LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………….
Umur :………………………………..th
Alamat :………………………………..
Adalah betindak sebagai diri saya/Oang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama :………………………………..
Umur :………………………………...th
Alamat :………………………………..
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan
dengan ……………………………………………………………………………

yang akan dilakukan oleh perawat…………………………………………….. maka kami menyatakan

setuju/memberikan persetujuan atas tindakan tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko dilakukannya indakan medis tersebut dan
kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi.

Demikian pernyaaan ini kami buat agar di gunakan dengan semestinya.

Tomata…………2017

Yang membuat pernyataan

……………………………..

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :……………………………….
Umur :………………………………..th
Alamat :………………………………..
Adalah betindak sebagai diri saya/Oang tua/Suami/Keluarga dari penderita :
Nama :………………………………..
Umur :………………………………...th
Alamat :………………………………..
Setelah mendapat penjelasan dan pengertian tentang tindakan medis yang akan dilakukan berkaitan
dengan ……………………………………………………………………………

yang akan dilakukan oleh perawat…………………………………………….. maka kami menyatakan

setuju/memberikan persetujuan atas tindakan tersebut.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran atas resiko dilakukannya indakan medis tersebut dan
kami tidak akan menuntut sesuai hukum yang berlaku atas resiko yang akan terjadi.

Demikian pernyaaan ini kami buat agar di gunakan dengan semestinya.

Tomata…………2017

Yang membuat pernyataan

……………………………..