Tn.

Dwi Agus Setyana , 41 th

RM : 218300

IGD

S:
Pasien perawatan di RSUDPM 4 hari, (16/8/19 s/d 19/8/19)
Masuk IGD tgl 16/8/19 dengan keluhan mual muntah sejak 1 minggu

SMRS. frek muntah > 10x hari ini. Warna muntah kehijauan sejak 1

hari SMRS.
Os pulang APS dari perawatan RS. Tugu Ibu karena ingin melihat

kondisi ayahnya yg kritis di IGD RSUDPM.

BAB terakhir 2 hari yllu. Demam (+). Pusing (+). BAB cair (-), BAB

hitam (-).

RPD :
HT (+) --> tidak terkontrol, DM (-), Alergi obat (-)

O:
PF awal IGD :
Ku/Kes : TSB/GCS 15
TTV : TD 130/88 HR 103 RR 28x/mnt Suhu 39.7
Paru & jantung : dbn
Abdomen : distensi, defanse muskular (-), NTE (+), nyeri tekan

perut kiri (+), supel, turgor baik, hepar dan lien tidak teraba,

timpani (+), BU menurun

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 dt , edema (-)
Residu NGT : 1000cc hijau

LAB tgl 16/8/19

H2TL : 9/25/300.000/19.400
OT/PT : 15/12
GDS : 119
Ur/Cr : 24/1.18
Elektrolit : 145/3.1/101

Radiologi tgl 18/8/19 :

- Foto Thorax : Dilatasi Aorta , Cardiomegaly
- Foto Polos Abdomen 3 posisi :tidak tampak kelainan radiologik

Hasil USG di RS. Tugu Ibu tgl 17/8/19 :

- Susp. PNA ren sinistra
- Fatty liver
- Curiga ileus obstruktif dengan peritonitis
- Dinding gaster terlalu tipis
- Penebalan ringan dinding gall balder ec hipoalbuminemia ?
- Organ intraabdomen lainnya masih dalam batas normal saat in

A
Diagnosa awal saat masuk : Susp. ileus obstruktif, Dehidrasi, Susp.

infeksi dd/ sepsis dd/ peritonitis, Hipokalemia ringan, Anemia.

P:
Rencana terapi:
- Rawat inap
- Puasa, Cek lab, EKG, ro abdomen 3 posisi
- IVFD Rehidrasi dengan loadign asering 500cc, asering 500cc/8 jam
- Ceftriaxone 1 x 2 gram (IV), Omeprazole 1 x 40 mg (IV),

Ondansetron 3 x 4 mg (IV), Paracetamol drip 3 x 500 mg (IV)

- Observasi KU dan TTV

===================================================================
RANAP
S:
Pasien perawatan di ruang ranap s/d tgl 19/8/19 --> Pasien sadara,

kontak baik, hemodinamik baik, Nyeri perut memberat , BAB +

terakhir tgl 18/8/19 , flatus + , demam ++, NGT residu hijau

kehitaman >>

O:
KU/ Kes : TSB/GCS 15
TTV : 140/100 HR 105x RR 26x Sp.O2 97-100% dg NK 3 Lpm
Cor : SI SII Reguler, M (-), G (-)
Pulmo : SD Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : Datar, agak distended, ikut gerak nafas, Darm Contour

(-), Darm Steiffung (-),

Nyeri tekan daerah Mc Burney (-), Nyeri lepas (+), Nyeri ketok (+),

Defans Muscular (+),

MT : Tidak Teraba, Timpani, Peristaltik (+), Kesan : Normal
Ekstremitas : Akral Hangat , CRT < 2", Udem -/-

RT : tsa mencekik
Ampulla kolaps
Mukosa licin
MT Tidak teraba
Tidak Teraba benjolan arah jam (-)
NT (-)
Hanschoen : darah (-), Lendir (-), feses (+)

LAB tgl 19/8/19 pkl. 14.08

H2TL : 5.5/17%/485.000/16.400/
Gol.Darah : o Rh +
PT / APTT : 13.30/26.00
HBsAg : NR
Anti HCV : NR
Anti HIV : NR

A:
Peritonitis Generalisata e.c Hollow viscus Perforasi (susp

Perforasi GASTER)
Ileus Obstruktif Partial e.c susp Adhesi
Pro Operasi Laparotomy explorasi + Gaster Perforasi Organ Repair +

Release Band Obstruksi (Adhesyolisis) --> CITO Operasi --> Jam :

15.00 SIANG

P
Diet Lunak
Mobilisasi MIKI-MIKA
Rencana Operasi Laparotomy explorasi + Gaster Perforasi Organ

Repair + Release Band Obstruksi (Adhesyolisis) --> CITO Operasi

HARI SENIN, 19 AGUSTUS 2019 Jam : 15.00 SIANG

PERSIAPAN OPERASI :
Inform consern Keluarga
Buat TTD Surat Persetujuan Operasi
Lapor OK
Konsul Anestesi
EKG
Thoraks Foto
Cek Lab persiapan operasi --> H2TL, Ur/Cr SGOT-SGPT, GDS, PT-APTT
Konsul Optimalisasi Toleransi Operasi Sp Peny DALAM untuk rencana
operasi
Puasa 6-8 jam pre operasi (Mulai jam 02.00 pagi)
Jika Hb < 10 mg/dL --> siap darah 1 bag PRC
===================================================================
SOAP Pre Anestesi :
S:
Perut tampak tegang disertai penurunan Hb ( Hb : 9 gr % --> 5 gr%)
Anemia, SIRS, Agak ikterik ( Bilirubin belum diperiksa )

O:
ASA III-IVE

A:
Pro laparatomi Explorasi

P:
- Setuju tindakan anestesi, Status fisik ASA III-IV E
- Puasa dilanjutkan
- Surat ijin Anestesi (+) --> Inform Concern (+)
- Cairan sesuai Ts. DPJP
- Lain-lain sesuai Ts. DPJP
- Pro OP Laparotomi : Toleransi OP cardio sedang, IPD toleransi

sedang, Paru toleransi sedang

===================================================================
OK (SOAP dr. Sri Sp.An)

S:
Telah dilakukan tindakan laparatomi Explorasi dengan menggunakan

Anestesi Umum .

O:
Kes : DPO
RR on Ventilator
Hemodinamik durante op TDS : 99-121 mmHg

A:
Post laparatomi Explorasi

P:
- Observasi tanda-tanda vital ( TD, N, RR, S, urine dan pendarahan

yang keluar ) setiap 6o menit selama 24 jam

- O2 via Ventilator dengan mode PRVC --> TV: 500 RR : 15 PEEP : 5

FiO2 : 50 % Trigger : 3 I:E : 1:2

- Cairan 1500 cc/ 24 jam ===> RF 1000 cc / 24 jam dan KaEnMg 3 500

cc/ 24 jam
- Posisi kepala HEAD UP ( 30 derajat ) dan NETRAL
- Post operasi rawat ICU 1
- Modor 1 mg/ jam
- Puasa sampai Bising usus (+) normal.
- Bila mual --> Ondansentron 4 mg inj / iv
- Lab. Post operasi Calsium + H2TL --> bila Hb < 10 gr% --> lakukan

tranfusi PRC
- Bila terjadi kejang dan atau penurunan kesadaran lapor segera dr.

Anestesi
- Lain-lain sesuai Ts.DPJP

===================================================================
OK (SOAP dr. Ade Hany Sp.B )

S:
PAsien sadar, nyeri perut >>, distensi abdomen, curiga perforasi

gaster
dilakukan OP Laparotomi Explorasi + Evakuasi Blood Clot + Repair
Partial Rupture Aorta Abdominal tgl 19/8/19 pkl. 19.00 s/d 22.00
Perdarahan >>> s/d 10 L ??
Komplikasi OP : Infeksi, Nyeri, Perdarahan, Wound Dehisensi, Abcess

Post Operasi, Abcess Periappendicular, Leakage (Bocor), Reccurent,

Re-Peritonitis, SIRS, SYOK, SEPSIS

O:
Keadaan umum : tampak lemas, pucat, napas cepat dangkal
Kesadaran : komposmentis (GCS 15)
Tekanan darah : 130/88 mmHg
Nadi : 103 x/menit, kuat
Napas : 28 x/menit
Suhu : 39,7 C

Mata : konjungtiva anemis (+), sklera ikhterik (-)

Mulut : lidah kering (+)
Leher : JVP 5 + 1
Paru: simetris (+), sonor (+ /+ ), vesikular (+ /+ ), ro ( -/- ),

whez ( -/- )
Jantung : BJ I - II regular, mur ( -), gal (- )
Abdomen: distensi, NTE (+), supel, turgor baik, hepar dan lien

tidak teraba, timpani (+), BU menurun

Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2detik, edema tungkai (-)

A:
Peritonitis Generalisata e.c Hollow viscus Perforasi (susp

Perforasi GASTER)
Ileus Obstruktif Partial e.c susp Adhesi
Pro Operasi Laparotomy explorasi + Gaster Perforasi Organ Repair +

Release Band Obstruksi (Adhesyolisis) --> CITO Operasi --> Jam :

15.00 SIANG

P:
INSTRUKSI POST OPERASI
Rawat Pasien di Ruang Perawatan ICU 1
Observasi Tanda vital T,N,P,S
Observasi Tanda2 Perdarahan pada verban luka
Tirah Baring 24 jam
Monitor Vol Prod DRAIN per Hari
Mobilisasi Miki-Mika/DUDUK
Pasien sementara PUASA --> Konsul dr Monika SpGK
untuk pemberian DIET Nutrisi Parenteral
Balance Cairan
Berikan obat2an sebagai berikut :
R/. Cefoperazone inj 1 gr/ 8 jam (IV)
R/. Paracetamol inj 500 mg/ 8 jam (IV)
R/. Metronidazole inf 500 mg/ 12 jam (IV)
R/. Omeperazole inj 20 mg/ 12 jam (IV)
R/. Kalnex inj 1 amp/ 12 jam (IV) --> 1 hari
Cek Lab DR Post Operasi
GV per 2 hari

===================================================================

ICU I

S:
Pasien pasca OP Laparotomi Explorasi + Evakuasi Blood Clot + Repair

Partial Rupture Aorta Abdominal

diterima ruang ICU pkl. 23.00
Kondisi pasien kesadaran DPO, kontak (-), Hemodinamik on support

dosis besar MAP tercapai, akral dingi, CRT memanjang, Respirasi on

ventilator mode Control, trigger nafas (-),perdarahan ++ 1600cc

dari drain (di ICU)

O:
Ku/Kes : TSB/GCS DPO (E1M1Vett)
TTV : TD 105/72 (82) HR 66x/mnt RR 15x/mnt Sp.O2 90%
On Ventilator mode PRVC --> TV: 500 RR : 15 PEEP : 5 FiO2 : 50 %
On Dobutamin 10mcg/kgbb/mnt , On NorEpinefrin 1 mcg/kgbb/mnt

Mata : Pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+

Cor : SI SII Reguler, M (-), G (-)
Pulmo : SD Vesikuler, Rh -/- , Wh -/-
Abdomen : cembung, supel, BU +
Ekstremitas : Akral dingin, CRT 5 dt,

Pasca TF PRC 4 bag dan FFP 3 bag

LAB tgl 19/8/19 pkl. 23.12
H2TL : 2.8/10/94.000/11.800/
Ca Total : 5.3

A:
Cardiac arrest on CPR ec hemoragic syock ec massive bleeding ec re

rupture aorta abdominal

Post Operasi Laparotomi Explorasi + Evakuasi Blood Clot + Repair

Partial Rupture Aorta Abdominal e.c

Peritonitis Generalisata + Distended Abdomen + Syok Hemorrhagik e.c

Partial Rupture Anuerisma Aorta Abdominalis

P:
Pasca pindah bed --> Hemodinamik turun
pukul 23.00
KES DPO
TTV : TD 33/21 HR 61x RR 15x/mnt Sp.O2 79%
on raivas 1 mcg dobu 10 --> uptitrasi dobutamin s/d 20mcg/kgbb/mnt
on Ventilator mode PRVC --> TV: 500 RR : 15 PEEP : 5 FiO2 : 50 %
Fraksi Naik s/d 100%
Transfusi PRC 1 bag, Gelofusin 2 kolf, Nacl 1 kolf, HES 1 kolf

23.05
Pasien mulai bradikardi --> inj SA 2 ampul IV --> tidak respon,

diulang 1x --> nadi tidak teraba --> dilakukan resusitasi

RJP dilakukan dengan injeksi epinefrin tiap 3 menit
RJP dilakukan s/d 20 siklus, epinephrine 12 ampul, --> respon (-)

nadi (-) ekg asistole menetap > 10 menit RJP, pupil midriasis

5mm/5mm, refleks kornea -/-

pasien di nyatakan meninggal pukul 23.40 dihadapan keluarga