RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA

Ijin Walikota Bima Nomor : 201 Tahun 2014

Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

Nomor : /RS.PKU.M/IX/2019 Bima, 17 Juli 2019

Lampiran :-
Perihal : Permohonan Peminjaman Obat

Kepada Yth. Bapak/Ibu :

Kepala Instalasi Farmasi RSUD Bima
di -
Bima

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Salam Ta’zim bagi kita semua semoga segala aktifitas keseharian kita
dibimbing oleh Allah SWT dan mendapat Ridho-nya.

Bersama ini, kami Instalasi Farmasi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima
menyampaikan permohonan peminjaman obat sebagai berikut :

No Nama Obat Satuan Jumlah

1. Levofloxacin infus botol 50 botol

Demikian surat permohonan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Kepala Instalasi Farmasi

RS PKU Muhammadiyah Bima

Nining Andryani, S.Farm., Apt.

SIPA :19840116/SIPA 52.72/2017/2052

Nomor : /RS.PKU.M/IX/2018 Bima, Januari 2019

Lampiran :-
 RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH BIMA
Ijin Walikota Bima Nomor : 201 Tahun 2014
Alamat : Jalan Gajah Mada Telp. (0374) 42100 Kelurahan Monggonao
Kecamatan Mpunda Kota Bima NTB
E-mail : rspkubima@yahoo.co.id

Perihal : Pengembalian Obat

Kepada Yth. Bapak/Ibu :

Kepala Instalasi Farmasi RSUD Bima
di -
Bima

Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Salam Ta’zim bagi kita semua semoga segala aktifitas keseharian kita
dibimbing oleh Allah SWT dan mendapat Ridho-nya.

Bersama ini, kami Instalasi Farmasi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Bima
bermaksud mengembalikan obat sebagai berikut :

No Nama Obat Satuan Jumlah

1. Apidra inj Box @5 Amp 2 Box
2. Combivent Inj Box @20 Amp 2 Box

Demikian surat permohonan ini kami buat. Atas perhatian dan kerjasamanya
kami ucapkan terima kasih.

Kepala Instalasi Farmasi

RS PKU Muhammadiyah Bima

Nining Andryani, S.Farm., Apt.

SIPA :19840116/SIPA 52.72/2017/2052

Yang Menyerahkan Yang Menerima

RS PKU Muhammadiyah Bima RSUD Bima

.......................................... ......................................