KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Aktivitas dan Istirahat
Gejala : kelemahan, keletihan, napas pendek, gaya hidup monoton.
Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/katup
dan penyakit serebrovaskular. Episode palpitasi, perspirasi.
Tanda : kenaikan TD (pengukuran serial dari kenaikan tekanan darah
diperlukan untuk menegakan diagnosis). Hipotensi postural (mungkin
berhubungna dengan regimen obat ). Nadi : denyutan jelas dari karotis,
jugularis, radialis ; perbedaan denyut seperti denyut femoral melambat sebagai
kompensasi denyutan radialis atau brakialis; denyut popliteal, tibialis
posterior, pedalis tidak teraba atau lemah. Frekuensi/irama : takikardia
berbagai disritmia. Bunyi jantung : terdengar S2 pada dasar ; S3 (CHF dini);
S4 (pergeseran ventrikel kiri/hipertrofi ventrikel kiri). Murmur stenosis
valvular. Ekstremitas ; perubahan warna kulit, suhu dingin (vasokonstriksi
perifer) ; pengisian kapiler mungkin melambat /tertunda (vasokonstriksi)
3. Integritas ego
Gejala : riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, atau
marah kronik (dapat mengindikasikan kerusakan serebral). Faktor-faktor
stress multiple(hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan).
Tanda : letupan suara hati, gelisah, penyempitan kontinu perhatian, tangisan
yang meledak. Gerak tangan empati, otot muka tegang (khusus sekitar mata),
gerakan fisik cepat, pernapasan menghela, peningkatan pola bicara.
4. Eliminasi
Gejala : gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (seperti, infeksi/obstruksi atau
riwayat penyakit ginjal dimasa lalu).
5. Makanan dan Cairan
 Gejala : makanan yang disukai, yang dapat mencakup makanan tinggi garam,
tinggi lemak, tinggi kolesterol (seperti makanan yang digoreng, keju, telur);
kandungan tinggi kalori. Mual, muntah. Perubahan berat badan akhir-akhir ini
(meningkat/menurun).
Tanda : berat badan normal atau obesitas. Adanya edema (mungkin umum
atau tertentu); kongesti vena; glukosuria (hampir 10% pasien hipertensi
adalah diabetik)
6. Neurosensori
Gejala : keluhan pening/pusing. Berdenyut. Sakit kepala suboksipital (terjadi
saat bangun dan menghilang secara spontan stelah beberapa jam ). Episode
kebas/kelemahan pada satu sisi tubuh. Gangguan penglihatan (diplopia,
penglihatan kabur).
Tanda : status mental : perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara, afek,
proses pikir, atau memori (ingatan). Respon motorik : penurunan kekuatan
genggaman tangan dan /atau reflex tendon dalam. Perubahan-perubahan
retinal optik: dari sklerosis/penyempitan arteri ringan sampai berat dan
perubahan sklerotik dengan edema atau papiledema, eksudat, dan hemoragi
tergantung pada berat/lamanya hipertensi.
7. Nyeri dan ketidaknyamanan
Gejala : angina (penyakit arteri koroner/keterlibatan jantung). Nyeri hilang
timbul pada tungkai/klaudasi (indikasi arteriosklerosis pada arteri ekstremitas
bawah). Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya.
Nyeri abdomen/massa (feokromositoma)
8. Pernafasan
Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas/kerja. Takipnea, ortopnea,
dispnea nokturnal paroksismal. Batuk dengan/tanpa pembentukan sputum,
riwayat merokok.
Tanda : distress respirasi/penggunaan otot aksesori pernapasan. Bunyi napas
tambahan (krekles/mengi). Sianosis.
 9. Keamanan
Gejala : gangguan koordinasi/cara berjalan. Episode parestesia
unilateraltransien. Hipotensi posturnal.
10. Pembelajaran dan Penyuluhan
Gejala : faktor-faktor risiko keluarga :hipertensi, aterosklerosis, penyakit
jantung, DM, penyakit serebrovaskular/ginjal.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan
tekanan pembuluh darah otak.
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload
vasokontriksi.
3. Resiko injuri berhubungan dengan kesadaran menurun.
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan tubuh.
C. Perencanaan
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1.Gangguan rasa Rasa nyeri a. Teliti keluhan a.Mengidentifik
nyaman : nyeri berkurang setelah nyeri, catat asi karakteristik
kepala dilakukan tindakan intensitasnya, nyeri
berhubungan keperawatan selama lokasinya dan merupakan
dengan 2 X 8 jam dengan lamanya. faktor yang
peningkatan KH : b. Pertahankan penting untuk
tekanan pembuluh - Pasien tirah baring menentukan
darah otak. mengatakan nyeri selama fase akut. terapi yang
berkurang. c. Minimalkan cocok serta
- Ekspresi wajah aktivitas mengevaluasi
klien rileks. vasokontriksi kefektifan dari
yang dapat terapi.
meningkatkan b.Meminimalkan
sakit kepala. stimulasi/
meningkatkan
d.Kolaborasi relaksasi.
pemberian c.Aktivitas yang
analgetik. meningkatkan
vasokontriksi
menyebabkan
sakit kepala
pada
adanyapeningkat
an tekanan
 vaskuler
serebral.

d.Menurunkan/
mengontrol
nyeri.
2. Penurunan curah TD dalam rentang a.Pantau tekanan a.Untuk
jantung normal setelah darah. mengetahui
berhubungan dilakukan tindakan b. Amati warna derajat
dengan keperawatan selama kulit, kelembaban hipertensi.
peningkatan 2 X 24 jam. dan suhu. b.Adanya pucat,
afterload c.Berikan dingin, kulit
vasokontriksi. lingkungan tenang lembab mungkin
dan nyaman. berkaitan dengan
d.Pertahankan vasokontriksi/
pembatasan mencerminkan
aktivitas. penurunan COP.
e. Anjurkan c.Untuk
teknik relaksasi. mengetahui
f.Kolaborasi derajat
pemberian obat hipertensi
antihipertensi. Menurunkan
stress dan
ketegangan yang
mempengaruhi
tekanan darah.
d.Mengontrol
tekanan darah.
e.Menurunkan
resiko injuri.
f.Mengetahui
respon fisiologi
terhadap stress
aktivitas.

Resiko injuri a.Atur posisi a.Mengurangi

3. Resiko injuri berkurang setelah pasien agar aman. penggunaan
berhubungan dilakukan tindakan b. Batasi aktivitas. energi juga
dengan kesadaran keperawatan selama c. Bantu dalam membantu
menurun. 2 X 8 jam dengan ambulasi. keseimbangan
KH: Pasien merasa antara suplai dan
tenang dan tidak kebutuhan
takut jatuh. oksigen.
 b. Kemajuan
aktivitas
bertahap
mencegah
peningkatan
kerja jantung
tiba-tiba.
c. Haluaran
urine mungkin
sedikit dan pekat
karena
penurunan
perfusi ginjal

Setelah dilakukan
4. Intoleransi tindakan a. Kaji respon Menentukan
aktivitas keperawatan selama pasien terhadap kehilangan
berhubungan 2 x 8 jam dapat aktivitas, cairan tiba- tiba
dengan kelemahan meningkatakan peningkatan TD /berlebihan
tubuh. toleransi aktivitas selama/ sesudah
pasien dengan aktivitas.
kriteria hasil : b. Instruksikan
- Dapat memenuhi klien tentang
kebutuhan teknik
perawatan sendiri. penghematan
- Menurunnya energi.
kelemahan dan
kelelahan.
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. 2004. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman

untuk Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa I
Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta : EGC

Long C. Barbara. 2003. Perawatan Medikal Bedah. Bandung.Yayasan

IAPK Pajajaran. Buku Ajar Ilmu Bedah, editor R Sjamsuhidajat, Wim de Jong,
edisi Revisi, Jakarta : EGC

Price, Sylvia Anderson. 2007. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses

penyakit alih bahasa Peter Anugerah, editor Caroline Wijaya, edisi 4, Jakarta :
EGC

Smeltzer Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah

Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk.
Ed. 8. Jakarta : EGC

Tucker, Susan Martin. 2006. Standart Perawatan Pasien : Proses

Keperawatan, Diagnosis dan Evaluasi.Edisi V. Volume 3. Jakarta. EGC