Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN DATA DIRI DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Khairul Fajri
NIK : 1112 04080 2930 002
Tempat/Tgl. Lahir : Blang Pidie,08 februari 1993
Alamat : Alam Asri 2 Blok i13 nomor 28 Vila Dago Pamulang, Tangsel
No Telephone : +62 822 3658 0899
Email : khairulfajriappmc@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh dokumen yang disampaikan saya isi
dengan data/informasi yang benar,

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Jakarta, …………

Bhazahrudin Effendy

Anda mungkin juga menyukai