BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN DESEMBER 2019

UNIVERSITAS HALU OLEO

NEVUS FLAMMEUS

OLEH:
Komang Widyastuti
K1A1 14 110

PEMBIMBING:
dr. Fauzan Azhari Marzuki, M.Kes, Sp.KK

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN

KULIT DAN KELAMIN
DARUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAHTERAMAS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2019
 BAB 1

PENDAHULUAN

Anomali pembuluh darah adalah suatu kelompok yang meliputi berbagai

macam lesi yang berhubungan dengan gangguan perkembangan vascular.

Masyarakat Internasional untuk Studi Anomali Vaskular (ISSVA)

mengelompokkan anomali vaskular ke dalam dua jenis: (1) neoplasma

vasoproliferatif atau vaskular seperti hemangioma, dan (2) malformasi vaskuler

atau malformasi pembuluh darah. (1)

Malformasi vaskuler adalah istilah umum yang menunjukkan terjadinya

kelainan pada sistem pembuluh darah. Malformasi pembuluh darah

dikelompokkan berdasarkan asal embriologis yang diperkirakan terjadi dari hasil

kesalahan perkembangan selama embriogenesis, seperti proses pensinyalan

abnormal yang mengendalikan apoptosis, pematangan, dan pertumbuhan sel

vaskular. Ada empat kategori utama malformasi vaskuler berdasarkan

karakteristik alirannya: aliran lambat (malformasi kapiler, malformasi vena,

limfatik malformasi) dan aliran cepat (malformasi arteriovenosa).(1)

Istilah malformasi kapiler sering disamakan dengan nevus flammeus atau

port wine stain. Nevus flammeus (NF), juga dikenal sebagai kelainan pembuluh

darah kapiler bawaan yang merupakan hasil dari perbedaan sel endotelial (EC)

pada kulit manusia dengan dilatasi progresif imatur vasculatures seperti venule.

NF awalnya muncul sebagai makula merah datar di masa kanak-kanak. Lesi

cenderung semakin gelap menjadi ungu dengan hipertrofi jaringan lunak dan pada

2
usia paruh baya, sering meningkat sebagai akibat dari perkembangan nodul

vaskular yang rentan terhadap perdarahan spontan atau pendarahan.(2)

Nevus flammeus paling umum terjadi pada orang kulit putih dari pada orang

Afrika-Amerika. Prevalensi yang dilaporkan diperkirakan tiga hingga lima anak

per 1000 kelahiran hidup. ada 1,2 juta orang di Amerika Serikat dan 26 juta orang

di seluruh dunia dengan NF sebagai tanda lahir. Tidak ada kecenderungan jenis

kelamin, dan pola pewarisan umumnya sporadis. NF tidak menyumbat, tetapi

tampaknya menjadi gelap dari waktu ke waktu karena ektasia vaskular

progresif.(2)

3
 BAB II

TNJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI

Nevus flammeus adalah perubahan warna kulit manusia yang disebabkan

oleh anomali vaskular (kelainan kapiler pada kulit yang mengalami hiperdilatasi)

yang biasanya berdiameter 30-300 μm.(3)

Nevus flammeus juga dikenal sebagai kelainan pembuluh darah kapiler

bawaan, hasil dari perbedaan sel endotelial (EC) pada kulit manusia dengan

dilatasi progresif imatur vasculatures seperti venule.(2) NF merupakan bentuk

tersering ekstasia vaskuler, yang memberikan penampakan berupakan lesi

mendatar berwarna merah muda terang hingga ungu gelap di kepala atau leher

yang tersusun oleh pembuluh darah yang berdilatasi. Sebagian besar akhirnya

mengalami regresi spontan.(4)

II. EPIDEMIOLOGI

Nevus flameus paling umum terjadi pada orang kulit putih dari pada orang

Afrika-Amerika. Insiden ini dialami tiga hingga lima anak per 1000 kelahiran

hidup. Sebuah studi menyatakan bahwa ada 1,2 juta orang di Amerika Serikat dan

26 juta orang di seluruh dunia dengan nevus flammeus sebagai tanda lahir.(2)

NF mempengaruhi 0,3–1% dari populasi dengan wanita dua kali lebih besar

kemungkinan terkena dari pada laki-laki. Kasus ini biasanya bersifat sporadis,

tetapi 10% insiden keluarga dan merupakan bawaan dominan autosomal. (5)

4
III. ETIOLOGI

Penyebab terjadinya NF masih belum sepenuhnya diketahui. Para peneliti

telah mengusulkan dua hipotesis utama untuk menggambarkan patogenesis tanda

lahir NF. Satu hipotesis adalah bahwa denervasi aksonal dapat berkontribusi pada

pengembangan tanda lahir NF. Terbentuknya hipotesis tersebut dikarenakan 2 hal

yang meliputi: 1) NF biasanya terjadi di daerah yang dipersarafi oleh cabang

akson tertentu (misalnya saraf trigeminus) dan 2) kepadatan serat saraf secara

signifikan pada nevus flammeus dibandingkan dengan kulit normal. Hipotesis

kedua mengusulkan bahwa mutasi genetik dapat berkontribusi pada pembentukan

NF.(6)

IV. PATOGENESIS

Patogenesis NF adalah biasanya menunjukkan defisiensi persarafan saraf

yang telah berspekulasi sebagai penyebabnya lesi kulit hipervaskuler yang

abnormal ini. Namun, bukti konfirmasi untuk hipotesis tersebut belum diketahui.

Penemuan mutasi somatik terbaru di G mutasi alpha subunit q (GNAQ), (R183Q)

dan PI3K dalam lesi kulit NF mendukung teori mutasi genetik. Mutasi pada gen

tunggal sendiri mungkin tidak cukup untuk menyebabkan NF, tetapi dapat

berkontribusi patogenesisnya dalam kombinasi dengan perubahan genetik lainnya.

Mutasi ini dapat menyebabkan jalur pensinyalan MAPK dan / atau PI3K vaskular

yang tidak teratur selama perkembangan embrionik manusia sehingga

menyebabkan patogenesis dan perkembangan NF. Singkatnya, aktivasi jalur

pensinyalan yang menyimpang dalam NF mungkin merupakan akibat dari mutasi

aktivasi GNAQ atau kombinasi mutasi genetic lainnya.(2)

5
V. GEJALA KLINIK

Nevus flammeus adalah salah satu anomali vaskular kongenital yang paling

umum, yang muncul saat lahir dan bertahan seumur hidup. NF dapat disalah

artikan sebagai memar karena penampilan awal lesi dengan permukaan datar

berwarna pink. NF tidak menyumbat, tetapi tampaknya menjadi gelap dari waktu

ke waktu karena ektasia vaskular progresif.(2)

Lesi secara bertahap tumbuh dalam ukuran dan sepadan dengan tubuh.

Jaringan lunak atau hipertrofi tulang, pengembangan nodul vaskular akibat

hiperplasia vascular terjadi pada sekitar dua pertiga pasien pada usia 50 tahun.

Hipertrofi jaringan lunak muncul rata-rata usia sembilan tahun (1 ~ 29 tahun),

hipertrofi tulang dimulai pada usia rata-rata 15 tahun, sedangkan nodul

berkembang pada usia rata-rata 22 tahun (14-53 tahun). Sekitar 90% NF berada di

sekitar wajah, diikuti oleh leher, dan ekstremitas pada frekuensi yang jauh lebih

sedikit. Mayoritas wajah 90% bersifat unilateral dalam distribusi dermatom

trigeminal.(2)

Karakteristik lain dari NF meliputi :

 Ukuran. Ukurannya bisa berkisar dari beberapa milimeter hingga beberapa

sentimeter.

 Lokasi. NF cenderung muncul di satu sisi wajah, kepala, dan leher, tetapi

tanda lahir ini juga dapat muncul pada daerah perut, kaki, atau lengan.

 Tekstur. Permukaan NF biasanya rata dan halus. Namun seiring waktu,

permukaan NF mungkin menjadi lebih tebal atau sedikit bergelombang.

6
  Rentan berdarah. Kulit NF mungkin lebih rentan mengalami perdarahan saat

tergores atau terluka(2)

Gambar 1. Nevus Flammeus pada wajah(7)

Gambar 2. Nevus flammeus pada pria berusia 68 tahun tanpa jaringan lunak terkait

kelainan(5)

7
Gambar 3. Potongan kulit skematis dengan NF. Penampilan khas kulit disebabkan oleh

kapiler yang hiperdilatasi dan venula post-kapiler terutama di pleksus papiler, yang

mengandung sebagian besar darah dan karenanya menyebabkan bagian kulit yang

terkena tampak merah muda menjadi merah(3)

VI. HISTOPATOLOGI

Pemeriksaan histologis menunjukkan kumpulan pembuluh kapiler dan

kavernosa berdinding tipis yang diatur secara longgar di seluruh dermis superfisial

dan dalam. Pembuluh ini mewakili pelebaran venula postkapiler dalam dermis

superfisial, dengan kedalaman rata-rata 0,46 mm. Pada masa bayi, perubahan

histopatologis pembuluh darah kulit minimal. Namun, dengan bertambahnya usia,

lesi ini biasanya mengalami ektasia progresif dan eritrosit stasis. Meskipun jarang,

hemangioma kavernosa yang timbul dari malformasi arteri dapat terjadi dalam

lesi.(5)

8
 Gambar 4. Histopatologi nevus Flammeus(8)

Gambar 5. Histologis NF diambil dari dahi Pria berusia 66 tahun setalah

melakukan perawatan dengan laser argon. Lokasinya dari pembuluh darah yang

membesar di dalam dermis tengah dan dalam. Karena lesi ini baru saja dirawat,

epidermis atasnya menunjukkan perubahan termal, dan pembuluh darahnya

mengalami thrombosis(5)

9
VII. DIAGNOSIS

Nevus flammeus dapat didiagnosis segera berdasarkan lokasi anatomi dan

penampilan karakteristik lesi. Namun, NF bisa ada sendiri atau dikaitkan dengan

banyak pembuluh darah bawaan lainnya malformasi, seperti SWS, sindrom

Parkes-Weber, sindrom Klippel-Trenaunay(KTS), Proteus sindrom dan

malformasi arteriovenosa(AVM). Oleh karena itu, ko-eksistensi yang lain anomali

vaskular dengan NF, terutama pada bayi, perlu diperiksa. Sistem pencitraan,

seperti Doppler, computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging

(MRI), dapat membantu dalam menentukan segala kemungkinan malformasi

vaskuler yang terletak di jaringan yang dalam. NF perlu didiagnosis secara

berbeda dari hemangioma infantil (IHs) yang biasanya melibatkan dari waktu ke

waktu. Secara molekuler, EC dari IHs positif Glut-1, tetapi NF ECs positif

bukan.(2)

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding NF terdiri dari Sturge–Weber syndrome, Klippel–

Trenaunay syndrome, Cobb's syndrome, Abortive (telangiectatic) infantile

hemangiomas, Infantile Hemangioma dan Phakomatosis pigmentovascularis

(PPV).(9)

 Sturge–Weber syndrome

10
 Gambar 6. Sturge–Weber syndrome(5)

Komponen penting dari sindrom Sturge-Weber, juga dikenal sebagai

encephalotrigeminal angiomatosis, adalah:

 pewarnaan NF unilateral wajah yang meliputi area kulit yang

dipasok oleh cabang opthalmikus dari saraf trigeminal (dahi dan

kelopak mata atas)

 kelainan vaskular ipsilateral leptomeninges

 kelainan vaskular ipsilateral koroid mata.(5)

 Klippel–Trenaunay syndrome

Gambar 7. Klippel-Trenaunay (KTS)(10)

11
 Sindrom Klippel-Trenaunay (KTS) adalah penyakit bawaan yang

jarang, ditandai oleh trias fitur klinis:

1) malformasi kapiler, bermanifestasi sebagai "NF",

2) anomali vaskular, kebanyakan varises dan

3) tulang dan / atau hipertrofi jaringan lunak, biasanya dari satu

ekstremitas bawah.(10)

 Cobb's syndrome

Gambar 8. sindrom Cobb’s pada leher(5)

Pada sindrom Cobb’s ada noda 'port wine' (atau lesi vaskular lain) pada

anggota tubuh dalam distribusi dermatomal, sesuai dengan segmen tulang

belakang, di mana ada hemangioma arteriovenosa atau vena.(5)

12
 Infantile Hemangioma

Gambar 9. hemangioma infantil (9)

Pertimbangkan diagnosis hemangioma infantil sebelum timbulnya

proliferasi cepat. Hemangioma infantil mudah dibedakan dari malformasi

kapiler dengan pengamatan pertumbuhan hemangioma yang cepat.(9)

 Phakomatosis pigmentovascularis (PPV)

Gambar 10. Phakomatosis pigmentovascularis (PPV)(11)

Phakomatosis pigmentovascularis (PPV) adalah sindrom kongenital

yang ditandai terutama oleh adanya bersamaan malformasi kapiler dan nevi

pigmen.(11)

13
IX. PENGOBATAN

Jika tidak ditangani, NF dapat berkembang dan berubah warna menjadi

lebih gelap dan juga dapat menjadi hipertrofi atau nodular. Karena itu, umumnya

disarankan untuk memulai perawatan sesegera mungkin. Modalitas terapi

konvensional, seperti cryotherapy, electrocautery, dan eksisi sudah tidak

digunakan lagi untuk risiko signifikan terbentuknya jaringan parut.(12)

Pada tahun 1983, Anderson dan Parrish membuat pengamatan seminalis

bahwa pemilihan yang bijaksana parameter laser dapat menghasilkan penargetan

yang tepat pada struktur bawah permukaan, seperti hemoglobin dalam darah.

Sebagai akibat langsung, pengobatan NF menjadi salah satu yang paling awal

berhasil aplikasi terapi laser. Sinar laser menargetkan peredam optic

oxyhemoglobin dan de-oxyhemoglobin dalam pembuluh darah. Peredam

mengkonversi energi optik menjadi panas, menghasilkan idealnya kerusakan

termal dan trombosis total pada daerah yang ditargetkan. Untuk mengambil

keuntungan dari prinsip fototermolisis selektif digariskan oleh Anderson dan

Parrish, teknologi laser medis telah berkembang menuju penggunaan panjang

gelombang lebih panjang, dari 577 nm [14, 15] hingga 585 nm dan hingga 595

nm; dan lebih lama durasi pulsa dari 0,5 hingga 1,5 ms.(6)

Pulsed tuneable dye laser (PDL) telah menjadi pengobatan pilihan untuk

NF. PDL mencapai keringanan malformasi dengan mengurangi jumlah dan

ukuran eritrosit dalam pembuluh dengan fototermolisis selektif. PDL generasi

pertama beroperasi pada 577 nm atau 585 nm dan efektif serta memiliki efek

samping yang relatif sedikit. Tingkat keberhasilan bervariasi dari 50 hingga 90%.

14
Studi-studi ini juga menunjukkan bahwa tidak semua NF merespons sepenuhnya

ke PDL.(7)

Maksimal yang diizinkan paparan radiasi terbatas karena penyerapan

kompetitif oleh melanin epidermal. Fotokagulasi dengan terapi PDL dibatasi

terutama oleh hamburan optik pada kulit kedalaman maksimum ~ 2 mm.

Perbaikan terbaru dalam teknologi PDL telah disertakan penggabungan pendingin

semprot kriogenik dalam upaya mengurangi kerusakan epidermis dan rasa sakit

dan memungkinkan penggunaan paparan radiasi yang lebih tinggi.(6)

Secara umum, 595-nm PDL telah terbukti aman dan ditoleransi dengan baik

untuk NF; namun demikian ada Sebuah kasus NF yang terjadi pada pediatric

kemanjuran bisa bervariasi di antara populasi yang berbeda. Pasien tersebut

berobat dengan PDL dan menunjukkan efek samping. Pasien harus menerima

beberapa sesi terapi PDL, tetapi jumlah sesi optimal yang paling baik untuk hasil

yang menguntungkan belum dapat diprediksi.(12)

PDL generasi kedua telah terbukti membantu kasus yang resisten terhadap

perangkat generasi pertama. Satu studi menunjukkan manfaat dalam 6/9 kasus

dengan kisaran 25-50% keringanan. Laser kalium titanyl fosfat (KTP) juga telah

terbukti menghasilkan tambahan cahaya pada NF yang resisten terhadap PDL,

tetapi hanya pada sekitar 15% kasus. Para pasien dalam penelitian ini mengalami

lebih sedikit ketidaknyamanan dan purpura posttreatment, tetapi dengan

mengorbankan tingkat jaringan parut yang lebih besar hingga 7%. Laser lain

seperti Nd: YAG (panjang gelombang lebih panjang 1064 nm) telah mencapai

hasil yang baik dibandingkan dengan PDL generasi kedua. Metode tambahan

untuk mengobati lesi yang resisten termasuk iradiasi multiple pass dengan dua

15
pass PDL: pertama pada 590-600 nm dan yang kedua pada 585 nm. Serangkaian

kasus kecil menunjukkan bahwa ini menguntungkan NF hipertrofi. Penggunaan

sumber cahaya yang tidak koheren, seperti cahaya berdenyut intens (mis.

Photoderm ®), adalah metode alternatif yang menggunakan cahaya broadband,

menggunakan filter untuk menghilangkan gelombang yang tidak diinginkan.

Sumber ini lebih baik untuk NF merah muda dan merah, tetapi juga menyebabkan

penerangan NF ungu. Identifikasi faktor prognostik yang menentukan respons

terhadap terapi di atas harus memungkinkan lebih banyak pengobatan yang

ditargetkan. Jelas ukuran, kedalaman dan kepadatannya akan memengaruhi

respons terhadap PDL. Kehadiran pembuluh yang lebih berlokasi menempatkan

respon yang baik untuk terapi.(7)

Beberapa faktor yang memainkan peran utama dalam membatasi

kemanjuran pengobatan PDL telah diidentifikasi. Pertama, penyerapan sinar laser

terapeutik secara kompetitif oleh epidermal melanin mengurangi dosis cahaya

yang mencapai pembuluh bawah permukaan yang ditargetkan. Ini khususnya

masalah pada pasien dengan jenis kulit yang lebih gelap. Kedua, terapi PDL

mampu menginduksi fotokoagulasi akut dalam pembuluh berukuran sedang yang

lebih besar dari diameter 20μm, tetapi pembuluh superfisial kecil tetap sulit untuk

difotoagagulasi karena difusi panas yang cepat dari pembuluh ini ke dalam

jaringan perivaskular. Akhirnya, revascularizatio dapat terjadi sebagai akibat dari

neovascularizati dan reperfusi pembuluh yang rusak sebagian. Tanggapan

pengobatan mungkin tergantung pada tingkat persarafan dan kepadatan

mikrovaskular.(6)

16
 Efek samping dari PDL termasuk memar (dalam hampir semua kasus),

nyeri, pembengkakan, pengerasan kulit, perdarahan, granuloma piogenik dan

perubahan pigmen, baik hipo dan hiperpigmentasi. Insiden jaringan parut atrofi

adalah antara 1 dan 3%. Meskipun respon yang jelas berhasil terhadap terapi

dengan PDL, kekambuhan NF jangka panjang berulang hingga 10 tahun

kemudian, sesuatu yang harus dijelaskan kepada setiap orang tua yang

mengajukan anak mereka untuk perawatan. Selain itu, tidak semua NF merespons

terhadap PDL.(7)

Penghapusan NF yang konsisten pada anak-anak diharapkan dapat

menghilangkan kerusakan psikososial lesi ini menimbulkan, dan akan secara

signifikan dan positif berdampak pada kehidupan yang terpengaruh individu dan

keluarga mereka. Studi sebelumnya telah menunjukkan bahwa perawatan dini NF

umumnya mencapai hasil yang lebih baik (yaitu penerangan yang lebih besar

dalam periode waktu yang lebih singkat dibandingkan pengobatan pada usia

dewasa. Peningkatan hasil pada bayi kemungkinan karena kehadiran diameter NF

yang lebih cocok untuk fotokoagulasi dan lebih tipis lesi keseluruhan.(6)

Dalam praktik klinis, jelas bahwa lesi merah merespons lebih baik daripada

NF merah muda atau ungu. Situs keterlibatan adalah prognostik penting indikator,

dengan kepala dan leher lebih baik daripada situs tubuh lainnya, meskipun lesi

wajah perifer merespons lebih baik dari daerah sentrofasial.(7)

Waktu perawatannya kontroversial. Anak-anak yang lebih besar mungkin

mengalami sengatan dan mungkin memerlukan anestesi lokal, sedangkan semua

anak kecil akan membutuhkan anestesi umum. Tidak ada bukti yang menunjukkan

bahwa menunda pengobatan sampai nanti memiliki dampak buruk pada respon

17
 untuk terapi laser. Jumlah perawatan yang diperlukan untuk mengobati NF tidak

terstandarisasi, dan meskipun model matematika menggunakan metode non-

invasif seperti SIAscope (reflek pengukuran ectance) mungkin masih terkait

dengan biaya, ketersediaan, efek samping dan pengalaman ahli bedah laser.(7)

X. PROGNOSIS

Lesi bersifat permanen selama hidup dan pada beberapa orang mungkin

menjadi cacat kosmetik utama. Laser pengobatan dapat menghasilkan hasil yang

baik tetapi jarang pembersihan. Penelitian untuk mengembangkan perawatan yang

akan sepenuhnya memberantas lesi yang sedang berlangsung.(13)

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Joshua A. Cox, MD., Erica Bartlett, MD., Edward I. Lee, MD. 2014. Vascular

Malformations: A Review. Division of Plastic Surgery, Baylor College of

Medicine,Houston, Texas. Hal : 58-59

2. Vi Nguyen., Marcelo Hochman., Martin C. Mihm, Jr., dan J. Stuart Nelson Wenbin

Tan. 2019. The Pathogenesis of Port Wine Stain and Sturge Weber

Syndrome : Complex Interactions between Genetic Alterations and Aberrant

MAPK and PI3K Activation. International Journal of Molecular Sciences.

20,2234

3. M. Ingmar van Raath., Dkk. 2019. Site-specific pharmaco-laser therapy: A novel

treatment modality for refractory port wine stains. Journal of Clinical and

Translational Research. 5(1): 1-2

4. Made, Nasar I dan Cornain S. 2015. Buku Ajar Patologi Robbins. Edisi 9. Hal : 351

5. Kimberly D. Morel MD., Dkk. 2017. Pathophysiology of Talengiectasis : Nevus

Flammeus. Avery's Diseases of the Newborn (Tenth Edition).Hal: 1-4,10-12.

6. Choi Bernard., Dkk. 2016. The Role of Laser Speckle Imaging in Port-Wine Stain

Research:Recent Advances and Opportunities.HHS Public Access: Author

manuscript( IEEE J Sel Top Quantum Electron)

7. Schmidt,E. dan Richard, G. 2016. Rook’s Textbook of Dermatology Ed 9 Editor

Griffith, C E.M., dkk. United Kingdom. Blackwell Publishing. Hal : 18.63

18.65

8. Rong Yin MD., Dkk. 2016. Activation of PKCa and PI3K Kinases in Hypertrophic

and Nodular Port Wine Stain Lesions. Am J Dermatopathol. Hal : 1-3

19
9. Richard J Antaya, MD., Dkk. 2016. Capillary Malformation.Differential Diagnoses.

Medscape

10. Agnieszka S.K., Katarzyna D., Bozena S.R., Andrzej S., Angelika C. 2019.

Klippel-Trenaunay syndrome: case report and literature review. ViaMedica.

ISSN 1234–950X

11. Abhijit Dutta., Sudip Kumar G., Debabrata B., Dibyendu Bikash B., dan Surajit

KumarB. 2019. Phakomatosis pigmentovascularis : A Clinical profile of

11 Indian patients. Indian Journal Of Dermatology. Issue 3

12. Ali Sadeghinia., Saba M., Soheil T., Amir T., Maryam D., dan Hamidreza M. 2019.

Treatment of port wine stains with 595-nm pulsed dye laser in 27 pediatric

patients: A prospective study in the Iranian population. Journal Of

Cosmetic And Laser Therapy

13. Cox John. 2014. Port wine Stain. Dermatology. The Information Standar.

20