Ruptur Tendon Achilles
Ruptur Tendon Achilles
PENDAHULUAN
Ruptur tendon achilles pertama kali dijelaskan oleh Ambroise Pare pada tahun
1575 dan pertama kali dilaporkan dalam literatur medis di tahun 1633. Ruptur tendon achilles
jarang dilaporkan sampai tahun 1950-an. Sebelum 1929, kurang dari 70 kasus dilaporkan.
Nama Achilles diambil dari nama seorang pahlawan mitologi kuno yang bernama Achilles
yang meninggal karena tusukan didaerah tendon ini.3
Ruptur tendon achilles (parsial atau komplet), merupakan salah satu gangguan
pada tendon achilles yang disebabkan karena trauma atau karena penggunaan berlebih dari
tendon Achilles.2
1.2. Tujuan
1
Tujuan umum dari pembuatan referat ini adalah untuk memberikan
pengetahuan mengenai rupture tendon achilles kepada para tenaga medis dan mahasiswa
1.3. Manfaat
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Ruptur tendon achilles merupakan pecahnya atau terpisahnya serabut tendon
sehingga tendon achilles tidak dapat lagi menjalankan fungsinya.1
Tendon adalah bagian tubuh yang menyatukan tulang dengan otot/muskulus. Tendon
achilles merupakan tendon yang melekatkan otot gastrocnemius dan otot soleus ke salah satu
tulang penyusun pergelangan kaki yaitu calcaneus.
2
2.2 Anatomi
Tendon achilles merupakan tempat insersi distal dari muskulus gastrocnemius dan
muskulus soleus. Tendon menginseri masuk ke daerah rectangular di bagian tengah
permukaan posterior calcaneus. Ruang antara tendon dan tuberositas calcaneus diisi oleh
bursa retrocalcanea (gambar 1). Tendon achilles tidak terlihat sampai otot soleus berinsersi
masuk ke tendon gastrocnemius sekitar kurang lebih 3-4 cm di bagian distal.4
Tendon plantaris berasal dari meniskus lateral dan epikondilus femoralis lateralis dan
berhubungan erat dengan caput muskulus gastrocnemius lateral. Tendon plantaris
menyeberang miring antara muskulus soleus dan muskulus gastrocnemius dan berlanjut ke
medial sampai ke achilles. Terdapat beberapa insersi plantaris, tetapi sebagian besar
berinsersi di aspek medial tuberositas kalkaneus superior atau 1 cm dari anterior dan
medial achilles di kalkaneus. Kompleks achilles-plantaris disebut "kompleks trisep-surae".4,5
Tendon terdiri atas 30% kolagen dan 2% elastin yang terdapat di matriks proteoglikan
ekstraseluler dan terdiri atas 58-70% air. Kolagen berjalan pararel satu sama lain dan
bergabung di tendon achilles. Bagian terkecil dari kolagen adalah kolagen fibril dan tenosit.
Beberapa kolagen fiber terikat bersama membentuk lapisan dalam tendon disebut fascia.
Endotenon mengelilingi fascia untuk menstabilkan dan mengikat tendon achiles. Endotenon
terikat bersama oleh lapisan tendon terakhir yang disebut peritendon. Peritendon di bentuk
oleh 3 lapisan, epitenon, mesotenon dan paratenon. Epitenon merupakan lapisan terdalam
3
yang paling dekat dengan endotenon yang terdiri dari saraf, pembuluh darah dan limfatik.
Paratenon merupakan lapisan terluar.2
Paratenon terdiri atas beberapa membran tipis dan membentuk area tipis antara
tendon dan fascia crura. Fascia crura di tutup oleh jaringan subkutan dan kulit. Pada sisi
ventral, paratenon terdiri atas jaringan areolar lemak dan terdiri atas pembuluh darah dan
jarinan konektivus. Bagian ventral sampai tendon achilles merupakan suatu triangular pre-
achilles fat pad yang dikenal sebagai kager’s fat pad.
Paratenon memiliki lapisan viseral dan parietal. Paratenon ini analog dengan
sinovium yang menyediakan nutrisi untuk tendon, tapi karena tendon achilles tidak berubah
sumbu gerak, maka tidak digunakan untuk pelumasan seperti fungsi sinovium.3
Paratenon ini di proksimal berhubungan dengan fascia dan didistal dengan periosteum
calcaneus.2
Dua lapisan jaringan fibrosa dengan pembuluh darah mesotendal internal membuat
paratenon bergerak keatas. Serat anyaman paratenon membuat tendon 6 meregang
hingga beberapa sentimeter dan menyebabkan tendon bergeser beberapa derajat.4
Tendon achilles di persarafi oleh saraf yang terdapat di muskulus dan sedikit di fascia
saraf kutan, dan sebagian dari saraf sural. Saraf didalam tendon jumlahnya relatif sedikit,
mengikuti aliran pembuluh darah sepanjang aksis tendon, beranastomosis satu sama lain
secara oblik dan transversal mengikuti serat saraf dan berakhir di saraf sensoris.5
4
Imobilisasi menyebabkan atropi tendon, tetapi karena tendon mempunyai
metabolisme yang rendah, maka pengaruh yang dirasakan lama dan tidak sedramatis di otot
betis.7
2.3 Epidemiologi
Insiden ruptur tendon achilles meningkat hingga 50% di negara maju. Robekan
tendon achilles paling umum terjadi di negara-negara maju dengan prevalensi bervariasi.
Insiden meningkat dari 18/100.000 pada tahun 1984 menjadi 37/100.000 pada tahun 1996.
Insiden tertinggi pada kelompok umur 30-39 tahun.
Tujuh puluh tiga persen cedera berhubungan dengan olah raga. Puncak cedera yang
berhubungan dengan olah raga terjadi pada usia rata-rata 53 tahun.5
. Gangguan pada tendon achilles lebih umum terjadi di sebelah kiri dari pada sisi
kanan dengan alasan yang tidak diketahui.4 Terjadi peningkatan 200 kali lipat resiko pada
tendon kontralateral pada pasien yang sebelumnya pernah menderita ruptur tendon achilles.
Ruptur tendon paling banyak terjadi pada laki-laki dengan rasio antara laki-laki dan
perempuan kira-kira 10:1.5
5
Teori mekanik disebut sebagai penyebab terutama pada pasien muda dan sehat. Pada
teori ini tendon sehat dapat ruptur oleh karena makrotrauma pada kondisi fungsi dan anatomi
tertentu.6
2.6 Klasifikasi
Berdasar area anatomi, klasifikasi cedera pada tendon achilles dibagi menjadi area
noninsersional dan area insersional. Ruptur tendon achilles termasuk area noninsersional.
Selain ruptur tendon Achilles, yang termasuk area noninsersional adalah noninsersional
tendinosis achilles, paratendinitis achilles, dan tendinopati adesif. Sedangkan yang termasuk
area insersional adalah insersional tendinosis achilles, bursitis retrocalcanea, bursitis retro-
achilles, fascitis tendo achilles distal, fraktur avulsi calcaneus.9
Ruptur tendon achilles dapat terjadi secara komplet maupun sebagian. Ruptur dapat
dibagi menjadi ruptur traumatik akut, ruptur kronis, dan ruptur kronik attritional. Namun
ruptur tendon sering disebabkan karena gabungan dari keausan karena umur dan adanya
insiden traumatik akut.7
Berdasarkan keparahan dan derajat retraksinya, ruptur tendon achilles dibagi menjadi
4 tipe. Tipe 1 ruptur parsial kurang dari sama dengan 50%. Tipe II ruptur komplet dengan
celah tendo kurang dari sama dengan 3 cm. Tipe III ruptur komplet dengan celah tendo 3-6
cm. Tipe IV ruptur komplet dengan defek lebih dari 6 cm (ruptur yang terabaikan).1,8
6
celah yang teraba di daerah ruptur selama minggu pertama disertai kemampuan fleksi plantar
di pergelangan kaki tidak ada atau sangat lemah.6
2.8 Diagnosis
1. Pemeriksaan klinis
Beberapa tes digunakan untuk diagnosis ruptur achilles. Tes calfsqueeze (gambar 5)
dan tes matles (gambar 6) memiliki sensitivitas tinggi, masing-masing 10 0.96 dan 0.88 dan
spesifisitas 0.93 dan 0.85. Kedua tes ini sifatnya non-invasif, sederhana dan tidak mahal. Tes
calfsqueeze dikenal juga sebagai tes Simmond atau Thompson. Pasien posisi terlentang dan
pemeriksa meremas otot betis yang terkena cedera. Jika tendon utuh, kaki akan plantar-fleksi,
tetapi jika tendon ruptur akan ada reaksi minimal atau tidak ada reaksi di kaki dan tes
dikatakan positif. Pada uji Matles, pasien disuruh memfleksikan kedua lutut dan diamati
perubahan posisi kaki. Tes ini positif jika kaki di sisi cedera bergerak netral atau dorsofleksi.6
2. Pemeriksaan radiologis
Foto polos radiografi menyediakan informasi yang terbatas pada struktur jaringan
lunak sehingga tidak di rekomendasikan untuk pemeriksaan rutin pada semua pasien dengan
suspek gangguan tendon achilles. Sebelum ada pemeriksaan USG dan MRI, pemeriksaan
radiografi jaringan lunak merupakan pemeriksaan yang paling sering dilakukan untuk
mencari adanya tanda Kager’s triangle fat pad pada gangguan tendon achilles.1
Foto polos radiografi banyak tersedia di layanan kesehatan, terjangkau, murah dan
terkadang memberi informasi pada beberapa pasien dengan nyeri pada tumit.8
7
Pada foto polos radiografi proyeksi lateral, normalnya, tepi tendon achilles dan fat
pad disekitar pre-achilles (Kager’s triangle fat pad) tampak sebagai gambaran radiolusen
dengan batas tegas terutama di anterior (volar) tepi tendon (gambar 7).
Secara morfologi, tendon achilles mempunyai tebal tidak lebih dari 8 mm dimensi AP,
dengan bagian proksimal paling tebal dan menipis secara bertahap di 1/3 bagian 11 distal
sampai berinsersi di tuberkulum calcaneus. Bursa retrocalcaneus tampak sebagai area
radiolusen di anterior sampai insersi distal tendon achilles kurang lebih 2 mm di bawah
permukaan superior calcaneus.1
Pemeriksaan USG dan MRI dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis secara
akurat, namun jarang diperlukan pada kasus dengan temuan klinis yang khas. Pemeriksaan
8
USG dan MRI diperlukan untuk membantu ketika diagnosis meragukan. Sehingga
pemeriksaan USG dan MRI tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin. Pemeriksaan
USG membantu membedakan tendinitis, paratendinitis, degenerasi, ruptur sebagian (parsial)
maupun ruptur komplet.6,7
9
Perlu membandingkan antara kedua sisi untuk melihat perbedaan jika di curigai
adanya robekan pada tendon achilles. Kemudian dilakukan pengukuran tendon achilles
hanya pada potongan transversal. Dilakukan evaluasi dinamis untuk melihat adanya
perdarahan, cairan, debris, jaringan parut yang mungkin mengisi jarak antara ujung tendon
yang robek. Dengan gerakan kaki pasif menggunakan tes Thompson (tes dengan meremas
otot betis), jarak antara ujung tendon yang robek menjadi lebih jelas. Salah satu ujung
tendon bergerak tanpa gerakan translasi ke ujung tendon lainnya. Perlu di lihat juga
retroachilles dan bursa retrokalkanes. Selain itu perlu dilihat tendon plantaris karena pada
kasus ruptur tendon achilles komplet, plantaris bisa menyerupai residu serabut achilles yang
intak.7,13
Tendon achilles normal terdiri atas fasikula serabut kolagen ekstrseluler padat. Pada
USG potongan longitudinal tampak garis linear fibrillar hiperekoik (terang) tertutup
paratenon (gambar 11a) dan pada potongan transversal tampak tendon berbentuk bulat
sampai ovoid (gambar 11b). Tendon sangat reflektif, karena backscatter kuat dari USG,
sehingga tampak struktur ekogenik. Karena struktur kolagen ekstraselular, ekogenitas
tendon tergantung sudut balok USG (Gambar 12).1,8
10
Normalnya, tendon achilles mempunyai ketebalan dan ekogenitas yang seragam pada
potongan longitudinal dengan tepi anterior dominan datar atau cekung pada potongan
transversal dengan ketebalan 4-7 mm.9
Tendon achilles dikelilingi oleh garis serabut sinovial atau jaringan ikat padat
(paratenon). Paratenon bukan merupakan serabut synovial sebenanya, tampak sebagai garis
reflektif ekogen yang samar di sekitar tendon. Paratenon tidak menimbulkan adanya
anisotropi sehingga dapat dibedakan dengan tendon disekitarnya. Normalnya, bursa
retrocalcanea dapat terlihat sebagai cairan lapisan tipis, namun dinding normal bursa terlalu
tipis untuk dapat terdeteksi dengan USG. Sisi ventral tendon achilles terdapat pre-achilles fat
pad yang tampak sebagai struktur ekogenik sedang yang relatif lebih rendah dibanding
ekogenitas tendon normal dan sifatnya ireguler. Anterior pre-achilles fat pad adalah
bagian dari fleksor betis, terutama terdiri dari 14 fleksor otot halusis longus yang terletak
diantara tibia posterior dan kortek talar (gambar 13).10,11,12,13,14,15
11
Pada pemeriksaan color Doppler tendon achilles tidak menunjukkan adanya
pembuluh darah. Namun pada kondisi yang jarang, kemungkinan terdapat minimal aliran
vaskuler masuk ke paratenon. Normalnya, pembuluh darah sangat kecil terlihat di jaringan
lemak pada pre-achilles fat pad.15
Ruptur tendon achilles paling banyak terjadi kira-kira 2-6 cm proksimal tempat
insersi calcaneus (sepertiga proksimal) dibanding sepertiga media dan tengah. Ruptur tendon
achilles parsial pada pemeriksaan USG khas didapatkan pembesaran tendon achilles lebih
dari 1 cm dan adanya area hipoekoik atau anekoik lokal intratendinosa dan berkaitan dengan
tendinosis disekitarnya (Gambar 14).
12
Pada ruptur komplet, tendon tampak tak terdeteksi pada daerah yang mengalami
cedera. Ujung robekan tendon tampak terpisah/diskontinyu disertai perubahan kontur
tendon (ekostruktur lusensi) disertai adanya perdarahan di celah tendon yang mengalami
retraksi. Selain itu tampak adanya bayangan akustik di tepi robekan dan lesi hipoekoik
tendinosis disekitarnya (gambar 15).1,15
Temuan hasil operasi pada rupture tendon komplet adalah tendon yang mengalami
disrupsi komplet, sedang pada rupture komplet parsial memberikan hasil operasi secara
makroskopis berupa disrupsi parsial tendon.
Tendinopati merupakan kelompok cedera pada tendon achilles yang masuk pada
kelompok noninsersional. Sering klinisi menggunakan istiah tendinosis atau tendinitis, yang
sebenarnya diagnosis tendinitis dan tendinosis digunakan setelah terdapat pemeriksaan
13
histopatologi. Tendinopati merupakan kondisi yang menyebabkan nyeri, bengkak, kekakuan
dan kelemahan pada tendon achilles. Histopatologi tendinopati berhubungan dengan
abnormalitas yang sama dengan tendinosis, yang merepresentasikan suatu degenerasi tendon
bukan inflamasi. Tendinosis didefinisikan sebagai degenerasi intratendon berupa hipoksia,
mukoid atau miksoid, lemak, fibrinoid, kalsifikasi atau gabungan yang disebabkan karena
beberapa penyebab (proses umur, mikrotrauma, gangguan vaskuler). Insidensinya meningkat
seiring meningkatnya aktivitas kompetisi olahraga dan rekreasi. Lebih banyak terjadi pada
atlet lari dengan kejadian 10 kali lebih banyak. Selain itu sering terjadi pada atlet olah raga
raket, bola voley, dan sepak bola. Temuan USG pada tendinopati sulit dibedakan dengan
ruptur tendon achilles parsial. Terdapat 3 grade berdasarkan pemeriksaan USG. Grade 1,
tendon normal; grade 2, pembesaran tendon; grade 3, tendon berisi area hipoekoik. Area
hipoekoik dapat berupa nodul, difus, atau multifokal. 16
Tanda khas USG tendinopati achilles adalah penebalan tendon dan adanya area
hipoekoik dengan batas tidak jelas di dalam tendon, dengan atau tanpa peningkatan vaskuler
pada pemeriksaan doppler (gambar 16).
Normalnya tendon achilles mempunyai tebal 4-7 mm dan tanpa adanya aliran darah yang
terdeteksi. Adanya neovaskularisasi pada tendinopati berhubungan dengan sakit yang
menyangat, fungsi yang jelek, dan gejala yang lama.PE Pada paratendinopati achilles akut,
USG menunjukkan adanya cairan disekitar tendon. Pada adesi peritendinosa terlihat adanya
penebalan paratenon yang hipoekoik, biasanya terjadi pada gangguan tendon kronis.
2. Peritendinitis
Hasil operasi didapatkan adanya paratenon achilles hiperemi menebal dan fibrosis dengan
adesi disekitar struktur tendon.
2.10 Penatalaksanaan
Pada saat cedera atau setelahnya, tubuh memulai proses penyembuhan. Penyembuhan
tendon adalah proses yang sangat kompleks dengan interaksi antara darah dan selasal
jaringan, mediator inflamasi dan matriks molekul. Tujuannya adalah menyembuhkan dan
memperbaiki proses untuk mencapai hemostasis, integritas jaringan dan dapat memberikan
dukungan terhadap beban.6
Proses penyembuhan dapat dibagi menjadi tiga tahap penyembuhan. Tahap pertama
mencakup hemostasis yang berlangsung selama beberapa hari. Fase ini dimulai segera setelah
cedera. Terjadi pembentukan bekuan darah, trombosit aktif dan terjadi vasodilatasi. Terdapat
kaskade mediator pro-inflamasi yang mengarah ke angiogenesis dan perekrutan sel inflamasi
15
ke daerah cedera dan sel-sel ini mulai dengan penghancuran bekuan darah dan debris. Tahap
kedua, dikenal sebagai proliferasi atau perbaikan, dimulai hari ke dua setelah cedera dan
berlangsung hingga 6-8 minggu. Fase ini ditandai dengan aktifitas sintetis oleh makrofag dan
fibroblas. Terjadi pada beberapa hari setelah cedera dan menyebabkan perekrutan sel dan
melepaskan faktor pertumbuhan. Fibroblas memproduksi sebagian besar kolagen tipe III
untuk stabilitas sementara. Tahap ketiga, yang dikenal sebagai renovasi atau fase 18
pematangan. Dimulai pada bulan 1-2 setelah cedera dan dapat berlangsung selama lebih dari
satu tahun. Selama fase ini, kolagen tipe I mulai mendominasi dan struktur menjadi lebih
teratur. Pada akhir fase ini jaringan parut matur terbentuk, namun tendon akan menyembuh
lambat namun mungkin tidak lengkap.6
Terapi kasus ruptur tendon dapatberupa operasi maupun non operasi (tindakan
konservatif). Berdasar klasifikasi menurut keparahannya, ruptur tendon achilles tipe I dengan
tindakan konservatif, tipe II dengan end to end anastomosis, tipe III dengan tendon graft flap,
possible synthetic graft, V-Y advancement, Bosworth turndown, tendon transfer atau
kombinasi. Sedang tipe IV dengan resesi gatrocnemius, turndown, tendon transfer, free endon
graft, synthetic graft atau kombinasi.
2. Tindakan operasi
Tindakan operasi meliputi teknik operasi terbuka, operasi terbuka terbatas, dan
perkutaneus. Tindakan operasi terbuka dengan membuat sayatan memanjang sekitar 1 cm
di medial ke tendon dengan menghindari iritasi dialas kaki (gambar 19). Sayatan dilakukan
16
melalui kulit dan jaringan subkutan selubung tendon (paratenon). Perawatan yang hati-hati
diparatenon penting untuk proses penyembuhan tendon. Ujung tendon dilakukan
debridement dan kemudian dijahit dengan nonabsorbable. Terdapat kontraversi untung rugi
dilakukan jahitan di epitenon. Perlu diperhatikan tekanan akibat tindakan sehingga harus
dipikirkan adanya kolateral dari bagian sisi yang lain.7
Plantaris sering digunakan sebagai suplemen lokal jika jaringan achilles miskin
nutrisi. Gangguan yang signifikan dan ruptur yang kronis mengakibatkan fungsi tendon
dialihkan ke fleksor longus digitorum, fleksor longus hallucis, atau peroneal.7
Teknik terbuka yang terbatas menggunakan elemen hibrid terbuka dan teknik
perkutan untuk meminimalkan gangguan jaringan. Prinsip fiksasi stabil, panjang tendon
yang tepat, penanganan jaringan lunak secara hati-hati, dan perlindungan terhadap struktur
saraf harus selalu dilakukan.7,8
2.11 Komplikasi
Komplikasi dari tindakan konservatif pada ruptur tendon achilles antara lain
terjadinya ruptur ulang dan penurunan kemampuan fleksi dari plantar. Sedangkan
komplikasi tindakan operasi perkutaneus atau operasi terbuka adalah adanya infeksi kulit
superfisial, infeksi dalam, ulkus pada tumit, ruptur achilles ulang parsial ataupun komplit.
Namun kejadian ruptur ulang pada tindakan operasi lebih rendah dibandingkan dengan
tindakan hanya dengan konservatif.
2.12 Prognosis
Dengan perawatan yang tepat dan rehabilitasi, prognosis ruptur achilles tendon baik
hingga sempurna ( ad bonam ). Banyak atlet yang mampu kembali ke aktivitas level semula
dengan tindakan bedah atau konservatif. Namun, individu yang menjalani pembedahan lebih
17
sedikit mengalami ruptur tendon achilles lagi. Tingkat ruptur ulang untuk pengobatan operasi
adalah 0—5% dibandingkan hampir 40% pada pasien yang menggunakan treatment
konservatif.
BAB III
PENUTUP
3.1. Kesimpulan
Cidera Ruptur Tendon Achilles dominan 75% terjadi selama kegiatan olahraga.
Terjadi saat sedang dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga
badminton, tenis, basket dan sepak bola ataupun olahraga berat lainnya.
18
Pemeriksaan yang paling efektif untuk menentukan lokasi tendon yang putus dan
mendiagnosis rupture adalah pemeriksaan MRI karena memberikan gambaran yang
dapat menunjukkan perbedaan sangat jelas dan lebih sensitif untuk menilai anatomi
jaringan lunak, dibandingkan dengan pemeriksaan sinar X biasa.
DAFTAR PUSTAKA
1. Bleakney RR, White LM, Maffuli N. Imaging of the Achilles tendon. [cited 20 july 2014].
Available from http://www.springer.com/978-1-84628-628-5.
2. Kvist M, Jarvinen M. The operative treatmen of chronic calcaneal peritonitis. J Bone Joint
Surg (Br): 1980; 62: 353-57
19
3. Kane V. Ruptur tendon Achilles. [cited 28 august 2014]. Available from
http://www.kerjanya.net/faq/5475-ruptur-tendon-achilles.html.
4. Schweitzer ME, Karasick D. MR imaging of disorders of the Achilles tendon. AJR: 2000;
175: 613-25
5. Jozsa L, Kannus L. Human tendons anatomy, physiology, and pathology. Human kinetics.
Champaign, Illinois. 1997
6. Olsson N. Acute achilles tendon rupture: outcome, prediction and optimized treatment.
2013. Gothenburg, Sweden.
8. Buono AD, Chan O, Maffulli. Achilles tendon: functional anatomy and novel emerging
models of imaging classification. 2012. International Orthopaedics
9. Wijesekera NT, Calder JD, Lee JCL. Imaging in the assessment and management of
achilles tendinopathy and paratendinitis. Seminars in musculoskeletal radiology: 2011; 5(1):
89-100
10. Strauss EJ, Ishak C, Jazrawi L, Sherman O, Rosen J. Operative treatment of acute achilles
tendon rupture: an institutional review of clinical outcomes. Inj J.Care Injured: 2006; 1-7.
[cited 01 September 2014]. Available from www.elsevier.com/locate/injury
11. Adler RS, Finzel KC. The complementary roles of MR imaging and ultrasound of
tendons. Radiol Clin N Am: 2005; 771-807
13. Kayser R, Mahlfeld K, Heyde CE. Partial rupure of the proximal Achilles endon: a
differential diagnostic problem in ultrasound imaging. Br L Sport Med: 2005; 39: 838-42
14. Karjalainen PT. Magnetic resonance imaging of Achilles tendon. Academic Dissertation:
2000. University of Hesinki, Finland.
15. Ohberg L. The chronic painful Achilles tendon sonographic finding and new methods for
treatment. Dissertation: 2003. Umea University, Sweden. 37
16. Hodgson RJ, O’connor PJ, Grainger AJ. Tendon and ligament imaging. The British
Journal of Radiology: 2012; 85: 1157-72
17. Robertson BL, Jamadar DA, Jacobson JA, Brigido MK, Caoili EM, Margaliot Z, et al.
Extensor retinaculum of the wrist: sonographic characterization and pseudotenosynovitis
appearance. AJR: 2007; 188: 198-202
20
18. Peer S, Kovacs P, Harpf C, Bodner G. High-resolution sonography of lower extremity
peripheral nerves. J Ultrasound Med: 2002; 21; 315-22
19. Pillen S. Skeletal muscle ultrasound. European Journal Translation Myology: 2010; 1(4):
145-55
21