TGL DATA DASAR DIAGNOSIS TINDAKAN MEDIS PENATALAKSANAAN RINGKASAN PENYAKIT

PASIEN
21-01-20 Ny.P, 64 Th, Benign neoplasm of other and ill- Rujuk spesialis Bedah S : Ny.P 64 th datang dengan
160cm: 42kg defined parts of digestive system keluhan nyeri perut kiri bawah
sejak 1 bulan yang lalu.Nyeri
dirasakan hilang timbul.
Perubahan pola BAB disangkal,
BAB darah disangkal, mual(-),
muntah(-)
O : Pasien tampak pucat, KU
komposmentis
TD :133/62 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37 C

PF.Abdomen :
Inspeksi : Jejas(-), tanda
inflamasi(-), cembung
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Supel, teraba massa
padat di regio hipokondrium
sinistra, immobile,permukaan
rata berukuran sekitar 5cmx6cm
Perkusi : pekak alih (+), pekak
sisi (+), redup pada regio
hipokondrium sinistra

Hasil USG :
-Multipel nodul solid pada lobus
kiri hepar
-Lesi kistik dengan bagian solid

23-12-19 Ny.S ; 65 Th; Senile Cataract
155cm; 46kg
21-01-20 Ny.S ; 65 Th; Essential(primary)hypertension,
155cm; 46kg Non-insulin-dependent diabetes
mellitus, pain,not elsewhere
classified
dan septasi pada regio mid
abdomen-lumbal kiri
Multiple cholesistolithiasis,
ascites,efusi pleura dupleks
Rujuk dokter spesialis S : Ny.S datang dengan keluhan
mata mata kabur pada kedua mata
disertai gambaran berawan sejak
1 bulan yang lalu.Pasien juga
merasa silau saat melihat
cahaya. Mata merah disangkal,
gatal pada mata disangkal. Nyeri
pada mata disangkal
0 : KU komposmentis
TD :183/80 mmHg
N : 82x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 36,6 C
A:
Visus : 1/60 : 1/60
Lensa : keruh seluruhnya/keruh
sebagian
Shadow test (+)
-Glabinclamide 1x5mg S : Ny.S datang dengan keluhan
No.XXX nyeri pada kedua kaki sejak 1
-Na diclofenac 2x50 mg bulan yang lalu. Nyeri dirasakan
No.X saat berjalan. Nyeri disertai
-Amlodipin 1x10 mg dengan kesemutan.Pasien
No.X merupakan penderita DM yang
rutin kontrol setiap bulan
O:
KU komposmentis
TD : 140/80 mmHg
 N : 80x/menit
RR : 20 x/enit
Suhu : 36,6 C
Pf.Thorax : Simetris, Retraksi
dada(-/-), jejas (-)
Strem Fremitus (+)
Rhonki (-/-), Whezzing(-/-)
Px.Penunjang : GDP = 132mg/dl

21-01-20 Tn.A ; 47 Th; Acute upper respiratory -Lodecon Tab 3x1 S : Tn.A datang dengan keluhan
170cm ; 57 kg infections of multiple and -Dexamethason Tab 0,5 batuk berdahak sejak 3 hari yang
unspecified sites mg 2x1 lalu. Batuk hilang timbul. Dahak
-Amoxicillin Tab 500 mg berwarna putih kekuningan.
3x1 Pasien juga mengeluh pilek, dan
-Vitamin C 3x1 demam yang tidak begitu tinggi.
Pasien belum minum obat
apapun.
O:
KU komposmentis
TD : 90/70 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37 C

Hidung : Sekret(+), putih

kekuningan
Pf.Thorax : Simetris, Retraksi
dada(-/-), jejas (-)
Strem Fremitus (+)
Rhonki (-/-), Whezzing(-/-)

A: -Lodecon Tab 3x1

 -Dexamethason Tab 0,5 mg 2x1
-Amoxicillin Tab 500 mg 3x1
-Vitamin C 3x1

7/2/2020 Ny.Y; 22th;160 Partus Normal MENOLONG -Infus RL 20 tpm S : Ny.Y datang ke IGD
cm; 55 kg PARTUS NORMAL -Injeksi Oksitosin 1 amp puskesmas Rembang 2 dengan
keluhan kenceng-kenceng

15-02- An B; 1th; Konjungtivitis -Gentamisin gtt Opht 3x1 S : An.B datang ke puskesma
2020 75cm;10,6kg tetes mengeluh mata merah sejak 3
hari yamh lalu. Mata merah
disertai adanya kotoran
berwarna kuning pada hari dan
kedua mata susah dibuka karena
lengket. Sebelumnya ada
riwayat batuk pilek.
O:
TTV
TD : Tidak diukur
Nadi : 108 x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,5

Mata
-Suprasilia : Normal/Normal
-Silia : normal/normal
-Kelopak mata : dbn/dbn
-Konjungtiva : Injeksi
konjungtiva
-Sekret : kuning/kuning
-visus : 6/6 – 6/6
 A : Konjungtivitis Bakterial
P : R/ Gentamisin eye drops
fl.No 1
S3dd gtt I ODS
15-02- An.F;4Th; Skabies -Salep 2-4 tube No.1 S : An.F datang ke puskesmas
2020 95cm;13kg -Ctm tab No.IV dengan keluhan gatal pada sela-
M f pulv X sela jari tangan sejak 4 hari yang
S3dd pulv I pc lalu. Gatal memberat terutama
saat malam hari. Riwayat alergi
makanan disangkal. 1 minggu
yang lalu kakak pasien juga
mengalami keluhan yang sama
namun sekarang sudah
membaik.
O:
TTV
TD : Tidak diukur
Nadi : 108 x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36,5

UKK : papul eritema di sela-sela

jari,di leher.dan di perut

A : Skabies
P:
R/Salep 2-4 tube No.I
Sue (3hari)

R/CTM tab No. IV

M f pulv X
S3dd pulv I pc
08-02-20 An.D ; 2.8 Th; 76 ISPA, konjungtivitis R/ GG tab 1,5 S : An.D datang ke puskesmas
cm ; 10 kg Ctm tab 3 mengeluh batuk berdahak sejak
Dexamethasone tab 2 3 hari yang lalu. Dahak
Vit Bcomp 3 berwarna kuning kental, disertai
M f pulv X dengan pilek, dan mata
S3dd pulv I pc mengeluarkan kotoran lengket
berwarna kuning saat pagi hari.
R/Amoxicillin tab 4 O:
M f pulv X TTV
S3dd pulv I pc TD : Tidak diukur
Nadi : 108 x/menit
R/Genatmicin eye drop fl RR : 24x/menit
No.1 Suhu : 36,5
S 3 dd I gtt
Mata
-Suprasilia : Normal/Normal
-Silia : normal/normal
-Kelopak mata : dbn/dbn
-Konjungtiva : Injeksi
konjungtiva
-Sekret : kuning/kuning
-visus : 6/6 – 6/6

Thorax
-Inspeksi : Simetris, retraksi(-)
-Auskultasi : Rh(-/-), Wh(-/-)
-Palpasi : Strem fremitus +/+
-Perkusi : sonor
A : Konjungtivitis Bakterial,
ISPA
P:
R/ GG tab 1,5
 Ctm tab 3
Dexamethasone tab 2
Vit Bcomp 3
M f pulv X
S3dd pulv I pc

R/Amoxicillin tab 4
M f pulv X
S3dd pulv I pc

R/Genatmicin eye drop fl No.1

S 3 dd I gtt