RSGR/IRNA-VK-ICU/028

RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG

JL.MEDOKAN SEMAMPIR INDAH NO.97 SURABAYA
Telp. (031) 5939693, 5991593
Fax. (031) 5991592

Tanggal MRS :
STIKER
Tanggal Observasi : PASIEN
FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN DEWASA
PARAMETER SKOR
YA TIDAK
1. Apakah pasien mengalami penurunan/peningkatan BB yang tidak
(2) (0)
diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? (1) (0)
3. Pasien dengan diagnose khusus/kondisi khusus
(Penyakit:DM/Kemoterapi/Hemodialisa/Jantung/Lambung/Ginjal/ (2) (0)
InfeksiKronis/lain-lain,sebutkan …………………………………….…)
TOTAL SKOR

FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN ANAK

PARAMETER SKOR
YA TIDAK
1. Apakah pasien tampak kurus? (1) (0)
2. Apakah terdapat penurunan BB selama sebulan terakhir?
- Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau (2) (0)
penilaian subyektif orang tua pasien
- Untuk bayi< 1 tahun BB tidak naik selama 3 bulan terakhir
3. Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi ini?
- Diare ≥ 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam (1) (0)
seminggu terakhir
- Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan (2) (0)
pasien beresiko mengalami malnutrisi?
TOTAL SKOR

FORMULIR SKRINING GIZI PASIEN OBSTETRI/KEHAMILAN/NIFAS

PARAMETER SKOR
YA TIDAK
1. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan? (1) (0)
2. Ada penambahan BB yang kurang/lebih selama kehamilan? (2) (0)
3. Nilai HB <10gr/dl atau HCT <30% (1) (0)
4. Ada gangguan metabolisme atau kondisi khusus
(Penyakit: DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronik, (2) (0)
HIV/AIDS, TB, Lupus,
Lain-lain sebutkan……………………………………………..)
NB : Skor > 3 dilakukan asuhan gizi

Dietisien

( )

Nama Terang