LAPORAN PENDAHULUAN

“ILEUS OBSTRUKTIF”

A. Pengertian
Ileus atau obstruksi usus adalah suatu gangguan (apapun penyebabnya) aliran
normal isi usus sepanjang saluran isi usus. Obstruksi usus dapat akut dengan
kronik, partial atau total.Intestinal obstruction terjadi ketika isi usus tidak dapat
melewati saluran gastrointestinal (Nurarif& Kusuma, 2015).
Ileus adalah gangguan/hambatan pasase isi usus yang merupakan tanda adanya
obstruksi usus akut yang segera membutuhkan pertolongan atau tindakan
(Indrayani, 2013).
Obstruksi usus mekanis adalah Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak
dapat diatasi oleh peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia
stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intususepsi,
tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura,
perlengketan, hernia dan abses (Nurarif& Kusuma, 2015).

B. Penyebab
Penyebab terjadinya ileus obstruksi pada usus halus antara lain
1. Hernia inkarserata :
Hernia inkarserata timbul karena usus yang masuk ke dalam kantung hernia
terjepit oleh cincin hernia sehingga timbul gejala obstruksi (penyempitan)dan
strangulasi usus (sumbatan usus menyebabkan terhentinya aliran darah ke usus).
Pada anak dapatdikelola secara konservatif dengan posisi tidur Trendelenburg.
Namun, jikapercobaan reduksi gaya berat ini tidak berhasil dalam waktu 8 jam,
harus diadakanherniotomi segera (Indrayani, 2013)
2. Non hernia inkarserata, antara lain :
a. Adhesi atau perlekatan usus
Adhesi bisa disebabkan oleh riwayat operasi intraabdominal sebelumnya
atau proses inflamasi intraabdominal. Dapat berupa perlengketanmungkin
dalam bentuk tunggal maupun multiple, bisa setempat atau luas. Umunya
berasal dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau
 umum.Ileus karena adhesi biasanya tidak disertai strangulasi. Obstruksi yang
disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar 5% dari pasien yang mengalami
operasi abdomen dalam hidupnya. Perlengketan kongenital juga dapat
menimbulkan ileus obstruktif di dalam masa anak-anak (Indrayani, 2013).
b. Invaginasi (intususepsi)
Disebut juga intususepsi, sering ditemukan pada anak dan agak jarang
pada orang muda dan dewasa. Invaginasi pada anak sering bersifat
idiopatikkarena tidak diketahui penyebabnya. Invaginasi umumnya berupa
intususepsi ileosekal yang masuk naik kekolon ascendens dan mungkin terus
sampai keluar dari rektum. Hal ini dapat mengakibatkan nekrosis iskemik
pada bagian usus yang masuk dengankomplikasi perforasi dan peritonitis.
Diagnosis invaginasi dapat diduga atas pemeriksaan fisik, dandipastikan
dengan pemeriksaan Rontgen dengan pemberian enema barium
(Indrayani,2013).
c . Askariasis
Cacing askaris hidup di usus halus bagian yeyunum, biasanya jumlahnya
puluhan hingga ratusan ekor. Obstruksi bisa terjadi di mana-mana di usus
halus, tetapi biasanya di ileum terminal yang merupakan tempat lumen paling
sempit. Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu gumpalan padat terdiri
atas sisa makanan dan puluhan ekor cacing yang mati atau hampir mati akibat
pemberian obat cacing. Segmen usus yang penuh dengan cacing berisiko
tinggi untuk mengalami volvulus, strangulasi, dan perforasi (Indrayani,2013).
d. Volvulus
Merupakan suatu keadaan di mana terjadi pemuntiran usus yang abnormal
dari segmen usus sepanjang aksis usus sendiri, maupun pemuntiran terhadap
aksis sehingga pasase (gangguan perjalanan makanan) terganggu. Pada usus
halus agak jarang ditemukan kasusnya. Kebanyakan volvulus didapat di
bagian ileum dan mudah mengalami strangulasi (Indrayani,2013).
e . Tumor
Tumor usus halus agak jarang menyebabkan obstruksi Usus, kecuali jika
ia menimbulkan invaginasi. Hal ini terutama disebabkan oleh kumpulan
 metastasis (penyebaran kanker) di peritoneum atau di mesenterium yang
menekan usus (Indrayani,2013).
f. Batu empedu yang masuk ke ileus.
Inflamasi yang berat dari kantong empedu menyebabkan fistul (koneksi
abnormal antara pembuluh darah, usus, organ, atau struktur lainnya) dari
saluran empedu keduodenum atau usus halus yang menyebabkan batu
empedu masuk ke raktus gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat
terjepit di usus halus, umumnya pada bagian ileum terminal atau katup
ileocaecal yang menyebabkan obstruksi. Penyebab obstruksi kolon yang
paling sering ialah karsinoma (anker yang dimulai di kulit atau jaringan yang
melapisi atau menutupi organ-organ tubuh) , terutama pada daerah
rektosigmoid dan kolon kiri distal (Indrayani,2013).

C. Manifestasi Klinik
1. Mekanik sederhana – usus halus atas
Kolik (kram) pada abdomen pertengahan sampai ke atas, distensi, muntah,
peningkatan bising usus, nyeri tekan abdomen.
2. Mekanik sederhana – usus halus bawah
Kolik (kram) signifikan midabdomen, distensi berat, bising usus meningkat,
nyeri tekan abdomen.
3. Mekanik sederhana – kolon
Kram (abdomen tengah sampai bawah), distensi yang muncul terakhir,
kemudian terjadi muntah (fekulen), peningkatan bising usus, nyeri tekan
abdomen.
4. Obstruksi mekanik parsial
Dapat terjadi bersama granulomatosa usus pada penyakit Crohn. Gejalanya
kram nyeri abdomen, distensi ringan.
5. Strangulasi
Gejala berkembang dengan cepat: nyeri hebat, terus menerus dan terlokalisir,
distensi sedang, muntah persisten, biasanya bising usus menurun dan nyeri
tekan terlokalisir hebat. Feses atau vomitus menjadi berwarna gelap atau
berdarah atau mengandung darah samar. (Price &Wilson, 2007)
D. Pathways
E. Pemeriksaan Penunjang
1. HB (hemoglobin), PCV (volume sel yang ditempati sel darah merah) : meningkat
akibat dehidrasi
2. Leukosit : normal atau sedikit meningkat ureum + elektrolit, ureum meningkat, Na+
dan Cl- rendah.
3. Rontgen toraks : diafragma meninggi akibat distensi abdomen
a. Usus halus (lengkung sentral, distribusi nonanatomis, bayangan valvula connives
melintasi seluruh lebar usus) atau obstruksi besar (distribusi perifer/bayangan
haustra tidak terlihat di seluruh lebar usus)
b. Mencari penyebab (pola khas dari volvulus, hernia, dll)
4. Enema kontras tunggal (pemeriksaan radiografi menggunakan suspensi barium sulfat
sebagai media kontras pada usus besar) : untuk melihat tempat dan penyebab.
5. CT Scan pada usus halus : mencari tempat dan penyebab, sigmoidoskopi untuk
menunjukkan tempat obstruksi (Pasaribu, 2012).

F. Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami
obstruksiuntuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan.
Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang
suatupenyumbatan sembuh dengansendirinya tanpa pengobatan, terutama jikadisebabkan
oleh perlengketan. Penderita penyumbatan usus harus di rawat dirumah sakit (Nurarif&
Kusuma, 2015).
1. Persiapan
Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi
danmengurangi distensi abdomen (dekompresi). Pasien dipuasakan,
kemudiandilakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan
umum.Setelah keadaanoptimum tercapai barulah dilakukan laparatomi. Pada
obstruksiparsial atau karsinomatosis abdomen dengan pemantauan dan
konservatif(Nurarif& Kusuma, 2015).
2. Operasi
Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organvital berfungsi
secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalahpembedahan sesegera
mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila : -Strangulasi-Obstruksi lengkap-Hernia
 inkarserata-Tidak ada perbaikan dengan pengobatankonservatif (dengan pemasangan
NGT, infus,oksigen dan kateter)(Nurarif& Kusuma, 2015).
3. Pasca Bedah
Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan danelektrolit.Kita
harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikankalori yang cukup.Perlu
diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalamkeadaan paralitik(Nurarif&
Kusuma, 2015).

G. Fokus Pengkajian Keperawatan

I. Pengkajian
a. Biodata klien yang penting meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku
dan gaya hidup.
b. Riwayat kesehatan
 Keluhan utama .
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat dikaji. Pada
umumnya akan ditemukan klien merasakan nyeri pada abdomennya
biasanya terus menerus, demam, nyeri tekan lepas, abdomen tegang dan
kaku.
 Riwayat kesehatan sekarang
Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari pertolongan,
dikaji dengan menggunakan pendekatan PQRST :
P : Apa yang menyebabkan timbulnya keluhan.
Q :Bagaiman keluhan dirasakan oleh klien, apakah hilang, timbul atau
terus- menerus (menetap).
R : Di daerah mana gejala dirasakan
S : Seberapa keparahan yang dirasakan klien dengan memakai skala
numeric 1 s/d 10.
T :Kapan keluhan timbul, sekaligus factor yang memperberat dan
memperingan keluhan.
 Riwayat kesehatan masa lalu
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit yang sama, riwayat
ketergantungan terhadap makanan/minuman, zat dan obat-obatan.
 Riwayat kesehatan keluarga
 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan
klien.

II. Pemeriksaan
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : Kelelahan dan ngantuk.
Tanda : Kesulitan ambulasi
b. Sirkulasi
Gejala : Takikardia, pucat, hipotensi (tanda syok)
c. Eliminasi
Gejala : Distensi abdomen, ketidakmampuan defekasidan Flatus
Tanda : Perubahan warna urine dan feces
d. Makanan/cairan
Gejala : anoreksia,mual/muntah dan haus terus menerus.
Tanda : muntah berwarna hitam dan fekal. Membran mukosa pecah – pecah,
Kulit buruk.
e. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri abdomen terasa seperti gelombang dan bersifat kolik.
Tanda : Distensi abdomen dan nyeri tekan
f. Pernapasan
Gejala : Peningkatan frekuensi pernafasan,
Tanda : Napas pendek dan dangkal
H. Fokus Intervensi Keperawatan

No. Dx keperawatan NOC NIC Rasional

1. Mual (00134) NOC : NIC Observasi
Domain: 12 (kenyamanan) - Selera makan Observasi - Untuk mengetahui
Kelas: 1 (kenyamanan fisik) - Status gizi  Pantau gejala subjektif gejala mual yang
Definisi : perasaan - Tingkat kenyamanan mual pada pasien dirasakan oleh pasien
subjektif, seperti gelombang - Pengendalian mual dan  Kaji penyebab mual - Untuk mengetahui
yang tidak menyenangkan di muntah Mandiri apakah mual dirasakan
belakang tenggorokan, Kriteria hasil :  Manajemen akibat efek penyakit atau
epigastrium, atau abdomen Setelah dilakukan tindakan cairan/elektrolit efek samping obat
yang mendorong keinginan Keperawatan ... X 24 jam  Manajemen mual Mandiri
untuk muntah. Berat badan stabil dan nutrisi  Manajemen muntah - Mengatur dan mencegah
Batasan karakteristik: teratasi dengan HE komplikasi akibat
- Menghindari makanan - Tidak ada tanda-tanda mal  Jelaskan penyebab mual perubahan kadar cairan
- Sensasi ingin muntah nutrisi.  Beritahu pasien seberapa dan elektrolit
- Peningkatan produksi - Berat badan stabil lama kemungkinan mual - Mencegah dan
saliva - Pasien tidak mengalami meredakan mual
akan terjadi
- Melaporkan “mual” atau mual muntah.
 Ajarkan pasien menelan
- Mencergah dan
“eneg” - Melaporkan terbebas dari meredakan muntah
untuk secara sadar atau
- Rasa asam di dalam mual
nafas dalam
mulut - Mengidentifikasi dan
Kolaborasi
Faktor yang berhubungan: melakukan tindakan yang  Berikan obat antiemetic HE
- Iritasi lambung (mis. dapat menurunkan mual sesuai anjuran - Menginformasikan
Akibat agen farmakologis  Manajemen cairan: berikan penyebab-penyebab
(seperti aspirin, obat anti terapi IV, sesuai anjuran yang dapat
inflamasi nonsteroid, menimbulkan mual
steroid, antibiotic), - Agar klien dapat
alcohol, zat besi, dan menangani mual saat
darah. mual itu dirasakan.
- Distensi lambung (mis. - Untuk mengurangi stress
Akibat pengosongan dan mengalihkan
lambung yang lambat; perhatian dari mual,
obstruksi pylorus usus; sehingga dapat
distensi genitourinarius membantu pasien untuk
dan biliaris; stasis usus makan dan minum.
bagian atas; kompresi Selain itu untuk
eksternal pada lambung, mekenan reflex muntah
hati limpa atau organ lain; Kolaborasi
pembesaran yang - Untuk mengurangi mual
memperlambat fungsi dan memungkinkan
lambung; kelebihan pasien untuk makan
asupan makanan) - Untuk memenuhi cairan
 - Agen farmakologis (mis. yang hilang akibat mual
Analgesic, anti virus dan muntah
untuk HIV, aspirin,
opioid) dan agen
kemoterapeutik
- Toksin
2. Konstipasi (00011) NOC : NIC : Observasi
Domain : 3 eliminasi dan  Defekasi Observasi - untuk mengetahui tanda
pertukaran Kriteria Hasil :  Monitor tanda dan gejala dan gejala sulit BAB
Kelas : 2 fungsi Setelah dilakukan tindakan konstipasi - sebagai acuan rencana
gastrointestinal keperawatan selama …x24  Kaji dan dokumentasikan: penanganan yang efektif
Definisi : Penurunan jam, masalah konstipasi (warna dan konsisensi - melihat apakah
frekuensi normal defekasi pasien teratasi dengan feses pertama konstipasi dapat
yang disertai pengeluaran  Konstipasi menurun pascaoperasi; frekuensi, menyebabkan
feses yang sulit atau tidak dibuktikan oleh indikator warna dan konsistensi komplikasi peritonitis
lampias atau pengeluaran defekasi sebagai berikut: feses; keluarnya flatus; - melihat faktor yang
feses yang sangat keras dan - Tidak mengalami adanya impaksi; ada atau berkontribusi pada
kering gangguan pola eliminasi tidak ada bisisng usus dan konstipasi
Batasan Karakteristik : (dalam rentang yang distensi abdomen pada Mandiri
 Nyeri abdomen diharapkan) keempat kuadran abdomen - membentuk dan
 Nyeri tekan pada - Tidak ada gangguan feses  Pantau tanda dan gejala mempertahankan pola
 abdomen dengan atau lunak dan membentuk ruptur usus atau peritonitis eliminasi defekasi yang
tanpa resistensi otot - Tidak mengalami  Identifikasi faktor teratur
yang dapat dipalpasi. gangguan mengeluarkan (misalnya pengobatan, - mencegah dan
 Anoreksia feses tanpa bantuan tirah baring, dan diet) yang mengatasi konstipasi
 Perasaan penu atau - Tidak ada darah dalam dapat menyebabkan atau HE
tekanan pada rektum feses berkontribusi terhadap - untuk memfasilitasi
 Peningkatan tekanan - Tidak nyeri saat defekasi konstipasi pengeluaran feses tanpa
abdomen Mandiri nyeri

 Indigesti - manajemen defekasi - agar pasien dapat

 Mual - manajemen konstipasi menghindari obat yang

 Nyeri saat defekasi HE dapat mengakibatkan

 Tampilan atipikal  Anjurkan pasien untuk konstipasi

pada lansia meminta obat nyeri sebelum - untuk menghindari

defekasi pasien mengonsumsi
(misalnya,perubahan
status  Informasikan kepada pasien makanan yang tidak
kemungkinan konstipasi diperbolehkan/ rendah
mental,inkontinensia
akibat obat serat
urine, jatu tanpa
sebab jelas,dan  Ajarkan kepada pasien - untuk mencegah

tentang efek diet (misalnya, perubahan pada tanda

peningkatan suhu
cairan dan serat) pada vital, perdarahan
tubuh.
kolaborasi
 Darah merah segar eliminasi
 menyertai  Tekankan pentingnya - meningkatkan makanan
pengeluaran feses menghindari mengejan yang berserat agar
 Perubahan pada suara selama defekasi mempermudah dalam
abdomen Kolaborasi BAB
(borborigmi)  Konsultasi dengan ahli - untuk mengetahui
 Perubahan pada pola gizi untuk meningkatkan tercapainya intervensi
defekasi serat dan ciran dalam diet yang diberikan dengan
 Penurunan frekuensi  Konsultasi dengan dokter mendengar apakah

 Penurunan volume tentang penurunan atau bising usus normal atau

feses peningkatan frekuensi tidak

 Distensi abdomen bising usus

 Feses yang
kering,keras,dan
padat
 Bising usus hipoaktif
atau hiperaktif
 Pengeluaran feses
cair
 Massa abdomen
dapat dipalpasi
 Massa rectal dapat
 dipalpasi
 Bunyi pekak pada
perkusi abdomen
 Adanya feses seperti
pasta direktum
 Flatus berat
 Mengejan saat
defekasi
 Tidak mampu
mengeluarkan feses
 Muntah.
Faktor yang Berhubungan
:
 Fungsional
Kelemahan otot
abdomen
Kebiasan defekasi
yang tidak teratur
Perubahan
lingkungan saat ini
 Psikologis
 Depresi
Stress emosi
Konfusi mental
 Farmakologi
Antasida yang
mengandung
aluminium
Kalsium karbonat
 Mekanis
Ketidakseimbangan
elektrolit
Obesitas
Hemoroid
 Fisiologis
Dehidrasi
Pola makan yang buruk.
3. Resiko syok (hipovolemik) NOC NIC Observasi
(00205) - pencegahan syok Observasi: - melihat jumlah cairan
Domain: 11 - manajemen syok - monitor input dan output yang masuk dan keluar
keamanan/perlindungan - monitor tanda awal syok dari dalam tubuh
Kelas: 2 cedera fisik Criteria hasil: - monitor status cairan - untuk mengetahui tanda-
 Setelah dilakukan tindakan Mandiri: tanda syok yang terjadi
Definisi: rentan mengalami keperawatan selama … x24 - tempatkan pasien pada pada klien
ketidakcukupan aliran darah jam, masalah pasien teratasi posisi supinasi, kaki - mengetahui
ke jaringan tubuh, yang dengan elevasi ketidakseimbangan
dapat mengakibatkan - nadi dalam batas yang - berikan cairan intravena cairan pada klien
disfungsi seluler yang diharapkan dan oral dengan tepat Mandiri
mengancam jiwa, yang dapat - irama pernafasan dalam HE: - untuk peningkatan
mengganggu kesehatan. batas yang diharapkan - ajarkan keluarga dan preload dengan tepat
- serum-serum elektrolit pasien tentang tanda dan - untuk mengganti cairan
Faktor resiko: dalam batas normal gejala datangnya syok yang hilang
- Hipovolemia - ajarkan keluarga dan -
- Hipoksemia pasien tentang langkah HE
- Hipoksia untuk mengatasi gejala - Menambah informasi
- Infeksi syok pada klien dan keluarga
- sepsis Kolaborasi: - mengenai syok
- Agar klien dan keluarga
dapat mengatasi syok
secara mandiri
Kolaborasi : -
4. Nyeri akut (00132) Domain NOC : NIC : Observasi
12 : Kenyamanan Kelas 1 :  Pengendalian nyeri Observasi - Untuk mengetahui
Kenyamanan Fisik)  Tingkat nyeri  Lakukan pengkajian nyeri nyeri secara
secara komprehensif keseluruhan meliputi
Definisi : Pengalaman Kriteria Hasil : termasuk lokasi, lokasi nyeri,
sensori dan emosi yang tidak Setelah dilakukan tindakan karakteristik, durasi, karakteristik nyer,
menyenangkan akibat keperawatan selama … x24 frekuensi, kualitas dan durasi nyeri,
adanya kerusakan jaringan jam, masalah nyeri akut faktor presipitasi frekuensi nyeri,
yang actual atau potensial, pasien teratasi dengan  Observasi reaksi nonverbal kualitas dan faktor
atau digambarkan dengan dari ketidaknyamanan presipitasi nyeri
istilah seperti (International  Memperlihatkan  Evaluasi pengalaman nyeri yang dirasakan
Association forbthe study of pengendalian nyeri yang masa lampau - Untuk mengetahui
pain) ; awitan yang tiba-tiba dibuktikan oleh indikator reaksi nonverbal dari
atau perlahan dengan sebagai berikut: Mandiri ketidaknyamanan
intensitas ringan sampai - Sering mengalami  Ajarkan tentang teknik non yang dirasakan klien
berat dengan akhir yang awitan nyeri farmakologi (distraksi, - Untuk mengetahui
dapat diantisipasi atau dapat - Sering menggunakan tehnik relaksasi, imajinasi pengalaman nyeri
diantisipasi atau dapat tindakan pencegahan terbimbing, dll) klien dimasa lampau
diramalkan dan durasinya - Sering melaporkan nyeri
kurang dari 6 bulan. dapat dikendalikan HE Mandiri
 Menunjukkan tingkat nyeri  Informasikan kepada pasien - Untuk mengurangi
Batasan Karakteristik : yang dibuktikan dengan tenang prosedur yang dapat nyeri yang dirasakan
 Mengucapkan secara indikator sebagai berikut: meningkatkan nyeri dan
 verbal atau - Tidak ada ekspresi nyeri tawarkan strategi koping HE
melaporkan nyeri pada wajah yang disarankan - Agar klien dapat
dengan isyarat - Tidak ada gelisah atau  Intstruksikan pasien untuk mencegah
 Posisi untuk ketegangan otot menginformasikan kepada meningkatnya nyeri
mengindari nyeri - Tidak ada durasi episode perawat jika peredaan nyeri dengan
 Perubahan tonus otot nyeri tida dapat dicapai menggunakan
(dengan rentang dari - Tidak merintih dan strategi koping
lemas tidak menangis Kolaborasi - Untuk mengetahui
bertenaga rentang - Tidak gelisah  Tentukan pilihan analgesik tercapainya terapi
dari lemas tidak tergantung tipe dan tindakan
bertenaga sampai beratnya nyeri keperawatan
kaku)  Tentukan analgesik pilihan,
 Respon autonomic rute pemberian, dan dosis Kolaborasi
(misalnya,diaphoresi optimal - Agar analgesik (obat
s,perubahan tekanan  Berikan analgesik tepat penahan sakit) dapat
dara,pernapasan atau waktu terutama saat nyeri diberikan sesuai tipe
nadi ; dilatasi pupil). hebat dan beratnya nyeri

 Perubahan selera sehingga nyeri dapat

makan teratasi.

 Perilaku distraksi - Agar analgesik (obat

(misalnya,mondar- penahan sakit) dapat

 mandir,mencari diberikan sesuai rute
orang dan/atau pemberian dan dosis
aktivitas sehingga nyeri dapat
lain,aktivitas teratasi.
berulang). - Agar analgesik (obat
 Perilaku ekspresif penahan sakit) dapat
(misalnya diberikan sesuai rute
gelisah,merintih,men pemberian dan dosis
angis, kewaspadaan sehingga nyeri dapat
berlebian,peka teratasi.
terhadap - Agar analgesik (obat
rangsang,dan penahan sakit) dapat
menghela napas diberikan saat nyeri
panjang). hebat sehingga nyeri
 Wajah topeng (nyeri) dapat berkurang
 Bukti nyeri yang
dapat diamati
 Gangguan tidur
(mata terlihat
kuyu,gerakan tidak
teratur atau tidk
 menentu,dan
menyeringai).

Faktor yang Berhubungan

:
Agens-agens penyebab
cedera (misalnya, biologis,
kimia, fisik, dan psikologis)
5. Ansietas (00146) NOC NIC Observasi
Domain: 9 koping atau - Tingkat ansietas Observasi: - Untuk mengetahui
toleransi terhadap stress - Pengendalian diri terhadap - Kaji dan dokumentasi kecemasan yang diukur
Kelas: 2 respon koping ansietas tingkat kecemasan pasien dengan HARS
- Konsentrasi termasuk reaksi fisik (Hamilton Anxiety
Definisi : perasaan tidak - Koping - Gali bersama pasien Rating Scale)
nyaman atau kekhawatiran Criteria hasil: tentang tehnik yang - Agar perawat dapat
yang sangat disertai respons Setelah dilakukan tindakan berhasil dan tidak berhasil melanjutkan tindakan
autonom (sumber sering kali keperawatan selama … x24 menurunkan ansietas keperawatan
tidak spesifik atau tidak jam, masalah nyeri akut Mandiri: selanjutnya
diketahui oleh individu), pasien teratasi dengan - Bimbingan antisipasi
perasaan takut yang - Ansietas berkurang - Penurunan ansietas Mandiri
disebabkan oleh antisipasi - Menunjukkan - Tehnik menenangkan diri - Agar klien dapat
terhadap bahaya pengendalian diri terhadap - Peningkatan koping mempersiapkan diri
Batasan karakteristik: ansietas - Dukungan emosi sebelum terjadi sesuatu
- Gelisah HE: - Untuk mengurangi
- resah - Informasikan tentang ansietas klien
- Peningkatan ketegangan gejala ansietas - Untuk menenangkan
- Kesedihan yang - Ajarkan anggota keluarga diri terdahap ansietas
mendalam bagaimana membedakan - Untuk mengurangi rasa
- Nyeri mendalam antara serangan panic dan ansietas pada klien
Faktor yang berhubungan: gejala penyakit fisik - Untuk mendukung klien
- Stress Kolaborasi: mengurangi ansietas
- Kebutuhan yang tidak - Berikan obat untuk yang dirasakan
terpenuhi menurunkan ansietas jika HE
- Terpajan toksin perlu. - Agar klien / keluarga
- Beri dorongan kepada klien dapat mengetahui
pasien untuk gejala nyeri
mengungkapkan secara - Agar keluarga klien
verbal pikiran dan perasaan dapat membedakan
serangan panik dan
gejala penyakit fisik
Kolaborasi
- untuk mengurangi
 ansietas yang dirasakan
klien
- agar perawat dapat
mengetahui tercapainya
tindakan keperawatan
yang dilakukan agar
dapat melakukan
tindakan keperawatan
selanjutnya
6. Hipertermi (00007) NOC NIC Observasi
Domain: 11 keamanan atau - Termoregulasi Observasi: - untuk mengetahui
perlindungan - Tanda-tanda vital - Pantau hidrasi pengeluaran cairan saat
Kelas: 5 proses defensive - Pantau tekanan darah, terjadi hipertermi
Kriteria Hasil: denyut nadi, dan frekuensi - untuk mengetahui
Definisi: peningkatan suhu Setelah dilakukan tindakan pernafasan ketidaknormalan
tubuh diatas rentang normal keperawatan selama … x24 tekanan darah, denyut
jam, masalah nyeri akut Mandiri: nadi dan frekuensi
Batasan karakteristik: pasien teratasi dengan - Terapi demam : Kompres pernapasan saat terjadi
- Suhu tubuh meningkat dengan air hangat hipertermi
diatas rentang normal - Suhu tetap normal - Regulasi suhu Mandiri
- Teraba hangat - Keseimbangan cairan tetap - Gunakan mandi air hangat - untuk mengurangi
 stabil hipertermi klien
Faktor yang berhubungan: - Komplikasi seperti kejang HE: - agar klien dapat
- Dehidrasi dapat dihindari - Ajarkan pasien atau mempertahankan suhu
- Penyakit atau trauma keluarga dalam mengukur klien pada batas normal
- Peningkatan laju suhu untuk mencegah dan - untuk mengurangi
metabolisme mengenali secara dini gangguan suhu tubuh
hipertermia klien
- Ajarkan indikasi keletihan HE
akibat panas dan tindak - agar klien dapat
kedaruratan yang mencegah dan
diperlukan mengenali hipertermia
secara komprehensif
Kolaborasi: - agar tidak terjadi
- Berikan obat antipiretik keletihan akibat panas
jika perlu dan tindakan
kedaruratan saat terjadi
hipertermia

Kolaborasi
- untuk mengurangi suhu
 tubuh klien
7. Ganguan pola tidur (00095) NOC NIC Observasi:
Domain: 4 aktivitas/istirahat - reduksi ansietas Observasi: - Untuk mengoptimalkan
Kelas: 1 tidur/istirahat - tingkat kenyamanan - monitor waktu makan dan kebutuhan tidur pasien
Definisi: gangguan kualitas - tingkat nyeri minum dengan waktu tidur sesuai kebetuhan
dan kuantitas waktu tidur - istirahat: tingkat dan pola - monitor atau catat - Untuk mengetahui berapa
akibat faktor eksternal - tidur: tingkat dan pola kebutuhan tidur pasien lama kebutuhan tidur pasien
Batasan karakteristik: criteria hasil: setiap hari dan jam setiap harinya
- Perubahan pola tidur Setelah dilakukan tindakan Mandiri: Mandiri:
normal keperawatan selama … x24 - determinasi efek-efek - Untuk mencegah
- Ketidak puasan tidur jam, masalah nyeri akut medikasi terhadap pola terjadinya gangguan
- menyatakan tidak merasa pasien teratasi dengan tidur pola tidur karena efek
cukup istirahat - jumlah jam tidur dalam - fasilitasi untuk medikasi.
faktor yang berhubungan: batas normal 6 sampai 8 mempertahankan aktivitas - Untuk merangsang
- gangguan jam perhari sebelum tidur timbulnya keletihan
- kurang control tidur - pola tidur, kualitas dalam HE: sehingga pasien lebih
batas normal - Jelaskan pentingnya tidur mudah dalam istirahat.
- perasaan segar sesudah yang adekuat
tidur atau istirahat - Instruksikan untuk monitor
tidur pasien HE:
Kolaborasi: - Agar pasien memahami
 - Kolaborasi pemberian obat pentingnya kebutuhan
tidur tidur.
- Diskusikan dengan pasien - Agar pola tidur pasien
dan keluarga tentang tehnik terjaga dan teratur.
tidur pasien Kolaborasi:
- Untuk membantu pasien
mencapai kebutuhan
tidurnya.
- Untuk membantu pasien
menemukan cara mudah
untuk tidur.
8. Resiko infeksi (00004) NOC NIC Observasi
Domain: 11 - Status imun Observasi: -Untuk mencegah terjadinya
keamanan/perlindungan - Keperahan infeksi - Pantau tanda dan gejala infeksi
Kelas: 1 infeksi criteria hasil: infeksi -Untuk mengetahui faktor
Definisi: beresiko terhadap Setelah dilakukan tindakan - Kaji faktor yang dapat yang dapat memicu
invasi organisme patogen keperawatan selama … x24 meningkatkan kerentanan terjadinya infeksi dan
Faktor resiko: jam, masalah nyeri akut terhadap infeksi mencegah terjadinya infeksi
- Penekanan sistem imun pasien teratasi dengan - Pantau hasil laboratorium -Untuk mengetahui
- Penngkatan pemajanan - Faktor resiko infeksi akan Mandiri: penyebab terjadinya infeksi
lingkungan tehadap hilang - Perawatan sirkulasi: Mandiri :
 patogen - Terbebas dari tanda dan insufisiensi arteri -Untuk mengembalikan
- Kerusakan jaringan gejala infeksi - Skrining kesehatan sirkulasi pembuluh darah
- Mengindikasikan status - Pengendalian infeksi arteri dapat menutup dan
gastrointestinal, HE: membuka dengan normal.
pernafasan, genitourinari, - instruksikan untuk menjaga - Untuk mengetahui keadaan
dan imun dalam batas higiene personal untuk normal atau abnormal organ
normal. melindungi tubuh terhadap tubuh maupun fungsinya
infeksi -Untuk menyembuhkan
- bantu pasien/keluarga infeksi
untuk mengidentifikasi HE :
faktor lingkungan gaya - untuk melindungi tubuh
hidup atau praktek terhadap infeksi
kesehatan yang - Agar pasien dan
meingkatkan resiko infeksi keluarga mengetahui
- pengendalian infeksi: faktor-faktor yang dapat
ajarkan pasien dengan mempengaruhi resiko
keluarga mengenai tanda infeksi.
dan gejala infeksi serta - Agar pasien mengetahui
kapan harus melakukannya tanda dan gejala infeksi
kepenyedia layanan Kolaborasi:
kesehatan - Untuk mengurangi dan
 Kolaborasi: membunuh bakteri atau
- Berikan terapi antibiotik virus penyebab infeksi.
bila diperlukan - Untuk mencegah
- Melakukan tindakan terjadinya penyebaran
operasi apabila diperlukan infeksi pada pasien.

I. Daftar Pustaka
Surapti, Ratih. 2015. Diakses pada tanggal 16 April 2017 (https://www.academia.edu/19276481/ILEUS_OBSTRUKTIF?auto=download)
Kurniadi, Rizki. 2015. Diakses pada tanggal 16 April 2017 (http://asuhankeperawatanonline.blogspot.co.id/2012/02/asuhan-keperawatan-
pada-pasien-dengan_17.html)