Bab 13 Pertimbangan Radiografis selama Perawatan Endodontik

Pendahuluan
Radiologi merupakan alat yang sangat diperlukan pada praktik klinis dari endodontik
karena kebanyakan struktur yang menyebabkan penyakit tidak dapat terlihat oleh mata.
Sebagai hasilnya, radiografi diperlukan selama beberapa aspek perawatan, dan
interpretasi serta analisis yang tepat penting bagi pembentukan hasil akhir yang
diinginkan (Torabinejad dan Walton, 2009) (Gambar 13. 1A,B).

Gambar 13.1 (a dan b) radiografi mengandung informasi yang lebih banyak daripada
yang terlihat oleh mata telanjang. Perhatikan bahwa pada kasus retreatment ini adalah
kompleksitas anatomi gigi insisivus lateral.

Radiografi dua-dimensi standar digunakan untuk penanganan masalah endodonik

memiliki informasi yang terbatas karena gambar yang diproduksi seringkali disertai
distorsi geometris dan noise anatomis. Goldman et al. (1972), pada makalah klasik,
menyebutkan bahwa radiografi tidak begitu banyak dibaca seperti diinterpretasi,
sehingga proses ini dapat menjadi ambigu dan tidak konsisten. Dokter gigi selalu
menanyakan: apakah terdapat area radiolusen? Seberapa besar area tersebut?
Dimanakah apeks gigi? (Gambar 13.2).
Gambar 13.2 Radiografi ini menunjukkan rarefaction apikal dan lateral. Interpretasi
yang akurat dari area tersebut penting untuk diagnosis yang tepat.

Pada endodontik, radiografi penting dalam diagnosis, rencana perawatan, prosedur

perawatan, prognosis, follow-up, dokumentasi legal, dan edukasi. Pada bab ini,akan
dijelaskan secara detail mengenai seni interpretasi radiografi. (Dicatat bahwa melalui
bab ini, istilah “radiografi” akan berarti reseptor konvensional juga sensor digital).

Diagnosis
Radiografi sangatlah penting, jika bukan yang paling penting, alat yang tersedia bagi
dokter gigi; dan mereka membantu mengidentifikasi masalah – gigi dan membantu
membentuk rencana perawatan. Setidaknya satu radiografi preoperatif dilakukan
menggunakan teknik parallel, penting dalam mengidentifikasi adanya dan ciri pathosis.
Beberapa peraturan umum penting diikuti jika radiografi digunakan untuk mengetahui
diagnosis: Jika gigi yang ditanyakan sudah matur seluruhnya dan vital, dan
pemeriksaan diagnostik memperlihatkan pulpitis ireversibel, tidak terdapat perubahan
signifikan yang terlihat pada radiografi. Gigi dengan nekrosis pulpa tidak selalu
memiliki rarefactions yang berhubungan dengan akar, dan rarefactions apikal yang
berasal dari pulpa akan memperlihatkan hilangnya lamina dura apikal dalam hubungan
dengan rarefaction (Gambar 13.3) (Gutmann et al., 1992).
 Gambar 13.3 Radiografi menunjukkan hilangnya lamina dura pada apeks,
mengindikasikan pathosis pulpa.

Dari pandangan klinis, penting untuk mengingat bahwa nekrosis kadang dapat terlihat
dengan mata telanjang. Dalam kata lainnya, jika mahkota yang kita lihat berubah
warna, mungkin merupakan indikasi dari nekrosis pulpa; atau jika kita melihat sinus
track pada gingiva, dapat mengindikasikan adanya infeksi yang berasal dari nekrosis
pulpa. Dengan standar yang sama, rarefaction apikal yang kita lihat secara radiografis
dapat mengindikasikan adanya nekrosis. Ketika pasien memperlihatkan gambaran
klinis pulpitis ireversibel, mungkin tidak memperlihatkan perubahan radiografis,
radiografi memang memiliki potensi dalam memperlihatkan faktor pendukung
etiologi, seperti karies atau restorasi yang dalam. Mendapatkan diagnosis pada kasus
seperti ini akan menjadi lebih menantang.
Selama prosedur diagnostic, penting untuk memeriksa restorasi gigi. Radiografi juga
dapat membantu dalam memeriksa dan menjelaskan kepada pasien risiko dan
keuntungan perawatan yang diajukan.
Radiografi preoperatif (atau diagnostik) juga harus digunakan untuk memeriksa
anatomi saluran akar, dan kesulitan kasus harus dievaluasi. Radiografi bite-wing
tambahan (Gambar 13.4) berguna dalam mendeteksi karies, untuk menentukan
kedalaman kamar pulpa yang terkalsifikasi, atau untuk mengetahui kamar pulpa yang
rusak karena restorasi radioopak yang besar. Radiografi periapikal kedua diambil pada
proyeksi horizontal yang berbeda juga dapat membantu dalam menentukan jumlah dan
bentuk akar jika terdapat gigi dengan akar ganda.
Gambar 13.4 Radiografi bite-wing dapat digunakan sebagai alat diagnostik tambahan.

Saat terdapat sinus track atau fistula (Gambar 13.5A, B), kadang dapat dideteksi hingga
area pathosis. Hal ini dicapat dengan memasukkan gutta-percha (ukuran 30 atau 40)
melewati track kemudian melakukan radiografi periapikal. Umumnya, tidak
diperlukan anestesi selama tahap ini. Jika sinus track tidak dapat ditembus dengan
gutta-percha point, mungkin diperlukan untuk membuka kembali dengan ujung
explorer atau periodontal probe kemudian mencoba dengan gutta-percha baru.

Gambar 13.5 (a dan b) Sinus track ditelusuri dengan cone gutta percha.

Dokter gigi harus menyadari bahwa pathosis periradikular dan/atau kerusakan mungkin
dapat terjadi, tetapi tidak terlihat secara radiografis. Kehilangan tulang tadiografis tidak
aka nada hingga terdapat erosi signifikan dari plat kortikal (Bender dan Seltzer, 2003)
(Gambar 13.6A, B).
 Gambar 13.6 (a dan b) Radiografi memperlihatkan gigi insisivus lateral maksila
dengan abses akut dengan destruksi tulang minimal.
Terdapat beberapa keterbatasan dari radiografi konvensional untuk diagnosis
endodontik (Patel et al., 2009). Yang paling penting adalah kehilangan anatomi tiga-
dimensi: Foto konvensional mengecilkan anatomi tiga-dimensi menjadi foto atau
shadowgraph dua dimensi, sehingga banyak membatasi performa diagnostic (Webber
dan Messura, 1999). Ciri penting dari gigi dan jaringan sekitar hanya terlihat pada arah
mesiodistal (proksimal). Ciri yang serupa pada bidang bukolingual (misalnya dimensi
ketiga) mungkin tidak terlihat keseluruhannya.
Terkadang, perubahan yang terkontrol dari geometri radiasi dapat menguntungkan dan
memberikan informasi tambahan yang kadang tidak terlihat pada foto yang diambil
dengan angulasi standar. Contohnya,
Merubah angulasi horizontal dapat memisahkan gambaran anatomis dan radiolusensi
periapikal: pengaruh ini dapat digunakan utnuk memisahkan foramen insisivus dan
foramen mentale dari apikal gigi yang berdekatan (Gambar 13.7 A, B) (Fava dan
Dummer, 1997).

Gambar 13.7 (a) superimposition anatomis. Superimposition dari foramen

nasopalatina. Akar gigi berubah posisi lebih banyak daripada foramen dengan
perubahan arah dari central ray (Dikutip dari Dr. C. Torneck). (b) superimposition
 anatomis dengan foramen mentale. Karena berada bukal dari akar gigi, foramen
mentale akan bergerak lebih banyak kea rah perubahan pada arah central ray
daripada gigi (Dikutip dari Dr. C. Torneck).

Merubah angulasi vertikal dapat berguna dalam menentukan akar lingual, landmark
normal, dan patologi apikal, dan membantu visualisasi yang lebih akurat pada apikal.
Pengaruh ini dapat digunakan untuk menentukan landmark anatomis berada lebih ke
bukal atau lingual (Fava dan Dummer, 1997). Akan tetapi, harus diperhatikan bahwa
peningkatan pada angulasi vertikal dapat menyebabkan pemendekan gigi pada foto,
dengan akar bukal terlihat lebih pendek daripada akar lingual pada gig berakar ganda
karena mereka terletak lebih jauh dari reseptor (Fava dan Dummer, 1997).

Radiografi Preoperatif dan Anatomi

Selama tahap preoperatif, penting untuk menganalisis dan mengkategorikan gigi
dengan berbagai derajat kesulitan (risiko rata-rata, moderat, atau tinggi) (form
diadaptasi dari form risiko dan tingkat kesulitan yang digunakan oleh University of
Toronto) (Tabel 13.1). Pertimbangan khusus dan analisis harus diberikan pada
pertimbangan radiografis dari saluran akar. Point berikut harus diperhatikan:
 Sudut kurvatura: terdapat banyak teknik untuk mengevaluasi kurvatura saluran.
Metode pertama dan yang paling umum dilaporkan oleh Schneider pada 1971.
Derajat kurvatura saluran didefinisikan sebagai sudut akut antara sumbu
panjang saluran dan garis dari titik kurvatura inisial terhadap foramen apikal.
Pada 1982, Weine mengajukan metode lainnya yang mendefinisikan sudut
kurvatura dengan cara yang berbeda. Sudut akut antara garis yang melewati
apikal dan koronal diukur. Pruett et al (1997) menyatakan bahwa bentuk segala
kurvatura saluran akar dapat lebih diketahui secara akurat dengan
menggunakan dua parameter, sudut kurvatura dan radius kurvatura (Gu et al.,
2010).
 Radius kurvatura: radius didefinisikan sebagai panjang dari segmen garis antara
bagian tengah dan sekeliling lingkaran dan mencerminkan kecuraman
kurvatura. Semakin pendek radius, semakin curam kurvatura (Gambar 13.8A,
B).
 Jarak: Dari awal kurvatura hingga apeks: semakin kecil jaraknya, semakin
curam kurvaturanya.
 Jumlah saluran:
 o Saat radiografi memperlihatkan ruang saluran akar yang tidak pada
tengah akar, harus dicurigai terdapat saluran tambahan, akan muncul
pada tengah akar dengan mengabaikan angulasinya (Gambar 13.9).
o Pada akar tunggal, perubahan tajam atau cepat pada densitas ruang
saluran akar yang terlihat biasanya mengindikasikan satu saluran besar
yang memisah menjadi dua saluran (Gambar 13.10) (Gutmann et al.,
1992).
o Jika perubahan densitas yang cepat terjadi pada sepertiga apikal akar,
memungkinkan bahwa saluran terdapat pada permukaan bukal dan
lingual akar (Gambar 13.11 A-D)(Gutmann et al., 1992).

Tabel 13.1 Analisis tingkat kesulitan dan risiko kasus endodontik (diadaptasi dari form
risiko dan kesulitan yang digunakan oleh University of Toronto).
Kriteria dan Sub Risiko Rata-rata Risiko Moderat Risiko Tinggi
Kriteria
Radiografi/ Tidak ada batasan Terbatas pada Gagging
penempatan dasar/palatum
reseptor
Gambaran gigi Dapat dilihat Superimposed Superimposed,
pada radiografi dengan jelas tetapi terlihat obscured
preoperatif
Anatomi Normal Taurodontisme, Fusi, dens in dente
microdens
Isolasi Pertimbangan Defisiensi koronal Tidak ada struktur
normal besar koronal gigi
Akses Pertimbangan Pulp stones/ kamar Terdapat mahkota
normal pulpa terkalsifikasi artifisial
Kurvatura akar Tunggal, ringan Tunggal, moderat Kurva ganda/berat
(>30)
Morfologi saluran Terlihat normal Subdivisi/dapat Kompleks/C-
akar dirawat shape/>25 mm
Saluran yang ½ 1 – 3 molar >3molar
diperkirakan anterior/premolar
Bentuk akar Apeks tertutup Apeks sedikit Apeks terbuka
terbuka lebar
Gambaran Gambaran normal Sempit Area yang tidak
radiografis jelas
saluran akar
Resorpsi Tidak ada yang Ada tanpa Terdapat perforasi
eksternal ditemukan perforasi
Resorpsi lainnya Tidak ada Apikal Internal
Riwayat trauma Tidak ada/gegar Luksasi Avulsi
otak
Fraktur akar Tidak ada ½ apikal ½ koronal

Gambar 13.8 (a dan b) Foto memperlihatkan radius kurvatura yang berbeda. Semakin
pendek radius, semakin curam kurvaturanya.

Gambar 13.9 (a dan b) Radiografi memperlihatkan ruang saluran akar yang tidak
pada bagian tengah akar. Oleh karena itu saluran tambahan harus dicurigai (Dikutip
dari Dr. Hilu).

Gambar 13.10 Perubahan pada radiolusensi saluran akar mengindikasikan bahwa

saluran akar mungkin terbagi menjadi dua.

Gambar 13.11 (a-d) Perubahan densitas yang sangat cepat terjadi pada sepertiga akar;
terdapat kemungkinan bahwa saluran akar terdapat pada bukal.
Radiografi dan Kelompok Gigi yang Berbeda (Hargreaves dan Cohen, 2011)
Gigi Insisivus Sentral Maksila
Sistem saluran akar pada gigi ini mencerminkan garis luar permukaan eksternal.
Merupakan satu-satunya gigi dimana dimensi mesial-distal dan bukal-lingual serupa.

Gigi Insisivus Lateral Maksila

Gigi ini lebih luas secara mesiodistal daripada bukolingual. Probabilitas dari kurvatura
apikal yang tajam sangat tinggi. Kurvatura akar bukal atau lingual tidak terlihat pada
pandangan standar (langsung). Merubah angulasi horizontal akan mengijinkan
kejadian umum ini dapat diidentifikasi, walaupun foto tersebut seringkali tidak terlalu
jelas. Kurvatura bukal bergerak dalam arah berlawanan terhadap angulasi beam;
angulasi mesial akan memproduksi pergerakan apeks akar ke arah aspek distal.
Kurvatura lingual akan bergerak kea rah angulasi. Saat identifikasi kurvatura akar
sangat dibutuhkan, contohnya jika direncanakan bedah, atau jika dibutuhkan lokasi
iregularitas saluran yang presisi, atau fraktur instrumen, penggunaan teknik triangular
scanning (Bramante et al., 1980) dapat menguntungkan (dijelaskan detail di Bab 2),
karena visualisasi gigi insisivus makslia yang berlawanan juga dapat memberikan
informasi mengenai anatomi, karena gigi biasanya simetris (Torabinejad dan Walton,
2009).

Gigi Kaninus Maksila

Sistem saluran akar serupa dengan gigi insisivus maksila. Secara labiolingual dan
mesiodistal lebih lebar. Panjang rata-rata adalah 26.5 mm. Ini adalah gigi terpanjang
dalam mulut. Dapat sulit memvisualisasikan apeks pada radiografi. Dengan
meningkatkan angulasi vertikal X-ray tube, dapat membantu memendekkan akar dan
memberikan idea yang lebih akurat mengenai ruang ligament periodontal, lamina dura,
dan ujung akar.

Gigi Premolar Pertama Maksila

Mayoritas premolar pertama memiliki dua saluran yang berlokasi pada permukaan
bukal dan lingual. Mengubah proyeksi horizontal sebesar 20 derajat memiliki nilai
yang tinggi untuk memisahkan dua saluran.
Gigi Molar Maksila
Molar pertama maksila merupakan yang paling kompleks anatomi saluran akarnya,
sehingga sulit untuk dirawat. Alasan utama berhubungan dengan radiografi.
Superimposition yang sering terjadi pada bagian akar yang satu dengan yang lainnya,
superimposition dari struktur tulang (seperti dasasr sinus atau prosesus zygomatik)
pada struktur akar, dan bentuk serta ukuran palatum dapag mengganggu visualisasi
akar. Masalah ini dapat diselesaikan dengan perubahan yang tepat pada angulasi akar.
Pada banyak keadaan, dan terutama jika menggunakan teknik sudut bisektris,
superimposition pada prosesus zygomatik maksila dengan apeks akar gigi molar akan
terjadi, menghasilkan karakteristik radioopak arch-like yang mengganggu interpretasi
radiografik. Untuk mengurangi kesulitan imaging ini, modifikasi dengan mengurangi
angulasi vertikal dapat dipertimbangkan. Sebagai tambahan, jika menggunakan teknik
sudut bisektris, orientasi vertikal reseptor ditentukan oleh anatomi lokal. Sehingga pada
situasi dimana reseptor membentuk sudut dengan sumbu panjang gigi, paling serint
terjadi pada lengkung palatal maksila, penempatan cotton roll dapat membantu
memposisikan reseptor. Selain itu, film holder yang memposisikan reseptor pada
orientasi parallel terhadap gigi dan memandu X-ray beam (misalnya, Rinn Holder)
dapat digunakan untuk meminimalisir obstruksi anatomis ini. (Teknik radiografis
khusus dibahas detail pada Bab 2).

Gigi Insisivus Sentral dan Lateral Mandibula

Gigi insisivus mandibula, karena ukurannya yang kecil dan anatomi internalnya
merupakan yang paling sulit diakses dan dipreparasi. Kemungkinan adanya saluran
kedua cukup tinggi (sekitar 40%). Saluran yang pertama ditemukan setelah akses akan
selalu saluran bukal, oleh karena itu akses harus diperpanjang ke arah lingual untuk
menemukan saluran kedua. Mengubah angulasi horizontal memisahkan saluran dan
mengijinkan identifikasinya (Gambar 13.12 A,B).

Gambar 13.12 (a dan b) Gigi insisivus mandibula dengan dua saluran akar (Dikutip
dari Dr. Ricardo Portigliatti).
Gigi Kaninus Mandibula
Sistem saluran akar sangat serupa dengan kaninus maksila, kecuali dimensinya lebih
kecil. Garis luar saluran akar lebih sempit pada dimensi mesial-distal tapi biasanya
lebih luas secara bukolingual. Kadang terdapat dua akar, terletak pada permukaan
bukal dan lingual.

Gigi Premolar Mandibula

Kelompok gigi ini memiliki masalah yang sama dengan insisivus mandibula, yaitu
kemungkinan adanya saluran pada dimensi bukal-lingual. Mengubah angulasi
horizontal ke 20 derajat mesial atau distal seringkali diperlukan. Semakin apikal
bifurkasinya, semakin menantang perawatannya (Gambar 13.13).

Gambar 13.13 Gigi premolar mandibula dengan dua saluran akar.

Gigi Molar Mandibula

Karena molar mandibula merupakan gigi permanen pertama yang erupsi, biasanya
sudah direstorasi, dan seringkali mendapatkan stress oklusal yang berat. Gambar
radiografis dari kamar pulpa biasanya terkalsifikasi. Gigi biasanya memiliki dua akar
dengan satu, dua, atau tiga saluran per akar. Angulasi horizontal dapat dirubah untuk
memisahkan dua saluran pada akar mesial atau distal. Akar mesial pada molar
mandibula biasanya dipertimbangkan memiliki dua saluran, dengan isthmus
diantaranya. Pada sistem ini, adanya saluran akesoris pada mesial telah diidentifikasi
dengan prevalensi berkisar dari 0% hingga 17%. Walaupun tingginya prevalensi
adanya saluran mesiobukal aksesoris pada molar maksila telah digambarkan dengan
baik, prevalensi yang lebih rendah dari saluran mesial aksesoris pada molar mandibula
masih belum banyak diketahui oleh dokter gigi. Saluran mesial aksesoris biasanya
berasal dari dalam groove subpulpal atau isthmus yang menghubungkan dua saluran
utama, sehingga deteksinya cukup sulit (Karapinar-Kazandag et al., 2010) (Gambar
13.14).
 Gambar 13.14 Foto dari groove subpulpal yang diobservasi pada molar mandibula
dengan (a) dua saluran, (b dan c) tiga saluran, dan (d) isthmus yang terbuka (Dikutip
dari Dr. Karapinar Kazandag).

Saluran Berbentuk C
Prevalensi saluran berbentuk C pada molar mandibula diperkirakan antara 2.7% dan
9.0% pada orang kulit putih, juga tinggi pada populasi Asia yaitu 31.5%. Perawatan
endodontik dari pathosis yang melibatkan molar mandibula dapat sulit karena variasi
sistem saluran akar. Pembentukan dan obturasi saluran dapat terganggu karena adanya
saluran lateral, anastomosis transversal, atau delta apikal pada saluran berbentuk C.
Akses ke saluran akar dengan instrument dan membersihkan debris pada saluran
berbentuk C lebih sulit daripada molar kedua mandibula dengan anatomi seperti itu.
Untuk mencegah komplikasi, pengetahuan mengenai bentuk dan panjang saluran pulpa
sangatlah penting. Oleh karena itu, informasi ini dapat membantu meyakinkan
debridemen, instrumentasi, obturasi, dan restorasi yang berhasil. Walaupun deteksi
saluran berbentuk C penting pada tahap awal perawatan, saluran tersebut tidak secara
mudah didiagnosa menggunakan radiografi dental karena temuan yang
mengindikasikan fusi antara akar mesial dan distal seringkali samar. Diagnosis yang
lebih akurat dapat dicapai dengan membuat teknik imaging tiga dimensi seperti high-
resolution computed tomography (June et al., 2010) (Gambar 13.15).

Gambar 13.15 Foto dan radiografi dari gigi molar mandibula dengan saluran akar C-
shaped (Dikutip dari Dr. Ricardo Portigliatti)
Radiografi Preoperatif dan Akses: “Akses untuk Kesuksesan”
Tujuan dari preparasi akses adalah:
 Memberikan jalur yang halus dan lancer dari orifis hingga apeks.
 Meyakinkan etiologi pathosis pulpa
 Menilai restorabilitas

Radiografi preoperatif dan bitewing supplemental awal dapat menjadi alat bantu dari
disain preparasi akses. Point yang harus dipertimbangkan adalah:
1. Kamar pulpa: luas atau terkalsifikasi: saat merawat kamar pulpa yang lebar, bur
bundar dapat digunakan pada kamar pulpa hingga terasa terdapat ruangan
kosong. Akan tetapi, saat bekerja pada kamar pulpa yang terkalsifikasi, bur
bundar harus digunakan secara hati-hati dan lapisan dentinal dihilangkan
perlahan (Gambar 13.16).
2. Sudut munculnya saluran: untuk mencapai akses lurus ke apeks, sudut
munculnya harus dianalisis, dan jumlah dentin yang akan dihilangkan harus
dipertimbangkan (Gambar 13.17).

Gambar 13.16 (a dan b) Radiografi memperlihatkan kamar pulpa dengan derajat

kalsifikasi yang berbeda dan bagaimana preparasi akses harus dipertimbangkan.

Gambar 13.17 Radiografi memperlihatkan sudut munculnya saluran mesial.

Saat mengalami kesulitan dengan akses dan saluran tidak dapat ditemukan, radiografi
dilakukan dan akses tersebut diverifikasi. Pada kasus tersebut, pengetahuan anatomi
internal, bersamaan dengan kemampuan yang tepat serta sumber seperti mikroskop dan
ujung ultrasonik dapat membantu dalam meloklaisasi dan menegosiasi saluran. Penting
untuk menembus dengan bur dimana saluran seharusnya berada. Pada waktu ini,
radiografi dapat dilakukan tanpa rubber dam (sehingga clamp tidak akan mengganggu
pandangan). Kemudian dengan mengaplikasikan SLOB rule (same lingual, opposite
buccal) (dijelaskan secara detil pada Bab 2), interpretasi arah dapat dilakukan, jika
saluran masih belum dilokalisasi, sebuah bur atau file yang dilekatkan dengan lilin atau
cotton pellet dapat ditempatkan pada kavitas akses dan radiografi dengan sudut baru
dapat dilakukan. Film ini akan membantu dalam mengkoreksi orientasi akses. Jika
instrument endodontik ditempatkan pada saluran, isloasi total dengan rubber dam
penting (Gambar 13.18 A-D dan 13.19A-C).

Gambar 13.18 (a-d) Urutan radiogfari yang diambil selama preparasi akses untuk
menemukan saluran akar.

Gambar 13.19 (a-c) Kasus lainnya, saluran akar tidak dapat ditemukan. File melekat
dengan bahan tambal sementara dengan akses kemudian dilakukan foto radiografi.

Kecelakaan selama Akses

Perforasi dinding kamar pulpa atau dasar kamar pulpa merupakan kecelakaan yang
membutuhkan perhatian segera. Indikator klinis dari adanya perforasi terlihat tiba-tiba,
dan terdapat perdarahan persisten pada saluran akar (Gambar 13.20).
 Gambar 13.20 (a dan b) Representasi skematik dari perforasi saat preparasi akses.
Gambaran klinis dari perforasi bukal.
File kecil dapat ditempatkan di saluran akar, dan radiografi dilakukan untuk
memastikan perforasi. Jika perforasi terjadi pada permukaan bukal atau lingual, dapat
tersembunyi pada foto reguler, oleh karena itu, radiografi off angle direkomendasikan
(Gambar 13.21 A-D), File kecil harud dimasukkan ke dalam area yang dicurigai
terdapat perforasi dan menghubungkannya dengan apex locator. Jika apex locator
mendeteksi apeks yang biasanya bukan pada tempat tersebut, mungkin berarti terdapat
perforasi. Seringkali jika indikator apex locator bergerak perlahan saat memasukkan
file, mungkin file berada di dalam saluran bukan pada perforasi. (Detil lebih banyak
mengenai apex locator dapat ditemukan pada Bab 14).

Gambar 13.21 (a-d) Urutan klinis dari perforasi bukal. Perforasi ditutup secara
internal melalui saluran akar. Representasi skematik dari perforasi (Dikutip dari Dr.
Portigliatti).
Pada molar, perforasi biasanya terjadi pada dasar kamar pulpa. Dengan menganalisis
radiografi preoperatif dan mengukur jarak antara enamel (ujung cusp) dan dasar pulpa,
kecelakaan ini dapat dicegah (Gambar 13.22). Perforasi pada tingkat furkasi dapat
divisualisasi pada radiografi sebagai bayangan radiolusen pada tulang dengan
pengurangan densitas radiografik pada dentin disekitarnya. Saat perforasi
teridentifikasi, perdarahan dapat dikontrol dan perforasi harus ditutup sesegara
mungkin atau dirujuk ke spesialis untuk perbaikan perforasi dan melanjutkan
perawatan (Gambar 13.23).
 Gambar 13.22 Superimposition dari bur high-speed dan radiografi preoperatif untuk
memastikan jarak ke dasar pulpa.

Gambar 13.23 Perforasi pada area furkasi.

Radiografi untuk Verifikasi Panjang Kerja

Radiografi kerja dibuat selama rubber dam ditempatkan. Panjang kerja yang
diinginkan untuk preparasi biomekanis dan hasil obturasi baik dari sistem saluran akar
merupakan salah satu fase yang paling penting untuk perawatan endodontik. Secara
tradisional, radiografi digunakan untuk memastikan panjang kerja dari akar dan untuk
mengevaluasi obturasi sistem saluran akar (Stein dan Corcoran, 1992).
Walaupun electronic apex locator (EALs) sangat akurat dalam menentukan panjang
kerja (lihat detil pada Bab 14), direkomendasikan bahwa radiografi panjang kerja harus
dilakukan untuk memastikan ukurannya dan anatomi giginya (Gambar 13.24).

Gambar 13.24 Keterbatasan foto dua-dimensi untuk mengetahui panjang kerja. Foto
memperlihatkan bahwa terminus saluran akar tidak sesuai dengan apeks anatomis.
Radiografi ini, diambil dengan menempatkan file kecil dalam saluran akar, akan
menjadi indikator pertama dari anatomi akar sebenarnya. Adanya kurvatura tajam atau
ganda harus dipertimbangkan saat memilih teknik instrumentasi (Gambar 13.25).
Setelah mengukur radiografi preoperatif untuk memperkirakan panjang saluran, dan
memastikan panjangnya dengan EAL, file dipilih dan radiografi dilakukan dengan file
didalam saluran akar. File yang lebih kecil dari #15 tidak direkomendasikan karena
tidak akan terlihat pada radiografi. Radiografi ini akan memperlihatkan hubungan
antara file dan apeks akar.

Gambar 13.25 File kecil ditempatkan pada saluran memperlihatkan dua kurvatura
pada gigi molar mandibula.
Jika file terlihat melebihi apeks lebih dari 2 mm, radiografi baru dengan ukuran yang
sudah diperbaiki harus dilakukan (Gambar 13.26).

Gambar 13.26 Radiografi memperlihatkan file endodontik menembus apeks lebih

dari 2 mm.
Radiografi dengan angulasi dapat dilakukan jika dicurigai terdapat lebih dari satu
saluran per akar (Clark 1916). Saat merawat gigi dengan saluran bukal dan lingual,
aplikasi buccal object rule penting untuk mengetahui panjang kerja yang tepat (Teknik
ini dijelaskan secara detil pada Bab 2) (Gambar 13.27 A-H).
 Gambar 13.27 (a-f) Diagram skematik memperlihatkan perubahan pada X-ray beam
dan bagaimana foto dimodifikasi. (Dicetak ulang dengan izin dari University of
Toronto). (g-h) Radiografi memperlihatkan superimposition dari dua saluran akar
dengan tampak orthoradial dan pemisahan dua saluran akar saat angulasi mesial).

Angulasi beam akan mempengaruhi gambaran foto rubber dam clamp pada radiografi.
Lengan lingual dari rubber dam selalu terlihat lebih dekat dengan apeks, dan akan
bergerak pada arah yang sama seperti central ray (Gambar 13.28 A-D).

Gambar 13.28 (a-d) lengan lingual dari rubber dam (selalu terlihat lebih dekat dengan
apeks) akan bergerak dalam arah yang sama daripada kepala mesin radiografi
(Dicetak ulang dengan izin dari University of Toronto).
Pada kasus dimana akar molar mandibula pendek, superimposition dari clamp dapat
mengganggu gambaran akar. Pada kasus tersebut, direkomendasikan radiografi
angulated. Angulasi yang lebih vertikal negatif akan memperpanjang gambaran
radiografi pada akar dan membantu memberikan gambaran tanpa gangguan (Gambar
13.28 A-F).

Gambar 13.29 (a-d) Diagram skematik memperlihatkan akar pendek pada molar
mandibula; adanya clamp dapat menganggu foto akar. Pada kasus tersebut, radiografi
angulated direkomendasikan (Dicetak ulang dengan izin dari University of Toronto).
(e dan f) Radiografi memperlihatkan situasi klinis dimana angulasi harus diubah agar
mendapatkan gambaran yang jelas pada ujung akar.

Memasukkan film dengan rubber dam dan file di dalam saluran akar bukanlah hal yang
mudah. Holder dengan disain khusus tersedia untuk keperluan ini. Pada beberapa
kasus, hemostat pliers dapat digunakan untuk menempatkan reseptor (Lihat Bab 2).
Keputusan kapan untuk mengambil radiografi panjang kerja dapat bervariasi
tergantung dari faktor seperti diagnosis (vital vs pulpa nekrosis), derajat pembentukan
akar, dan teknik yang digunakan untuk instrumentasi (crown down atau step back).
Direkomendasikan bahwa pengukuran panjang kerja diambil setelah pembesaran
koronal selesai, sehingga file mendapatkan akses garis lurus yang lebih baik ke apeks
sehingag pengukuran ini tidak akan berubah di masa yang akan datang. Selain itu, jika
cusp akan dikurangi atau diratakan, tahap ini harus dilakukan sebelum mengambil
radiografi panjang kerja.
Setelah dilakukan foto radiografi, penting untuk menganalisis dua aspek berikut:
1. Apakah real length (RL) sama dengan estimate length (EL)? (RL = EL) atau
2. Apakah RL lebih besar atau lebih kecil daripada EL? (RL > atau < daripada
EL) (Gambar 13.30).
 Gambar 13.20 Radiografi trail file

Preparasi saluran
Setelah panjang kerja ditentukan, cleaning and shaping bagian apikal dapat dimulai.
Sistem dan teknik yang berbeda tersedia untuk clean and shape sistem saluran akar.
Biasanya tidak dibutuhkan radiografi pada tahap ini. Akan tetapi jika terjadi kesalahan
saat fase ini, radiografi penting untuk mendiagnosa masalah dan mengevaluasi hasil
akhir gigi yang memungkinkan.
Kesalahan yang seringkali terjadi saat preparasi saluran akar meliputi hilangnya
panjang kerja (tersumbat), deviasi dari anatomi saluran normal (ledge, zip, dan elbow),
dan preparasi saluran yang tidak adekuat, perforasi, dan/atau separasi instrument
saluran akar.
Teknik radiografi khusus dapat digunakan untuk situasi tersebut dan dijelaskan pada
Bab 2.

Radiografi untuk Verifikasi Master Apical File (MAF)

Saat preparasi saluran akar sudah selesai, radiografi dilakukan dengan MAF. MAF
merupakan file terbesar yang mencapai panjang kerja. Radiografi ini penting untuk
memastikan bahwa panjang MAF sesuai dengan panjang kerja dan bentuk saluran akar
taper dengan adekuat (Gambar 13.31).
 Gambar 13.31 Radiografi master apical file

Medikasi Intrakanal
Jika saluran akar dirawat lebih dari satu kunjungan, penggunaan medikasi intrakanal
direkomendasikan. Dressing yang paling sering digunakan adalah kalsium hidroksida
(Ca(OH)2). Kalsium hidroksida memiliki radioopasitas yang sama dengan dentin. Oleh
karena itu, jika radiografi dilakukan dengan (Ca(OH)2), interpretasi foto tersebut harus
dilakukan dengan teliti, karena saluran akar akan terlihat terkalsifikasi tetapi
sebenarnya terisi dengan medikasi sementara (Gambar 13.32).

Gambar 13.32 Kalsium hidroksida ditempatkan dalam saluran akar. Memiliki

radioopasitas yang serupa dengan dentin (Dikutip dari Dr. Pascon).

Radiografi Cone fit

Radiografi ini dilakukan dengan menempatkan master cone pada saluran yang
dipreparasi sebelum obturasi. Gambaran cone fit yang akurat meyakinkan gigi akan
diobturasi dengan tepat jika dokter gigi telah mencapat preparasi taper yang ideal.
Radiografi ini harus memperlihatkan cone yang tidak tertekuk atau berubah bentuk
dalam cara apapun (Gambar 13.33).
 Gambar 13.33 Radiografi cone fit
Radiografi Postoperatif
Radiografi postoperatif harus dilakukan dengan teknik yang sama seperti radiografi
preoperatif, evaluasi obturasi kemudian dilakukan. Panjang, densitas, konfigurasi, dan
kualitas umum obturasi pada tiap saluran kemudian ditentukan. Radiografi akhir ini
akan menjadi yang digunakan dokter gigi selama pertemuan follow-up dan untuk
dibandingkan (Gambar 13.34).

Gambar 13.34 Radiografi postoperatif

Recall
Dilakukan prinsip yang sama dengan radiografi postoperatif. Metode tradisional untuk
menilai kesuksesan perawatan endodontik melibatkan pemeriksaan klinis dan
penggunaan radiografi recall (lihat Bab 16). Pada beberapa waktu setelah selesainya
perawatan endodontik, radiografi gigi yang dirawat diambil dan dibandingkan dengan
radiografi pada saat perawatan. Radiografi digunakan untuk menilai tulang periapikal
untuk menentukan apakah gigi sudah sembuh, dalam proses penyembuhan, atau
memiliki tanda infeksi persisten. Keputusan dokter gigi mengenai kebehasilan atau
kegagalan penting karena dapat menentukan disposisi kasus. Radiografi angled
tambahan seringkali dibutuhkan untuk menilai diagnosis (Zakariasen et al., 1984)
(Gambar 13.35 dan 13.36 A, B). (Lihat detil pada Bab 16.).

Gambar 13.35 Radiografi recall

 Gambar 13.36 Radiografi recall setelah 25 tahun (dikutip dari Dr. Maria Teresa
Canete).

Dokumentasi
Dokter gigi harus waspada mengenai bagaimana laporan yang tepat dan pentingnya
dokumentasi untuk rekam medis dental dan sebagai dokumen legal. Penting untuk
mendokumentasi paparan radiografi dental, jumlah reseptor yang terpapar, dan juga
kualitas radiografi, karena merupakan hal yang penting dalam tuntutat malpraktek.
Informed consent harus diselesaikan karena merupakan tanggung jawab dokter gigi
untuk mendiskusikan kebutuhan radiografi dan prosedur perawatan dengan pasien.
Untuk informed consent yang valid, pasien harus diberikan informasi berikut
((www.csi.edu/facultyAndStaff_/webTools/ sites/Bowcut58/courses/570/ch40.ppt):
1. Risiko dan keuntungan radiografi
2. Orang yang akan memaparkan radiografi
3. Jumlah dan tipe radiografi
4. Konsekuensi tidak dilakukannya radiografi
5. Alat diagnostic alternatif yang dapat memberikan informasi yang sama dengan
radiografi.
Catatan dental harus meliputi jumlah dan tipe radiografi yang dipaparkan, rasional
untuk melakukan radiografi, dan interpretasi diagnositk.

Pertimbangan Khusus dalam Radiografi Endodontik

Angulasi X-ray Beam
Kepala mesin X-ray dental dapat digerakan dalam dua bidang. Saat kepala digerakkan
pada sumbu horizontal, beam dapat diarahkan ke atas atau kebawah sehingga
mengubah angulasi vertikal. Pergerakan ini dapat digunakan untuk melokalisasi objek
berhubungan dengan garis horizontal dengan posisi bukal atau lingual dari kanalis
dental inferior dan apeks gigi mandibula.
Saat kepala digerakkan pada sumbu vertikal, beam dapat diarahkan secara mesial atau
distal sehingga mengubah angulasi horizontal. Pergerakan ini dapat dilakukan untuk
melokalisasi obyek dengan hubungannya dengan garis vertikal, seperti pada akar
superimposed dari gigi premolar maksila dimana perubahan angulasi mesial atau distal
akan memperlihatkan kedua akar (Fava dan Dummer, 1997).
Informasi maksimum akan dicapai dengan paparan dari setidaknya dua radiografi gigi,
satu diambil pada sudut normal dan yang lainnya dengan perubahan angulasi. Pada
endodontik, perubahan pada angulasi dapat berguna dalam menentukan jumlah saluran
akar, mendapatkan posisi kurvatura akar, melokasikan dan menentukan posis apeks
akar dan hubungannya dengan landmark anatomis dan patologi apikal radiolusen,
menentukan posisi kesalahan iatrogenik (perforasi, instrument fraktur, dll),
menentukan antara resorpsi akar internal dan eksternal, mengetahui lokasi benda asing
setelah trauma, dan menentukan posisi dan tipe fraktur akar atau proses resorptif.
Walaupun memiliki potensi untuk meningkatkan diagnosis, radiografi yang diambil
dengan angulasi beam eksentrik dan perubahan penempatan reseptor akan terlihat lebih
tidak jelas, karena foto kehilangan ketajaman yang diharapkan dari reseptor standar.
Akan tetapi, hal ini dapat diseimbangkan dengan peningkatan diagnostic yang dicapai
(Fava dan Dummer, 1997).

Perubahan pada Angulasi Veriktal

Pemendekan atau Elongasi
Keduanya adalah distorsi pada angulasi vertikal. Pada keadaan normal, hubungan
optimal dari beam, gigi, dan reseptor terjadi saat gigi dan reseptor parallel dan pada
sudut yang tepat terhadap X-ray beam. Hal ini memberikan gambaran yang bebas dari
distorsi (perubahan pada ukuran dan bentuk) terlepas dari pengaruh yang terjadi
sebagai hasil dari peningkatan lingkaran X-ray beam yang tidak dapat dicegah, menjadi
dapat diminimalisir, tetapi tidak seluruhnya dihilangkan, dengan menggunakan teknik
long cone. Penggunaan rutin dari holder reseptor dan alat beam-aiming akan
memfasilitasi pembuatan radiografi yang akurat yang bebas dari distorsi, dan penting
bahwa reseptor tersebut dilakukan sebagai rutin untuk diagnosis dan selama perawatan
endodontik. Sangat disayangkan, walaupun bebas dari distorsi, foto yang dibuat dari
angulasi standar dapat menyebabkan superimposition dari landmark anatomi yang
berdekatan atau ciri patologis yang mengarah pada kesulitan saat interpretasi (Gambar
13.37 A,B).
 Gambar 13.37 Elongasi radiografi

Perubahan pada Angulasi Horizontal

Untuk mengidentifikasi bagaimana radiogfari diambil mengenai angulasi
horizontalnya (mesial atau distal), detil berikut harus diobservasi:
1. Clamp wings: sayap yang terlihat dekat dengan apeks biasanya sayap palatal
pada sayap maksila atau sayap lingual pada mandibula (Gambar 13.38).
2. Ujung cusp: ujung cusp palatal (max) atau cusp mandibula/lingual lebih dekat
dengan apeks gigi (Gambar 13.39).
3. Superimposition akar pada molar maksila: akar palatal akan superimposed
dengan akar mesial bukal jika radiogradi diambil dari mesial (Gambar 13.40).
4. Superimposition pada kontak: pada radiografi orthoradial, kontak antara gigi
akan menjadi sangat jelas. Saat sudut diubah ke mesial, kontak mesial akan
terlihat jelas, dan kontak distal akan superimposed. (Gambar 13.41)
5. Ketegasan foto: pada radiografi lusus, tulang dapat terlihat jelas. Jika mengarah
ke mesial, tulang dan laminda dura akan terlihat jelas pada area mesial gigi dan
tidak jelas pada aspek distal (Gambar 13.42).

Gambar 13.38 Radiografi memperlihatkan sayap clamp lebih dekat dengan sepertiga
apikal akar yaitu pada lingual.

Gambar 13.39 Radiografi memperlihatkan ujung cusp lebih dekat dengan apeks yaitu
cusp palatal atau lingual.
Gambar 13.40 Radiografi memperlihatkan superimposition akar palatal ke dalam akar
mesiobukal.

Gambar 13.41 Kontak distal superimposed

Gambar 13.42 Tulang dan lamina dura akan jelas pada area mesial.

Kontrol Infeksi pada Radiografi Dental

Radiografi dental memberikan kontrol infeksi yang unik karena potensi untuk
kontaminasi operator dan kontaminasi silang dari pasien lain dan dari anggota dental
lainnya. Pergerakan konstan oleh operator dari kavitas oral terhadap kontrol paparan
diluar operator ke ruang gelap dan akhirnya ke mounting reseptor dapat meningkatkan
risiko mememaparkan penyakit infeksius.
Tahap pertama dalam preparasi tindakan yaitu untuk menentukan permukaan yang
harus ditutupi atau diberi disinfektan dengan disinfektan high-level surface. Pada
umumnya, permukaan yang tidak dapat dengan mudah dibersihkan dan didisinfeksi
harus dilindungi oleh penutup (biasanya pelindung plastik atau foil). Pelindung
permukaan lebih dipilih pada tombol elektrik karena kemungkinan pembersih dan
disinfektan yang digunakan dapat menyebabkan korslet. Kepala tube, position-
indicating device (PID), panel kontrol, dan tombol paparan harus seluruhnya ditutupi
atau didisinfeksi.
(www.csi.edu/facultyAndStaff_/ webTools/sites/Bowcut58/courses/570/ch40. ppt)