Anda di halaman 1dari 70

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HANIIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHU]\ 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN 001

NAMA $uni
PENDIDII',{N D -tg
USIA 3t *q.hun
PARITAS (lumlah anak)
I
I. SIKAP

Berilah tanda centang (r,) pada kolom yang sesuai dengan jawaban

" responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4kali selama
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
*1 Manfaat ANC merupakan perawatan
vang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memtasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu han-ril maupun bayinya.
4 Perneriksaan pada awal kehamilan
sebaiknva dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
5 ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
tubl.t fe sebanyak 90 tablet.
/
Ibu bisa mendiskusikan segala
perasaanltva sefia kondisi selar-na
keharnilan irri kepada bidan
Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
ang akan dilakukan terhadap dir-inva
Ibu dan suami (keluarga) harus
mempersiapkan kebutuhan persal inan
secara matans
Ibu harnil harus mendapatkan pelayanan
senyaman mungkin selama eriksaan
Ibu harus rnemilih tenaga kesehatan
yang belkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
ersalinan
Ibu dan suami (keluarga) harus mernilih
tempat persaiinan yang n-remadai
fasilitasnva
Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk rnempersiapkan
ibu dan keluarsa secara fisik
Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihormati privasinya dalam
ksanaan orosedur
Pernberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dan
penyakit yang dapat menyerang ibu dan

Ibu hamil harus mendapatkan informasi


yang jelas tentang perkembangan
keharnilannva

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaks anaan Ya Tidak


Apakah ibu melakukan kunjungan
pemeriksaan kehamilan sebanvak 4 kalj
atau lebih selarna kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN oo2


NAMA R\.c4

PENDIDIKAN s-1
USIA 96 *&,n

PARITAS (iumlah anak) 3


I. SIKAP

Berilah tanda centang (.r) pada kolom yang sesuai dengan jawaban

" responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4 kali selama
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
a
J Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelurn kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu hamil maupun bavinva.
4 Perneriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
5 ibu harnil sebaiknya rnengkonsumsi
tablet fe sebanyak 90 tablet.
Ibu bisa mencliskusikan segala
perasaannva sefia kondisi selama
kehan-rilair ini keoada bidan
Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
ans akan dilakukan t dirinva
Ibu dan suami (keluarga) harus
mempelsi apkan kebutuhan persalinan
secara rnata
Ibu harnil harus mendapatkan pelayanan
senyarnan mungkin selama iksaan
Ibu harus rnemilih tenaga kesehatan
yang belkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
alinar-r
lbu dan suami (keluarga) harus memilih
ternpat persalinan yang rnemadai
lasilitasr-rya
l2 I tbu dan bidan harus rnernbina rasa
saling percaya untuk mernpersiapkan
ibu dan keluarga secara f-isik
Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihormati privasinya dalam
aksanaan prosedur
Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan

Ibu hamil harus mendapatkan informasi


yang jelas tentang perkernbangan
kehamilann

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak

1 Apakah ibu melakukan kunjungan


pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kal|
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELTTIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN ocl3


NAMA Quza

PENDIDIKAN EMA

USIA 2,.1 +hn

PARITAS (fumlah anak)


L
I. SIKAP

Berilah tanda centang (t) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
" responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

I Jadwal pemeriksaan kehamil an


sebaiknya dilakukan 4kali selama
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
keharnilan ibu
-/
-l Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
V
positif bagi ibu hamil maupun bayinya.
4 Pemeriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
!g!L"t fe sebanyak 90 tablet.
lbu bisa mer.rdiskusikan segala
perasaannya serta kondisi selama
kehan-rilan ini keoada bidan
Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
{ vang akan dilakukan terhadap dirinva
Ibu dan suami (keluarga) harus
mempersiapkan kebutuhan persalinan
secara rnatan
Ibu hamil harus mendapatkan pelayanan
senyaman mungkin selama eriksaan
Ibu harus rner-nilih tenaga kesehatar-r
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
alinan
Ibu dan suarni (keluarga) harus mernilih
ternpat pelsalinan yang memadai
fasilitasn
Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan keluarga secara fisik
Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihormati privasinya dalan-r
elaksanaan prosedur
Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan

Ibu hamil harus mendapatkan informasi


yang jelas tentang perkembangan
kehamilannva

TI. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak


1 Apakah ibu melakukan kunjungan
pemeriksaan keharnilan sebanyak 4 kali 1..
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARBLAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN oaq


NAMA l*vJ

PENDIDIKAN
'Mft
USIA
Lt ++^n
PARITAS (iumlah anak) 4

I. SIKAP

Berilah tanda centang (l) pada kolom yang sesuai dengan jawaban

responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

I Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4kali selama
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini kornplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
1 Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu harnil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
politif bagi ibu hamil maupun bayinya.
4 Pemeriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
keharnilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak 90 tablet.
Ibu bisa n-rendiskusikan segala
pe1'asaaltnva serta kondisi selama
kchantilan ilri kepada bidan
Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
r ang akan dilakukar-r terhadap dirinva
Ibu dan suami (kelualga) harus
I mempersiapkan kebutuhan persalinan
secara matan
Ibu han-ril harus mendapatkan pelayanan
senyaman rr-rungkin selarna pemeriksaan
Ibu harus memilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat damratan saat
rsaiinan
Ibu dan suami (keluarga) harus memilih
tempat persalinan yang rnemadai
fasilitasnva
Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk mernpersiapkan
ibu drn keluarga secara frsik
Ibu rrendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihonnati privasinya dalam
laksanaan orosedur
Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan

Ibu hamil harus mendapatkan informasi


yang jelas tentang perkembangan
kehamilannva

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak


1 Apakah ibu melakukan kunjungan
pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kall
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2OI5

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN oo5


NAMA ?TzYA

PENDIDIKAN SMA

USIA 1o .4alaun

PARITAS (iumlah anak) Ll


I. SIKAP

Berilah tanda centang (4 pada kolom yang sesuai dengan jawaban

- responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS


1 Jadwal pemeriksaan keharnilan
sebaiknya dilakukan 4kati selama
kehamilan
lr/
2 ANC dilakukan untuk mengenali serara
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
f
-1 Manfaat ANC merupakan p"rawat-on
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
V
positif bagi ibu harnil maupun bayinya.
4 Pemeriksaan pada awal keharnilan
sebaiknya dilakukan pada usia V
kehamilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsurrui
tablet fe sebanyak 90 tablet.
lbu bisa n.rendiskusikan segala
perasaannya serta kondisi selama
kehan-rilar-r ini kepada bidan
Ihu harus tahu prosedur pemeriksaan
an akan dilakukan lerhadao dirinva
Ibu dan suami (kelualga) harus
rnempersiapkan kebutuhan persalinan
secala rnat
Ibu hamil harus mendapatkan pelayanan
senvalxan munskin selama oemeriksaan
Ibu harus memilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
rsalinan
Ibu dan suami (keluarga) harus rnernilih
tempat persalinan yang men-radai
fasilitasn
Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan keluarsa secara fisik
Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihonnati privasinya dalam
laksanaan prosedur
Pernberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan

Ibu han-ril harus mendapatkan infomasi


yang jelas tentang perkembangan
kehamilann

TI. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (J) pada kolorn dibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak

I Apakah ibu melakukan kunjungan


pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
l,l
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HANIIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 20I5

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN o06

NANIA 'TrVot

PENDIDIKAN S04F

USIA lq 'fi,n
PARITAS (iumlah anak) Ll
I. SIKAP

Berilah tanda centang (v) pada korom yang sesuai dengan jawaban

responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

1 J adwal perneriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4 kali selama
keharnilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
keharnilan ibu
-) Manfaat ANC rner-upakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu hamil maupun bayinya.
4 Perneriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan V
5 Ibu harnil sebaiknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak g0 tablet.
Ibu bisa mendiskusikan segala
perasaannya sefta kondisi selama
kehalriilan ini kepada bidarr
lbu harus tahu prosedur pemeriksaan
ng akan dilakukan terhadap dirinva
Ibu dan suami (kelualga) harus
mempersi apkan kebutuhan persalinan
secara lnata
Ibu hamil harus mendapatkan pelayanan
senyalnau nrungkin selarna perneriksaan
ibu harus memilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat

Ibu dan suami (keluarga) harus mernilih


tempat persalinan yang memadai
fasilitasnya
Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk rnempersiapkan
ibu dan kelua secara fisik
Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihormati privasinya dalarn
aksanaan prosedur
Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan

Ibu hamil harus mendapatkan infonnasi


yang jelas tentang perkembangan
kehamilannya

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pada kolon-r dibawah ini

Pernyataan Pelaksanaan

Apakah ibu melakukan kunjungan


pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HANIIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN oo'1


NANIA Lrcua

PENDIDIKAN (Mr

USIA 26 {hn

PARITAS (iumlah anak) 2


I. SIKAP

Berilah tanda centang (, p ada kolom yang sesuai dengan jawaban


responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

I Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4kali selama
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada \-/
kehamilan ibu
.1 Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu harnil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
rnemfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ib! harnil maupun bayinya.
4 Pemeriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
keharnilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak 90 tablet.
6 Ibu bisa r.r'rencliskusikan segala
perasaannya sefta kondisi selama
kehamilan ini kepada brdan
7 Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
yang akan dilakukan terhadap dirinya
8 Ibu dan suami (keluarga) harus
mempersi apkan kebutuhan persalinan
secara rnatang
9 Ibu hamil harus rnendapatkan pelayanan
senyaman rnungkin selama pemeriksaan
IO Ibu harus n-rernilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
persalinan
11 Ibu dan suami (keluarga) hams memilih
tempat persalinan yang mernadai
fas]litasnya
t2 Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk rnempersi apkan
ibu dan keluarga secara fisik
13 Ibu rnendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihormati privasinya dalam
pelaksanaan prosedur
t4 Pernberian nasehat untuk merawat cliri
selama kehaniilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan
bayi
15 Ibu harnil harus mendapatkan informasi
yang jelas tentang perkembangan
kehamilannya

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak


I Apakah ibu melakukan kunjungan
pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIIGN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN 008


NAMA fi4rrbt-A

PENDIDIKAN SW

USIA Lq +l^n

PARITAS (fumtah anak)


4
I. SIKAP

Berilah tanda centang (v) pada kolom yang sesuai dengan jawaban

" responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

Jadwal pemeriksaan kehamil an


sebaiknya dilakukan 4kali selama t---
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
keharnilan ibu
a
J Manfaat ANC merupakan pe.awaian
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk t---'
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu hamil maupun bayinva.
4 Perneriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
5
tablet fe sebanyak 90 tablet. L-
Ibu brsa mendiskusikan segala
perasaannya serta kor-idisi selama
kehamilan ini kepada bidan
Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
1,'ang akan dilakukan terh dirin
Ibu dan suami (keluarga) harus
mempersiapkan kebutuhan persalinan
secara matan
Ibu hamil harus mendapatkan p"luyrr*
senyarnan lnurrgkin selarna penreriksaan
lbu har-us mernilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegarvat daruratan saat
rsalinan
Ibu dan suami (keluarga) harus mernilih
tempat persalinan yang memadai
fasilitasnva
12 | Ibu dan bidan harus rnernbina ra^sa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan keluarga secara fisik
Ibu mendapatkan pelayanu, y*g ,oo*
pribadi dihonnati privasinya dalam
aksanaan prosedur
Pernberian nasehat untuk ,r".u*ut di.i
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan

Ibu hamil harus mendapatkan infb"nas,


yang jelas tentang perkembangan
kehamilannya

PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
Pernyataan Pelaksanaan

Apakah ibu rnelakukan kunlurrgan


pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIIGP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN qq
NAMA ?*rt
PENDIDIKAN 9W
USIA 21 +{,\n

PARITAS (iumtah anak) 2


I. SIKAP

Berilah tanda centang (.t) pada kolom yang sesuai dengan jawaban

" responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4kali selama
keharnilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali seca.a
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
a-)
Manfaat ANC merupakan peraw utun
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
mernfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu hamil maupun bayinya.
4 Pemeriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
keharnilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsurnsi
tablet fe sebanyak 90 tablet.
6 Ibu bisa mendiskusikan segala
perasaannya sefia kondisi selama
kehamilan ini kepada bidan
l Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
yang akan dilakukan terhadap dirinya
8 lbu dan suami (keluarga) harus
r-nempersiapkan kebutuhan persalinan
secara matang
I Ibu han-ril harus mendapatkan pelayanan
senyaman mungkin selama pemeriksaan
t0 Ibu harus rnernilih tenaga kesehatan
yang berkornpeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
pelsalinan
t1 Ibu dan suami (keluarga) harus mernilih
tempat persalinan yang memadai
fasilitasnya
l2 Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan keluarga secara fisik
13 Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihonnati prir.asinya dalam
pelaksanaan prosedur
14 Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan
bayi
15 Ibu hamil harus mendapatkan informasi
yang jelas tentang perkembangan
kehamilannya

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak

Apakah ibu melakukan kunjungan


pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama keharnilan.
KUESTONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN ALO

NAMA {P-(

PENDIDIKAN
'P
USIA 18 +[rn

PARITAS (iumlah anak)


/f
I. SIKAP

Berilah tanda centang (ur) pada kolorn yang sesuai dengan jawaban

' responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

I Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4 kali selama
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
\,,/
J Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu hamil tnaupun bayinya.
4 Perneriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
lub]g!|" sebanyak 90 tablet.
6 Ibu bisa rrendiskusrkan segaia
perasaallnya serta kondisi selarna
kehamilan ini kepada bidan
1 Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
yang akan dilakukan terhadap dirinya
8 lbu dan suarni (kelualga) harus
mempersi apkan kebutuhan persalinan
secara matang
9 ibu hamil hams mendapatkan pelayanan
senyalnan mun gkin selarna pemeriksaan
10 Ibu harus rnernilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
persalinar-r
11 Ibu dan suarni (keluarga) har-us mernilih
tempat persalinan yang memadai
f'asilitasnya
12 Ibu dan bidan harus membina rasa
sal ing percaya untuk men-rpersiapkan
ibu dan keluarga secara fisik
13 Ibu rnendapatkan pelayanan yang i..u.u
pribadi dihormati privasinya dalarr
pglaksanaan prosedur
14 Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan
bayi
15 Ibu hamil harus mendapatkun inforr*i
yang jelas tentang perkembangan
keharnilannya

TI. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaks anaan Ya Tidak


1 Apakah ibu melakukan kunjungan
pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN 0tt

NAMA S&Atr i

PENDIDIKAN \M/+

USIA Zr lhn
PARITAS (iumlah anak) 4_

I. SIKAP

Berilah tanda centang (rz) pada kolorn yang sesuai dengan jawaban

' responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

1 Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4 kali selama
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali secaii
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
-1 Manfaat ANC rnerupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelurn kelahiran, yang berguna untuk
mernfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu harnil maupun bayinya.
4 Pemeriksaan pada awal keharnilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak 90 tablet.
6 Ibu bisa mendiskusikan segala
perasaanllva sefia konclisi selama
kehar.nilan ini kepada bidar-r
7 Ibu i-iarus tahu prosedur pemeriksaan
yang akan dilakukan terhadap dirinya
8 Ibu dan suami (keluarga) harus
mempersi apkan kebutuhan persalinan
secara matang
9 Ibu han-ri1 harus mendapatkan pelayanan
senyaman ltungkin selama pemeriksaan J
10 Ibu harus rnernilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
persalinan
1l Ibu dan suamr (keluarga) harus mernilih
tempat persalinan yang memadai
fasilitasnya
t2 Ibu dan bidan hams membina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan keluarga secara fisik
13 Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihon-nati privasinya dalam
pelaksanaan prosedur
14 Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama keharnilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan
bayi
l5 Ibu hamil harus mendapatkan informasi
yang jelas tentang perkembangan
keh?milannya

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah inj

No Pernt ataan Pelaksanaan Ya Tidak


1 Apakah ibu melakukan kunjungan
perneriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN otz


NAMA Tkz
PENDIDIKAN Sun

USIA .!G 4hn

PARITAS (fumlah anak) 4


I. SIKAP

Berilah tanda centang (7) pada kolom yang sesuai dengan jawaban

- responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

1 J adwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4kah selama
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
a
J Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
rnemfasilit.asi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu hamil maupun bayinya.
4 Perneriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bu,lan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak 90 tablet.
Ibu bisa mencliskusikan segala
perasaannya serla kondisi selama
keharnilan ini keoada bidan
Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
ng akan dilakukar"r terhadap dirin
Ibu dan suami (kelualga) harus
mempersiapkan kebutuhan persalinan
secara lnatan
lbu hamil harus mendapatkan pelayanan
senyarnan rnuuukin selarna
Ibu harus mer-r-rilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadr kegawat daruratan saat

Ibu dan suami (keluarga) harus memilih


tempat persalinan yang memadai
fasilitasnva
Ibu dan bidan harus mernbina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan kelualsa secara fisik
Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihonnati privasinya dalam
laksanaan prosedur
Pernberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan

Ibu hamil harus mendapatkan informasi


yang jelas tentang perkembangan
kehamilann

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak

1 Apakah ibu melakukan kunjungan


pemeriksaan keharnilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2OI5

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN otg


NAMA ArEBi*rA

PENDIDIKAN DJ9
USIA 28 +hr\
PARITAS (lumlah anak)
3
I. SIKAP

Berilah tanda centang (J) pada kolom yang sesuai dengan jawaban

responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

1 Jadwal perneriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4 kali selama v-"'
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
V
J Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
r
positif bagi ibu hamil maupun bavinva.
4 Pemeriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia t./
kehamilan 2- 3 bulan V

5 Ibu harnil sebaiknya mengkonsumsi


tablet fe sebanyak 90 tablet. ir{
6 Ibu bisa mendiskusikan segaia
perasaannya serta kondisi selama 1,,
V
kehamilan ini kepada bidan
l Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
yans akan dilakukan terhadap dirinya V
8 Ibu dar-r suami (keluarga) harus
mempersiapkan kebutuhan persal inan V
secara matang
Ibu hamil harus mendapatkan pelayanan
9
senvafiian munekin selama perneriksaan V
10 Ibu harus n-remilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila teljadi kegawat daruratan saat V
persalinan
1l Ibu dan suami (keluarga) hams memilih
tempat persalinan yang memadai t.,
\./
fasilitasnya
t2 Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan keluarsa secara fisik
V
l3 Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihormati privasinya dalarn
pelaksanaan prosedur
V.
14 Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan
bayi
t/
t5 Ibu hamil harus mendapatkan informasi
yang jelas tentang perkembangan
kehamilannva
V
II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (J) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak

I Apakah ibu melakukan kunjungan


pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali L.'/'
atau lebih selama kehamilan.
/-'/"

KUESIONER PENE,LITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN 0ul


NANIA FrtBl

PENDIDIKAN S',4,?

USIA 2t +ht)

PARITAS (iumlah anak) A(


T. SIKAP

Berilah tanda centang (.,/) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
- responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

1 Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4 kali selama
kehamilan
V
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
\-/
kehamilan ibu
J Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk \./
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu harnil maupun bayinva.
4 Pemeriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak 90 tablet. \-/-
6 Ibu bisa mendiskusikan segala
perasaannya sefta kor-rdisi selama ,/
kel.ianrilan ini kepada bidan
'l Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
\--/
1,ane akan dilakukan terhadap dirinya
8 Ibu dan suami (keluarga) harus
mempersi apkan kebutuhan persalinan
secara matang
t/
9 Ibu harnil harus mendapatkan pelayanan
sellyan-l an mungkin selama pemeriksaan lr/
10 Ibu harus rnemilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
persalinan
t/
Ibu dan suami (keluarga) har-us memilih
V
11
ternpat persalinan yang n-remadai
fasilitasnya
t2 Ibu dan bidan harus rnembina rasa
saling percaya untuk mernpersiapkan L,'
ibu dan keluarga secara hsik
13 Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihormati privasinya dalam |L-/,/'
pelaksanaan prosedur
14 Pemberian nasehat untuk merawat diri
selarna kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan V
bayi
15 Ibu hamil harus mendapatkan informasi
yang jelas tentang perkembangan |V,/'
kehamilannya

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaksan aan Ya Tidak

1 Apakah ibu rnelakukan kunjungan


pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan. \-/
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN OLr

NAMA Vmq

PENDIDIK,{N eo

USIA 18 +1^n

PARITAS (iumlah anak)

I. SIKAP

Berilah tanda centang (4) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
- responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

1 Jadwal perneriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4kali selama I ,,'
|./
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu L--
J Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
men-rfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu hamil maupun bayinya. r
4 Pemeriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
(./
keharnilan 2- 3 bulan
5 Ibu harnil sebaiknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak 90 tablet. l-'
V
6 Ibu bisa mendiskusikan segala
perasaannya seda kondisi selama
t-
kehan-rilan ini kepada bidan
1 Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
Jqng akan dilakukan terhadap dirinya V
8 Ibu dan suami (keluarga) harus
/ mempersiapkan kebutuhan persalinan V
secara rnatang
I Ibu hamil harus mendapatkan pelayanan
senyaman mung\in selama pemeriksaan {t
10 Ibu harus n-rernilih tenaga kesehatar-r
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat (/'
persalinan
11 Ibu dan suami (keluarga) harus mernilih
tempat persalinan yang memadai lz
lr/
f-asilitasnya

r
12 Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan keluarga secara fisik
13 Ibu n-rendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihonnati privasinya dalam /r-
l//
pelaksanaan prosedur
14 Pernberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan L/
bayi
l5 Ibu hamil harus mendapatkan informasi
yang jelas tentang perkembangan
kehamilannya
k
II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak


1 Apakah ibu melakukan kunjungan
pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
(./'
KUESTONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP TBU HAMIL DBNGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADT

NO. RESPONDEN 0tL


NAMA fu+et
PENDIDIKAN SMA

USIA 21 +hn"
PARITAS (fumlah anak) ?
I. SIKAP

Berilah tanda centang $ pada kolom yang sesuai dengan jawaban

- responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

I Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4 kali selama
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali ,"-ora
dini komplikasi yang terjadi pada
keharnilan ibu
-) Manfaat ANC merupakan perawaton
yang diberikan kepada ibu harnil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu hamil maupun bayinya.
4 Pemeriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
keharnilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsum-
tablet fe sebanyak 90 tablet.
Ibu bisa mendiskusikan segala
perasaarmya serta kondisi selama
keharrrilan ini kepada hidan
Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
yang akan dilakukan terhadan dirin
Ibu dan suami (keluarga) harus
mempersiapkan kebutuhan persalinan
secara matan
Ibu han-ril harus mendapatkan pelayanan
senyarnan rnungkin selarna perneriksaan
Ibu harus rnemilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terl'adi kegar,r,at daruratan saat
ersaiinan
11 | Ibu dan suami (keluar-ga) hams mernilih
tempat persalinan yang memadai
fasilitasn
Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan keluarga secara fisik
Ibu mendapatkan pelayanan )iang secara
pribadi dihcrmati privasinya dalam
aksanaan prosedur
Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan

Ibu hamil harus mendapatkan infonnasi


yang jelas tentang perkembangan
kehamilannya

II. PELAKSAI{AAN

Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak


1 Apakah ibu melakukan kunjungan
pemeriksaan kehan-rilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HANIIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN ot1+

NAMA OuJ r

PENDIDIKAN DS
USIA )e 4tn
PARITAS (iumlah anak)
4
I. SIKAP

Berilah tanda centang (..1 pada kolom yang sesuai dengan iawaban
- responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

1 Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4 kali selama
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
a
.) Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif baei ibu hamil maupun bavinva.
4 Pemeriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak 90 tablet.
6 Ibu bisa rnendiskusikan se-ea1a
perasaanuva sefta kondisi selama
kehamilan ir-ii kepada bidan
7 Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
yang akan dilakukan terhadap dirinva
8 Ibu cian suami (keluarga) harus
mempelsiapkan kebutuhan persalinan
secara matang
I Ibu hamil harus mendapatkan pelayanan
senyaman mungkin selarna pernedksaan
10 Ibu harus rnemilih tenaga kesehatan
yang belkornpeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
persalinan
11 Ibu dan suarni (keluarga) harus rnernilih
tempat persalinan yang memadai
fasilitasnya
12 Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan keluarga secara fisik
13 Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihormati privasinya dalan-r
pelaksanaan prosedur
14 Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan
bayi
15 Ibu hamil harus mendapatkan informasi
yang jelas tentang perkembangan
keharnilannya

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernvataan Pelaksanaan Ya Tidak

1 Apakah ibu melakukan kunjungan


pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPOI{DEN of8


NANIA Ftt-t
PENDIDIKAN s^4P

USIA 2q thn
PARITAS (iumtah anak)
3
I. SIKAP

Berilah tanda centang (.,/) pada kororn yang sesuai crengan jawaban

responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

I Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4 kali selama
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali seca.a
dini komplikasi yang terjadi pada ,,/
kehamilan ibu
) Mantaat ANC merupakan p..u*ut.*
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu hamil maupun bayinya.
4 Pemeriksaan pada awal keharnilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya rnengkonsurrsi
!g!&t l" sebanyak 90 tablet.
6 Ibu bisa mendiskusikan segala
perasaannya serta konclisi selama
kehamilan ini kepada bidan
1 Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
yang akan dilakukan terhadap dirinya
8 Ibu dan suami (keluarga) harus
mempersiapkan kebr-rtuhan persalinan
secara matang
9 Ibu hamil hams mendapatkan pelayanan
senyaman n"iun gkin selama perneriksaan
l0 Ibu harus rnemilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegar,r,at daruratan saat
persalinan
1l Ibu dan suami (keluarga) harus memilih
tempat persalinan yang memadai
fasilitasnya
t2 Ibu dan bidan hams membina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan keluarga secara fisik
13 Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihonnati privasinya dalam V
pelaksanaan prosedur
t4 Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama keharrilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan \/,
bayi
15 Ibu hamil harus mendapatkan informasi
yang jelas tentang perkembangan
kehamilannya

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak

I Apakah ibu melakukan kunjungan


pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama keharnilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAN{IL DtrNGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN NIARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN etq

NAMA Da,ra

PENDIDIKAN D@

USIA )'L thn


PARITAS (iumlah anak) 4
)'u

I. SIKAP

Berilah tanda centa:ng (4 pada kolom yang sesuai dengan jawaban

responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

Jadwal perneriksaan kehami I an


sebaiknya dilakukan 4 kali selama
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
J Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif baei ibu hamil mauplln bavinva.
4 Pemeriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak 90 tablet.
6 Ibu bisa rr-iendiskusikan segala
perasaaltnya serta kondisi selama
\/
keharnilan ini kepada bidan
7 Ibu har-us tahu prosedur pemeriksaan
t/
l{lurg akan dilakukan terhadap dirinya
8 Ibu dan suarni (keluarga) harus
m empersi apkan kebutuhan persalinan
secara matang
9 Ibu hamil harus mendapatkan pelayanan
senyaman mungkin selama pemedksaan
U
10 Ibu harus mernilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat \.,/
persalinan
1l Ibu dan suami (keluarga) harus mernilih
tempat persalinan yang mernadai
f-asilitasnya
\,/
l2 Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan keluarga secara fisik \,/
l3 Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihormati privasinya dalam
pelaksanaan prosedur V
14 Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar- dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan I
L/
bayi
t5 Ibu hamil harus mendapatkan informasi
yang jelas tentang perkembangan l.//
kehamilannya

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaks anaan Ya Tidak


1 Apakah ibu melakukan kunjungan
pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITTAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN o2CI

NAMA ?2 ?a
PENDIDIKAN SMA

USIA 2q thn
PARITAS (iumlah anak) ,f
I. SIKAP

Berilah tanda centang (,) pada kolom yang sesuai dengan jawaban

- responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

I Jadwal pemeriksaan kehami lan


sebaiknya dilakukan 4 kali selama
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
)
J Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu hamil rxaupun bayinya.
4 Pemeriksaan pada awal keharnilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak 90 tablet.
Ibu bisa mendiskusikan segala
perasaanuya serta kondisi selar-na
kehar-r-rilanini kepacia bidan
Ibu harus tahu prosedur pemedksaan
yang akan dilakukan terhadap dirin
Ibu dan suami (keluarga) harus
mempersiapkan kebutuhan persalinan
secara matan
Ibu hamil harus mendapatkan pelayanan
senyarnan rnungkin selarna
Ibu harus rnemilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
salinan
Ibu dan suami (keluarga) harus mernilih
tempat persalinan yang memadai
fasilitasnya
Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan keluarga secara fisik
lbu rnendapatkan pelayanan yang secari
pribadi dihormati privasinya dalam
laksanaan prosedur
Pernberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan

Ibu hamil harus mendapatkan infonn.asi


yang jelas tentang perkembangan
keharnilamrva

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak


I Apakah ibu melakukan kunjungan
pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

TIUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIK,{P IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN 02l


NAMA Sandra

PBNDIDIKAN SMA

USIA 28 shn
PARITAS (iumlah anak) 2
I. SIKAP

Berilah tanda centang (-/) pada kolom yang sesuai dengan jawaban

" responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4 kali selama
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk rnengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
-) Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
mernfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu harnil maupun bayinya.
4 Pemeriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak 90 tablet.
6 Ibu bisa n-rendrskusikan segala
perasaannya serta kondisi selama
keharnilar.r ini kepada bidan
7 Ibu har-us tahu prosedrr perreriksaa,
yar.rg akan dilakukan terhadap dirinya
I 8 Ibu dan suami (keluarga) ha*.-
mempersi apkan kebutuhan persalinan
secara matang
9 Ibu hamil harus mendapatkan pelayarran
senyemen_lxullgkin sel am a pemeriksaan
10 Ibu harus men-rilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
persalinan
V
l1 Ibu dan suami (keluarga) harus,rl.milih
tempat persalrnan yang rnernadai
fasilitasnya
t2 lbu dan bidan hams membina rasa
saling percaya untuk mempersi apkan
ibu dan keluargq secara fisik
13 Ibu mendapatkan pelayanan yang sec.ara
pribadi dihormati privasinya dalam
pelaksanaan prosedur
t4 Pernberian nasehat untuk *".urut di.i
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan
bayi
15 Ibu hamil harus rnendapatkan infonl,.rsi
yang jelas tentang perkembangan
kehamilannya

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pacla kolom dibawah ini

Pernyataan Pelaksanaan

Apakah ibu rnelakukan kunjungan


pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN oL2


NAMA
,\iLr
PENDIDIKAN DS
USIA ?6 *hn
PARITAS (iumlah anak)
L
I. SIKAP

Berilah tanda centang (.2) pada kolom yang sesuai dengan jawaban

responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaii<nya dilakukan 4kali selama
,r/
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
J Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk \-/
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu hamil maupun bayinya.
4 Pemeriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia \//
keharnilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
lgllgt fe sebanyak 90 tablet. \/
/
/

/
6 Ibu bisa r-nendiskusikan segala
perasaannya sefta konclisi selarna
\-/
keharnilar"r inr kepada bidan
7 Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
yang akan dilakukan terhadap dirinya
8 Ibu dan suami (keluarga) harus
mempersi apkan kebutuhan persalinan t-"
secara matang
9 Ibu hamil harus mendapatkan pelayanan
senyaman mungkin selama pemeriksaan \-.'
10 Ibu harus n'remilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
\-,/
persalinan
l1 Ibu dan suami (keluarga) harus n-ren-rilih
tempat persalinan yang rnernadai L-"'
fasilitasnya
12 Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk mernpersiapkan
ibu dan keluarga secara fisik
13 Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihormati privasinya dalam \-"
pelaksanaan prosedur
t4 Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan ,r/
bayi
l5 Ibu harnil harus mendapatkan infbrmasi
yang jelas tentang perkembangan /
kehamilannya

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada korom dibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak

Apakah ibu melakukan kunjungan


pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama keharnilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2OI5

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN 079

NAMA Aa;*
PENDIDIKAN $MA

USIA 2a ihn
PARITAS (lumlah anak) 3
I. SIKAP

Berilah tanda centang (v) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
- responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

1 Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4kali selama
kehamilan \-/
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu w
J Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu hamil maupun bavinva.
4 Pemeriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak 90 tablet.
/
6 Ibu bisa mendiskusikar-r segala
perasaannya serta kondisi selama
keharnilan ini kepada bidan
1 Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
yang akan dilakukan terhadap dirinva
8 ibu dar-r suami (keluarga) harus
rnempersi apkar, kebutuhan persalinan
secal'a matang
9 Ibu harnil harus mendapatkan pelayanan
senyaman n"rungkin selama pemeriksaan
10 Ibu harus mernilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
persalinan
V,
1l Ibu dan suami (keluarga) harus mernilih
ternpat persalinan yang n-rernadai
lasilitasnya
t2 Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan keluarga secara flsik
l3 Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihormati privasinya dalarn
pelaksanaan prosedur
14 Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan
bayi
15 Ibu hamil harus mendapatkan infbnnasi
yang jelas tentang perkembangan
kehamilannya

TI. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

Pernyataan Pelaksanaan

Apakah ibu melakukan kunjungan


pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

TIUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUI{GAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN o'Zzt

NAMA NM
PENDIDIKAN c0

USIA Lq ltn
PARITAS (lumlah anak) ,/
I. SIKAP

Berilah tanda centang (,) pada kolom yang sesuai dengan jawaban

responderr

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

I Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4kali selama
kehamilan \,/
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu \./
) Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu harnil maupun bayinya.
4 Pemeriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak 90 tablet.
6 ibu bisa mendiskusikan segala
perasaalmya serta kondisi seiarna
kehan-rilan ini kepada bidan
V
1 Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
Jqng akan dilakukan terhadap dirinya
8 Ibu dan suami (kelualga) harus
mempersiapkan kebutuhan persalinan
secara matang |-/
9 Ibu hamrl harus mendapatkan pelayanan
senyaman firungkrn selarna pemeriksaan
\-/
t0 Ibu harus menrilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila teljadi kegawat daruratan saat
persalinan
ll lbu dan suami (keluarga) harus memilih
tempat persalinan yang mernadai
fasilitasnya
\-/
12 Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk rnempersiapkan
ibu dan keluarga secara fisik
13 Ibu rnendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihormati privasinya dalarn
pelaksanaan prosedur
,,J
14 Pemberian nasehat untuk merawat diii
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan
bayi
15 Ibu hamil harus mendapatkan infomasi
yang jelas tentang perkembangan
kehamilannya

U. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernvataan Pelaksanaan Ya Tidak


Apakah ibu n-relakukan kunjungan
perneriksaan keharnilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN 0zr


NAMA SirA
PENDIDIKAN Sf/LA

USIA /1 4*o
PARITAS (!umtah anak) ,/
I. SIK,AP

Berilah tanda centang (4 pada kolom yang sesuai dengan jawaban

responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

1 Jadwal pemeriksaan keharnilan


sebaiknya dilakukan 4kali selama
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk rnengenali iec.ara
dini kornplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
a
J Manfaat ANC merupakan p"ra*at-r,
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk \,/
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu hamil maupun bayinya.
4 Pemeriksaan pada awal keharnilan
sebaiknya dilakukan pada usia \-/
kehamilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsunxi
tablet fe sebanyak 90 tablet.
/

6 Ibu bisa rnentliskusrkar-r se_eala


perasaaullva serta konclisi selama
kehan-iilan ini kepada bidan
1 Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
'\-t'
yang akan dilakukan terhadap dir"inya
8 Ibu dan suarni (keluarga) harus
mempersiapkan kebutuhan persalinan
secala [-iatal1q
9 Ibu hamil harus mendapatkan pelayanan
senyalran mungkin seiama pemeriksaan \-/
10 Ibu harus rnernilih tenaga kesehatan
yang belkompeten sehingga tar"rggap
apabila terjadi kegawat damratan saat \-.
persalinar-r
1t Ibu dan suami (keluarga) harus mernilih
ternpat persaiinan yang rnemadai \-,-
fasilitasnya
12 Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan \_,,
ibu dan keluarga secara fisik
13 Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihormati privasinya dalam
pelaksanaan prosedur
14 Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama keharnilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan
bayi
15 Ibu hamil harus mendapatkan informasi
yang jelas tentang perkembangan
kehan-rilannya

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak


1 Apakah ibu melakukan kunjungan
pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITTAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIIGP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN o>b


NAMA f,tq
PENDIDIKAN D"-$

USIA \o *ha
PARITAS (iumtah anak) o
I. SIKAP

Berilah tanda centang (.") pada kolom yang sesuai dengan jawaban

- responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

1 Jadwal pen-reriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4kali selama
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk rnengenali r"cu.a
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
) Manfaat ANC rnerupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu hamil maupun bayinva.
4 Pemeriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsurnsi
tablet fe sebanyak 90 tablet.
6 Ibu bisa mendiskr:sikan segala
perasaalltyll sel1a konclisi selarna
keharlilan ini kepada bidan \,/
1 Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
yang akan dilakukan terhadap dirinya
8 Ibu dan suani (keluarga) harus
mempersiapkan kebutuhan persalinan
secara ntatan_q
V'
9 Ibu hamil harus mendapatkan pelayanan
senyalran rnungkin seiama pemeriksaan
10 Ibu harus rr-iernilih tenaga kesehatan
yang berkornpeten sehingga tanggap
apabila te{adi kegawat daruratan saat
persalinan
11 Ibu dan suami (keluarga) harus mernilih
tempat persalinan yang mernadai
fasilitasnya
t2 Ibu dan bidar-r harus mer-nbina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan keluarga secala flsik
l3 Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihormati privasinya dalarn
pelaksanaan prosedur
14 Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama keharnilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan
bayi
15 Ibu hamil harus mendapatkan informasr
yang jelas tentang perkembangan
kehamilannya V
II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak

Apakah ibu melakukan kunjungan


pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN 0L:+

NAMA swaN
PENDIDII({N c2

USIA i8 tfin
PARITAS (iumlah anak) a-

I. SIKAP

Berilah tanda centang (.) pada kolom yang sesuai dengan iawaban

- responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4 kali selama
kehamilan \-,
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
t/
.J Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelunr kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu hamil maupun bayinya.
4 Pemeriksaan pada awal keharnilan
sebaiknya dilakukan pada usia
keharnilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak 90 tablet. V
6 IbLr bisa mendiskusikan segala
perasaannya sefia konclisi selama
kehar.nilan ini kepada bidan
7 Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
dilakukan terhadap dirinya
yar.rg akar-r
8 lbu dan suami (keluarga) harus
mempersi apkan kebutuhan persalinan
secara tlatang V
Ibu harnil harus mendapatkan pelayanan
v
9
senyaman mungkin selama pemeriksaan
t0 Ibu harus rnemilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabiia terjadi kegawat daruratan saat l,/
persalinan
l1 ibu dan suami (keluarga) harus rnemilih
tempat persalinan yang n-rernadai
lasilitasnya
t2 Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk rnempersiapkan \-/
ibu dan keluarga secara fisik
l3 Ibu rn en dap atk an p el ayan a, yan g: ec ara-
pribadi dihonnati privasinya dalam
\,/
pelaksanaan prosedur
14 Pernberian nasehat untuk merawat diri
selama keharnilan agar terhinclar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu clan \,/
bayi
15 Ibu hamil harus mendapatkan irrfor.rnosi
yang jelas tentang perkembangan
kehamilannya
l-/

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

Pernyataan Pelaksanaan

Apakah ibu n-relakukan kunjungan


pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama keharnilan.
KTJESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN O2B

NAMA lva
PENDIDIKAN VS
USIA 38 $n
PARITAS (iumlah anak)

I. SIKAP

Berilah tanda centang (4 p ada kolom yang sesuai dengan jawaban


' responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

I Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4kali selama
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada t,/
kehamilan ibu
.J Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelurn kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu hamil rlaupun bayinya.
4 Pemeriksaan pada awal keharnilan
sebaiknya dilakukan pada usia Ur"
kehamilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak 90 tablet.
6 Ibu bisa rlendiskusikan segala
pel'asaannva sefia konclisi selama
keharnilan ini kcpada bidan
1 lbu harus tahu prosedur perreriksaan
yang akan dilakukan telhadap dirinya
8 Ibu dan suami (keluarga) harus
men-ipersiapkan kebutuhan per salinan | --'
secara matang
9 Ibu hamii harus mendapatkan pelayanan
senyaman mungkin selama pemeriksaan
10 Ibu harus rnemilih tenaga kesehatan
yarrg berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
persalinan
tl Ibu dan suami (keluarga) harus n-rernilih
tempat peisalinan yang memadai
fasilitasnya
12 Ibu dan bidan harus mernbina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan ls
ibu dan keluarga secara fisik
l3 Ibu rnendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihormati privasinya dalarn
pelaksanaan prosedur
T4 Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan
bayi
l5 Ibu harnil harus mendapatkan informaii
yang jelas tentang perkembangan
keharnilannya

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak


I Apakah ibu melakukan kunjungan
pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
a/

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HANIIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN o2q


NAMA ( I\VYA

PENDIDIKAN
0w
USIA zB {hn
PARITAS (iumlah anak) t
I. SIKAP

Berilah tanda centang (..f pada kolom yang sesuai dengan jawaban

" responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

I Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4 kali selama
keharnilan
V
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada V
kehamilan ibu
J Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu harnil maupun bayinya.
4 Pemeriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak g0 tablet.
/ Ibu bisa r.r'rendiskusikan segala
perasaannya sefia kondisi selar-na
kehamilan ini kepada bidan
lbu harus tahu prosedur pen-ieriksaan
ng akan dilakukan terhadap dirinya
Ibu dan suami (keluarga) harus
mempersi apkan kebutuhan persal inan
secara lTIatan
Ibu hamil harus menciapatkan pelayanan
senyaman rnunp.kin selarna edksaan
Ibu harus rnemilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat

Ibu dan suami (keluarga) harus mernilih


tempat persalinan yang mernadai
fasilitasnva
Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan keluarsa secar'a fisik
Ibu mendapatkan pelayanan yang seaara
pribadi dihormati privasinya dalam
elaksanaan orosedur
Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan
bayi
Ibu hamil harus mendapatkan infonaasi
yang jelas tentang perkembangan
kehamilannva

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak


1 Apakah ibu melakukan kunjungan
pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAN,IIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN o7o

NAMA Luuv
PENDIDIKAN D-',l.q

USIA 28 #tn
PARITAS (iumlah anak)
L
I. SIKAP

Berilah tanda centang () pada kolom yang sesuai dengan jawaban

- responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

Jadwal pemeriksaan kehamil an


sebaiknya dilakukan 4 kali selama \./
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk rnengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
-) Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu hamil maupun bavinva.
4 Pemeriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak 90 tablet.
/ to
i
Ibu bisa mendiskusikan segala
perasaannya serta kor-rdisi sel:inta
kehamilan ini kepada bidan
7 Ibu harus tahu prosedur pemeriksaar-t
yang akan dilakukan terhadap dirinya
8 Ibu dan suami (keluarga) harus
mempelsiapkan kebutuhan persalinan
secara matang
9 Ibu harnil harus mendapatkan pelayanan
senyalnan rnungkin selama pemeriksaan
10 Ibu harus memilih ienaga kesehatar.r
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
persalinan
11 Ibu dan suami (keluarga) harus rnernilih
tempat persalinan yang mernadai
fasilitasnya
12 Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan keluarga secara fisik
13 Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihonnati privasinya dalarn
pelaksanaan prosedur
14 Pemberian nasehat untuk merawat did
selama keharnilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan
bayi
l5 Ibu hamil harus mendapatkan infonnasi
yang jelas tentang perkembangan
kehamilannya

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pacla kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak

Apakah ibu melakukan kunjungan


pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN a3l


NAMA Ltrq
PENDIDIKAN tw
USIA l8 H.n
PARITAS (iumlah anak) .l
I. SIKAP

Berilah tanda centang (..t) pada kolom yang sesuai dengan jawaban

" responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS

I Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4kali selama
kehamilan
V
2 ANC dilakukan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
V
J Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu harnil lnaupulr bayinva.
4 Pemeriksaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
lgllgt f. sebanyak 90 tabler.
6 ibu bisa mendiskusikan segala
perasaannya sefta kondisi selarna
kehamilan ini kepada bidan
l Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
yang akan dilakukan terhadap dirinya
8 ibu dan suami (keluarga) harus
mempersiapkan kebutuhan persalinan
secara matang
I Ibu hamil harus mendapatkan pelayanan
senyalxan mungkin selama pemeriksaan
10 Ibu harus memilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
persalinan
11 Ibu dan suami (keluarga) hanrs memilih
tempat persalinan yang rnemadai
Tasilitasnya
t2 Ibu dan bidan harus rnembina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan keluarga secara fisik v
13 Ibu mendapatkan pelayanan yang secam-
pribadi dihormati privasinya dalam
pelaksanaan prosedur
t4 Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan
bayi
15 Ibu hamil harus mendapatkan infonn.asi
yang jelas tentang perkembangan
kehamilannya

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolorn clibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak


1 Apakah ibu melakukan kunjungan
pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITTAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRTBADI

NO. RESPONDEN 032


NAMA lLmq
PENDIDIKAN
tt4A
USIA \\ *hn
PARITAS (iumtah anak) a
I. SIKAP

Berilah tanda centang (-) pada kolorn yang sesuai dengan jawaban

' responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS


I J aowat pemenksaan kehamilan
sebaiknya dilakukan 4kali selama
kehamilan
2 At\L ollaKuKan untuk mengenali secara
dini komplikasi yang terjadi pada
keharnilan ibu
.) Lvraulaar At\ L fiterupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu hamil rraunun havinrz,r
4 remerlKsaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
5 rou narlll sebalknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak 90 tablet. J
Ibu bisa mcndiskusikan segala
per:asaanltya sefta kondisi selama
keharnilan ini kepada bidarr
lbu harus tahu prosedur pemeriksaan
ng akan dilakukan terhadao dirin
Ibu dan suami (keluarga) harus
mempersiapkan kebutuhan persalinan
secara matan
Ibu hamil harus r-nendapatkan pelayanan
senyalnan rnungkin selama perneriksaarr
Ibu harus rnen"rilih tenaga kesehatan
yang belkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
rsalinan
Ibu dan suami (keluarga) harus rnernilih
tempat persalinan yang memadai
fasilitasn
12 Ibu dan bidan harus rnembina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan keluar secara fisik
Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihormati privasinya dalam
aksanaan orosedur
Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama keharnilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan

Ibu hamil harus mendapatkan informasi


yang jelas tentang perkembangan
kehamilann

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (J) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaks anaan Ya Tidak

I Apakah ibu melakukan kunjungan


pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN ov3


NAMA (trl
PENDIDIKAN
srvtA
USIA
71 +1,'j

PARITAS (iumtah anak) ,l


I. SIKAP

Berilah tanda centang (.") pada korom yang sesuai dengan jawaban

" responden

No Pernyataan Sikap ST
SS TS STS

Jadwal pemeriksaan kehamilan


sebaiknya dilakukan 4 kali selama L,-
kehamilan
2 ANC dilakukan untuk mengenali ..c.o*
dini komplikasi yang terjadi pada \_-
keharnilan ibu
.J Manfaat ANC merupakan perawatan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk L-
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu hamil rxaupun bayinya.
4 Pemeriksaan pada awal keharnilan
sebaiknya dilakukan pada usia U.
keharnilan 2- 3 bulan
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak 90 tablet.
6 Ibu bisa mendiskusikan segala
perasaaltltya serta kondisi selama
L--
kehan-rilan ini kepada bidan
7 lbu harus tahu prosedur pemeriksaan
yang akan dilakukan terhadap dirinya
8 Ibu dan suami (keluarga) harus
I

n-iempersi apkan kebutuhan persalinan l

secara matang
9 Ibu han-ril harus mendapatkan pelayanan
senyqman rnungkin selama pemeriksaan
10 Ibu harus rnemilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
persalinan
l1 Ibu dan suami (keluarga) harus mernilih
tempat persalinan yang memadai t-r"
lasilitasnya
t2 Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk rnempersiapkan
,bt 3", keluarga secara fisik
13 Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihonnati privasinya dalarn 1_

pelaksanaan prosedur
t4 Pemberian nasehat untuk merawat diri
!--
selama keharnilan agar terhindar dari \-.,'
penyakit yang dapat menyerang ibu dan
bayi
15 Ibu hamil harus mendapatkan informasi
yang jelas tentang perkembangan \-'
kehamilannya

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pada kolorn dibawah ini

No Pernyataan Pelaks anaan Ya Tidak


Apakah ibu melakukan kunjungan
pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali L--''
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAMIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADI

NO. RESPONDEN 071


NAMA tTA
PENDIDIICAN EMA

USIA 32 l*o
PARITAS (iumlah anak)
3
I. SIKAP

Berilah tanda centang () pada kolom yang sesuai dengan jawaban

- responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS


I Jadwal pemeriksaan kehamilan
t;
sebaiknya dilakukan 4 kali selama
kehamilan l,/
2 ANC dilakukan untuk rr"rgerrali r"c.om
dini komplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
\-/
J Manfaat ANC merupakan perawat.rn
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna urrtuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
l-'
positif bagi ibu hamil maupun bayinya.
4 Pemeriksaan pada awal kehamikan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan \,/
5 Ibu hamil sebaiknya mengkonsun si
tablet fe sebanyak 90 tablet. \./
6 Ibu bisa mencliskusikan segala
/ perasaannva serta kondtsi seian-ia \---/
kehamilan ini kepada bidan
7 Ibu 1-rarus tahu prosedur pemeriksaan
yang akan dilakukan telhadap dir-inya
8 Ibu dan suami (kelualga) harus
m empersi apkan kebutuhan persalinan (-rt'
secara tlatang
9 Ibu harnil harus mendapatkan pelayanan I
l-/
senyaman mungkin selarna pemeriksaan
l0 Ibu harus rnernilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat L,-
persalinan
ll Ibu dan suami (keluarga) harus memilih
tempat persalinan yang lnernadai 1 --''
fasilitasnya
12 Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk rnempersiapkan \ _-''
rbu dan keluarga secara fisik
l3 Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihormati privasinya dalam
\_"
pelaksanaan prosedur
t4 Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama keharnilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan
bayi
15 Ibu hamil harus mendapatkan informasi
yang jelas tentang perkembangan l/

kehamilannya
\-/

II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

No Pernyataan Pelaksanaan Ya Tidak


1 Apakah ibu melakukan kunjungan
pemeriksaan kehan-rilan sebanyak 4 kali l-r'"-
atau lebih selama kehamilan.
KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENDIDIKAN DAN SIKAP IBU HAIVIIL DENGAN


PELAKSANAAN KUNJUNGAN ANTENATAL CARE (ANC)
DI KLINIK SITI KHOLIJAH HASIBUAN MARELAN
TERJUN TAHUN 2015

DATA PRIBADT

NO. RESPONDEN og5


NAMA ?k\rl
PENDIDIKAN -t1

USIA
9o +hn
PARITAS (iumlah anak) I

I. SIKAP

Berilah tanda centang (4 pada kororn yang sesuai dengan jawaban

responden

No Pernyataan Sikap SS ST TS STS


1 J aowar pemenksaan kehamilan
sebaiknya dilakukan 4kali selama
kehamilan L,
2 ANC dilakukan untuk mengenali seceoa
dini kornplikasi yang terjadi pada
kehamilan ibu
f
.') Manlaat ANC merupakan poo*utan
yang diberikan kepada ibu hamil
sebelum kelahiran, yang berguna untuk
memfasilitasi hasil yang sehat dan
positif bagi ibu harnil maunrln havinva
4 remenKsaan pada awal kehamilan
sebaiknya dilakukan pada usia
kehamilan 2- 3 bulan
5 rDu namtt sebalknya mengkonsumsi
tablet fe sebanyak 90 tablet. v/
6 Ibu bisa menclskusikan segala
perasaanlU/a sefta kondisi selama
kehamilan ini kepada bidar-r
\,/
1 Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
yang akan dilakukan terhadap dirinya ,r/
8 Ibu dan suami (keluarga) harus
mempersiapkan kebutuhan persalinan
secara rnatang
I Ibu harnil harus mendapatkan pelayanan
senyarran rnungkin selama pemen ksaan v/
10 Ibu harus rnemilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat V
persalinan
11 Ibu dan suami (keluarga) harus m"milih
tempat persalinan yang memadai l./
fasilitasnya
12 Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
e! ,tq! keluarga secara fisik
w'
13 Ibu rnendapatkan pelayanan yang seca.a
pribadi dihonnati privasinya dalam
pelaksanaan prosedur
t4 Pernberian nasehat untuk rnerawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan U
bayi
15 Ibu hamil harus mendapatkan i"fb"xasi
yang jelas tentang perkembangan
keharnilannya w
II. PELAKSANAAN

Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini

Pernyataan Pelaksanaan

Apakah ibu melakukan kunjungan


pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 kali
atau lebih selama kehamilan.

Anda mungkin juga menyukai