ASUHAN KEPERAWATAN JIWA : RESIKO PERILAKU KEKERASAN

PADA PASIEN Ny.Y DI RUANG 10 KRESNA

I. Identitas pasien
Nama : Ny.Y
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : kendal
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal dirawat : 31 Desember 2019
Tanggal pengkajian : 31 Desember 2019
Ruang Rawat : Ruang 10 Kresna
No. CM : 00148420

Diagnosa medis : F20.2

Penanggung jawab : Ny.M

II. Alasan Masuk dan Keluhan Utama

Alasan Masuk : 3 minggu yang lalu setelah pulang dari ziarah pasien merasa pusing
dan bicara melantur, bingung, sesekali memukuli anak perempuannya, sering melihat
ibunya yang sudah meninggal.
Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan
Keluhan Utama : Mendengar suara-suara, bingung, bicara sendiri
III. Faktor Predisposisi
1. Belum pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu
2. Pengobatan sebelumnya
Sebelumnya pasien dibawa ke puskesmas terdekat dan dirujuk ke RSJD.Amino
Gondohutimi Semarang
3. Trauma
Pasien mengatakan tidak mengalami trauma
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa
 Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda vital : TD : 160 / 100 mmHg, N : 80 x / menit, S : 37oC,
RR : 20 x / mnt

2. Ukur : TB : 152 cm, BB : 60 kg

3. Keluhan fisik : pasien tidak memiliki keluhan fisik
V. Psikososial
1. Genogram

Keterangan

: Laki –laki

: Perempuan

: Pasien

: Menikah

: Tinggal serumah

Pasien merupakan ibu rumah tangga yang tinggal bersama suami dan dua anaknya,
anak yang pertama berjenis kelamin laki-laki dan anak kedua berjenis kelamin perempuan,
mereka tinggal serumah. Komunikasi dalam keluarga baik.
 2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukainya, karena sudah
ciptaan tuhan yang diberikan Identitas
b. Identitas diri
Pasien dapat menyebutkan nama lengkap, alamat dan tanggal lahir serta nama-
nama anggota keluarga.
c. Peran
Pasien melakukan aktivitas sebagai seorang ibu, tidak bekerja. Klien juga membantu
pekerjaan rumah seperti menyapu, mencuci baju, memasak
d. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin pulang bertemu suami dan anaknya dirumah
e. Harga diri
Klien merasa tidak berarti lagi karena dirinya tidak bekerja,
3. Hubungan sosial
a. Orang yang paling dekat dengan pasien adalah suaminya. Pasien mengatakan
jika ada masalah selalu cerita sama suami
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat
Klien sebelum sakit selalu ikut melakukan kegiatan kelompok/ masyarakat. Ketika di
rawat di RSJ Hambatan dalam berhubungaan dengan orang lain pasien
mengatakan jarang berbicara dengan teman teman lain, pasien mengatakan
tidak punya teman karena tidak ada yang mengajak ngobrol duluan,
Maslah Keperawatan : Isolasi Sosial : Menarik Diri
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Pasien beragama Islam, dan keyakinannya hanya pada Allah SWT .

b. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan sholat 5 waktu, saat di rumah sakit jiwa pasien juga
mengerjakan solat
VI. Status mental
- Penampilan
Penjelasan : Pasien mandi teratur, memakai pakaian rapi, mengganti pakaian teratur
sehabis mandi
- Kulit : warna sawo matang.
- Rambut : berjilbab
- Kuku : kuku pendek dan cukup bersih.
- Pembicaraan
Cara bicara ngelantur
- Aktifitas motorik
Tingkat aktivitas pasien terlihat kurang bersemangat.
- Alam perasaan
Pasien merasa sedih karena harus berpisah dengan keluarga
- Interaksi selama wawancara
Pasien kooperatif, pasien masih sering melamun, dan bicara ngelantur
- Persepsi
Pasien mengalami halusinasi penglihatan
- Proses fikir
Saat berdiskusi pasien berbicara lambat. Pembicaraan pasien runtut, tidak
melompat-lompat dari kalimat yang satu ke kalimat lain.
- Isi pikiran
Pasien tidak mengalami waham.
- Tingkat kesadaran
Pasien tampak sedikit bingung, pandangan matanya kadang tampak kosong, selalu
melamun, sikap pasien juga tenang saat menceritakan semua hal yang dialami dan
yang dirasakannya. Orientasi pasien terhadap waktu baik, pasien sadar saat ini
dirawat di RSJ,
- Memori
Daya ingat memori jangka panjang pasien masih bagus, karena pasien dapat
menceritakan tentang pengalaman sebelum masuk di RSJ
- Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien dapat berhitung dengan urut, masih dapat berkonsentrasi dengan baik
- Daya titik diri
Pasien menyadari bahwa saat ini dia sedang sakit, yaitu halusinasi pendengaran
sehingga dirawat di rumah sakit jiwa .
VII. Kebutuhan persiapan pulang.
1. Makan
Pasien makan 3 x sehari dengan menu yang disediakan di RSJ. Pasien mau makan
dengan menu yang disediakan di RSJ dan tidak ada pantangan dalam makanan.
2. BAB/BAK
Pasien mampu melakukan BAB dan BAK sendiri. Pasien juga mampu membersihkan
diri setelah BAB dan BAK.
3. Mandi
Pasien selama di RSJ mandi 2 x sehari dengan bantuan keluarga, ganti baju 2 x sehari,
menggosok gigi 2 x sehari.
4. Berpakaian
Pasien mengenakan pakaian dengan bantuan keluarga. Setiap kali mandi pasien ganti
baju. Pasien mampu menyisir rambutnya sendiri.
5. Istirahat tidur
Pasien selama ini sering tidur, apabila ingin tidur tidak ada persiapan khusus, pasien
jika merasa ngantuk langsung pergi tidur. Sedangkan aktivitas setelah bangun tidur,
pasien langsung pergi mandi dan nonton tv
6. Penggunaan obat
Selama di RSJ pasien diberi obat sehari 2x yaitu setelah makan pagi dan setelah makan
malam. Obat yang dberikan pada pasien selalu dimakan tidak pernah dibuang.
7. Pemeliharaan kesehatan :
Tekad keluarga sudah bulat dan berani menerima konsekwensinya, untuk mengobatkan
ibunya di RSJ ini. Pasien mengatakan jika sudah pulang nanti akan rutin kontrol di
rumah sakit dan rajin minum obat.Jika penyakit jiwanya kambuh keluarga segera
membawa pasien ke RSJ.
8. Kegiatan didalam dirumah
Pasien mengatakan nanti kalau sudah pulang kerumah, dia akan membuat menyibukkan
diri dengan kegiatan dirumah.
9. Kegiatan diluar rumah
Pasien mengatakan jika sudah sampai di rumah nanti dia akan bersosialisasi dengan
tetangganya.
VIII. Mekanisme koping
Pasien mengatakan jika ada masalah pasien kadang bercerita dengan suami dan
anaknya
IX. Masalah psikososial dan lingkungan
Ketika pasien diajak bicara sama ibunya yang sudah meninggal pasien tetap
meresponnya
X. Pengetahuan
Saat dikaji, pasien mengatakan mengetahui bahwa dirinya mengalami halusinasi
sehingga masuk di RSJD Dr. Amino Gondohutomo Semarang.
XI. Aspek medik
a. Diagnosa medik : GMO
b. Terapi medik
Resperidon : 2x 0,5 mg

Diazepam : 2x 1,5 mg

XII. Analisa data

Hari/ Data fokus MASALAH
Tgl KEPERAWATAN

DS : Resiko perilaku kekerasan

- klien mengatakan sebelum masuk rumah

sakit klien marah – marah
- keluarga klien mengatakan mata klien
melotot
O:

- Klien kooperatif
- Pandangan mata tajam
DS : Gangguan persepsi sensori

- Pasien mengatakan terkadang masih diajak : Halusinasi pendengaran

ngobrol sama ibunya yang sudah meninggal
DO :

- Pasien kooperatif, ekspresi wajah tampak

malas
 DS: Isolasi sosial: Menarik diri
- Pasien mengatakan bersosialisasi di
masyarakat baik
- Sering mengikuti kegiatan di
masyarakat
DO:
- Saat berkumpul dengan teman-teman di
RSJ, pasien lebih banyak diam dan
sering melamun
- Pasien mengatakan sering merasa malas
berbicara dengan teman yang lainya
karena tidak di ajak ngobrol duluan.
Pasien lebih suka diam

XIII. Prioritas masalah keperawatan

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Halusinasi sensori : pendengaran
3. Isolasi sosial : Menarik diri
XIV. Pohon Masalah
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran akibat

core problem
Resiko Perilaku Kekerasan

Isolasi sosial: menarik diri penyebab

XV. Daftar masalah Keperawatan

1. Resiko perilaku kekerasan
2. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran
3. Isolasi sosial: Menarik diri
NO Diagnosa dan Terapi Keperawatan Diagnosa dan Terapi Medis

1 Dx Dx Medis

Resiko Perilaku Kekerasan F20.2 ( Skizofrenia Katatonik )

Halusinasi

Isolasi sosial :Menarik diri

Terapi Keperawatan Terapi Medis

SP1 Resiko Perilaku Kekerasan Resperidon : 2x 1 gr

1. Bina Hubungan saling percaya
Diazepam : 2x 1,5 mg
2. Bantu Klien identifikasi penyebab, tandan
dan gejala perilaku kekerasan yang
dilakukan, akibat PK
3. Jelaskan cara mengontrol Marah
4. Ajarkan pasien mengontrol marah dengan
cara pertama : Tarik nafas dalam, dan
memukul bantal

SP2 Resiko Perilaku Kekerasan

1. Ajarkan pasien mengontrol marah dengan

cara kedua : meminum obat
2. Latih cara minum obat yang benar

SP3 Resiko Perilaku Kekerasan

1. Ajarkan pasien mengontrol marah dengan

cara ketiga: komunikasi verbal

SP4 Resiko Perilaku Kekerasan

1. Ajarkan pasien mengontrol marah dengan

spiritual

SP1 HDR

1. Bina Hubungan Saling percaya

2. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang
dimiliki pasien
3. Bantu pasien menilai kemampuan yang masih
dapat digunakan,
4. Bantu pasien memilih/menetapkan
kemampuan yang akan dilatih,
5. Latih kemampuan yang sudah dipilih dan
menyusun jadwal pelaksanaan kemampuan
yang telah dilatih dalam rencana harian

SP2 HDR

1. Latih pasien melakukan kegiatan lain yang sesuai

dengan kemampuan pasien.
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny.Y Hari,Tanggal/Jam : Selasa, 31-12-19
Ruang : Kresna (10) No RM : 00148420

IMPLEMENTASI EVALUASI
 Data : S :
Ds : - Pasien mampu mengingat nama
- Pasien mengatakan kesal ingin memukul
perawat dan waktu interaksi yang
orang disekitarnya telah disepakati. Pasien
Do : muka pasien tampak merah, tangan
mengatakan apa yang
menggenggam seperti ingin memukul,
menyebabkan dirinya marah : “
matanya melotot.
saya marah jika ada yang
 Diagnosa Keperawatan mengejek saya gangguan jiwa dan
Resiko Perilaku Kekerasan tidak berguna bagi keluarganya”
Tindakan keperawatan - Pasien mampu menjelaskan cara
1. Membina hubungan saling percaya kepada tarik nafas dalam. Pasien
klien
2. Mengidentifikasi gangguan identitas diri mengatakan tutup mata tarik nafas
3. Mengingatkan kembali cara mengontrol lewat hidung tahan lalu keluarkan
marah dengan tarik nafas dalam dan
memukul bantal lewat mulut. Lalu memukul bantal
4. Mengajarkan pasien mengontrol marah O:
dengan cara pertama : tarik nafas dalam
dan memukul bantal Pasien melakukan cara mengontrol
5. Menciptakan lingkungan yang tenang marah dengan tarik nafas dalam dan
untuk istirahat klien
6. Membuat kontrak waktu yang akan datang memukul bantal, menutup mata tarik
(SP2P), tujuan interaksi, tempat interaksi. nafas lewat hidung tahan lalu
 RTL
Melanjutkan ke SP 2 (Meminum Obat) keluarkan lewat mulut. Lalu memukul
bantal
A:
Pasien mampu mengontrol marah
dengan cara tarik nafas dalam dan
memukul bantal
P:
Pasien bersedia jika tarik nafas dalam
dan memukul bantal dimasukkan ke
dalam jadwal harian. 3x dalam sehari.
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Ny.Y Hari,Tanggal/Jam : Rabu, 1-1-2020
Ruang : Kresna (10) No RM : 00148420

IMPLEMENTASI
 Data :
Ds :
-Pasien mengatakan kesal
-Pasien mengatakan benci kepada orang
yang memarahinya.
Do : - pasien mencoba tarik nafas dalam saat
pasien merasa marah.
 Diagnosa Keperawatan
Resiko Perilaku Kekerasan
Tindakan keperawatan
1. Membina hubungan saling percaya kepada
klien
2. Mengingat kontrak yang telah di sepakati
3. Mengidentifikasi gangguan identitas diri
4. Mengingatkan kembali cara tarik nafas
dalam
5. Mengajarkan pasien mengontrol marah
dengan cara kedua : minum obat
6. Melatih cara minum obat yang benar
 RTL
Melanjutkan ke SP3 (Komunikasi Verbal)
EVALUASI
S : - Pasien mampu mengingat nama
perawat dan mengingat waktu
interaksi. Pasien mengatakan
marah kepada keluarga karena
sering memarahinya: “ saya kesel
jika ada yang mengejek dan
memarahi saya”
- Pasien mampu mengatakan cara-
cara mengontrol marah dengan
cara pertama : tarik nafas dalam
- Pasien mengatakan bersedia
untuk diajarkan cara mengontrol
marah kedua : meminum obat.
O : - Pasien melakukan cara mengontrol
marah kedua : meminum obat.
- Pasien mampu meminum obat
yang sudah di resepkan dokter
dengan benar tetapi harus
didamping oleh perawat..
A : Pasien mampu mengontrol marah
dengan minum obat dalam dengan
benar.
P : Pasien bersedia jika minum obat di
masukkan ke dalam jadwal
harian. 2 x sehari