MATERI 1

Lingkup Praktik Keperawatan Gawat Darurat (ENA, 1999)

1. Setting : militer, UGD, IGD, urgent care center, klinik kesehatan, pelayanan rawat
jalan, sekolah dan universitas, perusahaan industri, LP (Lembaga Pemasyarakatan),
unit pelayanan kesehatan, dll.
2. Lingkungan (kondisi) praktik : situasi yang tidak direncanakan dan memerlukan
intervensi yang segera, SDM terbatas, diperlukan perawatan segera, dirasakan
oleh pasien/keluarga, variable geografis, jumlah pasien unpredictable, severity,
urgency (kegawatan), dan diagnosis belum diketahui, cultural diversity.
3. Karakteristik praktik Gawat Darurat : mengkaji & evaluasi kebutuhan dasar
manusia pasien ED, stabilisasi dan resusitasi, intervensi krisis, konsistensi yankes,
pelayanan di tempat tidak terduga, menentukan skala prioritas pasien, emergency
preparedness dan triase.

Peran & fungsi perawat Gawat Darurat

1. Direct care provider : Pemberi pelayanan scr langsung.

2. Leadership: Manajer krisis/administrator (jauh lebih sibuk).
3. Educator : Mengedukasi mhs, memberikn promkes & penkes.
4. Researcher : Peneliti terkait pelayanan Gawat Darurat.
5. Collaborative practice : Membangun kerjasama antar profesi.

Standar praktik perawat Gawat Darurat

1. Assessment : Akurat, berkelanjutan, bio-psiko-sosio-spriritual.

2. Analisis data : Mengidentifikasi masalah klien.
3. Outcome : Tujuan perawatan.
4. Planning : Menyusun perencnaan sesuai hasil kajian dan outcome.
5. Implementasi
6. Evaluasi dan modifikasi rencana : Selanjutnya.. Mematuhi standar praktik,
self-learning, professional, menjunjung tinggi etika dan moral.

BACA : tugas dan wewenang perawat gawat drurat : UU no. 38 th 2014

tntn keperawatan, menjabarkan tugas dan kewenangan perawat dalam
lingkup Gawat Darurat pasal 35
MATERI 2

1. Assessment
a. Primary survey : penilaian secara cepat dan sistematis (disusun dari gngguan
pling mengancam nyawa). Untuk mengidentifikasi kondisi yg mengancam
hidup. Kaji-Tindakan-Reassessment-Teratasi-selanjutnya...
DRABCDC : Danger, Response, Airways, Brething, Circulation, Disability,
Exposure.
b. Secondary survey : mengidentifikasi kondisi pasien yang lebih detail.
1) Riwayat kesehatan (PQRST, SAMPLE : Sign, Allergies, Medication
/konsumsi obat apa aja, Past medical history, Last oral intake, Event
prior to the illness/injury).
2) Vital sign (mengukur TTV, pertimbangkan saturasi O2, GCS, EKG dan
glukosa darah)
3) Pemeriksaan fisik (Head to Toe) : Bayi hingga Lansia.
2. Investigation
a. Proses identifiksi terkait ketersediaan hasil diagnosa dan lab.
b. Hasil diagnosa dibutuhkan untuk perawatan selanjutnya/perawatan
sebenarnya.
c. Perawat harus memahami pemeriksaan diagnostik dan lab. yang signifikan
setiap kasus dan memahami rasional mengapa pemeriksaan tersebut
dilakukan.
3. Identification of problem : identifikais dan anlisis semua data, kemudian
dikategorisasikan dan diidentifikasi masalah kesehatan pasien atau kebutuhan
prioritas pasien.
4. Nursing intervention :
a. Intervensi mandiri (independen) : oleh perawat tanpa pengawasan
tenkes lain.
b. Intervensi delegatif (dependen) : dilakukakn perwat dgn intruksi
tertulis dari professional lain, contoh pemberian obat2an.
c. Intervensi interdependen (kolaboratif) : intervensi dilakukan scr
kolaboratif, sebelum tindakan dilakukan.

BACA : tugas dan wewenang perawat gawat drurat : UU no. 38 th 2014

tntn keperawatan, menjabarkan tugas dan kewenangan perawat dalam
lingkup Gawat Darurat pasal 35
 6. Evaluasi/Re-assessment/Ongoing assessment : dilakukn scr terus-menerus
Early warning scoring system
7. Komunikasi : ISBAR
I : Identifikasi
S : Situation
B : Backgorund
A : Assessment
R : Rekomendasi
Hasilnya harus segera disampaikan/laporan/komunikasikan.
Cara melaporkannya dgn sebutkan nama kita, pastikan yg kita ajak komunikasi,
ceritakan situasi & background pasien, sebutkan semua hasil pemeriksaan, dan
rekomendasi tindakan oleh perawat.

BACA : tugas dan wewenang perawat gawat drurat : UU no. 38 th 2014

tntn keperawatan, menjabarkan tugas dan kewenangan perawat dalam
lingkup Gawat Darurat pasal 35
 MATERI 3

Initial assessment : Cara/langkah-langkah untuk menilai, intervensi pada

pasien dgn kondisi mengncam nyawa.
Approach : ABCDE DR
Steps : R-D-A-B-C-D-E
1. Danger
 Proteksi diri/APD
 Proteksi lingkungan : keadaan tidak sempit dan ricuh.
 Proteksi pasien : rentan jatuh, tidak sadar.
2. Response
Menggunakan AVPU
 Alert : pasien sadar, bangun dan berbicara nyambung.
 Verbal : Perintah. Kesadaran pasien ketika baru bangun/penurunan
kesadaran bangunkan dengn suara oleh perawat. Hanya bisa terbangun dengan
stimulus verbal.
 Pain : Tekan bagian sternum, tekan kuat dikuku. Hanya bisa
terbangun dengan stimulus nyeri, setelah melakukan verbal.
 Un response : Gunakan CPR/BHD
3. Call for Help
4. Airway : Kontrol servikal bisa secara manual atau alat.
 Indikasi : jalan nafas ada sumbatan < (Total : naik turun dda tidak ada dan
Parsial : terdapat gurgling/ada cairan, snoring/lidah terjatuh kebelakanng,
stridor/edema laring) >> suction/OPA/NPA/Artificial Airway/Airwaty
Definitif.
 Traumakapitis dgn penurunan kesadran
 Jejas diatas klavikula
 Mulriple trauma
 Biomekanik trauma
Re-Evaluasi : clear/tidak.

BACA : tugas dan wewenang perawat gawat drurat : UU no. 38 th 2014

tntn keperawatan, menjabarkan tugas dan kewenangan perawat dalam
lingkup Gawat Darurat pasal 35
5. Breathing : Kontrol Ventilasi frekuensi & saturasi napas, berikan oksigenasi.
Inspeksi, palpasi, auskultasi
Evaluasi => IAPP

Bisa saja terjadi (kelainan) : Tension pneumotoraks, open pneumotoraks,

hemotoraks, flail chest, tamponade jantung.

Tension pneumotoraks Needle thoraco… Chest tube

open pneumotoraks Balutan oklusif e sisi Chest tube
hemotoraks Syok/tidak=>resusitasi
flail chest Posisi nyaman Analgetik =>torakotomi
tamponade jantung
Tatalaksana > Re-evaluasi

6. Circulation : Kontrol pendarahan = direct pressure, elevation, point pressure

(balut tekan), splinting -> fraktur

CEK TANDA-TANDA SYOK (searching)

Tata laksana :

 Pasang infus 2 jalur menggunakan IV xatheter terbesar/14 G dan cross

match (ambil darah yg keluar untuk pencocokan darah takutanya butuh
transfuse)
 Cairn kristaloid ( RL) hangat 39 C 1-2 L (dws)/20 ml/kgBB (anak), guyur
 Pasang folley chateter

Re-evaluasi

Foller Chateter

*Indikasi :

Monitoring th/cairan :

~dewasa 0,5 cc/kgBB/jam

~anak 1 cc/kgBB/jam

BACA : tugas dan wewenang perawat gawat drurat : UU no. 38 th 2014

tntn keperawatan, menjabarkan tugas dan kewenangan perawat dalam
lingkup Gawat Darurat pasal 35
 ~bayi 2 cc/kgBB/jam

*Kontraindikasi :

-Pendarahan OUE (orivisium uretra eksternal)

-Hemtoma skrotum

-RT : Prostat melayang letak tinggi/tidak teraba (cara cek : colok dubur)

7. Disability : menggunakan status neurologis

GCS dan Lateralisasi (cek mata)
8. Gastric Tube : jika terjadi distensi abdomen
Indikasi : distensi abdomen mencegah aspirasi input mkanan/obA
Kontraindikasi NGT & OGT -> Fraktur Basis Cranii

Primary Survey
Secondary Survey : Exposure (buka seluruh pakaian dan cegah hipotermi), Full
set of vital sign, Give comfot measurs (penatalaksanaan yang dibutuhkan),
History/Head to Toe, Inspect posterior surfaces (cek belakangnya juga). Rujuk -
> RS tepat/konfirmasi tepat.

BACA : tugas dan wewenang perawat gawat drurat : UU no. 38 th 2014

tntn keperawatan, menjabarkan tugas dan kewenangan perawat dalam
lingkup Gawat Darurat pasal 35
 Materi 4
Triase/Triage : menentukan tingkat kegawatan pasien ke tempat dan waktu yg
benar. Prioritas 1/2.

Tujuannya :
1. agar mengidentifiksi kondisi yang mengancam nyawa
2. memudahkan memprioritaskan pasien.

Sistem triage :
Bencana (disaster) ; menyediakan perawatan yg leih efektif (bukan terbaik) untuk
pasien dlm jumlah banyak.
Nonbencana : menyediakan perawatan sebaik mungkin untuk pasien dalam jumlah
banyak.

Prioritas Menyelamatkan pasien lebih banyak dgn SDM sedikit dan alat-alat
terbatas.

Triase di RS:
Type 1 : Traffic director or Non nurse Triase
-hampir sebagian besar berdsrkan system triase
-mengeluh paling banyak akan ditangani terlebih dahulu
-tdk ada dokumentasi/protocol

Type 2 : Cek Triase cepat

-pengkajian cept dgn lihat yg perawat sdh beregistrasi atau dokter
-riwayat kes. yang keluhan utama.

Type 3 : Comprehensive triase

BACA : tugas dan wewenang perawat gawat drurat : UU no. 38 th 2014

tntn keperawatan, menjabarkan tugas dan kewenangan perawat dalam
lingkup Gawat Darurat pasal 35
 Sistem klasifikasi > menggunakan nomor/huruf
Prioritas 1 kasus berat :Harus didahulukan, terhadap pasien yg mengancam nyawa,
langsung masuk ruang resusitas (tindakan menyelamatkan nyawa). Contoh :
pendaharahan berat, trauma kepal dgn koma dan proses shock yg cepat, fraktur
terbuka, dll
Prioritas 2 urgent : pasien dgn penyakit akut, mungkin membutuhkan trolley/kursi
roda/jalan kaki, waktu tunggu 10 menit, area critical care.. contoh : traum thorax
non asfiksia. Fraktur tertutup.
Prioritas 3 non urgent : pasien yg biasanya dpt berjalan dgn masalah medis yg
minimal, luka lama, kondisi yg timbul sudah lama, area ambulatory/ruang P3?poli
klinik. Contoh : minor injuries, seluruh kasus-kasus ambulant/jalan.

Prioritas 0/4 kasus kematian : hilangnya respon rangsangan,TTV dll

Materi 5
Green
Yellow
Red
Black

Scene size up : mengkaji kondisi; biasanya untuk korban dengan kode kuning, dan
dikeadaan benca (luar RS)
Memastikan keselamatan pasien
Lingkungi memungkinkan untuk dimasuki
Tentukan jumlah pasien/korban
Komuniksikan melalui saluran komuniksi yg baik
Tentukan siapa koando
Tentukan siapa PJ triase dan PJ medis

Green
Cara memisahkan korban kode green adalah meminta korban berjalan kearah
tenaga kesehatan.
BACA : tugas dan wewenang perawat gawat drurat : UU no. 38 th 2014
tntn keperawatan, menjabarkan tugas dan kewenangan perawat dalam
lingkup Gawat Darurat pasal 35
 Kapan untuk memulai triase?
Mulai di tempat anda berdiri.
Kajilah
Respirasi : ada/tidak ada pernafasan : pergerakan dada, hembusan, suara
nafas) jika non maka buka jalan nafas, jika tidak berakhir berarti kode Black, jika
tidak normal/ nafas terlalu cepat >30 berarti kode Red
Perfusi : jika nafas <30 dan capillary refill <2 detik berarti kode Red
Mental status : bisa mengikuti komando simple berarti kode Yellow, jika tidak
bisa maka Red

Jika sudah memilahkan korban sesuai kode, maka langsung pindah penanganan.
Jika sudah memilah tidak boleh melakukan tindakan karena sudah ada tim penolong
karena petugas triase hanya memilah (kecuali memperbaiki jalan napas, bisa
meminta tolong korban kode Green untuk melakukannya setelah dijelaskan
caranya).
Korban yg mendapatkan kode Red tetapi alat-alat petugas tidak lengkap makan
langsung segera menolong korban kode Yellow.

BACA : tugas dan wewenang perawat gawat drurat : UU no. 38 th 2014

tntn keperawatan, menjabarkan tugas dan kewenangan perawat dalam
lingkup Gawat Darurat pasal 35