ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

DENGAN ABSES GLUTEUS DM TIPE 2 DI RUANG EMERLAD

LANTAI 2 (NILAM) RSUD Dr.H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

TAHUN 2020

OLEH :

ZUANDA FATMAWATI, S.Kep

NIM 19.31.1385

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

T.A 2019-2020

1
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.N

DENGAN ABSES GLUTEUS DM TIPE 2 DI RUANG EMERLAD

LANTAI 2 (NILAM) RSUD Dr.H. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN

TAHUN 2020

OLEH :

ZUANDA FATMAWATI, S.Kep

NIM 19.31.1385

MENGETAHUI,

Banjarmasin, Januari 2020

Clinical Teacher Clinical Instructure

(M. Saputra.,S.Kep.,Ns.,Mm) (Misrah.,S.Kep.,Ns)

2
 LEMBAR KONSULTASI

No Hari/tanggal Saran Paraf

3
 ASUHAN KEPERAWATAN
Ny. N DENGAN DIAGNOSA ABSES GLUTEUS
DM TIPE 2 DI RUANG EMERLAD LANTAI 2 (NILAM)

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Ny.N
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Pekauman Banjarmasin selatan
No. medical record : 41.69.xx
Tanggal masuk RS : 29 Desember 2019
Tanggal pengkajian : 06 Januari 2020
Diagnosa medis : Abses Gluteus + DM tipe 2

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. M
Umur : 59 tahun
jenis kelamin : Laki-laki
pendidikan : SMP
Pekerjaan : swasta
Hubungan dengan klien : Suami
Alamat : Pekauman Banjarmasin selatan

4
3. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama
Pasien mengeluh luka pada bagian bokong sebelah kiri
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan ada bisul di bagian pantat sebelah kiri, berupa luka
dengan diameter panjang 4 cm, dalam luka 3 cm dan berongga-rongga, bi-
sul sudah pecah tidak terdapat push atau nanah, kulit disekitar luka tampak
kemerahan dan tidak terdapat edema
c. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit namun klien sudah
menderita gula darah tinggi sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu dan sering
kontrol ke klinik IDI untuk memeriksa gula darah nya.
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang
sama seperti penyakit yang dideritanya.

4. Riwayat aktivitas sehari-hari

No. Kebutuhan Sebelum sakit Selama sakit
1. Nutrisi
a. BB dan TB 56 45
b. Diet Tidak ada Rendah gula
c. Kemampuan
 Mengunyah Sebelum sakitSelama sakit
pasien mampu pasien mampu
mengunyah ma- mengunyah ma-
kanan dengan kanan dengan
baik baik tidak ada
keluhan saat
mengunyah ma-
kanan
 Menelan Kemampuan Selama sakit
pasien menelan pasien tidak ada
makanan baik keluhan saat
menelan ma-

5
 kanan
 Bantuan total Sebelum sakit Selama sakit
pasien makan pasien makan
sendiri tanpa di dibantu oleh
bantu suaminya
d. Frekuensi 2-3x/hari 3x/hari
e. Porsi makan 1 piring habis Setengah porsi
f. Makanan yang men- Tidak ada Tidak ada
imbulkan alergi
g. Makanan yang disuka Semua masakan Pasien menga-
takan menyukai
semua masakan
yang di sediakan.
2. a. Caira Intake
1) Oral
 Jenis Air putih Air putih
 Jumlah cc/hari 2000 cc/hari 500-750 cc/hari
 Bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan sebagian

2) Intravena
 Jenis Tidak ada Infuse Nacl
 Jumlah cc/hari Tidak ada 500 cc
3. a. Eliminasi
1) BAB
Frekuensi 1 kali sehari 2 hari sekali
 Konsistensi Lunak keras
 Warna Kuning kuning
 Keluhan Tidak ada Kadang susah
BAB
 Bantuan total/sebagian Tidak ada Bantuan total
2) BAK
 Frekuensi 2-3 kali / hari 2 kali / hari
 Warna Kuning bening Putih kekuningan
 Jumlah dalam cc/hari
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
 Bantuan total/sebagian Mandiri Bantuan sebagian
4. a. Istrirahat tidur
 Mulai tidur 22.00 wita Tidak teratur
 Lama tidur 8 jam Tidak teratur
 Kesulitan memulai tidur Tidak ada Tidak ada

6
  Gangguan tidur Tidak ada Tidak ada
 Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
5. a. Personal hygine
 Mandi (frekuensi, ban- 2 kali / hari Pasien
tuan total/sebagian mandi sendiri mengatakan tidak
mandi hanya di
seka sama
keluarga
 Gosok gigi 2 kali / hari 1 kali / hari
 Cuci rambut 2 kali / hari Tidak ada
 Gunting kuku Apabila panjang Apabila panjang
pasien pasien
menggunting menggunting ku-
kuku ku dibantu suami
pasien
 Ganti pakaian 2 kali / hari 1 kali / hari
6. a. Aktivitas
 Mobilitas Klien melakukan Klien tidak bisa
aktivitas dengan melakukan ak-
mandiri tivitas dengan
mandiri seperti
mandi (seka) di
bantu sebagian
keluarga .
 Olahraga Tidak ada Tidak ada
 Rekreasi Tidak ada Tidak ada

5. Data Psikologis
Pasien mengatakan dulu sering merasa sedih dan cemas dengan penyakit yang
dideritanya. Sekarang pasien sudah tidak terlalu cemas, pasien mengatakan
berserah diri kepada yang maha kuasa dengan penyakit yang dideritanya
sekarang.

7
6. Data sosial
Pasien seorang istri dan ibu dari anak-anaknya, pasien merupakan ibu rumah
tangga yang mengurus segala keperluan suaminya. Pasien mengatakan sebe-
lum sakit pasien rutin ikut pengajian di sekitar rumah nya. Selama sakit pasien
banyak menghabiskan waktu dengan berbaring ditempat tidur atau mengobrol
dengan suaminya.

7. Data spiritual
Klien mengatakan menyadari kalau dirinya sekarang sedang sakit dan pasien
selalu berdzikir serta berdoa kepada Allah agar cepat sembuh.

8. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Pasien tampak lemah,, membran mokusa pucat dan kering.

b. Tanda vital klien

TD : 140/100 mmHg
N : 82 x/menit
T : 36.2 oc
RR : 20 x/menit
SPO2: 98 % tanpa oksigen.

c. Kesadaran
Compos mentis E: 4 Y: 5 M: 6.

8
d. Sistem pernafasan
Inspeksi :
Pada saat inspirasi dan ekspirasi pergerakan dada pasien simetris, pola
nafas teratur,frekuensi nafas 20 x/menit, dan tidak ada benjolon atau luka
pada bagian dada.
Palpasi :
Pada saat di palpasi getaran taktil premitus teraba jelas.
Perkusi :
Terdengar suara sonor
Auskultasi :
Bunyi nafas vesikuler.

e. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi :
Tidak ada sianosis,
Palpasi :
Nadi 82 x/menit, iktus cordis teraba,
Perkusi :
Pada saat di perkusi tidak melebar jantung, bunyi jantung saat diperkusi
pekak.
Auskultasi:
Pada saat di auskultasi irama jantung regular, bunyi jantung lup dup dan
tidak ada bunyi tambahan.

f. Sistem persyarafan
1) Nervus I (Olfaktorius)
Dengan mata tertutup pasien dapat mengidentifikasi bau minyak
kayu putih.

9
 2) Nervus II (Optikus)
Pasien dapat melihat tulisan kecil pulpen di kertas dalam jarak 30 cm.
3) Nervus III (Okulomotor)
Pupil pasien dapat mengecil saat dilewatkan cahaya senter hp.
4) Nervus IV (Toklear)
Pasien dapat menggerakan bola mata ke bawah.
5) Nervus V (Trigeminus)
Pasien dapat merasakan sentuhan kasa pada dahi, pipi dan dagu.
6) Nervus VI (Abdusen)
Pasien dapat menggerakan bola mata ke samping.
7) Nervus VII (Fasialis)
Bibir atas dan bawah pasien nampak simetris
8) Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
Pasien dapat mendengar detak jarum jam pada jarak 5 cm pada kedua
telinga.
9) Nervus IX (Glosofaringeus)
Pasien dapat membedakan rasa manis, pahit dan asam.
10) Nervus X (Vagus)
Pasien dapat menelan makanan dengan mudah.
11) Nervus XI (Aksesorius)
Pasien dapat menggerakkan kepala dengan normal
12) Nervus XII (Hipoglosus)
Pasien dapat menggerakan lidah ke segala arah.

g. Sistem pencernaan
Inspeksi :
Bentuk abdomen simetris tidak terdapat lesi atau bekas luka dan ada
distensi pada bagian perut bawah sinistra.
Auskultasi :

10
 Bising usus 11 x/menit
peristaltik
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen.
Perkusi :
Suara timpani

h. Sistem musculoskeletal.
Skala otot :
4 4
4 4

Keterangan :

0 : Tidak berkontraksi
1 : Sedikit kontraksi atau sentakan ringan
2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama
3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama
4 : Mampu melawan gravitasi
5 : Mampu melawan gravitasi penuh/kuat.

i. Sistem integumen
Warna kulit pasien sawo matang, ada luka pada bagian bokong kiri, tidak
terdapat push/nanah, warna disekitar luka kemerahan tidak ada edema,
tidak ada nyeri tekan.

j. Sistem genitalia
Tidak terpasang kateter.

11
9. Data penunjang
a. Laboratorium

Darah lenkap
RBC 41.16 4.0-5.0 Juta/ul
HGB 12.2 12.3-15,3 g/dl
HCT 36.0 35-47 %
WBC 22.50 4.0-11.0 Ribu/ul
MCV 86.5 80-96 fl
MCH 29.3 28-33 pg

b. Therapy
1) Infus Nacl 20 tpm
2) Injeksi Antrain 3x1 hari
3) Injeksi Omeprazole 2x1hari
4) Injeksi Ondansentron 4 mg 3x1hari
5) Injeksi ceftriaxone 1 gram 2x1 hari
6) Injeksi Metronidazol 3x1 hari
7) SC Novorapid
8) SC levemir

12
B. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
DS : Abses gluteus Kerusakan integritas
Pasien mengatakan ada luka bisul dibagian jaringan
bokong sebelah kiri
DO :
a. Luka tidak terdapat push/nanah, diameter pan-
jang luka kurang lebih 4 cm, dalam luka
kurang lebih 3 cm berongga rongga
b. Warna kulit disekitar luka kemerahan, tidak
terdapat pendarahan, tidak terdapat
edem/bengkak
c. Pasien tampak lemah dan sering berbaring
ditempat tidur, kadang kadang duduk diatas
tempat tidur
Faktor resiko Resiko ketidak stabilan ka-
a. Cemas berlebih dar glukosa darah
b. Kurang kepatuhan pada rencana menajement
diabetes

13
 c. Kurang pengetahuan tentanag manajement
penyakit
d. Asupan diet kurang
Faktor resiko : Resiko infeksi
a. Kerusakan integritas jaringan
b. Terdapat luka terbuka pada bokong kiri
c. Peningkatan Leukosit 22.50 ribu/ul

C. Diagnose Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan abses gluteus
2. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah
3. Resiko infeksi

14
D. NURSING CARE PLANING (NCP)
No Diagnose NOC NIC
Keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention Clasification)
1. Kerusakan in- Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
tegritas kulit 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan paka-
1x6 jam diharapkan integritas jaringan pasien ian yang longgar
berhubungan
dengan abses utuh 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
gluteus 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi paien setiap
Kriteria hasil : 2 jam sekali)
4. Monitor kulit akan ada kemerahan
Indikator IR ER 5. Oleskan lotion/minyak baby oil pada dae-
1. Perfusi jaringan normal 3 5 rah yang tertekan
6. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
2. Ketebalan dan tekstur jarin- 4 5 7. Monitor status nutrisi pasien
8. Memandikan pasien dengan sabun dan air
gan normal hangat.
3. Menunjukan terjadinya proses 4 5 9. Observasi luk :lokasi, dimensi, kedalaman
luka, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi
penyembuhan luka lokal.
10. Ajarkan keluarga tentang luka dan perawa-
4. Menunjukan pemahaman da- 4 5 tan luka.
lam proses perbaikan kulit 11. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
12. Lakukan teknik perawatan luka dengan
dan mencegah terjadinya ced- steril
era 13. Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
keterangan 14. Hindari kerutan pada tempat tidur
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang

15
 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2. Resiko ketidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Hyperglikemia management
stabilan kadar
glukosa darah 1x6 jam diharapkan resiko tidak terjadi 1. Memantau kadar glukosa darah
Kriteria hasil : 2. Pantau tanda-tanda hiperglikemi : malaise,
lemah, kelesuan atau sakit kepala.
Indikator IR ER 3. Memantau tekanan darah dan denyut nadi
 Penerimaan kondisi 4 5 4. Mengelola insulin
kesehtan 5. Mendorong asupan cairan oral
 Dapat mengontrol kadar 3 5 6. Memonitor pemberian intravena
glukosa darah 7. Konsultasi dengan dokter jika tanda dan
gejala hiperglikimia menetap atau memburuk
 Dapat mengontrol stres 3 5 8. Mengedukasi pasien dan keluarga pasien
 Dapat memanajament 4 5 terhadap pencegahan, pengenalan manajemnt
dan mencegah penyakit dan hiperglikemia
semakin parah 9. Tinjau catatan glukosa darah dengan pasien
 Tingkat pemahaman 4 5 dan atau keluarga pasien
untuk dan pencegahan
10. Menginstruksikan kepatuhan terhadap diet
komplikasi dan latihan olahraga
 Status nutrisi adekuat 3 5

Keterangan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

16
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Infection Control
6 jam diharapkan infeksi tidak terjadi
Kriteria hasil ; 1. Bersihkan lingkngan setelah dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
Indikator IR ER 3. Batasi pengunjung bila perlu
 Pengetahuan tentang resiko 3 5 4. Insturksikan pada pengunjung untuk mencuci
 Monitor faktor resiko dari 3 5 tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
lingkungan meninggalkan pasien
 Monitor faktor resiko dari 4 5 5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tinda-
perilaku personal kan keperawatan
 Memodifikasi gaya hidup 6. Pertahankan lingkungan aseptik selama
3 5 pemasangan alat.
untuk mengurangi risiko 7. Berikan terapi antibiotika bila perlu
 Menghindari paparan yang 3 5 8. Modifikasi gaya hidup untuk mengurangi resiko
bisa mengancam kesehatan 9. Menghindari paparan yang bisa mengancam
kesehatan

Keterangan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

17
E. Implementasi Keperawatan
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Kerusakan in- 1. Menganjurkan pasien untuk menggunakan S : klien mengatakan merasa nyaman setelah
tegritas kulit pakaian yang longgar luka dibersihkan
berhubungan Hasil : pasien sudah mengenakan pakaian yang
dengan abses tidak ketat
2. Memobilisasi pasien (ubah posisi paien setiap O : Luka tampak membaik, tidak ada nekrotik
gluteus
4 jam sekali) dipinggiran luka, kulit tampak kemerahan,
Hasil : pasien duduk selama 15 menit, lalu tidak ada push/nanah, tidak tampak edem dan
miring kanan 15 menit dan miring kiri selama
15 menit tidak ada pendarahan
3. Memonitor kulit akan ada kemerahan A:
Hasil : kulit disekitar luka bewarna keme- Indikator IR ER
rahan, tidak ada pendarahan
4. Mengobservasi luka :lokasi, dimensi, kedala- 1. Perfusi jaringan normal 3 5
man luka, jaringan nekrotik, tanda-tanda in- 2. Ketebalan dan tekstur jarin- 4 5
feksi lokal. gan normal
Hasil : terdapat luka pada bagian bokong sebe-
lah kiri, kedalaman luka kurang lebih 3 cm, 3. Menunjukan terjadinya proses
panjang luka kurang lebih 4 cm penyembuhan luka 5 5
5. Mengajarkan keluarga tentang luka dan 4. Menunjukan pemahaman da-
perawatan luka. lam proses perbaikan kulit
Hasil : keluarga pasien mendengarkan in- 5 5
struksi dari perawat dan mencegah terjadinya ced-
6. Melakukan teknik perawatan luka dengan era
steril
Hasil : perawatan luka dilakukan 1 hari sekali
jam 9 pagi, luka sudah tidak terdapat P : intervensi. Dilanjutkan
pus/nanah, tidak ada pendarahan, tidak ter- - Lanjutkan perawatan luka
dapat nekrotik, warna kulit disekitar luka - Lanjutkan memberikan mobilisasi

18
 kemerah-merahan pasien
7. Memberikan posisi yang mengurangi tekanan - Lakukan monitor luka
pada luka
Hasil : tiap 4 jam pasien dilakukan Miring
kanan 15 menit dan miring kiri 15 menit
8. menghindari kerutan pada tempat tidur
Hasil : tempat tidur tampak rapi tidak ada
kerutan
2. Resiko ketidak 1. Memantau kadar glukosa darah S : pasien mengatakan akan mengatur pola
stabilan kadar Hasil : Gula puasa 194 mg/dl Glukosa 2 jam PP makan terutama mengurangi konsumsi gu-
glukosa darah 155 mg/dl la berlebih. Mengurangi memakan ma-
2. Memantau tanda-tanda hiperglikemi : malaise, kanan yang manis seperti kue.
lemah, kelesuan atau sakit kepala.
O : pasien tampak masih lemah
Hasil : pasien tampak lemah, dan merasa pusing
Gula puasa 194 mg/dl
3. Memantau tekanan darah dan denyut nadi
TD : 140/100 mmHg N: 88 x menit
Glukosa 2 jam PP 155 mg/dl
4. Mengelola insulin TD : 140/100
Hasil : pemberian insulin 3 x sehari setiap mau
makan A : masalah teratasi sebagian
5. Mendorong asupan cairan oral Indikator IR ER
Hasil : pasien minum air putih 1. Penerimaan kondisi 5 5
6. Mengedukasi pasien untuk tidak stres berlebih kesehatan
dan cemas dengan penyakitnya 2. Dapat mengontrol kadar 3 5
Hasil : pasien tampak lebih tenang glukosa darah 5
7. Mengedukasi pasien dan keluarga pasien ter- 3. Dapat mengontrol stres 5 5
hadap pencegahan, pengenalan manajemnt dan 4. Dapat memanajament dan 5
hiperglikemia mencegah penyakit se-
Hasil : pasien dan keluarga memahami makin parah 4
pencegahan dengan tidak makan manis, men- 5. Tingkat pemahaman untuk 5

19
 gontrol gula darah dengan diet gula, seperti tid- dan pencegahan komplikasi 3
ak makan nasi putih saat panas panas, diet beras 6. Status nutrisi adekuat 5
merah, diet gula.
P : intervensi dilanjutkan
3. Resiko infeksi 1. Mencuci tangan setiap sebelum dan S:
sesudah tindakan keperawatan O:
Hasil : perawat melakukan cuci tangan
2. Mempertahankan lingkungan aseptik sela- Tidak ada tanda-tanda infeksi
ma dilakukan pembersihan luka A : masalah teratasi
Hasil : menggunakan APD dan alat steril Indikator IR ER
selama perawatan luka
3. Menggunakan Nacl 0.9% dengan kasa un-  Pengetahuan tentang resiko 5 5
utk membersihkan luka lalu menutup luka  Monitor faktor resiko dari 5 5
dengan perban.
lingkungan
4. Memberikan terapi antibiotik
Hasil : diberikan injeksi ceftriaxone 2x1  Monitor faktor resiko dari perilaku 5 5
hari personal
5. Memonitor tanda-tanda infeksi  Memodifikasi gaya hidup untuk 5 5
Hasil : tidak ada push/nanah pada luka mengurangi risiko
Kulit disekitar luka tampak kemerahan, tid-  Menghindari paparan yang bisa 5 5
ak ada radang/edem. Luka tampak mem-
mengancam kesehatan
baik.
P : intervensi dihentikan

20
Catatan perkembangan

No. Hari, Tanggal, Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Jam Keperawatan
1. Selasa, 7 Januari Kerusakan integritas 1. Menganjurkan pasien un- S : setelah luka dibersihkan
2020 kulit berhubungan tuk menggunakan pakaian klien mengatakan merasa
dengan abses gluteus yang longgar
12.00 WITA Hasil : pasien sudah lebih baik dan nyaman
mengenakan pakaian yang O : Luka tampak lebih
tidak ketat membaik,
2. Memobilisasi pasien (ubah tidak tampak nekrotik
posisi paien setiap 4 jam
sekali) dipinggiran luka,
Hasil : pasien duduk sela- tidak terdapat push/nanah,
ma 15 menit, lalu miring tidak tampak edema
kanan 15 menit dan miring tidak terdapat pendarahan
kiri selama 15 menit
3. Memonitor kulit akan ada tekstur kulit lebih ken-
kemerahan yal/kencang
Hasil : kulit disekitar luka A :
bewarna kemerahan, tidak Indikator IR ER
ada pendarahan
4. Mengobservasi luka 1. Perfusi 3 5
:lokasi, dimensi, kedala-
man luka, jaringan ne- jaringan
krotik, tanda-tanda infeksi normal
lokal.
Hasil : terdapat luka pada 2. Ketebalan 4 5
bagian bokong sebelah ki-
ri, kedalaman luka kurang dan tekstur
lebih 3 cm, panjang luka jaringan
kurang lebih 4 cm

21
 5. Mengajarkan keluarga ten- normal
tang luka dan perawatan
luka. 3. Menunjukan 5 5
Hasil : keluarga pasien terjadinya
mendengarkan instruksi
dari perawat proses
6. Melakukan teknik perawa-
tan luka dengan steril penyem-
Hasil : perawatan luka dil- buhan luka
akukan 1 hari sekali jam 9
pagi, luka sudah tidak ter- 4. Menunjukan
dapat pus/nanah, tidak ada
pendarahan, tidak terdapat
pemahaman
nekrotik, warna kulit dalam proses 5 5
disekitar luka kemerah-
merahan perbaikan
kulit dan
mencegah
terjadinya
cedera

P : intervensi. Dilanjutkan
- Lanjutkan perawatan
luka
- Lanjutkan mem-
berikan mobilisasi
pasien

22
 - Lakukan monitor lu-
ka

Resiko ketidak stabilan 1. Memantau kadar glukosa S : pasien mengatakan akan

kadar glukosa darah darah menghindari makanan
Hasil : Gula puasa 73
yang menyebabkan gula
mg/dl Glukosa 2 jam PP
126 mg/dl
darah pasien naik
2. Memantau tanda-tanda O:
hiperglikemi : malaise, Gula puasa 73 mg/dl
lemah, kelesuan atau sa- Glukosa 2 jam PP 125 mg/dl
kit kepala. TD : 160/80
Hasil : pasien tampak
N : 88 x/menit
masih lemah
3. Memantau tekanan darah
dan denyut nadi
A : masalah teratasi sebagi-
TD : 160/80 mmHg N: 88 an
x menit Indikator IR ER
4. Mengelola insulin  Penerimaan 5 5
Hasil : pemberian insulin kondisi
kesehatan
3 x sehari setiap mau
 Dapat 4 5
makan
mengontrol
5. Mendorong asupan cairan
kadar
oral
glukosa
Hasil : pasien minum air
darah
putih
 Dapat men- 5 5
6. Mengedukasi pasien un-
tuk tidak stres berlebih gontrol stres
dan cemas dengan penya-  Dapat 5 5

23
 kitnya memana-
Hasil : pasien tampak jament dan
lebih tenang mencegah
7. Mengedukasi pasien dan
penyakit
keluarga pasien terhadap
semakin
pencegahan, pengenalan
parah
manajemnt dan hiper-
 Tingkat 4 5
glikemia
pemahaman
Hasil : pasien dan keluar-
untuk dan
ga memahami pencega-
pencegahan
han dengan tidak makan
komplikasi
manis, mengontrol gula
 Status nutri- 3 5
darah dengan diet gula,
si adekuat
seperti tidak makan nasi
putih saat panas panas,
P : intervensi dilanjutkan
diet beras merah, diet gu-
la.

24
No. Hari, Tanggal, Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan
1. Rabu, 08 Januari Kerusakan integritas 1. Memobilisasi pasien sela- S : setelah luka dibersihkan
2020 kulit berhubungan ma 30 menit klien mengatakan merasa
dengan abses gluteus Hasil : pasien duduk sela-
09.00 WITA ma 10 menit, lalu miring lebih baik dan nyaman
kanan 10 menit dan miring O :
kiri selama 10 menit Luka tampak lebih mem-
2. Mengobservasi luka baik,
:lokasi, dimensi, kedala-
man luka, jaringan ne- tidak terdapat push/nanah,
krotik, tanda-tanda infeksi tidak tampak edema/
lokal. bengkak
Hasil : terdapat luka pada tidak terdapat pendarahan
bagian bokong sebelah kiri,
kedalaman luka kurang A :
lebih 3 cm, panjang luka Indikator IR ER
kurang lebih 4 cm 1. Perfusi 4 5
3. Mengajarkan keluarga jaringan
tentang luka dan perawatan normal
luka. 2. Ketebalan 4 5
Hasil : keluarga pasien dan tekstur
mendengarkan instruksi
jaringan
dari perawat
4. Melakukan teknik perawa- normal
tan luka dengan steril 3. Menunjukan 5 5
Hasil : perawatan luka dil- terjadinya
akukan 1 hari sekali jam 9 proses
pagi, luka sudah tidak ter- penyem-
dapat pus/nanah, tidak ada buhan luka\
pendarahan, tidak terdapat 4. Menunjukan
nekrotik, warna kulit pemahaman

25
 disekitar luka kemerah- dalam pros- 5 5
merahan es perbaikan
kulit dan
mencegah
terjadinya
cedera

P : intervensi. Dilanjutkan
- Lanjutkan perawatan
luka
- Lanjutkan mem-
berikan mobilisasi
pasien
- Lakukan monitor lu-
ka
Resiko ketidak stabilan 1. Memantau kadar glukosa S:
kadar glukosa darah darah Pasien mengatakan akan
Hasil : Gula puasa 70 menghindari makanan yang
mg/dl Glukosa 2 jam PP
menyebabkan gula darah
207 mg/dl
2. Memantau tanda-tanda pasien naik
hiperglikemi : malaise, O:
lemah, kelesuan atau sa- Gula puasa 70 mg/dl
kit kepala. Glukosa 2 jam PP 207
Hasil : Sakit kepala tida
mg/dl
ada, pasien tampak lebih
bersemangat. TD : 150/80 mmHg
3. Memantau TTV N : 88 x/menit
Hasil : TD : 150/80 Suhu : 36.5 C
mmHg N: 98 x menit,
Respirasi : 22x/menit
Suhu : 36,5 c Respirasi :

26
 22x/menit
4. Mengelola insulin
Hasil : pemberian insulin
3 x sehari setiap mau A :
makan Indikator IR ER
5. Mendorong asupan cairan 1. Penerimaan 5 5
oral kondisi
Hasil : pasien minum air kesehatan
putih 2. Dapat men-
5 5
6. Mengedukasi pasien gontrol kadar-
untuk tidak stres berlebih glukosa darah
dan cemas dengan pen- 3. Dapat men- 5 5
yakitnya gontrol stres
Hasil : pasien tampak 4. Dapat 5 5
lebih tenang memana-
7. Mengedukasi atau meng- jament dan
ingatkan lagi pasien dan mencegah
keluarga pasien terhadap penyakit se-
pencegahan, pengenalan makin parah
manajemnt dan hiper- 5. Tingkat pem-
glikemia ahaman untuk 5 5
Hasil : pasien dan keluar- dan pencega-
ga memahami pencega- han kom-
han dengan tidak makan plikasi
manis, mengontrol gula 6. Status nutrisi
darah dengan diet gula, adekuat
seperti tidak makan nasi 5 5
putih saat panas panas,
diet beras merah, diet gu- P : intervensi dihentikan
la.

27
Hasil laboratorium

Pada tanggal 08-01-2020

Hematologi Hasil Nilai Rujukan Satuan

Leukosit 6.3 3-15 Ribu/ul
Hemoglobin 11.4 12-16 g/dl
Hematokrit 32 36-48 %
Eritrosit 3.91 4-5 Juta/ul
Granula 74.2 40-60 %
Lymposit 20.8 20-40 %
Trombosit 391 150-400 Ribu/ul
RDW 11.1 11.5-14.5 %
MCV 81.2 75.0-100.0 Fl
MCH 29.2 25.0-35.0 pg

28