FORMULIR PENDAFTARAN DIKLAT WASIT DAN PELATIH

TAEKWONDO INDONESIA LAMPUNG

TANGGAL 9 s/d 10 November 2019
NAMA LENGKAP :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
ALAMAT LENGKAP :
PAS FOTO ( 3 X 4 )
(Alamat Surat) KODE POS :
PENDIDIKAN TERAKHIR TELEPON : FAX :
HANDPHONE : Email :
MENGIKUTI PROGRAM PERSYARATAN ( mohon di checklist )
(checklist yang diikuti) SERTIFIKAT GRADE NOMOR TANGGAL TERBIT

A. DIKLAT PELATIH DAERAH GEUP 5

B. DIKLAT WASIT KYORUGI DAERAH DAN KUKKIWON

C. DIKLAT WASIT POOMSAE DAERAH DAN NASIONAL

D. DIKLAT PELATIH POOMSAE DAERAH WASIT KYORUGI DAERAH/NASIONAL

E. PENYEGARAN WASIT POOMSAE WASIT POOMSAE DAERAH/NASIONAL

F. PENYEGARAN WASIT KYORUGI PELATIH DAERAH/NASIONAL

G. PENYEGARAN PENGUJI DAERAH GEUP 1

TANDA TANGAN PESERTA REKOMENDASI PENGKAB/PENGKOT TI TANDA TANGAN DAN STEMPEL
PENGKAB/PENGKOT TI
NAMA :

JABATAN :
TANGGAL PENDAFTARAN
Catatan : Formulir wajib diisi lengkap dan benar, persyaratan diserahkan pada saat pendaftaran.