DATA PRIBADI
NAMA $uni
PENDIDII',{N D -tg
USIA 3t *q.hun
PARITAS (lumlah anak)
I
I. SIKAP
Berilah tanda centang (r,) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
" responden
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
PENDIDIKAN s-1
USIA 96 *&,n
Berilah tanda centang (.r) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
" responden
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
PENDIDIKAN EMA
Berilah tanda centang (t) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
" responden
TI. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
PENDIDIKAN
'Mft
USIA
Lt ++^n
PARITAS (iumlah anak) 4
I. SIKAP
Berilah tanda centang (l) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
responden
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
PENDIDIKAN SMA
USIA 1o .4alaun
- responden
TI. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (J) pada kolorn dibawah ini
DATA PRIBADI
NANIA 'TrVot
PENDIDIKAN S04F
USIA lq 'fi,n
PARITAS (iumlah anak) Ll
I. SIKAP
Berilah tanda centang (v) pada korom yang sesuai dengan jawaban
responden
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pada kolon-r dibawah ini
Pernyataan Pelaksanaan
DATA PRIBADI
PENDIDIKAN (Mr
USIA 26 {hn
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
PENDIDIKAN SW
USIA Lq +l^n
Berilah tanda centang (v) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
" responden
PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
Pernyataan Pelaksanaan
DATA PRIBADI
NO. RESPONDEN qq
NAMA ?*rt
PENDIDIKAN 9W
USIA 21 +{,\n
Berilah tanda centang (.t) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
" responden
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
NAMA {P-(
PENDIDIKAN
'P
USIA 18 +[rn
Berilah tanda centang (ur) pada kolorn yang sesuai dengan jawaban
' responden
TI. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
NAMA S&Atr i
PENDIDIKAN \M/+
USIA Zr lhn
PARITAS (iumlah anak) 4_
I. SIKAP
Berilah tanda centang (rz) pada kolorn yang sesuai dengan jawaban
' responden
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah inj
DATA PRIBADI
Berilah tanda centang (7) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
- responden
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
PENDIDIKAN DJ9
USIA 28 +hr\
PARITAS (lumlah anak)
3
I. SIKAP
Berilah tanda centang (J) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
responden
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (J) pada kolom dibawah ini
KUESIONER PENE,LITIAN
DATA PRIBADI
PENDIDIKAN S',4,?
USIA 2t +ht)
Berilah tanda centang (.,/) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
- responden
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
NAMA Vmq
PENDIDIK,{N eo
USIA 18 +1^n
I. SIKAP
Berilah tanda centang (4) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
- responden
r
12 Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk mempersiapkan
ibu dan keluarga secara fisik
13 Ibu n-rendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihonnati privasinya dalam /r-
l//
pelaksanaan prosedur
14 Pernberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan L/
bayi
l5 Ibu hamil harus mendapatkan informasi
yang jelas tentang perkembangan
kehamilannya
k
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADT
USIA 21 +hn"
PARITAS (fumlah anak) ?
I. SIKAP
- responden
II. PELAKSAI{AAN
Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
NAMA OuJ r
PENDIDIKAN DS
USIA )e 4tn
PARITAS (iumlah anak)
4
I. SIKAP
Berilah tanda centang (..1 pada kolom yang sesuai dengan iawaban
- responden
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
USIA 2q thn
PARITAS (iumtah anak)
3
I. SIKAP
Berilah tanda centang (.,/) pada kororn yang sesuai crengan jawaban
responden
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
NAMA Da,ra
PENDIDIKAN D@
I. SIKAP
responden
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
NAMA ?2 ?a
PENDIDIKAN SMA
USIA 2q thn
PARITAS (iumlah anak) ,f
I. SIKAP
Berilah tanda centang (,) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
- responden
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
PBNDIDIKAN SMA
USIA 28 shn
PARITAS (iumlah anak) 2
I. SIKAP
Berilah tanda centang (-/) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
" responden
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pacla kolom dibawah ini
Pernyataan Pelaksanaan
DATA PRIBADI
Berilah tanda centang (.2) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
responden
/
6 Ibu bisa r-nendiskusikan segala
perasaannya sefta konclisi selarna
\-/
keharnilar"r inr kepada bidan
7 Ibu harus tahu prosedur pemeriksaan
yang akan dilakukan terhadap dirinya
8 Ibu dan suami (keluarga) harus
mempersi apkan kebutuhan persalinan t-"
secara matang
9 Ibu hamil harus mendapatkan pelayanan
senyaman mungkin selama pemeriksaan \-.'
10 Ibu harus n'remilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
\-,/
persalinan
l1 Ibu dan suami (keluarga) harus n-ren-rilih
tempat persalinan yang rnernadai L-"'
fasilitasnya
12 Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk mernpersiapkan
ibu dan keluarga secara fisik
13 Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihormati privasinya dalam \-"
pelaksanaan prosedur
t4 Pemberian nasehat untuk merawat diri
selama kehamilan agar terhindar dari
penyakit yang dapat menyerang ibu dan ,r/
bayi
l5 Ibu harnil harus mendapatkan infbrmasi
yang jelas tentang perkembangan /
kehamilannya
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada korom dibawah ini
DATA PRIBADI
NAMA Aa;*
PENDIDIKAN $MA
USIA 2a ihn
PARITAS (lumlah anak) 3
I. SIKAP
Berilah tanda centang (v) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
- responden
TI. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
Pernyataan Pelaksanaan
DATA PRIBADI
NAMA NM
PENDIDIKAN c0
USIA Lq ltn
PARITAS (lumlah anak) ,/
I. SIKAP
Berilah tanda centang (,) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
responderr
U. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
USIA /1 4*o
PARITAS (!umtah anak) ,/
I. SIK,AP
responden
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
USIA \o *ha
PARITAS (iumtah anak) o
I. SIKAP
Berilah tanda centang (.") pada kolom yang sesuai dengan jawaban
- responden
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
NAMA swaN
PENDIDII({N c2
USIA i8 tfin
PARITAS (iumlah anak) a-
I. SIKAP
Berilah tanda centang (.) pada kolom yang sesuai dengan iawaban
- responden
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
Pernyataan Pelaksanaan
DATA PRIBADI
NAMA lva
PENDIDIKAN VS
USIA 38 $n
PARITAS (iumlah anak)
I. SIKAP
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
KUESIONER PENELITIAN
DATA PRIBADI
PENDIDIKAN
0w
USIA zB {hn
PARITAS (iumlah anak) t
I. SIKAP
Berilah tanda centang (..f pada kolom yang sesuai dengan jawaban
" responden
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
NAMA Luuv
PENDIDIKAN D-',l.q
USIA 28 #tn
PARITAS (iumlah anak)
L
I. SIKAP
- responden
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pacla kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
Berilah tanda centang (..t) pada kolom yang sesuai dengan jawaban
" responden
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolorn clibawah ini
DATA PRTBADI
Berilah tanda centang (-) pada kolorn yang sesuai dengan jawaban
' responden
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (J) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADI
Berilah tanda centang (.") pada korom yang sesuai dengan jawaban
" responden
No Pernyataan Sikap ST
SS TS STS
secara matang
9 Ibu han-ril harus mendapatkan pelayanan
senyqman rnungkin selama pemeriksaan
10 Ibu harus rnemilih tenaga kesehatan
yang berkompeten sehingga tanggap
apabila terjadi kegawat daruratan saat
persalinan
l1 Ibu dan suami (keluarga) harus mernilih
tempat persalinan yang memadai t-r"
lasilitasnya
t2 Ibu dan bidan harus membina rasa
saling percaya untuk rnempersiapkan
,bt 3", keluarga secara fisik
13 Ibu mendapatkan pelayanan yang secara
pribadi dihonnati privasinya dalarn 1_
pelaksanaan prosedur
t4 Pemberian nasehat untuk merawat diri
!--
selama keharnilan agar terhindar dari \-.,'
penyakit yang dapat menyerang ibu dan
bayi
15 Ibu hamil harus mendapatkan informasi
yang jelas tentang perkembangan \-'
kehamilannya
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list ya atau Tidak (/) pada kolorn dibawah ini
DATA PRIBADI
USIA 32 l*o
PARITAS (iumlah anak)
3
I. SIKAP
- responden
kehamilannya
\-/
II. PELAKSANAAN
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
DATA PRIBADT
USIA
9o +hn
PARITAS (iumlah anak) I
I. SIKAP
responden
Berilah tanda chek list Ya atau Tidak (/) pada kolom dibawah ini
Pernyataan Pelaksanaan