1.

Etiologi
IMHA merupakan singkatan dari immune-mediated hemolytic anemia yaitu penyakit
autoimun yang paling umum pada anjing dan biasanya menyebabkan anemia parah yang
berkembang akut. Penyakit ini adalah hasil respon autoimun spontan yang ditujukan
terhadap antigen yang diekspresikan pada permukaan eritrosit. Antibodi dapat memfasilitasi
lisis intravaskular langsung sel darah merah atau fagositosis dan kerusakan ekstravaskular
oleh sel-sel sistem monositytaglobin di hati dan limpa. Sebagian besar kasus ini diketahui
bersifat idiopatik. Hewan yang mengalami IMHA akut sering memerlukan transfusi darah
dan bentuk perawatan suportif lanjutan lainnya. Banyak obat imunosupresif dan
antitrombotik telah dipelajari untuk pengobatan penyakit ini, namun belum ada konsensus
atau kesepakatan mengenai regimen optimal yang harus digunakan (Swann dan Skelly,
2015).
Immune-mediated haemolytic anemia (IMHA) dilaporkan sebagai penyakit autoimun
yang paling umum pada anjing, menghasilkan morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada
hewan yang terkena. Hemolisis disebabkan oleh aksi autoantibodi, tetapi perubahan
imunologi yang menyebabkan produksi mereka belum dijelaskan (Swann et al., 2016).
Immune-mediated hemolytic anemia (IMHA) adalah salah satu jenis anemia yang
paling umum pada hewan kecil. Penyakit ini disebabkan oleh perusakan sel darah merah
(RBCs) yang dimediasi kekebalan dan menghasilkan penurunan yang dipercepat dalam total
massa RBC. IMHA dapat terjadi sebagai kejadian idiopatik (primer) atau sekunder karena
berbagai gangguan infeksi atau neoplastik. Diagnosis didukung oleh adanya spherosit,
aglutinasi RBC, hasil positif dari tes Coombs, dan tidak adanya penyebab yang dapat
dideteksi dari anemia hemolitik. Sayangnya, tingkat mortalitas keseluruhan yang terkait
dengan IMHA tinggi (sekitar 50%) meskipun kesadaran yang tinggi terhadap penyakit dan
pendekatan pengobatan baru (Balch dan Andrew, 2007).
Immune-mediated hemolytic anemia (IMHA) adalah penyebab umum anemia pada
anjing dan kucing. IMHA dapat bersifat primer (idiopatik atau autoimun) atau sekunder.
IMHA primer, gangguan autoimun klasik tanpa penyebab yang diketahui, adalah bentuk
IMHA yang paling sering pada anjing. Kondisi ini biasanya menyerang hewan dewasa muda
dan paruh baya, dan paling sering terjadi pada ayam cocker spaniel, spaniel pegas Inggris,
pudel, dan anjing gembala Inggris lama. IMHA juga dapat terjadi sekunder untuk berbagai
proses infeksi, inflamasi atau neoplastik. Penyebab penting IMHA sekunder pada hewan
kecil termasuk Feline Leukemia Virus (FeLV) atau hemobartonellosis (mycoplasmosis) pada
kucing, dan vaksinasi atau neoplasia baru-baru ini (terutama lymphosarcoma) pada anjing.
Berbagai obat juga telah dilaporkan memicu IMHA. IMHA sekunder mempengaruhi hewan
dari segala usia atau berkembang biak, dan harus dicurigai kuat pada pasien dengan tanda
atipikal untuk IMHA primer, seperti hewan geriatrik. Berbeda dengan anjing, IMHA pada
kucing paling sering sekunder. Perbedaan antara IMHA primer dan sekunder secara
terapeutik penting karena IMHA sekunder sering berespons buruk terhadap pengobatan, atau
kambuh, kecuali penyebab yang mendasari dikenali dan dihilangkan (Mackin, 2014).
 Idiopathic immunated mediated haemolytic anemia (IMHA) adalah salah satu
penyakit anjing yang dimediasi oleh imun yang paling umum. Insiden ini diperkirakan
sebagai 0,2% dalam studi kasus-beban dari rumah sakit universitas veteriner umum.
Serangkaian kasus pertama dari 19 anjing dengan IMHA dijelaskan pada 1960-an. Enam dari
19 anjing mati selama episode hemolitik awal, dan lima lebih lanjut selama kekambuhan.
Meskipun banyak penelitian sejak saat itu, angka kematian IMHA tetap tinggi (Piek, 2011).

2. Gejala Klinis

IMHA dapat terjadi pada usia berapa pun. Meskipun sebagian besar laporan
menggambarkan onset setelah IMHA idiopatik tahun pertama dikembangkan pada delapan
dari 222 anjing sebelum usia 1 tahun dalam penelitian lain. Usia rata-rata onset IMHA adalah
6 tahun. Kebanyakan anjing dengan IMHA mengembangkan anemia dengan cepat, mungkin
selama periode sesingkat 3 hari. Tanda-tanda yang tidak spesifik, seperti lesu dan hilangnya
nafsu makan, terjadi pada sebagian besar anjing dan disertai dengan muntah dan diare pada
15-30% kasus. Tanda-tanda lebih spesifik untuk hemolisis adalah perubahan warna kuning
ke oranye dari feses dan urin merah. Pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda klinis yang
disebabkan oleh anemia, seperti, takikardia, takipnea, peningkatan denyut nadi, selaput lendir
pucat, dan murmur sistolik. Demam adalah tanda klinis umum yang terjadi pada 46% anjing.
Petechiation sebagai akibat dari trombositopenia berat yang bersamaan dilaporkan secara
kebetulan (2-5% kasus) dan mungkin karena bersamaan trombocytopenia mediated
immunated (ITP). Organomegali perut kranial, karena splenomegali dan hepatomegali,
ditemukan pada hingga 40% kasus (Piek, 2011).

Riwayat pasien dan tanda-tanda klinis sangat penting dalam mendiagnosis IMHA.
Tanda-tanda klinis dari hipoksia jaringan yang disebabkan oleh anemia akut dan berat
biasanya mendominasi, meskipun tanda-tanda yang terkait dengan produk pemecahan
hemolitik yang berlebihan (bilirubin atau hemoglobin bebas) dan proses inflamasi dan
imunisasi umum dapat juga diamati. Jika onset anemia lambat, tanda-tanda klinis mungkin
minimal sampai anemia parah. Takipnea, takikardia, dan peningkatan curah jantung pada
awalnya dapat mengimbangi anemia tetapi akhirnya menyebabkan dekompensasi jika anemia
berlanjut. Penemuan historis sering termasuk kolaps, kelemahan, intoleransi latihan, lesu,
anoreksia, takipnea, dispnea, muntah, dan diare dan kadang-kadang termasuk poliuria dan
polidipsia. Pada beberapa pasien anemia, tanda-tanda minimal saat istirahat tetapi memburuk
selama stres atau olahraga (Balch dan Andrew, 2007).

Pemeriksaan fisik biasanya menunjukkan selaput lendir pucat, tachypnea,

splenomegali, hepatomegali, ikterus, pigmenturia (hemoglobinuria atau bilirubinuria),
demam, dan limfadenopati. Penyakit kuning merupakan kelainan pemeriksaan fisik yang
umum dan mudah diamati. Jaundice biasanya pertama kali tercatat pada membran mukosa
ketika kadar serum bilirubin melebihi 2 hingga 3 mg / dl dan mempengaruhi kulit di
kemudian hari penyakit ketika konsentrasi bilirubin lebih tinggi. Perubahan kardiovaskular,
 termasuk takikardia, S3 gallop, dan murmur sistolik, sering terjadi pada pasien anemia.
Grade II atau III dari murmur hemis sistolik VI sering terdeteksi pada hewan dengan packed
cell volume (PCV) kurang dari 15% sampai 20% dan disebabkan oleh turbulensi darah terkait
anemia (Balch dan Andrew, 2007).

3. Patogenea

Patogenesis anemia hemolitik immunosediated kaninus (IMHA) melibatkan produksi

immunoglobulin (Ig) yang mengenali baik antigen diri (autoimun) atau asing
(immunemediated) antigen yang terkait dengan sel darah merah (RBCs). Hal ini
menghasilkan sensitisasi atau opsonisasi sel darah merah dan penghancuran berikutnya oleh
sistem pelengkap, sistem fagosit mononuklear, atau keduanya. Interaksi Ig permukaan-terikat
RBC dengan protein reseptor fragmen yang dapat dikristalisasi (FcRs) pada sel-sel yang
berbeda dalam sistem kekebalan tubuh menyebabkan berbagai tanggapan kekebalan,
termasuk sitotoksisitas seluler yang tergantung antibodi, fagositosis, aktivasi komplemen,
degranulasi sel mast, proliferasi limfosit , sekresi antibodi, dan peningkatan presentasi
antigen. Tanggapan ini juga mempromosikan fagositosis dan pembersihan sel darah merah
opsonisasi oleh sel-sel sistem fagosit mononuklear dan menyebabkan hemolisis intravaskular
dengan aktivasi komplemen penuh. Dalam kasus yang parah, tanda-tanda klinis anemia
berkembang dengan cepat, dan hewan dapat mengalami syok. Sebagian besar anjing yang
menyerah pada IMHA melakukannya dalam 2 minggu pertama setelah onset (fase akut).
Sebuah penelitian retrospektif terhadap 60 anjing dengan IMHA menunjukkan angka
kematian 52%, dengan hasil jangka panjang yang baik pada anjing yang bertahan dari 2
minggu pertama penyakit (Al-Ghazlat, 2009).

4. Diagnosa

Membedakan antara IMHA primer dan sekunder sangat penting untuk pengobatan
yang efektif. Penyakit primer umumnya membutuhkan terapi imunosupresif agresif. IMHA
sekunder, bagaimanapun, jarang merespon dengan baik untuk pengobatan kecuali penyebab
yang mendasari dihilangkan dan bahkan dapat memburuk dengan terapi imunosupresif.
Sebagian besar kasus IMHA pada anjing dianggap sebagai primer dan oleh karena itu
diperlakukan seperti itu. Terbesarnya penyakit primer mungkin mencerminkan
ketidakmampuan untuk mengidentifikasi penyebab yang mendasari daripada insidensi
hemolisis autoimun yang tinggi. Kegagalan untuk mengidentifikasi penyebab yang memicu
dapat berkontribusi pada prognosis buruk secara keseluruhan yang dilaporkan dengan kasus
IMHA pada anjing (Balch dan Andrew, 2007).

Tidak ada temuan tunggal yang bersifat patognomonik untuk IMHA primer, tetapi
yang berikut ini telah disarankan sebagai kriteria yang memadai untuk diagnosis (Balch dan
Andrew, 2007):

 Anemia dengan hematokrit kurang dari 25% hingga 30%

  Bukti hemolisis yang ditandai oleh hemoglobinemia atau hemoglobinuria
 Bukti antibodi yang diarahkan terhadap sel darah merah, dengan autoaglutinasi,
sferositosis, atau hasil positif dari uji antiglobulin langsung (Coombs)
 Menghilangkan penyebab anemia lainnya
 Respons yang tepat terhadap terapi imunosupresif

Tes yang paling sederhana dan bermanfaat dalam mendiagnosis IMHA adalah hitung
darah lengkap, termasuk jumlah retikulosit. Pasien klasik dengan IMHA memiliki anemia
ringan sampai berat, sangat regeneratif. Satu studi menemukan bahwa 88% anjing yang
dirawat karena IMHA mengalami anemia berat dengan PCV kurang dari 20%. Analisis blood
smear harus dilakukan untuk mengidentifikasi tanda-tanda regenerasi, termasuk
retikulositosis, polychromasia, anisocytosis, dan sel darah merah berinti. Retikulosit adalah
sel darah merah imatur yang telah mengekstrusi nukleusnya tetapi masih mengandung
poliribosom, ribosom, dan mitokondria. Jumlah mereka meningkat dalam darah perifer
sebagai respons terhadap kehilangan darah, penyakit hemolitik, atau pengampunan jenis
anemia lainnya. Retikulosit dapat divisualisasikan menggunakan pewarnaan vital biru
metilen baru, yang menginduksi ribosom dan organel lainnya untuk menggumpal menjadi
butiran yang terlihat. Hitung retikulosit dapat diperoleh dengan menghitung jumlah
retikulosit dalam 1.000 sel dan kemudian mengalikan persentase yang dihasilkan oleh jumlah
total RBC untuk menghasilkan jumlah retikulosit per mikroliter darah (Balch dan Andrew,
2007).

Temuan laboratorium khas IMHA termasuk aglutinasi RBC makroskopik atau

mikroskopik (persisten), banyak sferosit, atau tes Coombs langsung positif (tes antiglobulin
langsung). Namun, temuan ini tidak selalu terjadi secara bersamaan, keduanya tidak terjadi
dalam semua kasus, dan mereka tidak berfungsi untuk membedakan antara IMHA primer dan
sekunder. Tes Coombs bisa positif selama beberapa minggu setelah memulai terapi
glukokortikoid. Anemia regeneratif ringan sampai berat hadir (retikulositosis, sel darah
merah berinti, polychromasia, peningkatan MCV/ mean corpuscular volume) (Kohn, 2011).

Tes imunologi spesifik dapat digunakan untuk mendukung diagnosis sementara

IMHA. Tes yang paling banyak digunakan adalah direct antiglobulin test (DAT) atau tes
Coombs, yang mendeteksi antibodi dan / atau pelengkap yang terikat pada selaput RBC.
DAT standar yang disediakan oleh sebagian besar laboratorium biasanya menggunakan
campuran antibodi yang diarahkan terhadap IgG, IgM (hingga batas tertentu) dan
komplemen, dan dilakukan pada suhu tubuh. Modifikasi skrining rutin DAT yang dapat
meningkatkan nilai diagnostik termasuk menjalankan tes pada suhu dan titer yang berbeda,
dan menggunakan antibodi individu terhadap IgG, IgM, IgA dan komplemen serta campuran
antibodi / komplementer polivalen standar. Hasil DAT positif pada 4 ° Celcius,
bagaimanapun, adalah signifikansi diagnostik minimal kecuali pasien memiliki tanda-tanda
 klinis konsisten dengan aglutinasi tipe antibodi dingin atau hemolisis intravascular (Mackin,
2014).

Diagnosis lain yang dapat dilakukan yaitu (Sharp dan Marie, 2008):

a. Biokimia Serum
 Hiperbilirubinemia (ada pada> 66% anjing).
 Transaminase hati (terutama ALT) meningkat sebagai konsekuensi hipoksia
hepatosit. ALP meningkat karena kolestasis dari MPS hyperplasia atau
hematopoiesis ekstramedular hati.
 Azotemia: Prerenal (dehidrasi); atau ginjal (nefropati yang disebabkan oleh
pigmen, iskemia ginjal, koagulasi intravaskular diseminata [DIC], atau sepsis).
 Hiperglobulinemia.
b. Pengujian koagulasi
 Lama waktu protrombin dan waktu tromboplastin parsial (PTT), peningkatan
produksi degradasi fibrin atau D-dimer, dan trombositopenia konsisten dengan
DIC.
c. Evaluasi Asam-Basa
 Asidosis metabolik dapat ditemukan.
d. Urinalisis
 Bilirubinuria (paling umum); hemoglobinuria.
 Bakteriuria dan pyuria menjamin pengujian kultur dan kepekaan.

Aspirasi sumsum tulang dan histopatologi biopsi inti sumsum sangat penting untuk dilakukan
pada pasien dengan anemia nonregeneratif atau cytopenia tambahan, seperti trombositopenia
atau leukopenia. Pada pasien dengan IMHA, analisis sumsum tulang biasanya menunjukkan
hiperplasia dari seri erythroid. Namun, analisis sumsum pada pasien di mana respon imun
secara bersamaan mempengaruhi prekursor RBC sumsum mungkin menunjukkan penurunan
eritropoiesis atau penangkapan maturasi yang mempengaruhi seri erythroid. IMHA kronis
dapat berkembang menjadi kerusakan sumsum tulang dan mielofibrosis sekunder (Balch dan
Mackin, 2014).

Pemeriksaan radiografi pada pasien dengan anemia hemolitik dapat mendeteksi

penyakit yang mendasari yang meniru atau memicu IMHA. Radiografi abdomen harus
diperoleh untuk mengevaluasi ukuran limpa dan hati serta untuk mendeteksi metallic (zinc)
GI benda asing dan lesi massa. Ultrasonografi abdomen dan radiografi toraks juga dapat
diindikasikan, terutama pada hewan yang lebih tua, untuk menyingkirkan neoplasia yang
mendasari. Karena hewan dengan anemia sering memiliki murmur bersamaan, radiografi
toraks mungkin berguna dalam membedakan pasien dengan penyakit jantung primer dari
mereka dengan muria hemic yang disebabkan oleh anemia (Balch dan Andrew, 2007).

5. Pengobatan
 Pengobatan anemia hemolitik dimediasi kekebalan primer melibatkan bantuan pembawa
oksigen jangka pendek dan terapi imunosupresif jangka panjang. Pilihan terapi termasuk
transfusi darah, splenektomi, dan pencegahan penyakit tromboembolik. Immune-mediated
hemolytic anemia (IMHA) adalah salah satu jenis anemia yang paling umum pada hewan
kecil (Balch dan Andrew, 2007).

Setelah diagnosis IMHA telah dibuat, terapi suportif agresif harus segera dilakukan.
Kebanyakan hewan dengan penurunan RBC yang parah pada mulanya memerlukan rawat
inap untuk memantau, mengontrol, dan mengobati hemolisis lanjutan. Tujuan pengobatan
adalah stabilisasi packed cell volume (PCV) dan resolusi tanda-tanda klinis anemia.
Meskipun rekomendasi ini tampaknya mudah, keberhasilan pengobatan berkisar antara 40%
hingga 70% dengan sering kambuh. Pasien jarang meninggal karena komplikasi anemia
tetapi meninggal karena keadaan hiperkoagulasi dan mengakibatkan disseminated
intravascular coagulation (DIC) atau tromboemboli (Balch dan Andrew, 2007).

Terapi imunosupresif saat ini untuk IMHA bekerja dengan berbagai mekanisme,
tetapi pada akhirnya mereka semua menekan produksi antibodi oleh limfosit dan / atau
menghambat pembersihan sel darah merah opsonisasi oleh makrofag atau lisis oleh sistem
komplemen. Karena waktu paruh IgG (kelas antibodi yang terlibat dalam kebanyakan kasus
IMHA kaninus) pada anjing adalah sekitar 1 minggu, terapi yang diarahkan hanya pada
penekanan produksi antibodi tidak mungkin mempengaruhi hasil pada fase akut penyakit
(Al-Ghazlat, 2009).

Keputusan untuk rawat inap seorang pasien dengan IMHA sangat tergantung pada tingkat
keparahan tanda-tanda klinis. Jika penyakit ini dideteksi sejak dini dan pasien stabil,
manajemen rawat jalan dekat dapat menjadi pilihan yang masuk akal. Lebih sering, pasien
yang mengalami IMHA sudah cukup sakit dan memerlukan perawatan di rumah sakit untuk
pemantauan, perawatan suportif, dan pengobatan (Shaw dan Karyn, 2008).

Pengobatan IMHA sangat spesifik kasus tetapi umumnya melibatkan empat prinsip: 1)
mencegah hemolisis dengan terapi imunosupresif, 2) mengobati hipoksia jaringan, 3)
menghalangi pembentukan tromboemboli, dan 4) memberikan perawatan suportif (Shaw dan
Karyn, 2008).

DAFTAR PUSTAKA

Al-Ghazlat, Suliman. 2009. Immunosuppressive Therapy for Canine Immune-Mediated

Hemolytic Anemia. NYC Veterinary Specialists Forest Hills, New York.

Balch, Andrea dan Andrew Mackin. 2007. Canine Immune-Mediated Hemolytic Anemia:
Treatment and Prognosis. Internal Medicine Compendium April 2007 Vol 29, No 4.
Balch, Andrea dan Andrew Mackin. 2007. Canine Immune-Mediated Hemolytic Anemia:
Pathophysiology, Clinical Signs, and Diagnosis. . Internal Medicine Compendium April
2007 Vol 29, No 4.

Kohn, Barbara. 2011. Management of Canine Immune-Mediated Hemolytic Anemia. World

Small Animal Veterinary Association World Congress Proceedings, 2011.

Mackin, Andrew. 2014. Immune-Mediated Hemolytic Anemia: Pathophysiology And Diagnosis.

DVAVM 2014. Mississippi State University College of Veterinary Medicine.

Nicole Shaw dan Karyn Harrell. 2008. IMHA: Diagnosing and treating a complex disease. USA:
Veterinary Medicine.

Piek, Christine J. 2011. Canine idiopathic immune-mediated haemolytic anaemia: a review with
recommendations for future research. Veterinary Quarterly. Vol. 31, No. 3, September
2011, 129–141.

Sharp, Claire dan Marie E. Kerl. 2008. Immune-Mediated Hemolytic Anemia. Standars of care
emergency and critical care medicine. November 2008 vol 10.10.

Swann, James W, Kelly Woods, Ying Wu, Barbara Glanemann, dan Oliver A. Garden. 2016.
Characterisation of the Immunophenotype of Dogs with Primary Immune-Mediated
Haemolytic Anaemia. DOI:10.1371/journal.pone.0168296 December 12, 2016.

Swann, J.W. and B.J. Skelly. 2015. Systematic Review of Prognostic Factors for Mortality in
Dogs with Immune-mediated Hemolytic Anemia. J Vet Intern Med 2015;29:7–13.