PEDOMAN MUTU

I. PENDAHULUAN

A. Latar belakang
1. Profil Puskesmas Ngadirejo
a. Gambaran umum Puskesmas Ngadirejo
Geografis
Puskesmas Ngadirejo terletak di kecamatan Ngadirejo,
Kabupaten Temanggung dengan batas wilayah kerja
sebagai berikut:
 Sebelah Utara : wilayah Kecamatan Candiroto
 Sebelah Selatan : wilayah Kecamatan Parakan
 Sebelah Barat : wilayah Kabupaten Wonosobo
 Sebelah Timur : wilayah Kecamatan Jumo
Wilayah kerja Puskesmas Ngadirejo terdiri atas 19 desa,
1kelurahan, dan 97 dusun yang berada diwilayah
Kecamatan Ngadirejo dengan luas wilayah 3.657,2 Km 2
Sarana Kesehatan
Di wilayah kerja Puskesmas Ngadirejo seluruhnya bisa
terjangakau pelayanan kesehatan dari swasta maupun
puskesmas.Jumlah sarana kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas Ngadirejo adalah : puskesmas rawat inap 1
buah, puskesmas pembantu 1 buah, PKD 14 buah, dokter
praktek swasta 8, bidan praktek swasta 8, apotik 3, toko
obat 3 buah.
Ketenagaan
Puskesmas Ngadirejo memiliki jumlah tenaga 75
sebanyak dengan rincian sebagai berikut :Dokter 3, dokter
gigi 3, perawat 16, bidan puskesmas 6, bidan desa 19, staf
6, apoteker 1, pelaksana apotik 1, perawat gigi 1,
fisioterapis 1, analis laboratorium 1, sanitarian 1, ahli gizi
1, petugas dapur 3, petugas kebersihan 3, petugas
keamanan 3, petugas cuci 1, dengan status pegawai negeri
sipil, pegawai tidak tetap, pegawai kontrak dan magang.
a.4 SumberPembiayaan

1
 Sumber pembiayaan Puskesmas berasaldari APBD, BOK
(bantuan operasional kesehatan) dan JKN (Jaminan
kesehatan nasional.
Sarana dan Prasarana
Beberapa sarana dan prasarana di Puskesmas Ngadirejo
cukup memadai, perlu menambah kelengkapan sarana
dan prasarana puskesmas seperti: ruang tindakan,
pembangunan sistem sanitasi, ruang sterilisasi, ruang
oksigen agar memenuhi standar permenkes No. 75 tahun
2014
Data Penduduk
Jumlahpenduduk di wilayah puskesmas Ngadirejo data
tahun 2016 adalah 56.119 jiwa. Sebagian besar penduduk
bermata pencaharian petani. Sasaran program kesehatan
terdiri dari bayi dan balita, anak usia sekolah, usia
produktif dan usila, dan semua masyarakat yang ada di
wilayah puskesmas Ngadirejo maupun masyarakat desa
sekitar yang berkunjung ke Puskesmas Ngadirejo
Data Sekolah
Di Wilayah Puskesmas Ngadirejo terdapat 76 fasilitas
sekolah dari mulai TK hingga SMA/MA .

Tabel 1.
Data Sekolah
Nama Jumlah Kader Guru
No Jumlah Siswa Jumlah
Sekolah Sekolah UKS / UKS
Sekolah
Laki2 Perempuan UKS Dokcil
1 TK 1106 986 33 33 0 0
2 SD / MI 2969 2755 36 36 572 37
3 SLTP / MTs 1575 1550 6 6 313 13
4 SLTA / MA 104 26 1 1 18 2
5 PT 0 0 0 0 0 0

Jumlah 4754 5317 76 76 903 52

KunjunganKesakitan

2
 Jumlah kunjungan perdesa tahun 2016 di Puskesmas
Ngadirejo sebesar 36.929 kunjungan terbagi menjadi serta
10.757 laki-laki dan 16.747 perempuan.
Pola Penyakit
Dari data 10 penyakit terbanyak, didapatkan dari
urutan terbanyak adalah sebagai berikut : faringitis akut,
hipertensi,gastritis, dermatitis alergi, mialgia, bronkitis
akut, cefalgia, observasi febris, rinitis, skabies, diabetes
melitus
Cakupan Program Pelayanan Kesehatan
Beberapa program dan kegiatan baik dalam upaya
kesehatan wajib maupun upaya kesehatan pengembangan
belum tercapai secara keseluruhan seperti : jumlah
penemuan tb paru yang rendah, penemuan kasus
pneumonia yang rendah, penemuan kasus diare yang
rendah dll.

b. Visi organisasi
Visi Puskesmas Ngadirejo
“Puskesmas Berkualitas Menuju Masyarakat Sehat dan
Mandiri”
c. Misi organisasi
1.Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dengan
upaya promotif,prefentif, kuratif dan rehabilitatif.
2.Menyediakan pelayanan kesehatan yang selalu
berorientasi kepada kebutuhan dan kepentingan
masyarakat secara efektif, efisien, bermutu, terjangkau
dan berkesinambungan.
d. Tujuan
“Terciptanya masyarakat sehat yang mandiri dan
pelayanan kesehatan yang berkualitas”

e. Struktur organisasi

3
 Kepala Puskesmas
Dr. Natalia Kristi, M.Kes

Kasubag. Tata Usaha

M.Iksan

Simpus Kepegawaian Rumah Tangga Keuangan

Susi K M.Iksan Lukito Penerimaan
Diana S
Pengeluaran
Winarni
JKN
Penanggung Jawab Penanggung Jawab Penanggung Jawab Penanggung Jawab Ratna Wahyu
UKP, Kefarmasian dan UKM Esensial UKM Jejaring dan Jaringan BOK
Laboratorium Alimah Pengembangan Puskesmas Hesaji M
drg. Karsini Dani Andriastuti Nurhayati Kasir
Siti Khoeriyah

Pemeriksaan Umum Promkes dan UKS Lansia PUSLING

Yuliana Jais Prihanto Dani Andriastuti Cuk Husni

Pemeriksaan Gigi Gizi UKM PUSTU

drg. Karsini Diana S Cuk Husni

PKD
UGD PERKESMAS Sutatik
Cuk Husni hartini
Sri Indarwati

Apotik, Praktek Dokter

Rawat Inap Kesling Swasta, BPM
Heni K Winarni Nurhaida

Persalinan KIA- KIB UKM

Ratna Wahyu Sri Indarwati

Kefarmasian P2P
Hesaji Maranti Cuk Husni

Laboratorium
Mazidatur R

KIA KB UKP
Tutik Winarni

Pendaftaran
Susi K

Fisioterapi
Puji Rahayu

Gizi UKP
Diana
f. Motto

4
 Motto Puskesmas Ngadirejo adalah “bersama kita sehat
dan bahagia”
g. Tata nilai
Puskesmas Ngadirejo memiliki tata nilai CERIA dengan
penjelasan sebagai berikut:
C : Cekatan
E : Empati
R : ramah
I : inovatif
A : akuntabel

2. Kebijakan mutu:
Kami Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan
Puskesmas Ngadirejo berkomitmen untuk memberikan
pelayanan kesehatan bermutu yang berfokus pada
kepuasan pelanggan masyarakat dan karyawan dengan
indikator mutu yang terukur disertai peningkatan kualitas
yang berkesinambungan sesuai dengan peraturan yang
berlaku

3. Proses Pelayanan

5
 Proses Pelayanan Puskesmas Ngadirejo

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar
akreditasi Puskesmas meliputi sistem manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses
pelayanan yang terdiri dari :
1. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang
terdiri dari :
a. UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan,meliputi:
1. Pelayanan Promosi Kesehatan dan UKS
2. Pelayanan KIA - KB
3. Pelayanan Gizi
4. Pelayanan Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
5. Kesehatan Lingkungan
6. Perawatan Kesehatan Masyarakat
b. UKM Pengembangan,meliputi:
1. Usaha kesehatan lansia

6
 2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan,
kefarmasian dan laboratorium terdiri dari:
1. PelayananPemeriksaan Umum
2. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3. Pelayanan KIA-KB
4. Pelayanan Gawat Darurat
5. Pelayanan Rawat Inap
6. Pelayanan Persalinan
7. Pelayanan Gizi
8. Pelayanan Kefarmasian
9. Pelayanan Laboratorium
10.Pelayanan Fisioterapi
3. UKP Jejaring Pelayanan Kesehatan dan Jaringan,meliputi:
1. PUSTU
2. PUSLING
3. PKD
4. Bidan Desa
5. Jejaring Pelayanan Kesehatan
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan
keselamatan pasien dengan menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun UKP

D. Landasan hukum dan acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman
mutu ini adalah:
1. Undang – Undang RI No 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 No 144.
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2015 Tentang
Puskesmas.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 416 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi.

7
 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 035 Tentang Pedoman
Identifikasi Faktor Risiko Kesehatan
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 741 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupatenkota
6. Keputusan Menteri Kesehatan No 59 Tahun 2015 Tentang
Komisi Akreditasi FKTP
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 296 Tentang
Pengobatan Dasar Puskesmas
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 857 Tentang
Penilaian Kinerja SDM Kesehatan
9. Pedoman Peningkatan Mutu Pelayanan Medis Dasar 2008
10.Pedoman Pelayanan Maternal Dan Perinatal 2005
11.Pedoman Pelayanan Gawat Darurat 1995
12.Panduan Nasional Keselamatan Pasien (Patient Safety)
2008
13.Peraturan Bupati Temanggung No. 56 Tahun 2016
Tentang Pedoman Pengelolaan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Kabupaten temanggung
14.Permenkes No. 3 Tahun 2015 Tentang Peredaran,
Penyimpanan, Pemusnahan, dan Pelaporan Narkotika,
Psikotropika dan Prekusor
15.Permenpan No 16 Tahun 2014 Tentang Survei Kepuasan
Masyarakat Terhadap Pelayanan Publik
16.Permenkes No 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah standar akreditasi puskesmas.

E. Istilah dan definisi :

1. Pelanggan
Pelanggan adalah semua orang yang menuntut oragnisasi
untuk memenuhi suatu standar kualitas tertentu yang
akan memberikan pengaruh pada performa organisasi
tersebut. Secara umum pelanggan dalam pelayanan
kesehatan diklasifikasikan menjadi 2 jenis, yaitu
pelanggan internal dan eksternal. Pelanggan internal
(internal costumer), mengacu pada anggota organisasi
pelayanan yang terlibat dalam pemberian/penyediaan jasa

8
 pelayanan (dokter, perawat, petugas administrasi, petugas
kebersihan, dsb), berperan juga sebagai internal supplier.
Adapun pelanggan eksternal (external costumer), mengacu
pada pihak yang menerima pelayanan dan atau
menyediakan income (pasien).
2. Kepuasan Pelanggan
Pengertian kepuasan konsumen atau ketidakpuasan
konsumen merupakan perbedaan antara harapan
(expectations) dan kinerja yang dirasakan (perceived
performance). Sehingga dapat dikatakan bahwa kepuasan
konsumen berarti kinerja suatu barang/jasa sekurang-
kurangnya sama dengan yang diharapkan
3. Pasien
Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis
Penggunaan sumber daya secara minimum guna
pencapaian hasil yang optimum.
4. Koreksi
Koreksi adalah pembetulan,perbaikan,pemeriksaan
5. Tindakan korektif
Tindakan korektif adalah tindakan yang dilakukan
seketika atau segera terhadap ketidaksesuaian agar tidak
meluas atau berdampak lebih jauh.
6. Tindakan preventif/Kepuasan pelanggan
Tindakan preventif adalah Tindakan yang diambil untuk
mengurangi atau menghilangkan kemungkinan terjadinya
suatu kejadian/masalah yang tidak diinginkan dimasa
depan.
7. Pedoman mutu/Koreksi
Pedoman mutu merupakan pernyataan kebijakan mutu
kepada karyawan dan pelanggan.Pedoman mutu berguna
untuk menyatakan komitmen organisasi terhadap mutu
standar akreditasi serta menunjukkan sistem mutu
organisasi sebagai sarana pelayanan.
8. Dokumen
Surat penting atau berharga yang sifatnya tertulis atau
tercetak yang berfungsi atau dapat di pakai sebagai bukti
ataupun keterangan.
9. Rekaman

9
 Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa
sesuatu hasil telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah
dilaksanakan. Contoh rekaman: dokumen prosedur,
gambar,laporan,standar.
10.Efektifitas
Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat atau
memilih tujuan-tujuan yang tepat dari serangkaian
alternatif atau pilihan cara dan menentukan pilihan dari
beberapa pilihan lainnya. Efektifitas bisa juga diartikan
sebagai pengukuran keberhasilan dalam pencapaian
tujuan-tujuan yang telah ditentukan.
11.Efisiensi
Penggunaan sumber daya secara minimum guna
pencapaian hasil yang optimum. Efisiensi menganggap
bahwa tujuan-tujuan yang benar telah ditentukan dan
berusaha untuk mencari cara-cara yang paling baik untuk
mencapai tujuan-tujuan tersebut.
12.Proses
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait
atau berinteraksi yang mengubah input menjadi output.
13.Indikator mutu
Indikator mutu pelayanan kesehatan adalah suatu ukuran
penatalaksanaan pasien atau keluaran dari pelayanan
kesehatan yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan
penampilan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan
yang disatu pihak dapat memuaskan para pemakai jasa
pelayanan dan dipihak lain tata cara penyelenggaraannya
sesuai dengan kode etik profesi serta standar yang telah
ditetapkan.

Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan

penunjang utama terselenggaranya suatu proses.Adapun
proses tersebut dapat berupa suatu usaha,pembangunan
ataupun proyek.prasarana lebih ditujukan untuk benda-
benda yang tidak bergerak contohnya gedung,ruang,tanah
lapang.
14.Perencanaan mutu

10
 Perencanaan merupakan langkah awal sebelum kegiatan
dilaksanakan yang meliputi kegiatan merumuskan tujuan
puskesmas sampai dengan menetapkan alternatif
kegiatan. Tanpa ada perencanaan puskesmas, tidak akan
ada kejelasan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh staf
untuk mencapai tujuan puskesmas.
Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait
atau berinteraksi yang mengubah input menjadi output.
15.Kebijakan mutu
Kebijakan Mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari
manajemen organisasi tentang komitmen organisasi dalam
memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek
mutu dalam aktifitas keseharian organisasi
16.Indikator mutu pelayanan kesehatan
Indikator mutu pelayanan kesehatan adalah suatu ukuran
penatalaksanaan pasien atau keluaran dari pelayanan
kesehatan yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan
penampilan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan
yang disatu pihak dapat memuaskan para pemakai jasa
pelayanan dan dipihak lain tata cara penyelenggaraannya
sesuai dengan kode etik profesi serta standar yang telah
ditetapkan.
17.Sarana
Sarana adalah Segala sesuatu yang dapatdipakai sebagai
alat dalam mencapai maksud atau tujuan.Sarana lebih
ditujukan untuk benda-benda atau peralatan yang
bergerak contohnya komputer,meja,kursi,
buku,pulpen,kertas, rak dokumen.
18.Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan
penunjang utama terselenggaranya suatu proses.Adapun
proses tersebut dapat berupa suatu usaha,pembangunan
ataupun proyek.prasarana lebih ditujukan untuk benda-
benda yang tidak bergerak contohnya gedung,ruang,tanah
lapang.
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

11
A. Persyaratan umum
Puskesmas Ngadirejo menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar
akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan
telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-
proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan UKM maupun UKP, yang meliputi kejelasan
proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber
daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-
hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. Pengendalian dokumen dan rekam implementasi
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen
mutu yang disusun meliputi :
 Dokumen level 1 :Kebijakan
 Dokumen level 2 :Pedoman Mutu
 Dokumen level 3 :Standar Operasional Prosedur
 Dokumen level 4 :Rekaman-rekaman sebagai catatan
sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan
prosedur.
Pengendalian dokumen dan rekam implementasi Puskesmas
Ngadirejo :
1. Pengendalian Dokumen Dan Rekam Implementasi
Puskesmas adalah sistem penomoran dan sistem
penyimpanan dokumen dan rekam implementasi, baik
dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi
Puskesmas.
2. Dokumen Puskesmas adalah semua dokumen yang
harus disiapkan puskesmas yang merupakan regulasi
internal yang berlaku di puskesmas.
3. Rekaman adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif
dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai
didalam kegiatan puskesmas dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.

12
4. Dokumen induk adalah dokumen akreditasi yang telah
lengkap, telah dinomori, disyahkan dan ditandatangani
oleh kepala puskesmas .
5. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis – jenis
dokumen / rekaman (contoh kelompok SOP, kelompok
rekaman kegiatan ).
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan
1. Manajemen Puskesmas dengan kode : A,
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas dengan
kode : UKM
Apabila dari UKM dengan ditambahkan dengan
upaya:
Pelayanan kesehatan ibu dan anak: KIA P
Pelayanan P2 : P2
Pelayanan Promkes dan UKS : PROM
Pelaksana gizi : GZ
Pelaksana Perkesmas : PER
Pelayanan Kesehatan Lingkungan :KL
3. Pelayanan Klinis dengan kode : UKP,
Pelayanan pemeriksaan umum : BPU
Pelayanan kesehatan gigi : BPG
Pelayanan gizi : GZ
Pelayanan fisioterapi : FIS
Pelayanan Rawat inap : RI
Pelayanan gawat darurat : IGD
Pelayanan ruang bersalin : RB
Pelayanan Farmasi : APT
Pelayanan Laboratorium : LAB
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak:IA P
Pendaftaran : PDF
4. Standar Operasional Prosedur , disingkat : SOP,
5. Daftar tilik, disingkat : Dt,
6. Kerangka Acuan disingkat : KA,
7. Surat Keputusan disingkat : SK,
8. Kebijakan disingkat : Kb,
9. Dokumen eksternal disingkat : EKS,
10.Dokumen internal disingkat : INT
11.Pedoman Mutu disingkat : PM,

13
 12.Audit Internal disingkat : AI.

B. Sistem Pembuatan/Penyusunan
1. Sistem pembuatan dokumen/arsip perkantoran
sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Temanggung,
2. Sistem pembuatan dokumen akreditasi sesuai
dengan Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
3. Sistem pembuatan rekam implementasi sesuai
aturan yang berlaku di masing-masing program.
C. Sistem Penomoran
1. Surat masuk dan keluar, Surat Keputusan, Surat
Perintah, Surat Perintah Kerja, Dokumen
Pengadaan serta Dokumen Kerjasama sesuai
dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
Temanggung.
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh
kelompok pelayanan masing-masing . Jenis
dokumen, Nomor urut dokumen, Pokja, Upaya,
Puskesmas, Tahun Pembuatan dokumen
Contoh : SOP/001/UKP/RI/NGD/17
(SOP : Standar operating Prosedur, 001: no
dokumen, UKP : kode palayanan UKP, RI : rawat
inap, NGD : Puskesmas Ngadirejo, 17 : tahun
2017).
3. Penomoran rekaman implementasi sesuai aturan
yang berlaku di masing-masing program.
D. Sistem Penyimpanan.
1. Dokumen rekam medis wajib disimpan sekurang-
kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat, pasien meninggal , setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan atau ringkasan
pulang lainnya harus disimpan jangka waktu 10
tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.

14
 2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di
Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal
tiga tahun dan pada setiap resep harus diberi
tanda :
a. resep umum dinas kesehatan
b. resep umum puskesmas
c. resep BPJS dinas kesehatan
3. Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai
dengan sistem penyimpanan dokumen / arsip
aturan Pemerintah Daerah Temanggung.
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di
masing-masing kelompok pelayanan, sedangkan
dokumen induk semua kelompok pelayanan dan
program disimpan di administrasi dan manajemen
(admen).
5. Penyimpanan Rekam implementasi disimpan di
masing-masing penanggung jawab unit/program.
E. Sistem Regulasi dan Akses
1. Dokumen Klinik / Medik menjadi kewenangan
dokter / dokter gigi
2. Dokumen perkantoran dan akreditasi menjadi
kewenangan Kepala Puskesmas
3. Rekam Implementasi menjadi kewenangan
penanggung jawab program.
F. Evaluasi
Evaluasi dokumen dilakukan minimal 2 tahun sekali
atau jika ada permasalahan terkait hal tersebut.

15
 III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen manajemen
Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu,
penanggung jawab UKM, penanggung jawab UKP, dan seluruh
karyawan Puskesmas Ngadirejo bertanggung jawab untuk
menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada pedoman mutu
ini.
B. Fokus pada sasaran/pasien:
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan
berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari
identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan
penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak
lanjut pelayanan.
C. Kebijakan mutu:
Kami Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan Puskesmas
Ngadirejo berkomitmen untuk memberikan pelayanan
kesehatan bermutu yang berfokus pada kepuasan pelanggan
masyarakat dan karyawan dengan indikator mutu yang terukur
disertai peningkatan kualitas yang berkesinambungan sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Indikator Kinerja/Mutu.
Indikator mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/
standar pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator
pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas
(lampiran). Indikator mutu dievaluasi setiap bulan. Bila telah
tercapai selama enam bulan berturut turut, maka akan di
evaluasi untuk diteruskan atau diganti dengan indikator mutu
lain. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan
dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta
upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.

16
 4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
7. Peningkatan mutu pelayanan obat.
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien.
E. Tanggung jawab dan wewenang
a. Kepala Puskesmas
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2. Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap
keputusan strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja
setiap proses yang ada didalam proses pelayanan
3. Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia,
sarana, prasarana dan informasi yang dibutuhkan untuk
mendukung semua proses.
4. Mengesahkan tanggungjawab dan wewenang dari masing-
masing jabatan untuk keberhasilan penerapan sistem
manajemen mutu, yang dituangkan dalam bentuk Tugas
Pokok dan Fungsi (Tupoksi).
b. Penanggung jawab Manajemen Mutu
1. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai
persyaratan standar.
2. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua
fungsi.
3. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
4. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki secara
terus menerus.
5. Melaporkan hasil kinerja sistem manajemen mutu kepada
Kepala Puskesmas.
6. Mengupayakan peningkatan kesadaran /pemahaman
karyawan dalam sistem manajemen mutu.
7. Membina hubungan dengan pihak eksternal, untuk hal-
hal yang berkaitan dengan sistem manajemen mutu
8. Menyelenggarakan pelatihan-pelatihan yang diperlukan
oleh karyawan bekerja sama dengan bagian pelatihan.
9. Melakukan program promosi dan komunikasi kepada
seluruh karyawan.
c. Tim audit internal

17
 1. Bertanggung jawab dalam menjamin kesesuaian dan
efektifitas implementasi peningkatan mutu
2. Mengkoordinasi, memonitoring kegiatan peningkatan
mutu dan kinerja puskesmas
3. Membudayakan perbaikan kinerja yang
berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan Puskesmas Ngadirejo.
d. Penanggung Jawab UKM, UKP,Ka. TU
1. Bertanggung jawab dalam penerapan dan
pemeliharaan sistem yang berada dibawah tanggung
jawabnya.
2. Memastikan untuk mengukur, memantau dan
menganalisis proses yang terkait dengan unit masing-
masing.
3. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan
pencegahan serta melakukan perbaikan terus menerus.
e. Seluruh Pegawai
1. Mengimplementasikan tugas sesuai dengan Tupoksi,
serta prosedur yang telah ditetapkan.
2. Melakukan komunikasi internal sesuai dengan media
komunikasi yang telah ditetapkan.
F. Penanggung jawab manajemen mutu
Kepala Puskesmas menunjuk tim manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu
di Puskesmas:
1. Memastikan sistem manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara
2. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem
manajemen mutu dan kinerja pelayanan
G. Tim Audit Internal
Kepala Puskesmas menunjuk tim audit interna yang melakukan
audit minimal 2 kali setahun dengan tanggung jawab tersebut
diatas.

18
H. Komunikasi internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara mini lokakarya,
pertemuan, diskusi,briefing siang, email, wa, sms, memo dan
media lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.

19
 IV. TINJAUAN MANAGEMEN

A. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali

dalam setahun.
B. Masukan (input)tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian indikator mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem
manajemen mutu/sistem pelayanan
C. Luaran (Output) tinjauan merupakan hasil yang diharap dari
tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas sistem
manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan, dan identifikasi perubahan-perubahan,
termasuk penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.

20
 V. MANAGEMEN SUMBERDAYA

A. Penyediaan sumber daya

Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan
mengenai penyediaan kebutuhan sumber daya, mencakup
infrastruktur, manusia, dan lingkungan kerja untuk penerapan
dan peningkatan sistim manajemen mutu di Puskesmas
Ngadirejo.
1. TANGGUNG JAWAB
a. Kepala Puskesmas
Memastikan penyediaan sumber daya yang dibutuhkan, baik
manusia, peralatan maupun infrastruktur yang lain, agar
sistem manajemen mutu diterapkan dengan efektif dan
efisien.

b. Penanggung jawab UKM, UKP dan Ka. TU

 Mengidentifikasi, memelihara serta meningkatkan
mutu sumber daya yang ada di unitnya masing-
masing.
 Mengidentifikasi, menerapkan dan memelihara
prosedur yang terkait dengan kepegawaian.
2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Ngadirejo mengidentifikasi, menetapkan dan
menyediakan sumber daya baik manusia, infrastruktur
maupun perangkat pendukung lainnya yang dibutuhkan
untuk penerapan dan pemeliharaan sistem manajemen mutu,
dengan menetapkan rencana anggaran biaya dan investasi
setiap tahun.
b. Puskesmas Ngadirejo memastikan bahwa dalam penyediaan
sumber daya tersebut selalu mengutamakan tercapainya atau
bahkan melebihi kepuasan pelanggan.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia

Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan mengenai
manajemen sumber daya manusia di Puskesmas Ngadirejo.
1. TANGGUNG JAWAB
a. Kepala Puskesmas

21
  Memastikan penempatan karyawan sesuai dengan
kompetensi yang ditetapkan.
 Menetapkan kompetensi seluruh pegawai
 Melakukan evaluasi terhadap kompetensi koordinator
puskesmas
b. Penanggung jawab UKM, UKP dan ka. TU
 Melakukan evaluasi terhadap kompetensi pegawai
dibawah tanggung jawabnya
 Merekap hasil evaluasi kompetensi seluruh pegawai
puskesmas
 Menyusun Analisa Kebutuhan pelatihan.
 Memelihara catatan Kepegawaian
 Mengupdate hasil evaluasi kompetensi secara berkala

c. Seluruh Pegawai
 Melaksanakan hal yang berhubungan dengan
kepegawaian serta pelatihan sesuai dengan prosedur
pelatihan karyawan.
2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Ngadirejo menetapkan, menerapkan dan
memelihara prosedur penempatan dan pelatihan SDM.
b. Puskesmas Ngadirejo mengidentifikasi kompetensi setiap
fungsi jabatan yang ditinjau dari latar belakang
pendidikan, pengalaman kerja, ketrampilan, dan
dituangkan dalam kualifikasi jabatan
C. Infrastruktur
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan tentang
sistem identifikasi penyediaan dan pemeliharaan infrastruktur
Puskesmas Ngadirejo.
1. TANGGUNG JAWAB
a. Kepala Puskesmas
Merencanakan dan menyediakan kebutuhan infrastruktur
yang dibutuhkan untuk penerapan standar akreditasi.
b. Pembantu Pejabat Pengurus Barang
 Memastikan infrastruktur Puskesmas Ngadirejo
berfungsi dengan baik.
 Memastikan infrastruktur dipelihara secara berkala.

22
 c. Penanggung jawab UKP dan UKM
Memeriksa hasil pelaksanaan pemeliharaan infrastruktur
yang berada dibawah tanggung jawabnya
d. Pelaksana/ petugas
Melaksanakan pemeliharaan infrastruktur yang berada
dibawah tanggung jawabnya berfungsi dengan baik
2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Ngadirejo menetapkan, menerapkan dan
memelihara prosedur yang terkait dengan pengoperasian,
pemeliharaan dan perbaikan infrastruktur.
b. Puskesmas Ngadirejo menyediakan, mengidentifikasi dan
memelihara fasilitas yang mencakup gedung, ruang
pelayanan, sarana kesehatan yang digunakan untuk
penerapan sistem manajemen mutu.
c. Puskesmas Ngadirejo memastikan semua peralatan
komunikasi, infrastruktur pendukung serta fasilitas
gedung berfungsi dan terpelihara dengan baik.
d. Puskesmas Ngadirejo memastikan fasilitas yang disediakan
dapat memenuhi fungsi pelayanan yang diberikan kepada
pelanggan, dan menunjang penerapan sistem manajemen
mutu.

D. Lingkungan kerja
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan yang
berkaitan dengan lingkungan kerja di Puskesmas Ngadirejo
1. TANGGUNG JAWAB
a. Kepala Puskesmas
Memfasilitasi kebutuhan sumber daya manusia dan
lingkungan kerja fisik yang dibutuhkan untuk mencapai
pemenuhan tingkat layanan prima.
b. Sanitarian
 Mengidentifikasi faktor-faktor lingkungan kerja yang
diperlukan untuk mencapai kesesuaian dukungan dan
tingkat layanan prima kepada pelanggan.
 Mengelola dan memastikan lingkungan kerja sesuai
dengan tingkat layanan prima.
c. Penanggung jawab UKP dan UKM
Memonitor hasil pelaksanaan pemeliharaan lingkungan

23
 d. Petugas
Melaksanakan pemeliharaan lingkungan sesuai tanggung
jawabnya
2. KEBIJAKAN
 Puskesmas Ngadirejo menetapkan dan mengelola faktor
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai
kesesuaian layanan, meliputi kenyamanan dalam bekerja
seperti ruang kerja, penerangan, suhu, akses ke dalam
ruangan, pengelolaan limbah medis dan non medis serta
kondisi infrastruktur yang sesuai untuk memberikan
dukungan dan tingkat layanan kepada pelanggan .
 Puskesmas Ngadirejo menetapkan dan mengendalikan
faktor-faktor yang mempengaruhi keselamatan kerja
pegawai dalam pelayanan kepada pelanggan, supaya
pelayanan prima dapat terus menerus ditingkatkan.

24
 VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):

a. Perencanaan UKM, dan pengukuran kinerja
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan
penanggung jawab dalam penetapan rencana dan pengukuran
kinerja UKM di Puskesmas Ngadirejo.
1. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung jawabUKM
 Menetapkan, menerapkan dan memelihara rencana
mutu UKM untuk merealisasikan layanan kepada
pelanggan.
 Menetapkan kriteria pengukuran kinerja sesuai
dengan permintaan dan kebutuhan pelanggan.
b. Semua Petugas pelayanan
 Melakukan proses layanan sesuai dengan rencana
mutu yang telah ditetapkan.
2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Ngadirejo merencanakan dan menetapkan
proses-proses yang dipersyaratkan untuk
merealisasikan tingkat layanan operasional dan
dukungan yang prima kepada pelanggan, serta
konsisten dengan persyaratan sistem manajemen
mutu, yang dituangkan ke dalam rencana mutu.
b. Puskesmas Ngadirejo menetapkan rencana mutu
sebagai satu metode untuk mencapai sasaran mutu
serta persyaratan yang terkait jasa layanan
operasional.
c. Puskesmas Ngadirejo memastikan bahwa rencana
mutu untuk merealisasikan layanan mencakup:
 Proses yang dibutuhkan untuk merealisasikan jasa
layanan kepada pelanggan.
 Kebutuhan verifikasi, pemantauan proses,
pemeriksaan operasional serta kriteria tingkat
layanan yang diberikan kepada pelanggan.
 Rekaman yang dibutuhkan sebagai bukti bahwa
rencana mutu telah dipenuhi oleh seluruh petugas
pelayanan

25
b. Pengadaan barang dan jasa
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan
mengenai sistem pengadaan barang dan jasa di Puskesmas
Ngadirejo.
1. TANGGUNG JAWAB
a. Kepala Puskesmas (KPA)
 Menetapkan dan mengumumkan RUP
 Mengawasi pelaksanaan anggaran
 Menetapkan pemenang pengadaan
 Pelaporan keuangan
 Menyimpan seluruh dokumen pengadaan
 Menyelesaikan perselisihan pihak yang diangkat
b. Penanggungjawab UKM, UKP dan TU
 Mengusulkan Rencana Anggaran Biaya dan
Investasi yang dibutuhkan untuk tahun
berikutnya kepada Kepala Puskesmas
 Mengendalikan permintaan/ kebutuhan unit
sesuai Anggaran Biaya dan Investasi.
 Mengajukan permintaan sesuai kebutuhan
c. Pejabat Pengadaan (PP)
 Melaksanakan proses pemilihan barang dan jasa
 Menetapkan penyedia barang dan jasa
 Mengusulkan perubahan perencanaan teknis
 Menyusun rencana dan melakukan proses
pemilihan penyedia
 Menetapkan dokumen pengadaan
 Mengusulkan tenaga ahli
 Membuat laporan proses dan hasil pengadaan
 Membuat pertanggungjawaban atas pelaksanaan
kegiatan pengadaan kepada KPA
d. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
 Mensosialisasikan rencana kegiatan pengadaan
 Mengendalikan pelaksanaan kegiatan pengadaan
 Melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan

26
  Menyiapkan dokumen anggaran atas beban
pengeluaran pelaksanaan kegiatan
 Melakukan bimbingan dan arahan kepada tim
teknis atas kegiatan yang dilakukan
 Melaporkan RFK 1 dan RFK 2, persediaan barang
setiap bulan
 Melakukan rekonsiliasi atas pendapatan / belanja
yang dikelola
e. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)
 Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan
pengadaan barang dan jasa sesuai kontrak
 Menerima hasil pengadaan barang dan jasa
setelah melalui pemeriksaan atau pengujian
 Membuat dan menandatangani Berita Acara
Serah Terima Hasil Pekerjaan
f. Pembantu Pejabat Pengurus Barang
 Mencatatat seluruh barang milik daerah yang
berada di Puskesmas kedalam KIB, KIR, dan BI
 Melakukan pencatatan barang milik daerah yang
dipelihara / diperbaiki dalam kartu pemeliharaan
 Mengurus barang milik daerah dalam pemakaian
Puskesmas
 Meneliti jumlah dan kualitas barang milik daerah
yang diterima sesuai dokumen yang menyertai
 Menyiapkan usulan penghapusan BMD yang
rusak
 Melaksanakan stock opname persediaan
dituangkan dalam Berita acara, sebagai lampiran
SPJ Barang
 Menyiapkan LBPS dan LBPT Puskesmas
 Melakukan rekonsiliasi BMD yang berada dalam
penguasaannya

2. KEBIJAKAN

27
 a. Puskesmas Ngadirejo menetapkan, menerapkan dan
memelihara prosedur Pengadaan Barang dan atau
jasa.
b. Puskesmas Ngadirejo memastikan pengadaan semua
barang/ jasa dilakukan melalui penyedia yang dipilih
dan dievaluasi berdasarkan kemampuannya untuk
menyediakan produk/ jasa.
c. Puskesmas Ngadirejo menetapkan kriteria untuk
mengevaluasi kinerja penyedia sesuai prosedur.
d. Puskesmas Ngadirejo melakukan evaluasi kinerja
penyedia, evaluasi dilakukan setelah proyek
diselesaikan, dan hasilnya dicatat untuk
ditindaklanjuti.
e. Puskesmas Ngadirejo memastikan setiap pengadaan
telah disetujui dan berisikan informasi/ spesifikasi
tentang produk yang dibeli.
f. Puskesmas Ngadirejo melakukan pemeriksaan,
identifikasi, pencatatan dan inventarisasi terhadap
barang/jasa yang sudah dibeli.

c. Penyelenggaraan UKM
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan
tentang pengendalian proses penyelenggaraan UKM dengan
memperhatikan hak dan kewajiban sasaran dan
manajemen resiko serta keselamatan di Puskesmas
Ngadirejo.
1. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung jawabUKM
 Memastikan bahwa proses pengendalian
layanan berjalan sesuai dengan prosedur, SOP
atau rencana mutu dengan memperhatikan
hak dan kewajiban sasaran serta manajemen
resiko dan keselamatan.
 Memastikan setiap proses terkendali sesuai
dengan standar proses atau SOP yang telah
ditetapkan.

28
 2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Ngadirejo menetapkan, menerapkan
dan memelihara prosedur yang terkait dengan
pengendalian proses penyelenggaraanupaya
kepada sasaran
b. Puskesmas Ngadirejo merencanakan dan
mengendalikan setiap penyelenggaraan UKM
kepada sasaran , dengan cara:
 MenyediakanSOP (jika diperlukan)
 Menggunakan dan memelihara barang atau
alat untuk pelayanan.
 Melakukan pengukuran dan pemantauan
layanan.
 Memperhatikan hak dan kewajiban sasaran
 Memperhatikan manajemen resiko dan
keselamatan
 Mengendalikan proses mulai dari penerimaan
pasien sampai dengan layanan penyerahan .
c. Puskesmas Ngadirejo memvalidasi proses khusus,
dengan memastikan petugas medik memiliki
kompetensi yang sesuai serta menetapkan SOP
untuk memastikan tidak terjadi malpraktek
d. Puskesmas Ngadirejo memastikan mampu telusur
pasien dengan menggunakan no. SK, SOP,
pendokumentasian Kerangka Acuan, Daftar hadir
dan bukti kegiatan

d. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan indikator kinerja

UKM :
UMUM
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan
perencanaan pengukuran, analisa dan peningkatan mutu di
Puskesmas Ngadirejo.
1. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung jawab Manajemen Mutu
 Menetapkan rencana pengukuran, analisa dan
peningkatan mutu di setiap unit.

29
  Melakukan Pengukuran kepuasan pelanggan
secara berkala
 Melakukan Analisa hasil survey kepuasan
pelanggan
 Memberikan umpan balik ke masing- masing
unit untuk tindak lanjut
 Melakukan Audit Internal untuk memastikan
Sistem Manajemen Mutu berjalan efektif dan
efisien
 Melakukan verifikasi hasil tindakan perbaikan
temuan audit
b. Penanggung Jawab UKM
 Menyusun rencana pengukuran, analisa dan
peningkatan mutu.
 Melakukan analisa hasil pencapaian Indikator
Mutu
2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Ngadirejo merencanakan dan
menetapkan proses pemantauan, pengukuran,
analisa dan peningkatan mutu secara
berkesinambungan untuk:
 Memperlihatkan kesesuaian jasa layanan.
 Memastikan kesesuaian Sistem Manajemen
Mutu
 Mencapai peningkatan keefektifan Sistem
Manajemen Mutu.

PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN

Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan
mengenai pemantauan dan pengukuran kepuasan sasaran,
audit internal serta pemantauan dan pengukuran proses jasa
layanan Puskesmas Ngadirejo.
1. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung Jawab Manajemen Mutu
 Menetapkan rencana pengukuran, analisa dan
peningkatan mutu di setiap unit.

30
  Melakukan pengukuran kepuasan pelanggan
secara berkala
 Melakukan Analisa hasil survey kepuasan
pelanggan
 Memberikan umpan balik ke masing-masing
unit untuk tindak lanjut
 Melakukan Audit Internal untuk memastikan
Sistem Manajemen Mutu berjalan efekti dan
efisien
 Melakukan verifikasi hasil tindakan perbaikan
temuan audit
b. Pengelola pelayanan
 Menyusun rencana pengukuran, analisa dan
peningkatan mutu.
 Melakukan analisa hasil pencapaian Indikator
Mutu

2. KEBIJAKAN
a. PuskesmasNgadirejo menetapkan, menerapkan
dan memelihara prosedur Pengukuran Kepuasan
Pelanggan serta prosedur Audit Internal
b. Puskesmas Ngadirejo secara berkala melakukan
pengukuran kepuasan pelanggan
c. Puskesmas Ngadirejo melakukan audit internal
secara berkala untuk melihat kesesuaian
penerapan sistem dengan serta efektifitas
penerapannya sesuai dengan standar akreditasi.
d. Puskesmas Ngadirejo memastikan audit internal
dilakukan sesuai dengan prosedur
terdokumentasi, termasuk di dalamnya
menetapkan lingkup audit.
 Tinjauan audit, frekuensi dan metode audit
oleh auditor yang independent
 Audit lanjutan atas tindaklanjut hasil audit
periode sebelumnya.
 Melakukan tindakan perbaikan sesuai batas
waktu yang dijanjikan atas temuan

31
 ketidaksesuaian yang ditemukan selama audit
untuk menghilangkan penyebabnya.
 Audit lanjutan termasuk kegiatan verifikasi
pelaksanaan tindakan perbaikan dan
pelaporan atas hasil verifikasi, oleh auditor
yang telah mengikuti pelatihan dan atau
auditor internal.
e. Puskesmas Ngadirejo melakukan pemantauan
proses dengan mengendalikan parameter proses
serta melakukan pengukuran kinerja proses
dengan menggunakan metode statistik yang
sesuai.
f. Puskesmas Ngadirejo melakukan pemantauan dan
pengukuran karakteristik layanan, dengan
memeriksa persyaratan layanan yang telah dibuat
dengan kriteria keterterimaan yang ditetapkan.
g. Puskesmas Ngadirejo memastikan layanan yang
diberikan kepada pelanggan memenuhi Rencana
Mutu yang sudah ditetapkan.

PENGENDALIAN
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan tentang
hal yang berkaitan dengan aktivitas penanganan
ketidaksesuaian layanan yang terkait dengan layanan yang
diberikan.
1. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung Jawab Manajemen Mutu
 Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
penanganan ketidaksesuaian layanan Puskesmas
Ngadirejo.
 Melakukan peninjauan, evaluasi dan keputusan atas
layanan Puskesmas Ngadirejo yang tidak sesuai
sehingga ketidaksesuaian tersebut dapat ditangani.
b. Penanggung jawab UKM
 Menerapkan pengendalian ketidaksesuaian layanan
sesuai dengan prosedur

32
2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Ngadirejo menetapkan, menerapkan dan
memelihara prosedur Penanganan Ketidaksesuaian
Layanan.
b. Puskesmas Ngadirejo menetapkan ketidaksesuain
layanan UKM, mencakup : Kesalahan data dan jumlah
sasaran, kesalahan cakupan, kesalahan jadwal dsb
c. Puskesmas Ngadirejo menetapkan bahwa jasa layanan
yang tidak sesuai penanganannya, akan diperbaiki
sesuai kebutuhan.
d. Puskesmas Ngadirejo melaksanakan identifikasi ulang
atas layanan yang diputuskan untuk diperbaiki.

ANALISA DATA
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan
mengenai analisis data di Puskesmas Ngadirejo.

1. TANGGUNG JAWAB

a. Penanggung jawab mutu

 Menetapkan rencana pengukuran, analisa dan
peningkatan mutu di setiap unit.
 Melakukan Pengukuran kepuasan pelanggan secara
berkala
 Melakukan Analisa hasil survey kepuasan pelanggan
 Memberikan umpan balik ke masing- masing unit
untuk tindak lanjut
 Melakukan Audit Internal untuk memastikan Sistem
Manajemen Mutu berjalan efektif dan efisien
 Melakukan verifikasi hasil tindakan perbaikan
temuan audit
b. Koordinator unit
 Menyusun rencana pengukuran, analisa dan
peningkatan mutu.
 Melakukan analisa hasil pencapaian Indikator Mutu

2. KEBIJAKAN

33
 a. Puskesmas Ngadirejo mengumpulkan, menganalisis
data dengan menggunakan teknik statistik yang
sesuai, untuk memastikan efektifitas dan efisiensi
sistem dan untuk menetapkan upaya
perbaikan/peningkatan yang diperlukan oleh masing-
masing bidang/bagian atau proses.
b. Puskesmas Ngadirejo melakukan analisis data :
 Kepuasan pelanggan
 Kesesuaian terhadap layanan
 Karakteristik trend layanan sebagai acuan dalam
melakukan tindakan pencegahan

PENINGKATAN BERKELANJUTAN
Pedoman ini mencakup pelaksanaan peningkatan
layanan/produk, tindakan perbaikan dan pencegahan dalam
penerapan sistim manajemen mutu di Puskesmas Ngadirejo
1. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung jawab
 Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Tindakan Perbaikan dan Prosedur Tindakan
Pencegahan.
b. Penanggung jawabUKM
 Mengidentifikasi kebutuhan peningkatan yang ada
di bawah tanggung jawabnya
 Memberikan rekomendasi tindakan perbaikan
untuk peningkatan pelayanan
c. Pengelola pelayanan dan petugas
 Memberikan masukan kebutuhan untuk
peningkatan pelayanan
 Menerapkan prosedur Tindakan Perbaikan dan
Tindakan Pencegahan secara terus-menerus untuk
melakukan peningkatan.
2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Ngadirejo memfasilitasi peningkatan
pelayanan terus menerus melalui :
 Kebijakan mutu
 Indikator mutu

34
  Hasil audit
 Analisis data
 Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
 Tinjauan manajemen
b. Puskesmas Ngadirejo melakukan tindakan perbaikan
untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian dengan
cara :
 Mengkaji ketidaksesuaian (termasuk keluhan
pelanggan)
 Menganalisis penyebab ketidaksesuaian
 Mengevaluasi tindakan yang perlu diambil untuk
memastikan ketidaksesuaian tersebut tidak
terulang.
 Menentukan dan menerapkan tindakan perbaikan
 Mencatat hasil tindakan perbaikan.
 Mengkaji hasil tindakan perbaikan yang telah
diterapkan.
 Meninjau efektifitas tindakan perbaikan
c. Puskesmas Ngadirejo melakukan tindakan pencegahan
untuk menghilangkan penyebab potensi ketidaksesuaian
dengan cara:
 Menganalisis potensi ketidaksesuaian
 Mengevaluasi tindakan yang perlu diambil untuk
mencegah terjadinya potensi ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan
pencegahan.
 Mencatat hasil tindakan pencegahan
 Mengkaji hasil tindakan pencegahan yang telah
diterapkan.
 Meninjau efektifitas Tindakan Pencegahan

35
B. Pelayanan Klinis (Usaha Kesehatan Perseorangan
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan tentang
pengendalian proses penyelenggaraan UKP dengan memperhatikan
hak dan kewajiban pelanggan dan manajemen resiko serta
keselamatan di Puskesmas Ngadirejo.
a. Perencanaan Pelayanan Klinis
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan
penanggung jawab dalam penetapan rencana pelayanan Klinis
di Puskesmas Ngadirejo. Puskesmas Ngadirejo
menyelenggarakan pelayanan klinis sesuai dengan keputusan
kepala puskesmas tentang pelayanan klinis di puskesmas
Ngadirejo.
A. Penanggung jawabUKP
 Menetapkan, menerapkan dan memelihara rencana
mutu UKP untuk merealisasikan layanan kepada
pelanggan.
 Menetapkan kriteria pengukuran kinerja sesuai
dengan permintaan dan kebutuhan pelanggan.
a. Semua Petugas pelayanan
 Melakukan proses layanan sesuai dengan rencana
mutu yang telah ditetapkan.
1. KEBIJAKAN
Puskesmas Ngadirejo merencanakan dan menetapkan proses-
proses yang dipersyaratkan untuk merealisasikan tingkat
layanan operasional dan dukungan yang prima kepada
pelanggan, serta konsisten dengan persyaratan sistem
manajemen mutu, yang dituangkan ke dalam rencana mutu.
a.Puskesmas Ngadirejo menetapkan rencana mutu sebagai
satu metode untuk mencapai sasaran mutu serta
persyaratan yang terkait jasa layanan operasional.
b.Puskesmas Ngadirejo memastikan bahwa rencana mutu
untuk merealisasikan layanan mencakup:
 Proses yang dibutuhkan untuk merealisasikan jasa
layanan kepada pelanggan.
 Kebutuhan verifikasi, pemantauan proses,
pemeriksaan operasional serta kriteria tingkat
layanan yang diberikan kepada pelanggan.

36
  Rekaman yang dibutuhkan sebagai bukti bahwa
rencana mutu telah dipenuhi oleh seluruh petugas
pelayanan

b. Pembelian Barang
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan
mengenai sistem pengadaan barang dan jasa di Puskesmas
Ngadirejo.
1.TANGGUNG JAWAB
g. Kepala Puskesmas (KPA)
 Menetapkan dan mengumumkan RUP
 Mengawasi pelaksanaan anggaran
 Menetapkan pemenang pengadaan
 Pelaporan keuangan
 Menyimpan seluruh dokumen pengadaan
 Menyelesaikan perselisihan pihak yang diangkat
h. Penanggungjawab UKM, UKP dan TU
 Mengusulkan Rencana Anggaran Biaya dan
Investasi yang dibutuhkan untuk tahun
berikutnya kepada Kepala Puskesmas
 Mengendalikan permintaan/ kebutuhan unit
sesuai Anggaran Biaya dan Investasi.
 Mengajukan permintaan sesuai kebutuhan
i. Pejabat Pengadaan (PP)
 Melaksanakan proses pemilihan barang dan jasa
 Menetapkan penyedia barang dan jasa
 Mengusulkan perubahan perencanaan teknis
 Menyusun rencana dan melakukan proses
pemilihan penyedia
 Menetapkan dokumen pengadaan
 Mengusulkan tenaga ahli
 Membuat laporan proses dan hasil pengadaan
 Membuat pertanggungjawaban atas pelaksanaan
kegiatan pengadaan kepada KPA
j. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)

37
  Mensosialisasikan rencana kegiatan pengadaan
 Mengendalikan pelaksanaan kegiatan pengadaan
 Melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan
 Menyiapkan dokumen anggaran atas beban
pengeluaran pelaksanaan kegiatan
 Melakukan bimbingan dan arahan kepada tim
teknis atas kegiatan yang dilakukan
 Melaporkan RFK 1 dan RFK 2, persediaan barang
setiap bulan
 Melakukan rekonsiliasi atas pendapatan / belanja
yang dikelola
k. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP)
 Melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan
pengadaan barang dan jasa sesuai kontrak
 Menerima hasil pengadaan barang dan jasa
setelah melalui pemeriksaan atau pengujian
 Membuat dan menandatangani Berita Acara
Serah Terima Hasil Pekerjaan
l. Pembantu Pejabat Pengurus Barang
 Mencatatat seluruh barang milik daerah yang
berada di Puskesmas kedalam KIB, KIR, dan BI
 Melakukan pencatatan barang milik daerah yang
dipelihara / diperbaiki dalam kartu pemeliharaan
 Mengurus barang milik daerah dalam pemakaian
Puskesmas
 Meneliti jumlah dan kualitas barang milik daerah
yang diterima sesuai dokumen yang menyertai
 Menyiapkan usulan penghapusan BMD yang
rusak
 Melaksanakan stock opname persediaan
dituangkan dalam Berita acara, sebagai lampiran
SPJ Barang
 Menyiapkan LBPS dan LBPT Puskesmas
 Melakukan rekonsiliasi BMD yang berada dalam
penguasaannya

38
 3. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Ngadirejo menetapkan, menerapkan dan
memelihara prosedur Pengadaan Barang dan atau
jasa.
b. Puskesmas Ngadirejo memastikan pengadaan semua
barang/ jasa dilakukan melalui penyedia yang dipilih
dan dievaluasi berdasarkan kemampuannya untuk
menyediakan produk/ jasa.
c. Puskesmas Ngadirejo menetapkan kriteria untuk
mengevaluasi kinerja penyedia sesuai prosedur.
d. Puskesmas Ngadirejo melakukan evaluasi kinerja
penyedia, evaluasi dilakukan setelah proyek
diselesaikan, dan hasilnya dicatat untuk
ditindaklanjuti.
e. Puskesmas Ngadirejo memastikan setiap pengadaan
telah disetujui dan berisikan informasi/ spesifikasi
tentang produk yang dibeli.
f. Puskesmas Ngadirejo melakukan pemeriksaan,
identifikasi, pencatatan dan inventarisasi terhadap
barang/jasa yang sudah dibeli.

c. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis

Pengendalian Pelayanan Klinis
3. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung jawab UKP
 Memastikan bahwa proses pengendalian
layanan berjalan sesuai dengan prosedur dan
SOP dengan memperhatikan hak dan

39
 kewajiban sasaran serta manajemen resiko dan
keselamatan.
 Memastikan setiap proses terkendali sesuai
dengan standar proses atau SOP yang telah
ditetapkan.
4. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Ngadirejo menetapkan, menerapkan
dan memelihara prosedur yang terkait dengan
pengendalian proses penyelenggaraanupaya
kepada sasaran
b. Puskesmas Ngadirejo merencanakan dan
mengendalikan setiap penyelenggaraan UKP
kepada sasaran , dengan cara:
 Menyediakan SOP (jika diperlukan)
 Menggunakan dan memelihara barang atau
alat untuk pelayanan.
 Melakukan pengukuran dan pemantauan
layanan.
 Memperhatikan hak dan kewajiban sasaran
 Memperhatikan manajemen resiko dan
keselamatan
 Mengendalikan proses mulai dari penerimaan
pasien sampai dengan layanan penyerahan .
c. Puskesmas Ngadirejo memvalidasi proses khusus,
dengan memastikan petugas medik memiliki
kompetensi yang sesuai serta menetapkan SOP
untuk memastikan tidak terjadi malpraktek
d. Puskesmas Ngadirejo memastikan mampu telusur
pasien dengan menggunakan no. SK, SOP,
pendokumentasian Kerangka acuan, Daftar hadir
dan bukti kegiatan

d. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan indikator kinerja

UKP :
UMUM
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan
perencanaan pengukuran, analisa dan peningkatan mutu di
Puskesmas Ngadirejo.

40
 3. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung jawab Mutu
 Menetapkan rencana pengukuran, analisa dan
peningkatan mutu di setiap unit.
 Melakukan pengukuran kepuasan pelanggan
secara berkala
 Melakukan analisa hasil survey kepuasan
pelanggan
 Memberikan umpan balik ke masing- masing
unit untuk tindak lanjut
 Melakukan Audit Internal untuk memastikan
Sistem Manajemen Mutu berjalan efekti dan
efisien
 Melakukan verifikasi hasil tindakan perbaikan
temuan audit
b. Penanggung Jawab UKP
 Menyusun rencana pengukuran, analisa dan
peningkatan mutu.
 Melakukan analisa hasil pencapaian Indikator
Mutu
4. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Ngadirejo merencanakan dan
menetapkan proses pemantauan, pengukuran,
analisa dan peningkatan mutu secara
berkesinambungan untuk:
 Memperlihatkan kesesuaian jasa layanan.
 Memastikan kesesuaian Sistem Manajemen
Mutu
 Mencapai peningkatan keefektifan Sistem
Manajemen Mutu.

PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN

Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan
mengenai pemantauan dan pengukuran kepuasan sasaran,
audit internal serta pemantauan dan pengukuran proses jasa
layanan Puskesmas Ngadirejo.

3. TANGGUNG JAWAB

41
 a. Penanggung Jawab Manajemen Mutu
 Menetapkan rencana pengukuran, analisa dan
peningkatan mutu di setiap unit.
 Melakukan pengukuran kepuasan pelanggan
secara berkala
 Melakukan Analisa hasil survey kepuasan
pelanggan
 Memberikan umpan balik ke masing-masing
unit untuk tindak lanjut
 Melakukan Audit Internal untuk memastikan
Sistem Manajemen Mutu berjalan efekti dan
efisien
 Melakukan verifikasi hasil tindakan perbaikan
temuan audit
b. Pengelola pelayanan
 Menyusun rencana pengukuran, analisa dan
peningkatan mutu.
 Melakukan analisa hasil pencapaian Indikator
mutu

4. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Ngadirejo menetapkan, menerapkan
dan memelihara prosedur Pengukuran Kepuasan
Pelanggan serta prosedur Audit Internal
b. Puskesmas Ngadirejo secara berkala melakukan
pengukuran kepuasan pelanggan
c. Puskesmas Ngadirejo melakukan audit internal
secara berkala untuk melihat kesesuaian
penerapan sistem dengan serta efektifitas
penerapannya sesuai dengan standar akreditasi.
d. Puskesmas Ngadirejo memastikan audit internal
dilakukan sesuai dengan prosedur
terdokumentasi, termasuk di dalamnya
menetapkan lingkup audit.
 Tinjauan audit, frekuensi dan metode audit
oleh auditor yang independent
 Audit lanjutan atas tindaklanjut hasil audit
periode sebelumnya.

42
  Melakukan tindakan perbaikan sesuai batas
waktu yang dijanjikan atas temuan
ketidaksesuaian yang ditemukan selama audit
untuk menghilangkan penyebabnya.
 Audit lanjutan termasuk kegiatan verifikasi
pelaksanaan tindakan perbaikan dan
pelaporan atas hasil verifikasi, oleh auditor
yang telah mengikuti pelatihan dan atau
auditor internal.
e. Puskesmas Ngadirejo melakukan pemantauan
proses dengan mengendalikan parameter proses
serta melakukan pengukuran kinerja proses
dengan menggunakan metode statistik yang
sesuai.
f. Puskesmas Ngadirejo melakukan pemantauan dan
pengukuran karakteristik layanan, dengan
memeriksa persyaratan layanan yang telah dibuat
dengan kriteria keterterimaan yang ditetapkan.
g. Puskesmas Ngadirejo memastikan layanan yang
diberikan kepada pelanggan memenuhi Rencana
Mutu yang sudah ditetapkan.

PENGENDALIAN
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan tentang
hal yang berkaitan dengan aktivitas penanganan
ketidaksesuaian layanan yang terkait dengan layanan yang
diberikan.
3. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung Jawab Manajemen Mutu
 Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Penanganan Ketidaksesuaian Layanan Puskesmas
Ngadirejo.
 Melakukan peninjauan, evaluasi dan keputusan atas
layanan Puskesmas Ngadirejo yang tidak sesuai
sehingga ketidaksesuaian tersebut dapat ditangani.

b. Penanggung jawab UKP

43
  Menerapkan pengendalian ketidaksesuaian layanan
sesuai dengan prosedur
4. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Ngadirejo menetapkan, menerapkan dan
memelihara prosedur Penanganan Ketidaksesuaian
Layanan.
b. Puskesmas Ngadirejo menetapkan ketidaksesuain
layanan UKP, mencakup : Kesalahan data pasien,
kesalahan pemeriksaan, kesalahan diagnosis,
kesalahan pengobatan dsb
c. Puskesmas Ngadirejo menetapkan bahwa jasa layanan
yang tidak sesuai penanganannya, akan diperbaiki
sesuai kebutuhan.
d. Puskesmas Ngadirejo melaksanakan identifikasi ulang
atas layanan yang diputuskan untuk diperbaiki.

ANALISA DATA
Pedoman ini mencakup tanggung jawab dan kebijakan
mengenai analisis data di Puskesmas Ngadirejo
3. TANGGUNG JAWAB
c. Penanggung jawab mutu
 Menetapkan rencana pengukuran, analisa dan
peningkatan mutu di setiap unit.
 Melakukan Pengukuran kepuasan pelanggan secara
berkala
 Melakukan Analisa hasil survey kepuasan pelanggan
 Memberikan umpan balik ke masing- masing unit
untuk tindak lanjut
 Melakukan Audit Internal untuk memastikan Sistem
Manajemen Mutu berjalan efekti dan efisien
 Melakukan verifikasi hasil tindakan perbaikan
temuan audit
d. Koordinator unit
 Menyusun rencana pengukuran, analisa dan
peningkatan mutu.
 Melakukan analisa hasil pencapaian Indikator Mutu

4. KEBIJAKAN

44
 c. Puskesmas Ngadirejo mengumpulkan, menganalisis
data dengan menggunakan teknik statistik yang
sesuai, untuk memastikan efektifitas dan efisiensi
sistem dan untuk menetapkan upaya
perbaikan/peningkatan yang diperlukan oleh masing-
masing bidang/bagian atau proses.
d. Puskesmas Ngadirejo melakukan analisis data :
 Kepuasan pelanggan
 Kesesuaian terhadap layanan
 Karakteristik trend layanan sebagai acuan dalam
melakukan tindakan pencegahan

PENINGKATAN BERKELANJUTAN
Pedoman ini mencakup pelaksanaan peningkatan
layanan/produk, tindakan perbaikan dan pencegahan dalam
penerapan sistim manajemen mutu di Puskesmas Ngadirejo
1. TANGGUNG JAWAB
a. Penanggung jawab
 Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur
Tindakan Perbaikan dan Prosedur Tindakan
Pencegahan.
b. Penanggung jawab UKP
 Mengidentifikasi kebutuhan peningkatan yang ada
di bawah tanggung jawabnya
 Memberikan rekomendasi tindakan perbaikan
untuk peningkatan pelayanan
c. Pengelola pelayanan dan petugas
 Memberikan masukan kebutuhan untuk
peningkatan pelayanan
 Menerapkan prosedur Tindakan Perbaikan dan
Tindakan Pencegahan secara terus-menerus untuk
melakukan peningkatan.
2. KEBIJAKAN
a. Puskesmas Ngadirejo memfasilitasi peningkatan
pelayanan terus menerus melalui :
 Kebijakan mutu
 Indikator mutu

45
  Hasil audit
 Analisis data
 Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
 Tinjauan manajemen
b. Puskesmas Ngadirejo melakukan tindakan perbaikan
untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian dengan
cara :
 Mengkaji ketidaksesuaian (termasuk keluhan
pelanggan)
 Menganalisis penyebab ketidaksesuaian
 Mengevaluasi tindakan yang perlu diambil untuk
memastikan ketidaksesuaian tersebut tidak
terulang.
 Menentukan dan menerapkan tindakan perbaikan
 Mencatat hasil tindakan perbaikan.
 Mengkaji hasil tindakan perbaikan yang telah
diterapkan.
 Meninjau efektifitas Tindakan Perbaikan
c. Puskesmas Ngadirejo melakukan tindakan pencegahan
untuk menghilangkan penyebab potensi ketidaksesuaian
dengan cara:
 Menganalisis potensi ketidaksesuaian
 Mengevaluasi tindakan yang perlu diambil untuk
mencegah terjadinya potensi ketidaksesuaian.
 Menentukan dan menerapkan tindakan
pencegahan.
 Mencatat hasil tindakan pencegahan
 Mengkaji hasil tindakan pencegahan yang telah
diterapkan.
 Meninjau efektifitas Tindakan Pencegahan

46
 VII. PENUTUP

Pedoman Mutu disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Ngadirejo

dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggara Unit
kesehatan Masyarakat maupun Unit Kesehatan Perorangan.

Kami menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah

membantu dan mendukung dalam penyusunanan pedoman mutu. Saran
dan kritik yang membangun sangat kami harapkan guna penyempurnaan
pedoman mutu ini.

Semoga dengan penyusunan pedoman mutu ini dapat menjadi acuan

bagi Puskesmas Ngadirejo dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu
pelayanan sehingga pada akhirnya dapat meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat guna mewujudkan Indonesia Sehat.

Ngadirejo, Januari 2016

Kepala Puskesmas Ngadirejo

47
LAMPIRAN

48
 Lampiran 1
Indikator Mutu Usaha Kesehatan Perorangan
no Upaya/unit indikator target
1 Pendaftaran Kelengkapan pengisian data social pasien >90%
2 BP Umum Kelengkapan pengukuran tanda vital pada pasien BP umum 100%
3 BP Gigi Pasien dengan pulpitis datang di har ike 3 untuk dilakukan 100%
perawatan lanjutan
4 KIA-ANC Kelengkapan pemeriksaan K1 dengan 10T 100%
5 KB Pelayanan peserta KB suntik baru maksimal 15menit 100%
6 MTBS Kelengkapanpengisian form MTBS 100%
7 Farmasi Waktu tunggu pelayanan obat 15 menit >90%
8 Ruang bersalin AngkaKematianIbubersalin di puskesmas 0%
Angka KematianBayibarulahir di puskesmas O%
9 Laborat Waktutunggupemeriksaandarahrutinpasienrawatjalanm >90
aksimal15 menit
10 Imunisasi Cakupan imunisasi BCG 90%

11 IGD Ketersediaan minor set steril 5 set setiap pergantian shift 100 %
jaga
12 Rawatinap Kecepatan mempersiapkan ruang dalam waktu 15 menit 100%
setelah IGD memesan kamar
13 Fisioterapi Jumlah pasien fisioterapi yang dilayani minimal 50 orang 100%
perbulan
14 Gizi Jumlah pasien dilayani untuk konsultasi gizi minimal 40 >95%
orang perbulan
15 Sanitas Klinik sanitasi melayani minimal 10 orang per bulan 100%
16 Inventaris Ketepatan inventarisasi barang di IGD setiap minggu 100%

Lampiran 2
Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat
No Unit/Upaya Indikator Target
1 Promosi kesehatan Penyuluhan Napza 30 %
2 Gizi Penanganan Gizi buruk 100%
3 KIA-KB Pemantauan bumil risti 100% 100%

49
4 Perkesmas Kunjungan keluarga rawan 60 %
5 Usaha Kesehatan Kegiatan sikat gigi bersama 100%
Sekolah sekolah
6 Kesehatan Lansia Lansia terlayani 75 %
7 Kesehatan Pelaksanaanpemicuan sesuai 70%
Lingkungan standar dalam 1 tahun
8 P2 Setiap pasien BTA + dilakukan 100%
kontak serumah

50