CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di RumahSakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Najwa Farhana
30101307020

Pembimbing:

dr. H. M. Saugi Abduh, Sp. PD, KKV, FINASIM

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 CASE REPORT
I. IdentitasPasien
 Nama : Tn. S
 Umur : 62 th
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Petani
 No. Rekam Medis : 01315xxx
 Alamat : Kudu RT 003/RW 005, Genuk Semarang
 Ruang Rawat : Baitul Izzah 1
 Tanggal masuk : 18 Juni 2018
 Status Care : BPJS

II. Anamnesis Umum

Keluhan Utama : sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Onset : 1 bulan
Lokasi :-
Kronologis : pasien mengeluh batuk diikuti dengan sesak saat
beraktivitas sehari-hari. Pasien adalah seorang petani, karena sesaknya
ini pasien jadi membatasi aktifitas. Pasien sudah sering merasa sesak
beberapa tahun terkahir. Sebelumnya sesak dirasakan saat beraktifitas
berat, namun makin lama sesak dirasakan saat saat aktifitas ringan.
Kuantitas : terus menerus, bertambah berat
Kualitas : nafas cepat disertai susah bernafas memberat
dengan aktifitas, tidak dipengaruhi perubahan posisi
Faktor memperberat : aktivitas
Faktor memperingan : istirahat
Keluhan penyerta : batuk berdahak sejak 1 bulan SMRS, dahak
susah dikeluarkan, dahak yang dikeluarkan berwarna putih
kekuningan, pasien sering batuk dalam setahun terakhir. Batuk di pagi
hari dengan dahak berlapis disangkal, batuk berdarah disangkal,
pengobatan TB disangkal. Pasien juga menngeluhkan demam sejak 10
hari SMRS, naik turun, disertai mual dan penurunan nafsu makan.
Usaha yang dilakukan : minum obat warung namun tidak
berkurang.

2
Riwayat penyakit dahulu :
 Riwayat DM :-
 Riwayat Hipertensi :-
 Riwayat Penyakit Jantung :-
 Riwayat alergi obat/makanan : -
 Riwayat asma :-
 Riwayat penyakit paru kronis : -
 Riwayat TB/pengobatan TB : -
Riwayat penyakit keluarga :
 Riwayat DM :-
 Riwayat Hipertensi :-
 Riwayat Penyakit Jantung :-
 Riwayat penyakit kronis :-
 Riwayat asma :-
Riwayat kebiasaan :
 Merokok : + (± 20 tahun; sebelum sakit 1 bungkus
rokok sehari; sejak sakit menjadi ½ bungkus perhari)
 Aktifitas fisik : pasien adalah petani, semenjak sakit
mengurangi aktifitas karena pasien merasa sesak jika melakukan aktivitas.

III. PemeriksaanFisik
Tanggal Pemeriksaan : 20 Juni 2018
 Keadaan umum : Sesak
 Tekanan darah : 150 / 90 mmHg
 Nadi : 122x / menit
 Pernapasan : 30 x / menit
 Suhu : 37o C

a. Kepala
 Bentuk : Normal, simetris
 Rambut : Hitam dan putih, tidak mudah rontok
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra
-/-, pupil isokor kanan dan kiri. Reflek cahaya +/+
 Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
 Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
 Mulut : Simetris, sianosis (-), stomatits angularis -/- ginggiva
merah muda, atrofi papil lidah (-), tonsil T1/T1

3
 b. Leher
- Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak.
- Isthmus thyroid teraba berada di tengah, lobus thyroid tidak teraba.
- Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening.
- JVP (5+2 cm)

c. Thorax
 Pulmo

PEMERIKSAAN ANTERIOR POSTERIOR

Inspeksi- Statis RR : 30 x/min (pernafasan dada)
Sianosis (-)
Kontraksi otot pernafasan tambahan (-)
Pectus excavatum (+)
Simetris

Inspeksi - Dinamis Ekspansi dada simetris, menurun

Gerak pernafasan normal dan simetris
Retraksi ICS (+)
Palpasi Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Massa (-) Massa (-)
Sterm fremitus D=S Sterm fremitus D=S
Perkusi Sonor (+) Sonor (+)
Auskultasi Suara nafas menurun Suara nafas menurun
Suara nafas bronkhial Suara nafas bronkhial
( ekspiratori lebih panjang ( ekspiratori lebih panjang
dibanding inspiratori) dibanding inspiratori)
Wheezing (-/-) Wheezing (-/-)
Ronchi(-/+) Ronchi (-/-)
Interpretasi Thoraks simetris, pectus excatum, ekspansi dada
menurun, pulmo sonor, suara nasfas menurun, suara
nafas bronkial, ekspiratori diperpanjang, ronchi (+)
 Jantung :
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Ictus cordis teraba di ICS V sebelah linea midklavikularis sinistra, thrill (-), pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra

4
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midklavikularis sinistra
AUSKULTASI
Katup mitral : BJ I-II reguler, S1>S2
Katup trikuspidal : BJ I-II reguler, S1>S2
Katup aorta : BJ I-II reguler, S1<S2
Katup pulmonal : BJ I-II reguler, S1<S2
Bising :-
Bunyi jantung tambahan :-
Interpretasi Dalam batas normal

 Abdomen
Pemeriksaan Hasil

Inspeksi Simetris, datar, kemerahan (-)

Sikatrik (-)
Striae (-)
Dilatasi vena (-)
Caputmedusa (-)
Spider nevi (-)
Massa (-)
Pulsasi aorta (+) di epigastrium
Peristaltik (-)

Aukultasi Peristaltic (+) 17 x/menit

Bruit aorta abdominalis (-), a.lienalis, a.femoralis (-)

Perkusi Dominan timpani

Tes undulasi (-)
Liver span dextra 15 cm
Liver span sinistra 12,5 cm,
Traube’s space timpani

Palpasi Massa (-)

Nyeri tekan (-)
Hepatomegali (-)
Splenomegali (-)
Murphy’ssign (-)

Interpretasi Normal

5
  Ekstremitas
Pemeriksaan Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Clubbing finger +/+ -/-
Refleks patologis -/- -/-
Refleks fisiologis +/+ +/+

Ikterik -/- -/-

6
IV. PemeriksaanPenunjang
a. Laboratorium
(18/06/2018)
HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 14.5 11,7-15,5 g/dl

Hematokrit 43.8 33 – 45 %

Leukosit 11.70 (H) 3,6 – 11,0 ribu/Ul

Trombosit 437 150-440 ribu/Ul

Golongan darah/ Rh O/positif

KIMIA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Ureum 34 10-50 Mg/dl

Creatinin darah 0.99 0,7-1,3 Mg/dl

Interpretasi : leukositosis

b. EKG
(19/06/2018)

1) Ritme : Sinus
2) Regularitas : Reguler
3) Frekuensi : 107 bpm
 4) Axis : NAD
5) Zona Transisi : V3-V4
6) Gelombang P : l=0,08 s; t=3 mV (P pulmonal)
7) Interval PR : 0,20 s
8) Komplek QRS : 0,08 s
9) Gelombang Q :-
10) Gelombang R : tinggi di V5 <30 mV
11) Gelombang S : tinggi di V1 <30 mV
12) Segmen ST : isoelektrik
13) Gelombang T : normal

Interpretasi : sinus takikardi; abnormalitas atrium kanan

c. Foto Thoraks
(18/06/2018)

Cor : CTR : tak dapat dinilai, apeks bergeser ke laterokaudal

Pulmo : corakan bronkovaskuler normal. Tak tampak bercak pada kedua
paru

Kesan :

8
 Kardiomegali (Suspek LV)
Pulmo tak tampak infiltrat

V. Abnormalitas Data
 Anamnesis :
1. Dyspnea at rest
2. Batuk berdahak
3. Batuk berdahak beulang
4. Demam 10 hari
5. Perokok aktif ±20 tahun
6. Pembatasan aktivitas
 Pemeriksaan fisik :
7. TD : 165/100 mmHg
8. HR : 122 x/menit
9. RR : 30 x/menit
10. Pectus excavatum
11. Ekspansi dada menurun
12. Suara menafas menurun
13. Suara nafas bronkial (ekspirasi diperpanjang)
14. Ronchi (+)
15. Clubbing finger
 Pemeriksaan Penunjang
a. Hematology :
16. Leukositosis
b. EKG :
17. Sinus takikardi
18. Abnormalitas atrium kanan
c. Foto Thorax :
19. Kardiomegali (Suspek LV)

VI. Daftar Masalah

1. PPOK : 1, 3, 5, 6, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 17, 18
2. BRPN : 2, 4, 14, 16
3. HHD : 6, 17

VII. Initial Plan

1. Suspek PPOK
Assesment

9
 Diagnosis banding
- Asma
- Gagal jantung kronik
- Bronkiektasis
IP Diagnosis
Faal Paru (Spirometri, uji bronkodilator)
Arterial Blood Gas
IP Therapy
Non-farmakologi
- Berhenti merokok
- O2 kanul 3 lpm
Farmakologi
- Nebulizer
o Salbutamol
o Budesonid
IP Monitoring
Keadaan umum
Tanda-tanda vital
Saturasi oksigen
IP Education
1. Menjelaskan perjalanan penyakit PPOK
2. Menjelaskan mengenai pengobatan, manfaat, cara penggunaan yang
benar, waktu penggunaan yang tepat, dan efek sampingnya
3. Cara pencegahan perburukan penyakit, penilaian dini eksaserbasi
akut dan pengelolaanya, serta mendeteksi dan menghindari pencetus
eksaserbasi;
4. Menyesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktivitas
2. BRPN
Assesment
Pneumonia komunitas
Spesifik
Non-spesifik
Pneumonia nosokomial
IP Diagnosis
Pemeriksaan mikrobiologi (pewarnaan gram, kultur sputum)
IP Therapy
Levofloxacin 500 mg IV/24 jam
Methyl prednisolon 62,5 mg IV/24 jam
Paracetamol 500 mg PO/8 jam
Salbutamol 2 mg PO/8jam

10
 Acetylsistein 200 mg PO/8jam
OBH syr Iic/8 jam
IP Monitoring
Kesadaran dan keadaan umum
Tanda-tanda vital
Leukosit
IP Education
1. Menjelaskan mengenai pencegahan infeksi berulang (vaksinasi
influenza dan pneumokokal)
2. Pola hidup sehat termasuk tidak merokok dan menjaga sanitasi
lingkungan
3. HHD
Assesment
Komplikasi
Proteinurea dan gangguan fungsi ginjal
Aterosklerosis pembuluh darah
Retinopati
Stroke atau TIA
Gangguan jantung, misalnya infark miokard, angina
pektoris, serta gagal jantung
IP Diagnosis
Echocardiografi
Head CT-scan
Serum creatinin (dengan estimasi GFR)
Microalbumin test
Funduskopi
IP Therapy
Modifikasi gaya hidup
- Pembatasan konsumsi garam
- Pola diet (DASH)
- Aktifitas fisik
Farmakologi
- Bisoprolol 2,5 mg PO/24 jam
IP Monitoring
Kesadaran (keadaan umum)
Tanda-tanda vital
IP Education
1. Edukasi tentang cara minum obat di rumah, perbedaan antara obat-
obatan yang harus diminum untuk jangka panjang (misalnya untuk

11
 mengontrol tekanan darah) cara kerja tiap-tiap obat, dosis yang
digunakan untuk tiap obat dan berapa kali minum sehari.
2. Pemberian obat anti hipertensi merupakan pengobatan jangka
panjang. Kontrol pengobatan dilakukan setiap 2 minggu atau 1
bulan untuk mengoptimalkan hasil pengobatan.
3. Penjelasan tentang pentingnya menjaga kecukupan pasokan obat-
obatan dan minum obat teratur seperti yang disarankan meskipun
tak ada gejala.
4. Individu dan keluarga perlu diinformasikan agar melakukan
pengukuran kadar gula darah, tekanan darah dan periksa urin secara
teratur. Pemeriksaan komplikasi hipertensi dilakukan setiap 6 bulan
atau minimal 1 tahun sekali.

12