INSTRUMEN MENGUKUR TANDA-TANDA VITAL

Nama Perawat : Hari / Tanggal :

Supervisor : Ruangan :
Petunjuk:

Beri tanda check list () pada kolom “Ya” bila dikerjakan dan pada kolom “Tidak”
bila pekerjaan tidak dilakukan.

MENGUKUR TEKANAN DARAH

No Aspek yang dinilai Dilakukan
Ya Tidak
A. Persiapan Alat
1. Tensi meter manual (air raksa) atau elektrik
2. Stetoscope (untuk tensi meter manual)
3. APD bila perlu
4. Buku catatan
5. Alat tulis
B. Persiapan Pasien
1. Perawat memperkenalkan diri
2. Indentifikasi pasien
3. Jelaskan prosedur dan tujuan
D. Tindakan
1. Cuci tangan 6 langkah 5 momen
2. Memakai APD yang sesuai
3. Pastikan stetoskop dan tensi meter berfungsi baik (pada
tensi meter raksa buka katup kearah “ON”).
4. Atur posisi pasien
5. Letakkan lengan yang hendak diukur pada posisi terlentang
6. Lengan baju dibuka
7. Meraba arteri brakialis atau popliteal
8. Pasang manset pada lengan kanan/kiri atas sekitar 2,5 cm
diatas denyut arteri tersebut (jangan terlalu ketat maupun
terlalu longgar)
Untuk tensi meter manual
a. Menempatkan stetoskop bagian diagfragma
langsung diatas denyut arteri tersebut tanpa
terhalang baju maupun manset.
b. Tutup katup pompa
c. Pompa hingga manset mengembang sampai 20-
30 mmHg diatas tekanan sistolik
d. Perlahan-lahan melepaskan katup pompa
manset dengan kecepatan 2-3 mmHg/detik
e. Catat nilai manometer saat pertama kali
terdengar suara (systole) dan saat bunyi hilang
peratama kal i(Diastole)
 f. Kepiskan manset bila bunyi sudah tidak
terdengar
Untuk tensi meter Digital
a. Tekan tanda start pada tensi elektrikl dan
tunggu hasilnya
9. Jika tidak yakin dengan hasil yang diperoleh bisa diulang
atau minta perbandingan dengan perawat lain.
10. Lepaskan manset.
11. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan
E. Evaluasi
1. Kaji respon pasien
2. Dokumentasi
Total

MENGHITUNG DENYUT NADI RADIALAIS DAN APIKAL

No Aspek yang dinilai Dilakukan
Ya Tidak
A. Persiapan Alat
1. Jam tangan
2. Alat tulis
3. Stetoskop untuk pemeriksaan nadi Apikal
4. Sarung tangan bila diperlukan
5. Lembar Observasi
B. Persiapan Pasien
1. Perkenalkan diri
2. Identifikasi pasien
3. Jelaskan prosedur dan tujuan
C. Persiapan Lingkungan
1. Jaga privasi pasien
2. Atur pencahayaan
D. Tindakan
1. Cuci tangan 6 langkah 5 momen
2. Atur posisi pasien tidur atau duduk (posisi yang nyaman
bagi pasien)
Untuk denyut Nadi Radialis
a. Raba denyut nadi pasien di bagian radialis
b. Hitung jumlah denyutan dalam waktu 1 menit
c. Rasakan juga kekuatan denyutan dan irama
denyut nadi ( lemah, kuat, irama regular atau
iregular
Untuk denyut nadi Apikal
a. Buka baju klien bagian dada
b. Menentukan lokasi titik Impuls maksimum
/point of maksimal (PMI)
c. Hangatkan diagfragma stetoskop dengan tangan
selama 5-10 detik
 d. Tempatkan diagfragma stetoskop diatas PMI
untuk mendengarkan suara jantung 1 dan 2 (S1
dan S1), Hitung S1 dan S2
e. Denyut teratur hitung selama 30 detik
dikalikan2
f. Denyut nadi tidak teratur hitung selama 60
detik
g. Kaji frekueansi dan keteraturan
h. Rapikan pasien
i. Buang APD pada tempatnya.
3. Cuci tangan
E. Evaluasi
1. Kaji respon pasien
2. Dokumentasi
Total

MENGHITUNG PERNAFASAN
No Aspek yang dinilai Dilakukan
Ya Tidak
A. Persiapan Alat
1. Jam tangan
2. APD bila peru
3. Lembar observasi
4. Alat tulis
B. Persiapan Pasien
1. Perawat memperkenalan diri
2. Identifikasi pasien
3. Jelaskan prosedur dan tujuan
C. Persiapan Lingkungan
1. Jaga privasi pasien
2. Atur pencahayaan
D. Tindakan
1. Cuci tangan 6 langkah 5 momen
2. Mendorong klien supaya rilex dan tidak bicara pada saat
pengkajian
3. Membantu klien pada posisi yang nyaman
4. Anjurkan pasien meletakkan tangannya menyilang di dada
pasien
5. Hitung inspirasi dan ekspirasi pasien adalah 1 x nafas
6. Jika ritme teratur <12 atau > 20 permenit, pernapasan
dihitung selama 60 detik
7. Jika respirasi teratur pernapasan dihitung selama 30 detik
dikali 2
8. Amati juga pola nafas dan penggunaan otot bantu nafas
pada pasien, kedalaman
9. Cuci tangan
 E. Evaluasi
1. Kaji respon pasien
2. Dokumentasi
Total

Keterangan:
Total skor
Dilakukan = nilai 1 Nilai = 𝑥 100 =.........
56

Tidak dilakukan = nilai 0

Tanggapan yang disupervisi:
.....................................................................................................................................
Pengarahan langsung:

....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Saran dan tindak lanjut:

....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................

Yang disupervisi Supervisi

(.............................................) (.............................................)