuran (ada/tidak pembesaran prostat):
pole atas dapat teraba/tidak, sulkus mediana +/-, penonjolannya
ke dalam rectum.
 Konsistensi: kenyal, keras.
 Simetris atau tidak.
 Berbenjol-benjol atau tidak.
 Terfiksir atau tidak.
 Adanya krepitasi (batu prostat) atau tidak.
15. Menyampaikan pada pasien bahwa sebentar jari akan dikeluarkan.
Mengeluarkan jari dengan sedikit melengkungkan ujung jari.
16. Memeriksa apakah ada darah, lendir, dan feces pada sarung tangan.
17. Membersihkan area pemeriksaan dengan tissue.
18. Melepas sarung tangan, membuang ke tempat sampah medis.
19. Melakukan cuci tangan secara asepsis dan mengeringkan dengan
lap bersih.
Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan baik
 CHECK LIST PEMERIKSAAN GINEKOLOGI
SKOR
No. Aspek yang dinilai
0 1 2
1. Menjelaskan maksud dan tujuan pemeriksaan kepada pasien,
meminta persetujuan kepada pasien.
2. Mempersiapkan alat-alat yang dibutuhkan.
3. Mempersiapkan pasien
(telah mengosongkan kandung kemih &/rektum, posisi litotomi).
4. Melakukan cuci tangan secara asepsis.
5. Menggunakan sarung tangan steril.
6. Melakukan inspeksi genitalia eksterna.
7. Melaporkan hasil pemeriksaan inspeksi genitalia eksterna.
8. Melakukan desinfeksi area genital.
9. Melakukan palpasi kelenjar Bartholini.
10. Menjelaskan interpretasi pemeriksaan palpasi kelenjar
Bartholini.
11. Melakukan pemeriksaan vaginal toucher (Melakukan colok
dengan cara penetrasi dan arah yang sesuai)
12 Melakukan perabaan vagina. Melaporkan keadaan himen,
introitus vagina, dinding vagina, cavum Douglassi.
13 Melakukan dan melaporkan hasil pemeriksaan serviks:
menentukan arah menghadap dan posisi dari portio; bentuk,
besar, dan konsistensi serviks, keadaan kanalis servikalis (terbuka
atau tertutup
14 Melakukan perabaan corpus uteri.
Melaporkan hasil pemeriksaan:
 letak, bentuk, besar, konsistensi, permukaan, dan mobilitas
dengan jaringan sekitarnya.
15 Melakukan perabaan adneksa dan parametrium.
Melaporkan hasil pemeriksaan:
 teraba atau tidaknya tuba falopii dan ovarium
16 Melakukan pemeriksaan inspekulo.
17 Melaporkan hasil pemeriksaan inspekulo.
18 Melepas sarung tangan untuk didekontaminasi atau dibuang di
tempat sampah medis.
19 Melakukan cuci tangan secara asepsis.
20 Menyebutkan diagnosis.
TOTAL

Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan baik
 PEMERIKSAAN LEOPOLD, TFU, DAN DJJ

No. SKOR
Aspek yang dinilai
0 1 2
1. Menjelaskan maksud & tujuan pemeriksaan kepada pasien.
2. Memposisikan ibu berbaring telentang dengan sendi lutut
semi fleksi.
3. Pemeriksa memposisikan diri di samping kanan ibu dengan
menghadap ke muka ibu.
4. Leopold I:
 Kedua telapak tangan diletakkan pada puncak fundus uteri.
 Menentukan TFU terhadap processus xyphoideus.
 Merasakan bagian janin pada bagian fundus.
5. Leopold II
 Kedua telapak tangan turun ke bawah sampai di samping kiri
dan kanan.
 Menentukan bagian punggung janin.
 Menentukan bagian-bagian kecil janin.
6. Leopold III
 Bagian terendah janin dicekap di antara ibu jari dan telunjuk
tangan kanan.
 Menentukan bagian terendah janin
7. Leopold IV
 Pemeriksa merubah posisi menghadap ke kaki ibu.
 Kedua telapak tangan ditempatkan di sisi kiri dan kanan
bagian terendah janin dan apakah sudah mengalami
engagemen atau belum.
8. Melaporkan hasil pemeriksaan Leopold.
9. Melakukan pengukuran TFU dengan pita ukur.
10. Melaporkan hasil pengukuran TFU.
11. Melakukan pemeriksaan DJJ dengan funandoskop sesuai letak
punggung janin.
12. Melaporkan hasil pemeriksaan DJJ.
TOTAL
Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan baik
 PEMASANGAN NGT

Skor
No. Aspek yang dinilai
0 1 2
1. Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan kepada pasien,
meminta persetujuan kepada pasien.
2. Mempersiapkan alat-alat yang dibutuhkan.
3. Memposisikan pasien setengah duduk.
4. Memeriksa lubang hidung yang akan dimasuki selang NGT.
5. Menentukan ukuran NGT.
6. Melakukan cuci tangan secara aseptik.
7. Menggunakan sarung tangan.
8. Mengukur panjang NGT yang akan dimasukkan:
dari hidung, tragus, ke processus xyphoideus sternum.
9. Mengoles ujung NGT dengan gel secukupnya.
10. Menenangkan pasien dengan meminta menarik napas panjang.
11. Memasukkan selang melalui salah satu lubang hidung dengan
pelan.
12. Jika selang sudah sampai orofaring, meminta pasien untuk
menelan.
13. Memasukkan NGT sampai batas yang telah diukur.
14. Memastikan apakah NGT sudah sampai lambung dengan
meletakkan stetoskop di hipokondrium kiri dan memasukkan
udara secara tiba-tiba dengan spuit NGT (food syringe).
15. Melakukan fiksasi NGT dengan plester.
16. Menjelaskan tujuan pemasangan NGT pada kasus:
untuk tujuan dekompresi: selang NGT dihubungkan dengan bag.
17. Melepas sarung tangan dan dibuang ke tempat sampah medis.
18. Melakukan cuci tangan secara aseptik.
TOTAL
Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan baik.
 PEMASANGAN KATETER URIN

SKOR
No. URAIAN TINDAKAN
0 1 2
1. Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan, meminta
persetujuan kepada pasien.
2. Mempersiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan.
3. Melakukan cuci tangan secara asepsis.
4. Menggunakan sarung tangan steril.
5. Mempersiapkan posisi pasien berbaring telentang dengan
kedua tungkai lurus (pasien laki-laki).
6. Melakukan desinfeksi genetalia eksterna OUE sampai
skrotum.
7. Mempersempit daerah genetalia dengan doek steril.
8. Palpasi penis untuk memastikan tidak ada batu di uretra.
9. Lubrikasi uretra: mengoleskan jelly pada kateter.
10. Memegang penis secara gentle dengan tangan kiri (right
handed).
11. Membuka OUE dan menarik penis lurus ke atas.
12. Ujung kateter dijepit dengan pinset yang dipegang dengan
tangan kanan, pangkal kateter dijepit antara jari ke-4 dan ke-
5 dari punggung tangan.
13. Mendorong kateter perlahan-lahan ke dalam uretra sampai
urin keluar, sampai dekat percabangan pada pangkal kateter.
14. Urin yang mengalir ditampung pada tempat yang telah
disiapkan.
15. Mengembangkan balon dengan menyuntikkan 5-20 cc
aquabidest, kateter ditarik keluar sampai tertahan pada
balonnya.
16. Membuka doek steril.
17. Menghubungkan kateter dengan urine bag.
18. Melakukan fiksasi kateter dengan plester.
19. Memberi zalf antibiotic pada OUE.
20. Melepas sarung tangan untuk didekontaminasi atau dibuang
ke tempat sampah medis.
TOTAL

Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan baik.
 PEMASANGAN AKDR

Skor
No. Aspek yang dinilai
0 1 2
1. Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan kepada pasien,
meminta persetujuan kepada pasien.
2. Mempersiapkan alat-alat yang dibutuhkan.
3. Membuka pembungkus AKDR Cu T380 A dan menjatuhkannya di
atas doek steril
4. Memakai handscoen steril
5. Memasukkan lengan AKDR Cu T 380 A.
6. Pasang spekulum vagina untuk melihat serviks.
7. Usap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik.
8. Jepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati (takik pertama).
9. Masukkan sonde uterus dengan teknik “tidak menyentuh” (no
touch technique)
10. Tentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dan keluarkan sonde.
11. Ukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter
12. Pegang tabung AKDR dengan leher biru dalam posisi horizontal
(sejajar lengan AKDR).
13. Masukkan tabung inserter ke dalam uterus sampai leher biru
menyentuh serviks atau sampai terasa adanya tahanan.
14. Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan.
15. Lepaskan lengan AKDR dengan menggunakan teknik withdrawal
16. Keluarkan pendorong, kemudian tabung inserter didorong
kembali ke serviks sampai leher biru menyentuh serviks atau
terasa adanya tahanan.
17. Keluarkan sebagian dari tabung inserter dan gunting benang
AKDR kurang lebih 3-4 cm.
18. Keluarkan seluruh tabung inserter, buang ke tempat sampah
terkontaminasi.
19. Lepaskan tenakulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan
klorin 0,5%.
20. Periksa serviks dan bila ada perdarahan dari tempat bekas jepitan
tenakulum, tekan dengan kasa selama 30-60 detik.
21. Keluarkan spekulum dengan hati-hati, rendam dalam larutan
klorin 0,5%.
TOTAL
Keterangan:
0=tidak dilakukan, 1=dilakukan dengan minimal, 2=dilakukan dengan baik.
Pap Smear 0 1 2
Melakukan informed consent kepada pasien mengenai tindakan yang
akan dilakukan beserta resikonya
Meminta pasien mengosongkan kandung kemihnya
Cuci tangan dengan air bersih mengalir dan sabun, keringkan dengan
kain bersih.
Bantu klien untuk naik ke meja pemeriksaan.
Atur arah sumber cahaya untuk melihat serviks.
Pakai sarung tangan DTT.
Atur penempatan peralatan dan bahan-bahan yang akan digunakan
dalam wadah steril atau DTT.
Lakukan inspeksi pada genitalia eksterna.
Palpasi kelenjar Skene dan Bartolini amati adanya nyeri atau duh
(discharge) vagina.
Melakukan pemeriksaan inspekulo (tanpa lubrikan):
 Periksa adanya lesi atau keputihan pada vagina.
 Inspeksi serviks.
Bila pada pemeriksaan/inspekulo ditemukan kelainan cerviks
bermakna, dilakukan pengambilan sampel khusus (diagnostic pap
smear).
Pengambilan sampel pertama dengan menggunakan cytobrush
(diputar 360° di dalam kanalis cervix).
Sel yang diperoleh dipindahkan ke kaca benda (object glass) dengan
memutar cytobrush (bukan dengan menggesek lurus) sehingga
mengisi sebagian kaca benda.
Pengambilan berikutnya dengan spatula Ayre (terbuat dari kayu).
Ujung yang panjang dimasukkan ke dalam endoserviks sedalam
mungkin, ujung yang pendek untuk mengambil sampel ektoserviks.
Spatula diputar dimulai dari arah jam 12 dan diputar 360̊ searah
jarum jam.
Sediaan yang telah didapat, dioleskan di atas kaca objek pada sisi yang
telah diberi tanda dengan membentuk sudut 45̊ satu kali usapan.
Fiksasi sediaan yang sudah diusapkan pada gelas pemeriksa dengan
alkohol 90% (atau hair spray) sebelum sediaan mengering.
Keluarkan spekulum dengan hati-hati dan letakkan kembali pada
tempat semula dengan tidak menyentuh peralatan lain yang belum
digunakan.
Celupkan dan bersihkan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%
kemudian buka secara terbalik dan rendam dalam klorin.
Segera kirimkan sediaan pap smear ke laboratorium medis yang
kompeten untuk melakukan pemeriksaan pap smear.