Informasi pasien

Nama pasien : Tn. R

Umur : 24 tahun
Tanggal pasien masuk RS: 1 Januari 2015 Melalui: poliklinik/IGD/RWI
Tanggal masuk ICU: 1 Januari 2015
Jenis kelamin : P/L

Pengkajian primer
Keluhan utama : Korban KLL
Circulation : TD 70/50 mmHg, N 115x/menit, sinus ritme, perifer dingin, CRT > 3 detik,
P battle sign (-), raccoon eye (+), torrhea, renorrhea, ring sign (+),
perdaraah ++
Airway : Tidak ada gangguan
Breathing : 2x/menit
Disability : Soporkoma, E3M4V3

Pengkajian Sekunder
Pemeriksaan fisik (bentuk dan fungsi) saat ini
Kepala : Raccoon eye, otorrhea, raccoon eyes
(kepala, mata,
telinga, hidung
rambut)
Ekstremitas : Fraktur femur terbuka 1/3 distal, CRT > 2 detik

Pemeriksaan Laboratorium
1. 3 januari 2015
a. AGD : pH 7,355 ; Pa CO 2 40 ; Pa O2 100; HCO3- 25 mmol/L; Base Excess
(BE) +1
2. 4 januari 2015
a. AGD : pH 7,355 ; Pa CO 2 40 ; Pa O2 100; HCO3- 25 mmol/L; Base Excess
(BE) +1
b. Urea dan elektrolit : Natrium 141 mmol/L, Kalium 3,9 mmol/L, Chlorida 105,
Kalsium 2,3 mmol/L, Phospat 1,06 mmol/L, Urea 4,7 mmol/L, Kreatinin 49
mmol/L, Albumin 16 mmol/L
 c. Datah lengkap : Haemoglobin 4,8 g/dL, Leukosit 9,7, Hematokrit 0,28,
Trombosit 66
3. 14 januari 2015
a. AGD : PH 7,48, PCO2 25 mmHg, PO2 110 mmHg, HCO3 60 mmol/L;, BE+1
b. Urea dan elektrolit : ureum 75 mg/dL, creatinin 2,0 gr/dL, PCT 10
microgram/L
c. Darah lengkap : Hb 13 g/dl, Hematokrit 40%, eritrosit 6juta, leukosit 19 ribu
uL, trombosit 350 uL, GD 100 mg/dL, SGOT 100 uL, SGPT 120

Ringkasan riwayat pasien sebelum masuk ICU/ICCU hingga saat ini (anamnesa,
pemeriksaan fisik, data penunjang):
Tn R usia 24 tahun adalah korban kecelakaan lalu lintas (KLL) yang diterima di
Instalasi Gawat darurat tanggal 1 Januari 2015 pkl 03.00 dengan kondisi kesadaran spoor
koma, E3M4V3, TD 70/50mmHg, N 115x/menit sinus ritme, P 28x/menit, perifer dingin,
CRT > 3 detik, P battle sign negative, raccoon eye positif, otorrhea, renorrhea (kemerahan),
ring sign positif, fraktur femur terbuka 1/3 distal dan perdarahan ++. Pasien dimasukkan ke
zone merah.
Pada tanggal 1 januari 2015 pkl 13.00 pasien masuk ke ICU dari kamar operasi
dengan kesadaran tidak dapat dinilai karena dalam pengaruh obat (DPO). Saat masuk ICU
pasien sudah terpasang ETT dengan bagging; TD 120/70 mmHg, N 100x/menit, saturasi
perifer 98%. Pasien menggunakan ventilator mode CMV dengab fraksi oksigen 100%, 5 cm
H2O PEEP, a mandatory respiratory rate 12 x/menit dan tidal volume (Vt) 700 mL (BB
pasien 70 Kg).
Pada tanggal 3 januari 2015 pkl 16, sedasi tidak berubah namun ventilasi Tn. R
berubah menjadi SIMV 10 , namun kosentrasi oksigennya dapat diturunkan ke 60 % (0,6 Fi
O2). Pada tanggal 4 januari 2015 sedasi di stop dan kosentrasi oksigen inspirasi turun sampai
40 % (0,4 Fi O2). Tn R sadar cepat setelah sedasi distop dan mulai dilakukan Weaning aktif.
AGD alkalosis metabolic
ANALISA DATA

Tanggal Data-data Diagnosa keperawatan

1-01 2015 DS : Kecelakaan lalu lintas Hypovolemia b.d
Di IGD DO : Soporkoma, GCS10, TD 70/50, N kehilangan cairan aktif
(03.00) 115x/menit, P 28x/menit, raccon eye, renorrhea,
otorrhea, ring sign (+), fraktur femur terbuka 1/3
distal

1-01 2015 DO : Somnolen, TD 90/50-100/60 mmHg, N

Di IGD 115-130x/menit, P 28-35x/menit, operasi
(06.00) kraniotomi dan revissi fraktur

1-01 2015 DO : TD 120/70, N 100x/menit, intrsuksi knock Pola napas tidak efektif b.d
Di ICU down, diberikan terapi farma, terpasang depresi pusat pernapasan
(13.00) ventilator CMV 12

3-01 2015 DO : pH 7,35, PaCO2 40, PaO2 100, HCO3- 25 Resiko syok d.d sepsis
Di ICU mmoL, BE +1
(10.00)

4-01-2015 DO : sedasi di stop, pasien sadar, FiO2 40%,

Di ICU weaning ktif, SID 39,9 , residu cairan NGT
(06.00) merah segar, pH 7,48, PCO2, kalsium 2,3
mmol/L, fospat 1,6 mmol/L, urea 4,7 mmol/L,
kreatinin 49 mmol/L, albumin 16 mmol/L, Ht
0,28, trombosit 66

10-01-15 DO : TD 110/60, N 120-130, P 35-40, pH 7,

Di ICU 48, PCO2 25, PO2 100, HCO3- 60, BE (+), HT
(09.00) 40%, leukosit 19rb, SGOT 100, SGPT 120,
ureum 75, kreatinin 2,0
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktif
2. Pola napas tidak efektif b.d depresi pusat pernapasan
3. Resiko syok

INTERVENSI

DX SLKI SIKI
1. 1) Status cairan 1) Manajemen syok hipovolemik
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi :
selama 1x30 menit diharapkan a. Monitor status kardiopulmonal
hypovolemia dapat diatasi dengan KH : (TTV,MAP)
a. Kekuatan nadi meningkat b. Monitor status O2 (Oksimetri,
b. Turgor kulit dan pengisian vena nadi, AGD)
meningkat c. Monitor status cairan (turgor
c. Dyspnea menurun kulit, CRT)
d. Frekuensi nadi, tekanan darah dan d. Periksa tingkat kesadaran
pernapasan membaik Terapeutik
e. Oliguria dan suhu tubuh membaik a. Pertahankan jalan napas
f. Tingkat kesadaran meningkat b. Berikan O2 > 94% dan ventilasi
mekanik
c. Berikan posisi syok
(tendelenberg)
d. Pasang IV line, kateter urine dan
NGT
e. Ambil sample darah lengkap dan
elektroloit
Kolaborasi
a. Pemeriksaan cairan kristaloid 1-
2L untuk orang dewasa
b. Pemeriksaan transfuse darah

2. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1) Manajemen jalan napas

selama 1x24 jam diharapkan pola napas Observasi
 dapat diatasi dengan KH : a. Monitor pola napas (frekuensi,
1) Pola napas kedalaman, usaha napas)
a. Ventilasi semenit menigkat b. Monitor bunyi napas tambahan
b. Dyspnea menurun c. Monitor sputum (jumlah,warna,
c. Frekuensi napas membaik aroma)
2) Keseimbangan asam basa
a. Frekuensi napas membaik Terapeutik
b. pH membaik a. Pertahankan kepatenan jalan
c. kadar O2 membaik napas dengan head tilt chin lift
d. kadar fospat, natrium, klorida dan (jaw thrust jika curigai trauma
Hb membaik servikal)
b. Posisikan semi fowler atau
fowler
c. Berikan oksigen jika perlu
2) Pemantauan respirasi
Observasi
a. Monitor nilai AGD
b. Monitor saturasi O2
c. Monitor ventilator mekanik
3. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1) Manajmen perdarahan
selama 1x24 jam diharapkan tingkat syok Observasi
pasien menurun dapat diatasi dengan KH: a. Monitr terjadinya perdarahan
1) Tingkat syok b. Monitor nlai Hb dan Ht sebelum
a. Kekuatan nadi meningkat dan setelah kehilangan darah
b. Akral dingin menurun c. Monitor intake dan output
c. TD, nadi dan pernafasan cairan
membaik d. Monitor koagulasi darah
Terapeutik
a. Istirahatkan area yang
perdarahan
b. Lakukan penekanan atau balut
tekan jika perlu
c. Elevasi bagian fraktur
d. Pertahankan akses IV
 2) Pencegahan infeksi
Observasi
a. Monitor tanda dan gejala infeksi
local dan sistemik

Terapeutik
a. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dgn pasien
b. Pertahankan tehnik aseptic pada
pasien

DAFTAR PUSTAKA :
1. Tim Pokja. Standar Diagnosa Keperawtan Indonesia. 2016. Jakarta : DPP PPNI
2. Tim Pokja. Standar Intervensi Keperawtan Indonesia. 2016. Jakarta : DPP PPNI
3. Tim Pokja. Standar Luaran Keperawtan Indonesia. 2018. Jakarta : DPP PPNI