TUGAS FARMAKOTERAPI III

STUDI KASUS KANKER PAYUDARA

Disusun Oleh :

KELOMPOK 4
1.​ A
​ distyara Nur F (M0616001)
2.​ F
​ eri Setiawan (M0616017)
3.​ I​ ntan Elkania P (M0616025)
4.​ M
​ uthia Syafira (M0616034)
5.​ N
​ uri Khalimatul M (M0616038)
6. Salma Salsabila (M0616041)
7. Yustika Tamarin S (M0616052)

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS SEBELAS MARET

SURAKARTA

2019
 A. Kasus

Ny UH berumur 39 tahun dengan tinggi 155cm, berat 45 kg, mengeluhkan benjolan di

payudara sebelah kiri dan makin lama makin membesar. Dari pemeriksaan sebelumnya,
benjolan tetap, keras, tidak nyeri, tidak gatal, dan tidak ada hubungan dengan menstruasi.
Riwayat pengobatan: kontrasepsi oral selama 8 tahun. Hasil pemeriksaan laboratorium,
CEA=18 ng/mL. Hasil pemeriksaan patologi anatomi memberikan kesimpulan suspect tumor
ganas Mammae sinistra (T3NOMO). Ny. UH lalu menjalani lumpectomi. Untuk pasca
operasi, pasien diberi obat tramadol 100mg 2x1, CMF (Cyclophospamide 100 mg/m² hari
ke-1 sampai ke-14, Metotrexate 40 mg/m² hari ke-1 dan ke- 8, 5-FU 500 mg/m² hari ke-1 dan
ke-8), metochlopramid 10mg 2x1. Setelah 3 minggu pasca operasi baru dilakukan radiasi
dengan sinar gamma 200 cGY / hari selama 4 minggu.
1. Apakah ada hubungan oral kontrasepsi dengan kanker payudara?
Peningkatan risiko kanker payudara sebagai efek kontrasepsi oral terjadi akibat
tingginya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan jaringan kelenjar payudara
bertumbuh secara cepat. Pertumbuhan jaringan ini dapat berwujud sebagai sel abnormal atau
tumor sehingga mungkin berkembang menjadi kanker.

Beberapa penelitian telah menilai risiko kanker pada jangka panjang di kalangan
wanita yang menggunakan kontrasepsi oral. Pada study metaanalisis hubungan kanker
payudara dan kontrasepsi oral menunjukkan peningkatan risiko para pengguna, yang
menggambarkan peningkatan risiko pada pengguna lama dan pengguna baru (Vessey, 2013).

Risiko kanker payudara pada wanita yang sedang atau pernah menggunakan pil KB
ditemukan lebih tinggi, terutama jika durasi pemakaiannya sudah dimulai pada masa remaja.
Risiko ini dapat menurun ketika pemakaian dihentikan. Tidak adanya risiko kanker payudara
jangka panjang dalam suatu penelitian yang mendukung temuan dari The
Oxford-FamilyPlanning Association study dan the Nurses’ Health Study. Menurut The
Oxford-FamilyPlanning Association menemukan risiko peningkatan kanker di antara
pengguna kontrasepsi oral. Analisis ulang data global, menunjukkan bahwa peningkatan
risiko kanker serviks pada pengguna lama dan baru, menghilang dalam waktu sekitar 10
tahun setelah menghentikan kontrasepsi oral. Penurunan risiko kanker ovarium dan
endometrium dalam penelitian konsisten dengan bukti bahwa kontrasepsi memberikan
perlindungan yang berkepanjangan (Iversen dkk., 2017).

2. Bagaimanakah interpretasi data klinik ny UH ?

No Jenis data Data Pasien Data Normal Keterangan

CEA (Carcino 18 ng/mL < 3 ng/mL Jumlah CEA

Embryonic Antigen) (​perlu diingat pasien melebihi
kadar normal normal.
dapat bervariasi
di setiap
laboratorium)

Pasien Ny. UH suspect tumor ganas Mammae sinistra (T3NOMO). Berdasarkan AJCC 8th
pasien mengalami kanker stadium 2B. Artinya terdapat sel kanker dengan ukuran ​>​5 cm,
masih berada di jaringan payudara, atau dapat dimungkinkan bisa jadi sudah sampai ke
pembuluh limfa.

Analisis Kasus SOAP

1. Identitas pasien

Nama Pasien : Ny. UH

Umur : 39 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

BB/TB : 45 kg/155 cm

2. S (Subject)

Keluhan - benjolan di payudara sebelah kiri dan makin lama

makin membesar. Dari pemeriksaan sebelumnya,
benjolan tetap, keras, tidak nyeri, tidak gatal, dan
tidak ada hubungan dengan menstruasi
 Riwayat pengobatan - kontrasepsi oral selama 8 tahun
- menjalani lumpectomi

Pengobatan pasca - tramadol 100mg 2x1

operasi
- CMF (Cyclophospamide 100 mg/m² hari ke-1
sampai ke-14
- Metotrexate 40 mg/m² hari ke-1 dan ke- 8
- 5-FU 500 mg/m² hari ke-1 dan ke-8
- Metochlopramid 10mg 2x1
- Setelah 3 minggu pasca operasi baru dilakukan
radiasi dengan sinar gamma 200 cGY / hari selama 4
minggu.

3. Objective

CEA = 18 ng/mL (8 tahun lalu)

4. Assesment

TEPAT PASIEN

Pengobatan Literatur tentang obat Kondisi Pasien Keterangan

Cyclophospamide Merupakan obat yang Pasien menderita TEPAT

digunakan dalam kemoterapi kanker payudara PASIEN
100 mg/m²
lini pertama pada kanker dan tidak
payudara(PPKP,2015) mengalami
kontraindikasi
terhadap obat .
Metotrexate 40 Merupakan obat yang Pasien menderita TEPAT
mg/m² digunakan dalam kemoterapi kanker payudara PASIEN

lini pertama sebagai terapi dan tidak

kuratif pada kanker mengalami
payudara yang kontraindikasi
dikombinasikan dengan terhadap obat .
Cyclophospamide

100 mg/m² dan 5-fluoro

uracil 500 mg/m²
(PPKP,2015).

5-fluoro uracil Merupakan obat yang Pasien menderita TEPAT

500 mg /m². digunakan dalam kemoterapi kanker payudara PASIEN

lini pertama sebagai terapi dan tidak

kuratif pada kanker mengalami
payudara yang kontraindikasi
dikombinasikan dengan terhadap obat .
Cyclophospamide

100 mg/m² dan

Cyclophospamide

100 mg/m²(PPKP,2015)

Tramadol Tramadol digunakan sebagai Pasien merupakan TEPAT

pain management​ pada pasien kanker PASIEN

pasien kanker payudara payudara dan

pasca operasi(Fallon et menjalani terapi
al.,2018). lumpectomi dan
pasien tidak
mengalami
 kontraindikasi
terhadap obat

metochlopramid Metochlorpramid digunakan Pasien merupakan TEPAT

10mg sebagai ​nausea and vomiting penderita kanker PASIEN

management​ pada pasien payudara dan

kanker yang diakibatkan menjalani
dari efek samping obat kemoterapi
obatan dalam kemoterapi

(Roila el al.,2016)

Radioterapi Radioterapi dilakukan

Pasien merupakan TEPAT
dengan sinar setelah operasi BCS yang
penderita kanker PASIEN
gamma 200 cGY / bertujuan untuk mengurangi
payudara yang
hari resiko kekambuhan, dan
menjalani operasi
mengurangi angka kematian
lumpectomi,
karena kanker
sehingga perlu
payudara(Caponio et
dilakukan
al.,2016)
rasioterapi pasca
operasi untuk
mengurangi resiko
kekambuhan.

TEPAT INDIKASI

Obat Literatur obat Kondisi pasien Keterangan

Tramadol Tramadol digunakan Pasien diberikan TEPAT INDIKASI
sebagai pereda nyeri terapi tramadol
sedang sampai berat setelah menjalani
dan untuk periode pembedahan
pasca operasi kanker (operasi) kanker
(Vijayan ​et al, payudara
2018).

Cyclophospamide Cycophospamide Pasien sedang TEPAT INDIKASI

digunakan untuk menjalani
pengobatan kanker pengobatan kanker
payudara, testis, payudara stadium
endometrium, IIB dengan
ovarium, dan kombinasi
paru-paru, dan dalam kemoterapi CMF
rejimen
pengondisian untuk
transplantasi
sumsum tulang
(Aberg ​et al, 2​ 009).

Metotrexate Methotrexate Pasien sedang TEPAT INDIKASI

digunakan untuk menjalani
pengobatan pengobatan kanker
neoplasma payudara stadium
trofoblastik; IIB dengan
leukemia; psorias; kombinasi
rheumatoid arthritis kemoterapi CMF
(RA), termasuk
juvenile rheumatoid
arthritis (JRA);
karsinoma payudara,
kepala dan leher, dan
paru-paru;
osteosarkoma;
sarkoma jaringan
lunak; karsinoma
saluran pencernaan,
kerongkongan, testis;
limfoma (Aberg ​et
al, ​2009).
5-Fluorouracil 5-Fluorouracil Pasien sedang TEPAT INDIKASI
digunakan untuk menjalani
pengobatan pengobatan kanker
karsinoma payudara, payudara stadium
usus besar, kepala IIB dengan
dan leher, pankreas, kombinasi
rektum, atau perut; kemoterapi CMF
topikal untuk
pengelolaan
keratosis aktinik atau
surya dan karsinoma
sel basal superfisial
(Aberg ​et al, 2​ 009).

Metochlopramide Metochlopramide Pasien diberikan TEPAT INDIKASI

digunakan untuk obat ini pasca
Pengobatan operasi kanker
simtomatik stasis payudara dan akan
lambung diabetik; menjalani radioterapi
refluks
gastroesofagus
(Aberg ​et al, 2​ 009).
Metochlopramide
digunakan untuk
mual dan muntah
pada gangguan
saluran cerna dan
pada pengobatan
dengan sitotoksik
atau radioterapi
(MIMS, 2018).

TEPAT OBAT

Pengobatan Literatur tentang obat Kondisi Pasien Keterangan

Cyclophospamide Merupakan obat yang Pasien merupakan Tepat Obat
100 mg/m² digunakan dalam kemoterapi penderita kanker tetapi
pada kanker payudara.CMF payudara dan telah Waspada efek
merupakan regimen terapi menjalani samping
yang efektif untuk pasien kemoterapi
kanker payudara. Memiliki regimen CMF
efek samping Alopecia, sehingga
demam, mual,muntah, dikhawatirkan
neutropenia timbul gejala efek
Toksisitas saluran ginjal dan samping.
saluran kemih (ESMO,2019)

Metotrexate 40 Merupakan obat yang Pasien merupakan Tepat Obat

mg/m² digunakan dalam kemoterapi penderita kanker tetapi
pada kanker payudara.CMF payudara dan telah Waspada efek
merupakan regimen terapi menjalani samping
yang efektif untuk pasien kemoterapi
kanker payudara. Memiliki regimen CMF
efek samping sakit perut, sehingga
demam, mual,muntah, dikhawatirkan
anoreksia, reaksi alergi, timbul gejala efek
Stomatitis,trombositopenia samping.
(ESMO,2019)
5-fluoro uracil Merupakan obat yang Pasien merupakan Tepat Obat
500 mg /m². digunakan dalam kemoterapi penderita kanker tetapi
pada kanker payudara.CMF payudara dan telah Waspada efek
merupakan regimen terapi menjalani samping
yang efektif untuk pasien kemoterapi
kanker payudara. Memiliki regimen CMF
efek samping Alopecia, sehingga
demam, mual,muntah, dikhawatirkan
neutropenia timbul gejala efek
Toksisitas saluran ginjal dan samping.
saluran kemih (ESMO,2019)

Tramadol Tramadol digunakan sebagai Pasien merupakan TEPAT OBAT

pain management​ pada
pasien kanker pasca operasi.
Tramadol adalah golongan
opiod, yang efektif dalam
mengatasi nyeri pasca
perasi.Efek samping yang
ditimbulkan adalah
pusing,mengantuk, mual,
muntah
(Fallon et al, 2018)
pasien kanker
payudara dan telah
menjalani operasi
lumpectomi,pasien
tidak mengalami
gejala efek samping
obat.
metochlopramid Metochlorpramid digunakan
Pasien merupakan TEPAT OBAT
10mg sebagai ​nausea and vomiting
penderita kanker
management​ pada pasien
payudara yang
kanker yang diakibatkan
menjalani
dari efek samping obat
kemoterapi, pasien
obatan dalam kemoterapi.
tidak mengalami
Efek samping dari
gejala efek samping
penggunaan
yang ditimbulkan
metoclorpramide adalah
metoclorpramide
mengantuk,gelisah,diare,sin
drom neuroleptik maligna,
ruam kulit.

Radioterapi Radioterapi dilakukan

Pasien merupakan TEPAT OBAT
setelah operasi BCS yang
pasien yang telah
bertujuan untuk mengurangi
menjalani BCS
resiko kekambuhan,
yaitu lumpectomi,
meningkatkan kontrol lokal
dan pasien tidak
dan meningkatkan kualitas
mengalami gejala
hidup pasien. Ada beberapa
efek samping yang
efek samping umum dari
ditimbulkan oleh
radioterapi, yaitu kelelahan
radioterapi.
iritasi kulit, sakit dan
pembengkakan pada
payudara. Radioterapi
termasuk ke dalam terapi
adjuvant yang biasanya
dilakukan 2-6 minggu pasca
operasi (ESMO,2019)
WASPADA EFEK SAMPING

Literatur obat Kondisi pasien Keterangan

Obat

Tramadol Efek samping Pasien tidak Tidak dapat

tramadol yang sering mengalami gejala diidentifikasi
dilaporkan adalah efek samping
mual, muntah, lesu, Dimonitoring :
letih, ngantuk, 1. Tekanan darah
adiksi, pusing, ruam (normal : 120/90
kulit, takikardia, mmHg)
peningkatan tekanan 2. Respiratory rate
darah, muka merah, (RR) (Normal :
sinkop dan 12-20x/menit)
anafilaksis
(Hardjasaputra ​et al,
2002).

Cyclophospamide Merupakan obat Pasien tidak pengobatan dapat

yang digunakan mengalami gejala diteruskan tetapi
efek samping obat waspada terhadap
dalam kemoterapi timbulnya gejala
pada kanker efek samping obat.
payudara.CMF Mual dan muntah
yang merupakan
merupakan regimen
gejala efek samping
terapi yang efektif yang paling umum
untuk pasien kanker dapat diatasi dengan
memberikan
payudara. Memiliki
antiemetik.
efek samping
Alopecia, demam,
mual,muntah,
neutropenia
(ESMO,2019)
Metotrexate Merupakan obat Pasien tidak pengobatan dapat
yang digunakan mengalami gejala diteruskan tetapi
efek samping obat waspada terhadap
dalam kemoterapi
timbulnya gejala
pada kanker efek samping obat.
payudara.CMF Mual dan muntah
yang merupakan
merupakan regimen
gejala efek samping
terapi yang efektif yang paling umum
untuk pasien kanker dapat diatasi dengan
memberikan
payudara. Memiliki
antiemetik.
efek samping sakit
perut, demam,
mual,muntah,
anoreksia, reaksi
alergi,
Stomatitis,trombosit
openia
(ESMO,2019)

5-Fluorouracil merupakan obat Pasien tidak pengobatan dapat

yang digunakan mengalami gejala diteruskan tetapi
efek samping obat waspada terhadap
dalam kemoterapi
timbulnya gejala
pada kanker efek samping obat.
payudara.cmf Mual dan muntah
yang merupakan
merupakan regimen
gejala efek samping
terapi yang efektif yang paling umum
untuk pasien kanker dapat diatasi dengan
memberikan
payudara. memiliki
antiemetik.
efek samping
agranulositosis,
alopesia,anemia,anor
 eksia,bronkospasme,
efek bardiac,
penurunan fungsi
sumsum tulang,
diare, leucopenia,
mucositis,
mual,muntah
neutropenia,
pansitopenia,trombo
sitopenia
(ESMO,2019)

Metochlopramide Efek samping dari Pasien tidak Tidak dapat

metochlopramide mengalami gejala diidentifikasi
adalah efek efek samping.
ekstrapiramidal,
hiperprolaktinemia,
tardive dyskinesia
pada pemakaian
lama, mengantuk,
diare, ruam kulit
(Anvari ​et al, ​2015).

TEPAT DOSIS

Literatur obat Kondisi pasien Keterangan

Obat

Tramadol 50-100 mg setiap 4-6 Pasien diberikan TEPAT DOSIS

jam (tidak melebihi tramadol 100mg 2x1
400 mg / hari)
(Aberg ​et al, 2​ 009).
Cyclophospamide Oral : 100 mg/m2 Pasien diberikan TEPAT DOSIS
per hari, pada hari cyclophospamide
ke-1 sampai ke-14 100 mg/m2 hari ke-1
(total dosis/siklus sampai ke-14
1400 mg/m2).
Ulangi siklus setiap
28 hari (Aberg ​et al,
2009).

Metotrexate I.V.: 30-60 mg/m2 per Pasien diberikan TEPAT DOSIS

hari, pada hari ke-1 metotrexate 40
dan ke-8 (total mg/m2 hari ke-1 dan
dosis/siklus 80 ke-8
mg/m2). Ulangi siklus
setiap 28 hari ​(Aberg
et al, 2​ 009).

5-Fluorouracil I..V.: 600 mg/m2 per Pasien diberikan TEPAT DOSIS

hari, pada hari ke-1 5-fluorouracil 500
dan ke-8 (total mg/m2 hari ke-1 dan
dosis/siklus 1200 ke-8
mg/m2). Ulangi
siklus setiap 28 hari
(Aberg ​et al, 2​ 009).

Metochlopramide Dosis dewasa : 3 x Pasien diberikan TEPAT DOSIS

10 mg (Aberg ​et al, metochlorporamide
2009). 10mg 2x1

3. Berdasarkan hasil pemeriksaan patologi anatomi memberikan kesimpulan bahwa

suspect tumor ganas Mammae sinistra (T3NOMO), menurut AJCC 8​th 2019 edition
pasien menderita kanker payudara stadium II B. Berdasarkan pedoman
penatalaksanaan kanker payudara 2015 lumpectomy yang merupakan jenis ​Breast
​ erupakan terapi yang dapat diberikan kepada pasien dengan
Conserving Surgery m
indikasi kanker payudara stadium II. Pemberian kemoterapi regimen CMF
(Cyclophospamide 100 mg/m² hari ke-1 sampai ke-14, Metotrexate 40 mg/m² hari
 ke-1 dan ke- 8, 5-FU 500 mg/m² hari ke-1 dan ke-8) sudah tepat karena CMF
merupakan terapi lini pertama pada kanker payudara. Radioterapi yang dilakukan
merupakan terapi adjuvant yang dilakukan pasca operasi. Pemberian radioterapi
bertujuan untuk untuk mengurangi resiko kekambuhan, meningkatkan kontrol lokal
dan meningkatkan kualitas hidup pasien, idealnya radioterapi dilakukan 2-6 minggu
pasca operasi (ESMO,2019). Metoclorpramide digunakan sebagai obat antiemetik
untuk mengatasi mual dan muntah yang dialami pasien karena efek samping dari
kemoterapi. Tetapi menurut penelitian yang dilakukan Sukandar ​et al tahun 2014,
antiemetik yang paling efektif untuk mengatasi mual dan muntah pada pasien kanker
yang menjalani kemoterapi dengan potensi emetik sedang hingga tinggi seperti yang
terdapat pada regimen antikanker pada kanker payudara adalah golongan reserptor
antagonis 5-HT3, serta kombinasi antiemetik antagonis 5-HT3 dengan kortikosteroid
terutama deksametason atau metilprednisolon dapat meningkatkan efek antiemetik.
Menurut Jeffery ​et al tahun 1998 kemoterapi regimen CMF memiliki potensi emetik
sedang. Pemberian tramadol sebagai obat untuk mengatasi nyeri pada pasien kanker
juga sudah tepat karena tramadol adalah obat golongan opioid yang efektif dalam
mengatasi nyeri pada pasien kanker (Satija et al.,2014).

4. Radioterapi dilakukan 3 minggu pasca operasi yang bertujuan untuk mengurangi

resiko kekambuhan,meningkatkan kontrol lokal dan meningkatkan kualitas hidup
pasien.Ada beberapa efek samping umum dari radioterapi, yaitu kelelahan iritasi kulit,
sakit dan pembengkakan pada payudara. Radioterapi termasuk ke dalam terapi
adjuvant idealnya dilakukan 2-6 minggu pasca operasi (ESMO,2019). Radioterapi
dilakukan 3 minggu setelah lumpectomi bertujuan untuk memberikan waktu untuk
masa pemulihan pasien pasca operasi (Stoppler, 2018). American Cancer Society
(2016) mengatakan bahwa waktu interval pembedahan dan pengobatan radiasi dapat
mempengaruhi keberhasilan pengobatan, jika setelah lebih tiga bulan pembedahan,
radioterapi tidak dilakukan maka akan mengakibatkan menurunnya harapan hidup
pasien kanker payudara. Terapi radiasi ini dimulai sekitar satu bulan setelah operasi,
biasanya diberikan setiap hari, lima hari dalam seminggu, berlangsung sekitar 6-7
 minggu berturut-turut, selama 10 sampai 30 menit dan tidak menimbulkan rasa sakit
bagi pasien.

5. Plan

obat yang diberikan sudah tepat, namun adanya efek samping memerlukan
kewaspadaan pasien. efek samping yang mungkin terjadi antara lain, Fluorouracil
menyebabkan diare, nyeri, mukositis, dan anemia; serta Methotrexate menyebabkan
anemia, mulut terasa pedih, diare, dan rambut rontok;. kedua obat ini dapat
menyebabkan kegagalan pada organ karena toksisitas pada organ tertentu seperti
ginjal, jantung, hati, dan paru-paru.

memberikan tambahan asam folat untuk mengganti asam folat yang hilang untuk sel
yang sehat, asam folat diberikan secara off label untuk menghindari terjadinya
toksisitas akibat penggunaan metotreksat. asam folat dapat digunakan 1mg/qDay
(Medscape, 2019). untuk mengatasia gangguan fungsi mobilitas adalah dengan latihan
lingkup gerak sendi dini dan peregangan lengan & bahu sisi radiasi setiap hari
sepanjang hidup. Latihan gerak lengan dilakukan segera pascaoperasi, Mobilisasi
sendi bahu dan lengan. Melakukan fungsi monitoring pada parameter lab setiap
siklus. berikut adalah parameter yang perlu di monitoring :

fungsi jantung : melakukan pemeriksaan ECG dengan peningkatan segmen ST,

peningkatan troponin N < 0.03 ng/mL, creatinin kinase Adult Females: 38-176 U/L.

fungsi hati : serum albumin 3.5-5.2 g/dL, Serum Bilirubin : Total bilirubin 0.3-1.0
mg/dL, Critical value: > 12 mg/dL, Ammonia (NH3) 15-60 μg/dL.
fungsi ginjal :
1. Laju Filtrasi Glomerulus
● Stadium 1: Kerusakan ginjal dengan GFR ≥ 90 ml/menit/1,73 m2
● Stadium 2: Kerusakan ginjal dengan penurunan GFR ringan 60 – 89
ml/menit/1,73 m2
● Stadium 3: Penurunan GFR sedang 30 – 59 ml/menit/1,73 m2
● Stadium 4: Penurunan GFR berat 15 – 29 ml/menit/1,73 m2
● Stadium 5: Gagal ginjal, GFR < 15 ml/menit/1,73 m2 atau sudah
menjalani dialysis
 2. Klirens Kreatinin : normal 100 – 180 ml/menit.
3. BUN : 10 – 20 mg/dL

Tes Hematologi Rutin

Hitung darah lengkap -HDL- atau darah perifer lengkap –DPL- (​complete blood count/full
blood count/blood panel)​ adalah jenis pemeriksan yang memberikan informasi tentang sel-sel
darah pasien. HDL merupakan tes laboratorium yang paling umum dilakukan. HDL
digunakan sebagai tes skrining yang luas untuk memeriksa gangguan seperti seperti anemia,
infeksi, dan banyak penyakit lainnya.

HDL memeriksa jenis sel dalam darah, termasuk sel darah merah, sel darah putih dan
trombosit (platelet). Pemeriksaan darah lengkap yang sering dilakukan meliputi:

● Jumlah sel darah putih

● Jumlah sel darah merah
● Hemoglobin
● Hematokrit
● Indeks eritrosit
● jumlah dan volume trombosit

Tabel 1​. Nilai pemeriksaan darah lengkap

parameter Laki-Laki Perempuan

Hitung sel darah putih (x 10​3​/μL) 7.8 (4.4–11.3)

Hitung sel darah merah (x 10​6​/μL) 5.21 (4.52–5.90) 4.60 (4.10–5.10)

Hemoglobin (g/dl) 15.7 (14.0–17.5) 13.8 (12.3–15.3)

Hematokrit (%) 46 (42–50) 40 (36–45)

MCV (fL) 88.0 (80.0–96.1)

MCH (pg) 30.4 (27.5–33.2)

MCHC 34.4 (33.4–35.5)

RDW (%) 13.1 (11.5–14.5)

Hitung trombosit (x 10​3​/μL) 311 (172–450)

terapi nonfarmakologi yang dapat disarankan adalah vitamin dan mineral sebesar satu
kali angka kecukupan gizi, dan menghitung kebutuhan protein, lemak, dan
karbohidrat (kemenkes, 2018)

6. Terapi Kanker Payudara

Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair
atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan untuk membunuh sel kanker pada
payudara, tetapi juga di seluruh tubuh (Nugroho, 2013). Kemoterapi adalah suatu
pengobatan dengan menggunakan suatu obat yag berfungsi untuk membunuh sel
kanker (Dewi, 2009). Kemoterapi merupakan terapi sistemik, yang berarti obat
menyebar ke seluruh tubuh dan dapat mencapai sel kanker yang telah menyebar jauh
atau bermetastase ke tempat lain (Rasjidi, 2007).

Pemberian kemoterapi tidak hanya diberikan sekali saja, namun harus secara berulang
(berseri), yang berarti pasien menjalani kemoterapi setiap dua seri, tiga seri, ataupun
empat seri dimana setiap seri terdapat proses pengobatan kemoterapi diselingi dengan
periode pemulihan kemudian dilanjutkan dengan periode pengobatan kembali dan
begitu seterusnya sesuai dengan obat kemoterapi yang diberikan (Tjokronegoro,
2006).

Jenis-jenis kemoterapi yang biasa digunakan pada kanker payudara (American Cancer
Society), yaitu :

1.) Adjuvan
 Kemoterapi jenis ini diberikan sesudah operasi, dapat sendiri atau bersamaan dengan
radiasi, dan bertujuan untuk membunuh sel kanker yang telah bermetastase, biasanya
ada 6 siklus.

2.) Neoadjuvan

Kemoterapi yang diberikan sebelum terapi mengecilkan massa tumor, biasanya

diberikan bersamaan dengan radioterapi, biasanya ada 3 siklus.

3.) Kemoterapi untuk kanker payudara stadium lanjut

Kemoterapi juga dapat digunakan sebagai pengobatan utama untuk wanita dengan
kanker yang telah menyebar di luar payudara dan daerah ketiak pada waktu
ditemukan, atau jika kankernya menyebar setelah pengobatan pertama dan diberikan
dalam jangka panjang.

pemberian CMF biasa diberikan 4-6 minggu setelah operasi. CMF berkontribusi
untuk mengurangi risiko relatif kekambuhan penyakit sebesar 34% dan kematian dari
semua penyebab sebesar 22%. Tingkat keterlibatan nodal tetap menjadi faktor
prognostik yang signifikan; pasien dengan tiga atau lebih node positif juga berisiko
lebih tinggi mengalami kekambuhan dan kematian dalam analisis jangka panjang ini.
Baik kelompok usia maupun status menopause, status reseptor estrogen, atau ukuran
tumor tidak mempengaruhi kelangsungan hidup bebas kambuhan secara signifikan.
Sejauh menyangkut kelangsungan hidup secara keseluruhan, pasien yang berusia 50
tahun atau lebih pada awal studi memiliki risiko kematian yang secara signifikan lebih
tinggi (rasio hazard 1,43, interval kepercayaan 95% 1,12 hingga 1,82, P = 0,004)
dibandingkan wanita yang lebih muda (Pilotti et al., 2005).

7. contoh golongan kemoterapi dan hormon serta penanganan efeksamping dan

mekanisme aksi 

Klasifikasi Kombinasi Obat Kanker

A. CMF
Cyclophosphamide 100 mg/m2 PO hari 1-14

Methotrexate 40 mg/m2 iv hari 1&8

5-Fluorouracil 600 mg/m2 iv hari 1&8

Setiap 28 hari selama 6 siklus

B. CAF

Cyclophosphamide 100 mg/m2 PO hari 1-14

Doxorubixicin 30 mg/m2 iv hari 1&8

5-Fluorouracil 500 mg/m2 iv hari 1&8

Setiap 28 hari selama 6 siklus

C. CEF

Cyclophosphamide 75 mg/m2 iv perhari secara oralpada hari 1 – 14

Epirubicin 60 mg/m2 iv, hari 1 dan 8

Fluorouracil 600 mg/m2 iv, hari 1 dan 8

Siklus diulang setiap 21 hari selama 6 siklus (memerlukan antibiotik profilaksif atau
dukungan faktor pertumbuhan )

D. ACT dan TC

Cisplatin 75 mg/m2 IV, hari 1

Docetaxel 90 mg/m2, hari 1

Interval 3 minggu / 21 hari, 6 siklus

E. Pilihan kemoterapi kelompok Her2 negatif

o Dose Dence AC + paclitaxel

 o Docetaxel cyclophospamide

F. Pilihan kemoterapi Her2 positif

o AC + TH

o TCH

G. AC (Adriamicin-Cyclophospamide)

● Adriamicin 80 mg/m2,hari 1
​

● Cyclophospamide 600 mg/m2,hari 1 Interval 3-4 minggu

4 siklus

H. TA (Kombinasi Taxane – Doxorubicin)

● Paclitaxel 170 mg/m2, hari 1

● Doxorubin 90 mg/m2, hari 1

I. tamoxifen

Tamoxifen 20–40mg oral dengan penggunaan tidak lebih dari 5 tahun (peningkatan
dasus lebih dari 20mg harus dilakukan pembagian jadwal malam dan pagi hari) (NCCN,
2012).

A. Cyclophosphamide

Cyclophosphamide disebut juga cytophosphane, merupakan alkylating agent dari

golongan nitrogen mustard dalam kelompok oxazophorin. Alkylating antineoplastic
agent adalah alkylating agent yang dapat berikatan dengan kelompok alkil pada DNA.
Zat ini menyebabkan kematian sel dan menghentikan petumbuhan tumor dengan cara
cross-link baik interstrand maupun intrastrand di basa guanin posisi N-7 pada DNA
double helix, ikatan ini menyebabkan DNA akan terpisah atau pecah, sehingga sel
gagal membelah dan mati.
Dikutip dari Nguyen, Efek utama dari cyclophosphamide adalah pada metabolitnya
yaitu phosphoramide mustard dan produk toksik yang lain yaitu acrolein. Acrolein
dalam jumlah besar dapat mengiritasi buli dan menyebabkan terjadinya sistitis
hemoragik. Cyclophosphamide di metabolisme di hepar. Metabolit ini terjadi hanya
pada sel-sel yang mengandung sedikit aldehyde dehidrogenase (ALDH).

B. Methotrexate

antifolat adalah analog struktural dari folat. antifolat menghambat metabolisme folat
dengan menghambat enzim DHFR. Metotreksat adalah antagonis folat.
Tetrahidrofolat adalah bentuk aktif asam folat yang diperlukan untuk sintesis purin
dan timidilat. Asam folat direduksi menjadi tetrahidrofolat oleh dihidrofolat reduktase
(DHFR). Sitotoksisitas metotreksat dihasilkan dari tiga tindakan: penghambatan
DHFR, penghambatan timidilat, dan perubahan pengangkutan folat yang berkurang.
Penghambatan hasil DHFR menyebabkan defisiensi timidilat dan purin dan oleh
karena itu penurunan sintesis DNA, perbaikan dan replikasi sel. Afinitas DHFR
terhadap metotreksat jauh lebih besar daripada afinitasnya untuk asam folat atau asam
dihidrofolat, oleh karena itu dosis besar asam folat yang diberikan secara bersamaan
tidak akan membalikkan efek metotreksat (Hagner dan joerger 2010).

efek samping yang mungkin timbul selam apenggunaan metotraksat adalah nyeri
perut, reaksi alergi, demam, anoreksia, leukopenia, nausea, efek ginjal, stomatitis,
thrombocytopenia, muntah. penanganan yang dapt dilakukan untuk efek samping
adalah memonitoring blood cell count, dan akan disarankan bagaimana agar terhindar
dari infeksi, kehilangan nafsu makan, dan memonitoring fungsi ginjal (ESMO, 2011).

C. 5-FU

5-FU adalah antimetabolit yang bekerja secara antagonis dengan timin terhadap
aktivitas enzim timidilat sintetase (TS). 5-FU merupakan prodrug, metabolisme 5-FU
menghasilkan fluoridin-5′-trifosfat (FUTP) yang bergabung ke dalam RNA dan
mempengaruhi fungsinya, dan fluorodeoksiuridilat (FdUMP) yang menghambat
replikasi DNA.
5-Fluorouracil (5-FU) dikonversi menjadi 3 metabolit aktif utama yaitu : (1)
fluoro-deoxyuridine monophosphate (FdUMP), (2) fluorodeoxyuridine triphosphate
(FdUTP), dan (3) fluorouridine triphosphate (FUTP). Mekanisme utama aktivasi
5-FU adalah konversi menjadi fluorouridine monophosphate (FUMP) juga secara
langsung oleh orotate phosphoribosyl transferase (OPRT), atau secara tidak langsung
via fluorouridine (FUR) melalui aksi berurutan dari uridine phosphorylase (UP) dan
uridine kinase (UK). FUMP kemudian difosforilasi menjadi fluorouridine diphosphate
(FUDP), yang dapat juga difosforilasi lebih lanjut menjadi metabolit aktif
fluorouridine triphosphate (FUTP), atau dikonversi menjadi fluorodeoxyuridine
diphosphate (FdUDP) oleh ribonucleotide reductase (RR). Di sisi lain, FdUDP dapat
pula di fosforilasi atau didefosforilasi menjadi metabolit aktif masing-msaing FdUTP
dan FdUMP. Jalur aktivasi alternatif lainnya melibatkan thymidine phosphorylase
yang mengkatalisis konversi 5-FU menjadi fluorodeoxyuridine (FUDR), kemudian
difosforilasi oleh thymidine kinase (TK) dan menjadi thymidylate synthase (TS)
inhibitor, FdUMP. Ada pula enzim Dihydropyrimidine dehydrogenase (DPD) yang
mengkonversi 5-FU menjadi dihydrofluorouracil yang tidak aktif.

D. Doxorubixicin

Doxorubicin merupakan antibiotik golongan antrasiklin yang banyak digunakan untuk

terapi berbagai macam jenis kanker seperti leukemia akut, kanker payudara, kanker
tulang dan ovarium (Childs et al., 2002).

Senyawa ini diisolasi dari Streptomyces peucetius var caesius pada tahun 1960-an dan
digunakan secara luas (Minotti et al., 2004). Doxorubicin dapat menyebabkan
kardiotoksisitas pada penggunaan jangka panjang, hal itu menyebabkan
penggunaannya secara klinis menjadi terbatas. Efek samping pada pemakaian
kronisnya bersifat ireversibel, termasuk terbentuknya cardiomyopathy dan congestive
heart failure (Han et al., 2008). Umumnya doxorubicin digunakan dalam bentuk
kombinasi dengan agen antikanker lainnya seperti siklofosfamid, cisplatin dan 5-FU.
Peningkatan respon klinis dan pengurangan efek samping cenderung lebih baik pada
penggunaan kombinasi dengan agen lain dibandingkan penggunaan doxorubicin
tunggal (Bruton et al., 2005). Oleh karena itu pengembangan agen antikanker dengan
efek samping yang rendah maupun agen kombinasi yang dapat menurunkan efek
samping doxorubicin masih perlu terus diupayakan.

Mekanisme toksisitas doxorubicin telah banyak diketahui. Toksisitas kronis

doxorubicin kemungkinan diperantarai oleh konversi metabolik doxorubicin menjadi
doxorubicinol yang melibatkan berbagai enzim antara lain karbonil reduktase.
Mekanisme utama toksisitas doxorubicinol terjadi karena interaksinya dengan besi
dan pembentukan reactive oxygen species (ROS) yang merusak makromolekul sel
(Minotti et al, 2004).

Terjadinya cardiomyopathy pada pemakaian doxorubicin kemungkinan juga terjadi

akibat peningkatan produksi oksidan di jantung. Mitokondria diperkirakan
merupakan target utama kardiotoksisitas akibat doxorubicin. Di mitokondria elektron
tunggal ditransfer ke doxorubicin sehingga menyebabkan peningkatan pembentukan
radikal oksigen melalui autooksidasi doxorubicin semiquinon. Hidrogen peroksida
juga merupakan penyebab stres oksidatif dan bertanggungjawab pada induksi
apoptosis oleh doxorubicin pada sel endotelial dan sel otot jantung. Lebih lanjut,
mitokondria berperan dalam pengaturan apoptosis melalui pembebasan sitokrom c
(Bruton et al., 2005).

Selain adanya efek samping penggunaan doxorubicin juga menunjukkan turunnya

efikasinya pada terapi kanker karena adanya fenomena resistensi obat. Mekanisme
yang menyebabkan resistensi doxorubicin adalah adanya overekspresi PgP yang
menyebabkan doxorubicin dipompa keluar sel dan konsentrasi doxorubicin dalam sel
turun. Perubahan biokimiawi lain pada sel yang resisten doxorubicin antara lain
peningkatan aktivitas glutation peroksidase, peningkatan aktivitas maupun mutasi
topoisomerase II, serta peningkatan kemampuan sel untuk memperbaiki kerusakan
DNA (Bruton et al., 2005). Oleh karena itu diperlukan suatu agen yang mampu
mengatasi masalah resistensi doxorubicin serta menurunkan efek samping
penggunaan doxorubicin.

E. Epirubicin
Epirubicin adalah senyawa golongan anthracycline yang merupakan 4’-epi-isomer
dari doxorubicin. Epirubicin, senyawa golongan anthracylin yang merupakan
antibiotic dengan spectrum luas ini memiliki efek antu tumor dengan jalan
memggangu proses sintesis dan dungsi DNA, senyawa ini membunuh sel tumor
dengan melekat secara langsung diantara pasangan basa DNA untuk menganggu
proses transkripsi dan mencegah pembentukan mRNA. Epirubicin merupakan turuna
semisintetik dari doxorubicin yang telah banyak dievaluasi pada pasien dengan kanker
payurdara. Efektivitasnya dalam pengolaan penyakit metastatis dan sebagai terapi
adjuvant pada pasien dengan kanker payudara dini.

F. taxane (Paclitaxel)
Paclitaxel (Taxane) : Taxane alami, mencegah depolimerisasi mikrotubulus seluler,
yang menghasilkan penghambatan sintesis DNA, RNA, dan protein. Paclitaxel
bekerja dengan menstabilkan polimer mikrotubulus dari pembongkaran, paclitaxel
memerangkap siklus sel pada fase G0 / G1 dan G2 / M dan menginduksi kematian sel
pada kanker (Zhang et al., 2014).

efek samping yang umum muncul dari penggunaan paclitaxel adalah alopecia,
neuropathy perifer, nyeri muskuloskeletal, myelosuppression, mucositis.

melakukan monitoring complete blood count, fung hati, fungsi ginjal, tekanan darah
dan denyut jantung, fungsi visual penglihatan, melakukan assesment pada
kemungkinan infeksi, diare, dan neurologic.

penatalaksanaan efeksamping myelosupression adalah dengan pemberian granulocyte

colony stimulating factor (G-CSF), melakukan monitoring darah, dan pemberian
antibitotik spektrum luas. dimana pemberian ini mempertimbangkan keadaan pasien
dengan besarnya resiko tinggal di rumahsakit, neutropenia parah 100 sel / μL, usia >
65 dan hipotensi (Ho dan Mackey, 2014).

G. Cisplatin

Cisplatin menjadi aktif setela memasuki sel. Dalam sitoplasma, atom klorida cisplatin
dipindahkan oleh molekul air. Produk terhidrolisis ini adalah elektrofil kuat yang
dapat bereaksi dengan nukleofil apapun, termasuk gugus sulfihidri pada protein dan
atom donor nitrogen pada asam nukleat. Cisplatin berikatan dengan pusat reaktif N7
pada residu purin dan karenanya dapat menyebabkan kerusakan DNA dalam sel
kanker, menghalangi pembelahan sel dan mengakibatkan kematian sel apoptosis
(Dasari dan Tachounwou, 2014).

efek samping yang mungkin muncul dari penggunaan cisplatin adalah mual, muntah,
toksisitas ginjal, ototoksisitas, neuropati perifer, reaksi hipersensitivitas dan gangguan
elektrolit, alopesia, anoreksia, muntah, perubahan rasa, diare, sembelit, tinitus, dan
hipokalsemia (Surendiran et al., 2010).

Melakukan monitoring fungsi hati, complete blood count cell, fungsi ginjal, elektrolit
magnesium, natrium, kalium, fosfat, audiogram, dan melakukan assessment pada
mual muntah, neutrotoksisitas, ocular toxicity.

Golongan terapi hormonal adalah selective oestrogen receptor modulator

(SERMs) menghambat ER pada cell payudara untuk mencegah Oestrogen
berikatan dengan reseptor contohnya adalah tamoxifen. selective oestrogen
receptor downregulators (SERDs), seperti fulvestrant yang bekerja dengan cara
yang sama dengan SERMs, akan tetapi juga mengurangi jumlah ERs. Ovarian
function suppression dengan dengan melepas analog hormon gonadtropin atau
dengan oprasi untuk premonopausal dan perimenopausal pada wanita untuk
menekan pasokan estrogen dari ovarium ke tumor. aromatase inhibitor
mengurangi produksi estrogen di jaringan dan oran selain ovarium, dan efektif
pada wanita yang sudah menopause, kecuali fung ovarium ditekan . contohnya
adalah anastrazole, letrozole dan exemectane (ESMO, 2019).

I. Tamoxifen

Tamoxifen sitrat adalah senyawa utama dari kelas SERM. Cara kerja dari
tamoxifen adalah dengan mengikat reseptor estrogen dan menggunakan estrogenik
atau efek anti-estrogenik tergantung pada spesifik organ. Tamoxifen adalah
inhibitor kompetitif estradiol mengikat ER. Ada dua subtipe estrogen reseptor: ER
α dan ER β, yang memiliki distribusi jaringan berbeda dan dapat melakukan
homodimerisasi atau heterodimerisasi.

Dosis oral tamoxifen yang biasa (NOLVADEX) adalah 10 mg dua kali

sehari. Dosis setinggi 200 mg per hari telah digunakan dalam terapi kanker
payudara, tetapi tinggi dosis dikaitkan dengan degenerasi retina. Tamoxifen
digunakan untuk perawatan endokrin pada wanita dengan kanker payudara
metastasis ER-positif atau setelah tumor primer eksisi sebagai terapi ajuvan, di
mana digunakan baik sendiri atau dalam urutan dengan kemoterapi ajuvan.
Tamoxifen juga digunakan pada wanita premenopause dengan ER-positif.

Efek samping yang umum terjadi pada tamoxifen adalah gejala vasomotor
(hot flushes), atrofi lapisan dari vagina, rambut rontok, mual, dan muntah. Ini
mungkin terjadi pada sebanyak 25% pasien dan jarang cukup parah membutuhkan
penghentian terapi.
 Daftar Pustaka

Aberg, J.A., Lacy,C.F, Amstrong, L.L, Goldman, M.P, and Lance, L.L. 2009. ​Drug
Information Handbook, 17th edition.​ Lexi-Comp for the American Pharmacists
Association.

Anvari, K., Seilanian-Toussi, M., Hosseinzad-Ashkiki, H., & Shahidsales, S. 2015. A

Comparison of 5-HT3 Receptor Antagonist and Metoclopramide in the Patients
Receiving Chemotherapeutic Regimens Including CMF, CAF and CHOP. ​Iranian
journal of cancer prevention​. 8(2): 84.

Balmana, J., Diez, O., Rubio, I.T., Cardoso, F. and ESMO Guidelines Working Group,
2011. BRCA in breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. ​Annals of
Oncology​, ​22​(suppl_6), pp.vi31-vi34.

Iversen, L., Sivasubramaniam, S., Lee, A.J., Fielding, S. and Hannaford, P.C., 2017.
Lifetime cancer risk and combined oral contraceptives: the Royal College of
General Practitioners’ Oral Contraception Study. ​American journal of obstetrics
and gynecology,​ ​216(​ 6), pp.580-e1.

Hardjasaputra SLP, Budipranoto G, Sembiring SU, Kamil I. 2002. DOI : Data Obat Di
Indonesia. Edisi Kesepuluh. Jakarta: Grafidian Medipress; 429 – 30.

Hagner, N. and Joerger, M., 2010. Cancer chemotherapy: targeting folic acid synthesis.
Cancer management and research,​ ​2,​ p.293.

kemenkes. 2018. pnpk kanker payudara. jakarta : kemenkes

Vessey M, Yeates D. Oral contraceptive useand cancer: final report from the
Oxford-FamilyPlanning Association contraceptive study.Contraception
2013;88:678-83.

Bruton, L., Lazo, J. S., ​and Parker, K. L., 2005, ​Goodman & Gilman’s The
Pharmacological Basis of Therapeutics​, 11th Edition, McGrawHill, Lange.
Childs, A.C., Phaneuf, S.L., Dirks, A.J., Phillips, T., ​and Leeuwenburgh, 2002,
Doxorubicin Treatment ​in Vivo ​Causes Cytochrome c Release and Cardiomyocyte
Apoptosis, As Well As Increased Mitochondrial Efficiency, Superoxide Dismutase
Activity, and Bcl-2:Bax Ratio, ​Cancer Research,​ ​62​:4592-4598.

Dasari, S., & Tchounwou, P. B. (2014). Cisplatin in cancer therapy: molecular

mechanisms of action. ​European journal of pharmacology,​ ​740,​ 364–378.
doi:10.1016/j.ejphar.2014.07.025

Gewirtz, D.A., 1999, A critical evaluation of the mechanisms of action proposed for the
antitumor effects of the anthracycline antibiotics adriamycin and daunorubicin,
Biochem. Pharmacol.,​ ​57​:727-741.

Han, X., Pan, J., Ren, D., Cheng, Y., Fan, P., ​and Lou, H., 2008,
Naringenin-7-O-glucoside protects against doxorubicin-induced toxicity in H9c2
cardiomyocytes by induction of endogenous antioxidant enzymes, ​Food and
Chemical Toxicology,​ ​46​:3140-3146.

Ho, M. Y., & Mackey, J. R. (2014). Presentation and management of docetaxel-related

adverse effects in patients with breast cancer. ​Cancer management and research,​ ​6,​
253–259.

Jeffery, H., Richard, D., and James-Chatgilaou, G. 1998. Clinical Pharmacy : A pratical
Approach, The Society of Hospital of Australia.​ Pharmacists of Australia. page
360.

Minotti, G., Menna, P., Salvatorelli, E., Cairo,G., ​and Gianni, L. 2004. Anthracyclins:
Molecular Advances and Pharmacologic Developments in Antitumor Activity and
Cardiotoxicity. ​Pharmacol Rev.​, ​56​:185-228.

Medscape. 2019. Folic Acid. Available at :

https://reference.medscape.com/drug/folvite-folic-acid-344419​. Accessed October
11, 2019.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™. Breast Cancer. v 2.2012. Available
at: ​http://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/breast.pdf. Accessed July
13, 2012.

Pramudianto A, Evaria. 2018. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi edisi 18. Jakarta :
BIP.

Pilotti, S., Gianni, L., Valagussa, P., Bonadonna, G., Moliterni, A., Zambetti, M. and
Daidone, M.G. 2005. 30 Years’ Follow Up of Randomised Studies of Adjuvant
CMF in Operable Breast Cancer: Cohort Study, ​British Medical Journal,​ Vol. 330,
No. 7485,

Sara, J. D., Kaur, J., Khodadadi, R., Rehman, M., Lobo, R., Chakrabarti, S., … Grothey,
A. (2018). 5-fluorouracil and cardiotoxicity: a review. ​Therapeutic advances in
medical oncology,​ ​10,​ 1758835918780140. doi:10.1177/1758835918780140

Surendiran, A., Balamurugan, N., Gunaseelan, K., Akhtar, S., Reddy, K. S., & Adithan,
C. (2010). Adverse drug reaction profile of cisplatin-based chemotherapy regimen
in a tertiary care hospital in India: An evaluative study. ​Indian journal of
pharmacology,​ ​42(​ 1), 40–43. doi:10.4103/0253-7613.62412

Vijayan, R., Afshan, G., Bashir, K., Cardosa, M., Chadha, M., Chaudakshetrin, P &
Musba, A. T. 2018. ​Tramadol: a valuable treatment for pain in Southeast Asian
countries.​ Journal of pain research, 11, 2567.

Longo, D. 2013. Harrison's hematology and oncology, 2e. McGraw-Hill Education.

Fallon, M., Giusti, R., Aielli, F., Hoskin, P., Rolke, R., Sharma, M., Ripamonti, C.I. and
ESMO Guidelines Committee, 2018. Management of cancer pain in adult patients:
ESMO Clinical Practice Guidelines. ​Annals of Oncology,​ ​29(​ Supplement_4),
pp.iv166-iv191.

Caponio, R., Ciliberti, M.P., Graziano, G., Necchia, R., Scognamillo, G., Pascali, A.,
Bonaduce, S., Milella, A., Matichecchia, G., Cristofaro, C. and Di Fatta, D., 2016.
Waiting time for radiation therapy after breast-conserving surgery in early breast
 cancer: a retrospective analysis of local relapse and distant metastases in 615
patients. ​European journal of medical research​, ​21​(1), p.32.

Roila, F., Molassiotis, A., Herrstedt, J., Aapro, M., Gralla, R.J., Bruera, E., Clark-Snow,
R.A., Dupuis, L.L., Einhorn, L.H., Feyer, P. and Hesketh, P.J., 2016. 2016
MASCC and ESMO guideline update for the prevention of chemotherapy-and
radiotherapy-induced nausea and vomiting and of nausea and vomiting in advanced
cancer patients. ​Annals of Oncology,​ ​27(​ suppl_5), pp.v119-v133.

Stopler, M.C.2018. Lumpectomy. ​https://www.emedicinehealth.com​. diakses pada

tanggal10/10/2019.

ESMO Guidelines Working Group, 2019. Primary breast cancer: ESMO Clinical
Practice Guidelines For Diagnosis, Treatment and Follow-up. ​Annals of oncology​,
21​(suppl_5), pp.v9-v14.