363

Anemia adalah sekelompok penyakit yang ditandai dengan penurunan hemoglobin

(Hb) atau sel darah merah (RBC), yang mengakibatkan penurunan kapasitas
pembawa oksigen dalam darah.

Anemia dapat diklasifikasikan berdasarkan morfologi, etiologi, atau patofisiologi RBC

(Tabel 33-1). Anemia paling umum dimasukkan dalam bab ini.
• Klasifikasi morfologis didasarkan pada ukuran sel. Sel makrositik lebih besar dari
normal dan berhubungan dengan defisiensi vitamin B12 atau folat. Sel mikrositik
lebih kecil dari normal dan berhubungan dengan defisiensi besi sedangkan anemia
normositik mungkin berhubungan dengan kehilangan darah baru-baru ini atau
penyakit kronis.
• Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh asupan makanan yang tidak
memadai, penyerapan GI yang tidak memadai, peningkatan permintaan zat besi
(mis., Kehamilan), kehilangan darah, dan penyakit kronis.
Anemia defisiensi vitamin B12 dan folat dapat disebabkan oleh asupan makanan
yang tidak memadai, penurunan penyerapan, dan pemanfaatan yang tidak
memadai. Kekurangan faktor intrinsik dapat menyebabkan penurunan penyerapan
vitamin B12 (mis., Anemia pernisiosa). Anemia defisiensi folat dapat disebabkan
oleh hiperlisasi akibat kehamilan, anemia hemolitik, mielofibrosis, keganasan,
gangguan inflamasi kronis, dialisis jangka panjang, atau percepatan pertumbuhan.
Obat-obatan dapat menyebabkan anemia dengan mengurangi penyerapan folat
(mis., Fenitoin) atau dengan mengganggu jalur metabolisme yang sesuai (mis.,
Metotreksat).
• Anemia penyakit kronis adalah anemia hipoproliferatif yang terkait dengan proses
infeksi atau inflamasi kronis, cedera jaringan, atau kondisi yang melepaskan sitokin
proinflamasi. Patogenesis didasarkan pada kelangsungan hidup sel darah merah
yang diperpendek, gangguan respons sumsum, dan gangguan metabolisme besi.
Untuk informasi tentang anemia penyakit ginjal kronis, lihat Bab. 76.
• Pada anemia penyakit kritis, mekanisme pengisian sel darah merah dan
homeostasis diubah oleh, misalnya, kehilangan darah atau sitokin, yang dapat
menumpulkan respon eritropoietik dan menghambat produksi sel darah merah.
• Berkurangnya usia terkait cadangan sumsum tulang dapat membuat pasien usia
lanjut lebih rentan terhadap anemia yang disebabkan oleh beberapa penyakit ringan
dan sering tidak dikenal (mis., Kekurangan nutrisi) yang secara negatif
mempengaruhi erythropoiesis.
365
PRESENTASI KLINIS
Tanda dan gejala tergantung pada tingkat perkembangan dan usia serta status
kardiovaskular pasien. Anemia onset akut ditandai oleh gejala kardiorespirasi
seperti takikardia, sakit kepala ringan, dan sesak napas. Anemia kronis ditandai
oleh kelemahan, kelelahan, sakit kepala, vertigo, pingsan, sensitivitas dingin, pucat,
dan hilangnya warna kulit. Anemia kekurangan zat besi ditandai dengan nyeri
glosal, lidah halus, aliran saliva berkurang, pica (makan kompulsif dari makanan
non-makanan), dan pagofagia (makan es yang kompulsif). Gejala-gejala ini
biasanya tidak terlihat sampai konsentrasi Hb kurang dari 9 g / dL. Vitamin B1- dan
anemia defisiensi folat ditandai oleh pucat, ikterus, dan atrofi mukosa lambung.
Anemia vitamin B dibedakan oleh kelainan neuropsikiatri (mis., Mati rasa,
parestesia, iritabilitas), yang tidak ada pada pasien dengan anemia defisiensi folat.
DIAGNOSA Diagnosis cepat sangat penting karena anemia sering merupakan tanda
patologi yang mendasarinya. Evaluasi awal anemia melibatkan jumlah sel darah
lengkap (Tabel 33-2), indeks retikulosit, dan pemeriksaan tinja untuk darah gaib.
366
Perubahan laboratorium paling awal dan paling sensitif untuk anemia defisiensi besi
adalah penurunan serum ferritin (penyimpanan besi), yang harus ditafsirkan
bersamaan dengan penurunan saturasi transferrin. dan peningkatan kapasitas
pengikatan besi total (TIBC). Indeks Hb, hematokrit, dan RBC biasanya tetap
normal sampai tahap selanjutnya dari anemia defisiensi besi. Anemia makrositik
ditandai dengan peningkatan volume rata-rata sel hidup (110 hingga 140 fL). Salah
satu indikasi paling awal dan paling spesifik dari anemia makrositik adalah leukosit
polimorfonuklear hipersegmentasi pada apusan darah tepi. Vitamin B12 dan
konsentrasi folat dapat diukur untuk membedakan antara dua kekurangan anemia.
Nilai vitamin B12 kurang dari 150 pg / mL, bersama dengan apusan tepi yang sesuai
dan gejala klinis, merupakan diagnostik anemia defisiensi vitamin B2. Penurunan
konsentrasi folat sel darah merah (kurang dari 150 ng / mL) tampaknya menjadi
indikator anemia defisiensi folat yang lebih baik daripada penurunan konsentrasi
folat serum (kurang dari 3 ng / mL). Diagnosis anemia penyakit kronis biasanya
merupakan salah satu pengecualian, dengan pertimbangan adanya defisiensi zat
besi dan folat. Zat besi serum biasanya menurun tetapi, tidak seperti anemia
defisiensi besi, feritin serum normal atau meningkat dan TIBC menurun. Sumsum
tulang menunjukkan banyak zat besi; apusan tepi menunjukkan anemia normositik.
Temuan laboratorium anemia penyakit penyakit mirip dengan anemia penyakit
kronis. Pasien lanjut usia dengan gejala anemia harus menjalani hitung sel darah
lengkap dengan hapusan perifer dan jumlah retikulosit, dan studi laboratorium
lainnya yang diperlukan untuk menentukan etiologi anemia. Diagnosis anemia pada
populasi anak membutuhkan penggunaan norma yang disesuaikan usia dan jenis
kelamin untuk nilai-nilai laboratorium. Anemia hemolitik cenderung bersifat
normositik dan normokromik dan meningkatkan kadar retikulosit, dehidrogenase
laktat, dan bilirubin tidak langsung. HASIL YANG DIINGINKAN Tujuan utama
pengobatan pada pasien anemia adalah untuk meringankan tanda dan gejala,
memperbaiki etiologi yang mendasarinya (mis. Mengembalikan substrat yang
diperlukan untuk produksi sel darah merah), dan mencegah kekambuhan anemia.
PENGOBATAN ANEMIA DEFISIENSI BESI
Terapi besi oral dengan garam besi yang dapat larut, yang tidak dilapisi enterik dan
tidak dilepaskan secara lambat atau berkelanjutan, direkomendasikan dengan dosis
harian 200 mg zat besi dalam dua atau tiga dosis terbagi (Tabel 33-3 ). Diet
memainkan peran penting karena zat besi diserap dengan buruk dari sayuran,
produk biji-bijian, produk susu, dan telur zat besi paling baik diserap dari daging,
ikan, dan unggas. Pemberian terapi zat besi dengan makan mengurangi
penyerapan lebih dari 50% tetapi mungkin diperlukan untuk meningkatkan
tolerabilitas. Zat besi parenteral mungkin diperlukan untuk pasien dengan
malabsorpsi besi, intoleransi terhadap terapi besi oral, atau ketidakpatuhan.
367
- sediaan besi parenteral yang tersedia memiliki khasiat yang serupa tetapi berbeda
profil farmakologis, farmakokinetik dan keselamatan. Produk yang lebih baru,
sodium ferric gluconat dan iron sukrosa, tampaknya lebih baik ditoleransi daripada
dekstran besi
Anemia defisiensi vit.B12
- suplemen vit.B12 oral tampaknya sama efektifnya dengan parenteral, bahkan pada
pasien dengan anemia pernisiosa, karena vit.B12 alternatif jalur penyerapanya tidak
tergantung pada faktor intrinsik. Kobalamin oral dimulai pada 1 hingga 2 mg setiap
hari selama 1 hingga 2minggu, diikuti oleh 1 mg setiap hari
- terapi parenteral lebih cepat bertindak dari pada terapi oral dan harus digunakan
jika ada gejala neurologis. Regimen yang populer adalah sianokobalamin 1000 mcg
setiap hari selama 1 minggu, kemudian setiap minggu selama 1 bulan, dan
kemudian setiap bulan. Ketika gejala sembuh, pemberian oral harian dapat dimulai.
Anemia defisiensi folat
- folat oral 1 mg setiap hari selama 4 bulan biasanya cukup untuk pengobatan
anemia defisiensi folat, kecuali jika etiologinya tidak dapat diperbaiki. Jika ada
malabsorpsi, dosis harian harus ditingkatkan menjadi 5 mg
Anemia penyakit kronis
- pengobatan anemia penyakit kronis kurang spesifik dibandingkan dengan anemia
yang lain dan harus fokus pada mengoreksi penyebab reversibel. Terapi besi tidak
efektif ketika ada peradangan. Transfusi sel darah merah efektif tetapi harus dibatasi
pada episode transportasi oksigen dan Hb yang tidak memadai 8 hingga 10 g/dl
368 Sodium Ferric Gluconate Iron Dextran Iron Sucrose

Elemental 62,5 mg besi / 5 mL 50 mg besi / mL 20 mg besi / mL

besi

Molekuler Ferrlecit: 289.000- InFeD: 165.000 d Venofer: 34.000–60.000

bobot 444.000 d DexFerrum: 267.000 d d

Komposisi Ferric oxide hydrate Kompleks besi Kompleks dari polinuklir

terikat pada hidroksida dan dekstran besi hidroksida di
sukrosa kelat dengan sukrosa
glukonat dalam laju
molar dua
molekul besi menjadi
satu molekul glukonat

Pengawet Benzil alkohol 9 mg / 5 Tidak ada Tidak ada

mL 20%
(975 mg dalam zat besi
62,5 mg)

Indikasi Anemia defisiensi besi Pasien dengan defisiensi Anemia defisiensi besi
pada besi yang pada pasien yang
pasien yang menjalani didokumentasikan di menjalani hemodialisis
kronis antaranya oral kronis dan menerima
hemodialisis yang terapi tidak memuaskan epoe tambahan
menerima terapi atau tidak mungkin
erythropoietin
tambahan
Peringatan s Tidak ada peringatan Peringatan kotak hitam: Peringatan kotak hitam:
Intramuskular kotak hitam; reaksi reaksi tipe anafilaksis reaksi tipe anafilaksis
injeksi hipersensitivita

Intramuskular Tidak Ya Tidak

injeksi

Dosis normal 125 mg (10 mL) 100 mg murni di a 100 mg ke dalam dialisis
diencerkan dalam 100 nilai tidak melebihi 50 baris pada tingkat 1 mL
mL saline normal, mg (1 mL) per menit (20 mg zat besi) larutan
diinfuskan murni per
60 menit; atau sebagai menit
IV lambat
injeksi (laju 12,5 mg /
mnt)

Pengobatan 8 dosis × 125 mg = 1.000 10 dosis × 100 mg = Hingga 10 dosis × 100

mg 1.000 mg mg = 1.000 mg

Umum Kram, mual dan muntah, Nyeri dan pewarnaan Kram kaki, hipotensi
merugikan efek memerah, hipotensi, cokelat
ruam, di tempat suntikan,
pruritus pembilasan, hipotensi,
demam, menggigil,
mialgia,
anafilaksis

369
Transfusi sel darah merah efektif tetapi harus dibatasi pada episode transportasi
oksigen yang tidak memadai dan Hb 8 hingga 10 g / dL Epoetin alfa dapat
dipertimbangkan, terutama jika status kardiovaskular terganggu, tetapi responsnya
dapat terganggu pada pasien dengan anemia penyakit kronis ( penggunaan off-
label). Dosis awal adalah 50 hingga 100 unit / kg tiga kali seminggu. Jika Hb tidak
meningkat setelah 6 hingga 8 minggu, dosis dapat ditingkatkan menjadi 150 unit / kg
tiga kali seminggu. Epoetin alfa biasanya ditoleransi dengan baik. Hipertensi yang
terlihat pada pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir kurang umum pada pasien
dengan sindrom defisiensi imun yang didapat. JENIS-JENIS ANEMIA LAINNYA
Pasien-pasien dengan jenis-jenis anemia lain memerlukan suplementasi yang tepat
tergantung pada etiologinya. Pada pasien dengan anemia penyakit kritis, besi
parenteral sering digunakan tetapi dikaitkan dengan risiko infeksi secara teoretis.
Penggunaan rutin transfusi epoetin alfa atau RBC tidak didukung oleh studi klinis.
Anemia prematur biasanya diobati dengan transfusi sel darah merah. Penggunaan
epoetin alfa kontroversial. Pada populasi anak-anak, dosis harian unsur besi,
diberikan sebagai besi sulfat, adalah 3 mg / kg untuk bayi dan 6 mg / kg untuk anak-
anak yang lebih besar selama 4 minggu. Jika respons terlihat, setrika harus
dilanjutkan selama 2 hingga 3 bulan untuk menggantikan kolam penyimpanan besi.
Dosis dan jadwal vitamin B harus dititrasi sesuai dengan respon klinis dan
laboratorium. Dosis harian folat adalah 1 hingga 3 mg. Trestr anemia. Pengobatan
anemia hemolitik harus fokus pada memperbaiki penyebab yang mendasarinya.
Tidak ada terapi khusus untuk defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase, sehingga
pengobatan terdiri dari menghindari obat-obatan oksidan dan bahan kimia. Steroid,
imunosupresan lain, dan bahkan splenektomi dapat diindikasikan untuk mengurangi
kerusakan sel darah merah. EVALUASI HASIL TERAPEUTIK Pada anemia
defisiensi besi, terapi zat besi harus menyebabkan retikulositosis dalam 5 hingga 7
hari dan meningkatkan Hb 2 hingga 4 g / dL setiap 3 minggu. Pasien harus
dievaluasi ulang jika retikulositosis tidak terjadi atau jika Hb tidak meningkat dengan
g / dL dalam 3 minggu. Terapi besi dilanjutkan sampai simpanan besi diisi kembali,
yang biasanya membutuhkan setidaknya 3 hingga 6 bulan. Pada anemia
megaloblastik, tanda dan gejala biasanya membaik dalam beberapa hari setelah
memulai terapi vitamin B2 atau folat. Gejala neurologis dapat membutuhkan waktu
lebih lama untuk membaik atau bisa ireversibel, tetapi mereka tidak boleh
berkembang selama terapi. Retikulositosis harus terjadi dalam 2 hingga 5 hari.
Seminggu setelah memulai terapi vitamin B12, Hb akan naik dan jumlah leukosit dan
trombosit akan menjadi normal. Hematokrit harus meningkat 2 minggu setelah
memulai terapi folat. Pada anemia penyakit kronis, retikulositosis harus terjadi
beberapa hari setelah memulai terapi epoetin alfa. Besi, TIBC, transfer saturasi,
atau ferritin.

370
EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

 Pada anemia defisiensi besi, terapi zat besi harus menyebabkan retikulositosis pada
5 orang hingga 7 hari dan meningkatkan Hb sebanyak 2 hingga 4 g / dL setiap 3
minggu. Pasien seharusnya dievaluasi kembali jika retikulositosis tidak terjadi atau
jika Hb tidak meningkat 2 g / dL dalam 3 minggu. Terapi zat besi dilanjutkan sampai
penyimpanan zat besi diisi ulang, yang biasanya membutuhkan setidaknya 3 hingga 6
bulan.
 Pada anemia megaloblastik, tanda dan gejala biasanya membaik dalam beberapa
hari setelah memulai vitamin B12 atau terapi folat. Gejala neurologis bisa
membutuhkan waktu lebih lama untuk diperbaiki atau bisa ireversibel, tetapi
seharusnya tidak berkembang selama terapi. Retikulositosis harus terjadi dalam 2
hingga 5 hari. Seminggu setelah memulai terapi vitamin B12, Hb harus meningkat
 dan leukosit dan jumlah trombosit harus dinormalisasi. Hematokrit harus naik 2
minggu setelahnya memulai terapi folat.
 Pada anemia penyakit kronis, retikulositosis harus terjadi beberapa hari setelahnya
memulai terapi epoetinalfa. Tingkat zat besi, TIBC, saturasi transfer, atau feritin
harus dipantau pada awal dan secara berkala karena zat besi penipisan adalah alasan
utama kegagalan pengobatan. Bentuk optimal dan jadwal suplementasi zat besi tidak
diketahui. Jika respons klinis berhasil tidak terjadi dalam 8 minggu, epoetin alfa harus
dihentikan.