ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN LUKA BAKAR

OLEH:

NAMA:KOMARUDDIN

KELAS:II-A

NIM:2018/041

AKPER KESDAM I/BB PEMATANGSIANTAR

T.A 2019/2020
 BAB I

PENDAHULUAN

LATARBELAKANG

Luka bakar adalah luka yang paling sering dialami oleh manusia dibandingkan

dengan luka lain. Luka bakar dapat terjadi karena adanya kontak dengan sumber panas

ataupun suhu yang sangat rendah, zat kimia, listrik, radiasi dan cahaya. Berbagai aktifitas

sehari-hari yang dilakukanpun dapat menjadi penyebab terjadinya luka bakar misalnya

kecelakaan yang menyebabkan meledaknya kendaraan, memegang peralatan dalam

keadaan panas sewaktu memasak, tersengat arus listrik ataupun karena sebab lainnya

(Azhari, 2012).

Luka bakar telah menjadi masalah kesehatan masyarakat global yang bertanggung

jawab terhadap kematian sekitar 195.000 orang per tahun. Berdasarkan angka kejadian di

Amerika Serikat luka bakar menjadi penyebab kematian terbesar yang setiap tahunnya

sejumlah 2,5 juta orang mengalami luka bakar dan sekitar 12.000 orang meninggal dunia

yang disertai cedera inhalasi. Menurut World Fire Statistics Centre pada tahun 2003

sampai 2005 mengenai terjadinya luka bakar negara dengan prevalensi terendah yaitu

Singapura dengan persentase 0,12% per 100.000 orang. Dan yang tertinggi adalah

Hongaria dengan persentase 1,98% (Artawan, 2013 dan Adhy dkk, 2014:386).

Menurut Riskesdas 2013, prevalensi luka bakar di Jawa Tengah adalah 7,2 % dari

seluruh kejadian cedera total. Data yang diperoleh dari Unit Luka Bakar RSCM dari

tahun 2009-2010 menunjukkan bahwa penyebab luka bakar terbesar adalah ledakan

tabung gas LPG (30,4 Persen) diikuti kebakaran (25,7 %) dan tersiram air panas (19,1 %)

dengan mortalitas pasien luka bakar mencapai 34 %. Sebagian besar pasien dirawat
karena luka bakar dengan luas 20-50%, yang menempati angka mortalitas tertinggi

(58,25%) dari keseluruhan kasus kematian akibat luka bakar (34%) (RISKESDAS,

2013).

Tujuan penatalaksanaan luka bakar di unit gawat darurat yaitu untuk

mempertahankan jaringan yang ada, mencegah infeksi, menghentikan proses luka bakar

dan mempertahankan jalan pernapasan dan sirkulasi (Pamela, 2011: 187).

Pasien dengan cedera luka bakar dianggap sebagai pasien trauma multiple

dikarenakan efek fisiologik dari luka bakar pada sistem organ dan seringkali pasien juga

mengalami cedera traumatik. Oleh karenanya asuhan keperawatan komprehensif yang

diberikan ketika terjadi luka bakar merupakan hal penting untuk pencegahan kematian

dan kecacatan. Sehingga penting bagi perawat untuk memiliki pengertian yang jelas

tentang perubahan yang saling berhubungan pada semua sistem tubuh setelah terjadinya

cedera dan motivasi terhadap dampak emosional dari cedera pada korban luka bakar dan

keluarganya.
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.TINJAUAN TEORITIS MEDIS

1.DEFENISI

Luka bakar merupakan bentuk trauma yang terjadi sebagai akibat dari aktifitas

manusia dalan rumah tangga,industry,traffic accident,maupun bencana alam.

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak

dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi (Artawan,

2013).

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan

kontak dengan sumber panas dan suhu sangat rendah (Adhy dkk, 2014:386).

Luka bakar adalah salah satu cedera yang paling luas yang berkembang di dunia.

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan

sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Luka bakar

merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi (Pitoyo,

2013:2).

2.ETIOLOGI

Etiologi luka bakar antara lain adalah sebagai berikut:

a. Luka bakar suhu tinggi (thermal burn) yang disebabkan oleh karena terpapar atau

kontak dengan api, cairan panas dan bahan padat. Luka bakar api berhubungan

dengan asap atau cedera inhalasi.

b. Luka bakar bahan kimia (chemical burn) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit

dengan asam atau basa yang kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan

banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini.

Luka bakar kimia dapat terjadibmisalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih

yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang

digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat

kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

c. Luka bakar sengatan listrik (electrical burn) disebabkan karena lewatnya tenaga

listrik bervoltase tinggi melalui jaringan menyebabkan perubahan menjadi tenaga

panas, ia menimbulkan luka bakar yang tidak hanya mengenai kulit dan jaringan

subkutis, tetapi juga semua jaringan pada jalur arus listrik tersebut. Luka bakar listrik

biasanya disebabkan oleh kontak dengan sumber tenaga bervoltase tinggi. Anggota

gerak merupakan kontak yang terlazim, dengan tangan dan tangan yang lebih sering

cedera daripada tungkai dan kaki. Kontak sering menyebabkan gangguan jantung dan

atau pernafasan, dan resusitasi kardiopulmonal sering diperlukan pada saat

kecelakaan tersebut terjadi. Luka pada daerah masuknya listrik biasanya gosong dan

tampak cekung.

d. Luka bakar radiasi (radiasi injury) disebabkan oleh terpapar dengan sumber

radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada

industri atau sumber dari radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran.
 Terpapar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah

satu tipe luka bakar radiasi.

(Musliha, 2010)

3.ANATOMI DAN FISIOLOGI KULIT

1. Anatomi sistem integumen

Anatomi fisilogi sistem integumen terdiri dari kulit, stuktur tambahannya, seperti

folikel rambut dan kelenjar keringat, dan jaringan subkutan dibawah kulit. Kulit terbentuk

dari berbagai macam jaringan yang berbeda dan dianggap sebagai suatu organ. Karena

kulit menutupi seluruh permukaan tubuh, salah satu fungsinya sudah jelas terlihat:

memisahkan tubuh dari lingkungan luar dan mencegah masuk berbagai macam zat

berbahaya. Jaringan subkutan yang secara langsung berada dibawah kulit dan

menghubungkan kulit dengan otot serta mempunyai fungsi lain.

Lapisan kulit
1. Lapisan Epidermis

Lapisan epidermis trdiri dari antara lain sbagai brikut :

a. Stratum korneum.

Lapisan ini terdiri dari banyak lapisan tanduk (keratinasi), gepeng, kering, tidak

berinti, inti selnya sudah mati, dan megandung zat keratin.

b. Stratum lusidum.

Selnya pipih, bedanya dengan stratum granulosum adalah sel-sel sudah banyak yang

kehilangan inti dan butir-butir sel telah menjadi jernih sekali dan tembus sinar.

c. Lapisan ini hanya terdapat pada telapak tangan dan telapak kaki. Dalam lapisan

terlihat seperti suatu pipa yang bening, batas-batas sel sudah tidak begitu terlihat

disebut stratum lusidumStratum granulosum.

Lapisan ini terdiri dari 2-3 lapis sel pipih seperti kumparan dengan inti ditengah dan

sitoplasma berisi butiran (granula) keratohiali atau gabungan keratin dengan hialin.

Lapisan ini menghalangi benda asing, kuman dan bahan kimia masuk ke dalam

tubuh.

d. Stratum spinosum/stratum akantosum.

Lapisan ini merupakan lapisan yang paling tebal dan dapat mencapai 0,2 mm

terdiri dari 5-8 lapisan sel-selnya disebut spinosum karena jika dilihat di bawah

mikroskop, sel-selnya terdiri dari sel yang bentuknya polygonal/banyak sudut dari

mempunyai tanduk (spina). Lapisan ini berfungsi untuk menahan gesekan dan
 tekanan dari luar. Bentuknya tebal dan terdapat di daerah tubuh yang banyak

bersentuhan atau menahan beban dan tekanan seperti tumit dan pangkal telapak kaki.

Disebut akantosum sebab sel-selnya berduri. Ternyata spina atau tanduk tersebut

ada hubungan antara sel yang lain yang disebut intercelulair bridges atau jembatan

interselular.

e. Stratum Basal/Germinativum.

Disebut stratum basal karena sel-selnya terletak dibagian basal/basis, stratum

germinativum menggantikan sel-sel yang di atasnya dan merupakan sel-sel induk.

Bentuknya silindris (tabung) dengan inti yang lonjong. Di dalamnya terdapat

butir-butir yang halus disebut butir melanin warna.

Sel tersebut disusun seperti pagar pagar (palisade) dibagian bawah sel tersebut

terdapat suatu membrane disebut membran basalis, sel-sel basalis dengan membran

basalis merupakan batas terbawah dari pada epidermis dengan dermis.

Ternyata batas ini tidak datar tapi bergelombang, pada waktu korium menonjol

pada epidermis tonjolan ini disebut papilla kori (papilla kulit). Dipihak lain epidermis

menonjol kearah korium, tonjolan ini disebut Rute Ridges atau rete peg = prosessus

inter papilaris.

2. Lapisan Dermis.

Laisan dermis terdiri dari 2 lapisan antara lain sbagai brikut :

 a. Bagian atas, Pars Papilaris (stratum papilar).

b. Bagian bawah, Retikularis (stratum retikularis).

Batas antara pars papilaris dengan pars retikularis adalah bagian bawahnya

sampai ke subkutis. Baik pars papilaris maupun pars retikularis terdiri dari serabut-

serabut yaitu serabut kolagen, serabut elastis, dan serabut retikulus. Serabut ini saling

beranyaman dan masing-masing mempunyai tugas yang berbeda. Serabut kolagen,

untuk memberikan kekuatan kepada kulit, serabut elastic untuk memberikan

kelenturan pada kulit, dan retikulus terdapat terutama disekitar kelenjar dan folikel

rambut dan memberikan kekuatan pada alat tersebut.

1) Unsur sel:

Unsure utama sel dermis adalah fibroblast, makrofag, dan terdapat sel lemak yang

berkelompok. Disamping itu ada juga sel jaringan ikat bercabang dan berpigmen pada

lingkungan epidermis yang banyak mengandung pigmen misalnya areola mammae dan

sekitar anus.

2) Serat otot:

Serat otot polos dijumpai di dalam dermis tersusun membentuk berkas dihubungkan

dengan folikel rambut (muskulus erector fili) bertebaran diseluruh dermis dalam

jumlah yang cukup banyak pada kulit, putting susu, penis, skrotum dan sebagian

perenium.
3. Lapisan Subkutis.

Subkutis terdiri dari kumpulan-kumpulan sel-sel lemak dan diantara gerombolan

ini berjalan serabut-serabut jaringan ikat dermis. Sel-sel lemak ini bentuknya bulat

dengan intinya terdesak ke pinggir, sehingga membentuk seperti cincin.

Lapisan lemak ini di sebut perikulus adiposus, yang tebalnya tidak sama pada tiap-tiap

tempat dan juga pembagian antara laki-laki dan perempuan tidak sama (berlainan).

Guna perikulus adiposus adalah sebagai Shok breker = pegas/bila tekanan trauma

mekanis yang menimpa pada kulit, Isolator panas atau untuk mempertahankan suhu,

penimbun kalori, dan tambahan untuk kecantikan tubuh. Di bawah subkutis terdapat

selaput otot kemudian baru terdapat otot.

4.PATOFISILOGI
5.MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi luka bakar antara lain adalah nyeri lokal, eritema, kemerahan, pucat,

menggigil, sakit kepala, mual dan muntah, lepuh berisi air dan berselaput tipis, area yang

rusak berlilin dan putih, perubahan suara, batuk, mengi, sputum gelap pada luka bakar

mukosa (Wolters dkk, 2013).

Manifestasi tentang luka bakar dapat ketahui dengan derajat luka yang dibagi

menjadi 4 derajat yaitu:

a. Grade I dengan kerusakan jaringan hanya terjadi pada epidermis, nyeri,

warna kulit kemerahan, kering, pada tes jarum terdapat hiperalgesia, lama

sembuh ±7 hari kulit menjadi normal.

b. Grade II: terdapat grade II a dimana jaringan yang rusak adalah sebagian

dermis, folikel rambut, dan kelenjar keringat utuh, rasa nyeri, warna

kemerahan pada lesi, adanya cairan pad bula, waktu sembuh 7-14 hari.

Dan pada grade II b dimana jaringan yang rusak sampai dermis, hanya

kelenjar keringat yang utuh, eritema, terkadang ada sikatrik, waktu

sembuh 14-21 hari.

c. Grade III yaitu jaringan yang rusak meliputi seluruh epidermis dan dermis,

kulit kering, kaku, terlihat gosong, terasa nyeri karena ujung saraf rusak,

waktu sembuh lebih dari 21 hari.

d. Grade IV dimana luka bakar mengenai seluruh lapisan kulit, otot bahkan

tulang, penderita tidak akan merasakan nyeri karena kerusakan saraf,

 warna kulit menjadi abu-abu, kehitaman, kering dan mengelupas

(Muttaqin dan Kumala, 2011)

6.PEMERIKSAAAN PENUNJANG

Menurut Doenges,2000,diperlukan pemeriksaan penunjang pada luka

bakar yaitu:

a.Laboratorium

Hitung darah lengkap: Hb(Hemoglobin)turun menunjjukan adanya pengeluaran

darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15 % mengindikasikan

adanya cedera,pada Ht(Hematokrit) yang meningkat menunjjukan adanya

kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan

yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.

Leukosit: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau

inflamasi

GDA(Gas Darah Uteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaan cedera

inhalasi.Penurunan tekanan oksigen (PaO₂) atau peningkatan tekanan

karbondioksida(PaCO₂)mungkin terlihat pada retensi karbonmonoksida.

Elektrolit Serum: Kalium dapat meningkatkan pada awal mungkin menurun

karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan

hipokelemi dapat terjadi bila melalui diuresis.

Natrium urin: Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan,

kurang dari 10mEqAL menduga ketidakedekuatan cairan.

Alakali fosfat: Peningkatan alakali fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan

interstisial atau gangguan pompa,natrium.

Glukosa serum: Peninggian glukosa serum menunjukkan respon stress.

Albumin serum: Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan.

BUN atau Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi

ginjal,tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.

Loop aliran volume: Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau

luasnya cedera.

EKG: Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.

Fotografi luka bakar: Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.

7.KOMPLIKASI

Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah jaringan

parut yang dapat berkembang menjadi cacat berat. Konteraktur kulit dapat

menggangu fungsi dan menyebabkan kekakuan sendi atau menimbulkan cacat

estetik yang buruk sekali sehingga diperlukan juga ahli ilmu jiwa untuk

mengembalikan kepercayaan diri.

Permasalahan-permasalahan yang di takuti pada luka bakar:

a. Infeksi dan sepsis

b. Oliguria dan anuria

c. Oedem paru

d. ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)

e. Anemia

f. Kontraktur

g. Kematian.
 B.TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Resiko tinggi defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan melalui

rute abnormal, contoh luka, peningkatan kebutuhan: status hipermetabolik, ketidak

cukupan pemasukan, kehilangan perdarahan.

b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak ade kuat:

kerusakan perlindungan kulit, jaringan traumatik, pertahanan sekunder tidak adekuat,

penurunan Hb, penekanan proses inflamasi.

c. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, pembentukan edema,

manipulasi jaringan kerja contohnya debridement.

d. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan status

hipermetabolik, katabolisme protein.

e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma: kerusakan permukaan kulit

karena destruksi lapisan kulit (parsial atau luka bakar dalam).

f. Perubahan gangguan citra tubuh: penampilan, peran berhubungan dengan krisis

situasi: kejadian traumatik, peran pasien terganggu, kecacatan, nyeri.

a. Resiko tinggi Defisit volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute

abnormal, contoh luka, peningkatan kebutuhan : status hipermetabolik, ketidak cukupan

pemasukan, perdarahan.

Tujuan : Defisit volume cairan tidak terjadi

Kriteria hasil :

1). Haluaran urine individu adekuat

2). Tanda vital stabil

3). Membran mukosa lembab

Intervensi Rasional
1. Awasi tanda vital, cvp, 1. Memberikan pedoman untuk

perhatikan pengisian kapiler menggantikan cairan dan

dan kekuatan nadi. mengkaji respon kardiovaskular

2. Awasi haluaran urine dan 2. Secara umum, penggantian

observasi warna urine cairan harus difiltrasi untuk

meyakinkanrata-rata haluaran

urine. Urine dapat tampak hitam

kemerahan, pada kerusakan otot

massif sehubungan dengan

adanya darah dan mioglobin.

3. Perkirakan drainage luka

dan kehilangan yang tak

tampak 3. Peningkatan permeabilitas

kapiler, perpindahan protein,

proses inflamasi, dan kehilangan

evaporasi besar dapat

4. Pertahankan pencatatan mempengaruhi volume sirkulasi

kumulatif Jumlah dan tipe dan haluaran urine.

pemasukan cairan

4. Penggantian masip/cepat

dengan tipe cairan berbedadan

fluktuasi kecepatan pemberian

5. Obeservasi distensi memerlukan tabulasi ketat untuk

abdomen, hematemesis, mencegah ketidak seimbangan

faeces hitam dan kelebihan cairan.

5. Stress (curling ulkus) terjadi

Kolaborasi pada setengah dari semua pasien

6. Pasang/pertahankan luka bakar berat.

kateter urine tak menetap

7. Pasang/pertahankan 6. Memungkinkan observasi

kateter IV ketat fungsi ginjal dan mencegah

urine statis.

8. Awasi pemeriksaan

laboratorium 7. Memungkinkan infus cairan

cepat

9. Berikan obat sesuai

indikasi : Tambahkan 8. Mengidentifikasi kehilangan

 elektrolit pada air yang darah dan kebutuhan penggantian

digunakan untuk debridemen cairan dan elektrolit.

luka.

9. Larutan pembersih yang

kurang lebih sama dengan cairan

jaringan dapat meminimalkan

perpindahan cairan osmotik

b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat : kerusakan

perlindungan kulit, jaringan traumatic, pertahanan sekunder tidak adekuat, penurunan HB,

penekanan proses inflamasi.

Tujuan : Infeksi tidak terjadi

Kriteria hasil :

1). Area luka bakar mulai pulih secara adekuat

2). Suhu tubuh normal

3). Nilai-nilai laboratorium dalam batas normal

4). Jaringan sekitarnya bersih, kering dan utuh.

Intervensi Rasional
1. Tekankan pentingnya 1. Mencegah kontaminasi

teknik mencuci tangan silang dan menurunkan resiko

 sebelum dan sesudah kontak infeksi

dengan pasien

2. Gunakan teknik septic 2. Mencegah pasien terpajan

antiseptik ketat selama pada organisme penyebab

perawatan luka berlangsung infeksi

3. Awasi/batasi pengunjung 3. Mencegah kontaminasi

silang dari pengunjung.

4. Periksa area yang terbakar

secara rutin 4. Infeksi oportunistik terjadi

sehubungan dengan depresi

sistem imun atau proliferasi

flora normal tubuh selama

5. Awasi tanda vital terapi antibiotik sistemik.

5. Indikasi resiko

Kolaborasi memerlukan evaluasi cepat

6. Tempatkan infus pada area dan intervensi

yang tidak terbakar

6. Menurunkan resiko infeksi

7. Berikan agen topical pada sisi insersi dan

 sesuai indikasi kemungkinan mengarah

septikimia.

7. Membantu untuk

mencegah infeksi luka dan

mencegah luka kering yang

dapat menyebabkan kerusakan

lebih lanjut.

c. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, pembentukan edema,

manipulasi jaringan kerja, contoh debridement

Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi

Kriteria hasil :

1). Pasien melaporkan rasa nyeri dalam batas yang dapat di toleransi

2). Wajah tenang dan rileks

3). Mengekspresikan kemampuan peningkatan jumlah jam tidur.

Intervensi Rasional
1. Tutup luka sesegera 1. Suhu berubah dan gerakan

mungkin kecualai udara dapat menyebabkan

perawatan luka bakar nyeri hebat pamajanan

 metode pemajanan pada pada ujung saraf.

udara terbuka.

2. Tinggikan ekstermiatas 2. Peninggian mungkin

luka bakar secra periodik diperlukan pada awal

untuk menurunkan

pembentukan edema, setal

perubahan posisi dan

peninggian menurunkan

ketidaknyamanan serta

resiko kontraktur sendi.

3. Peninggian linen dari luka

membantu menurunkan
3. Berikan tempat tidur
nyeri
ayunan sesuai indikasi
4. Gerakan dan latihan dapat

menurunkan kekakuan
4. Ubah posisi dengan sering
sendi dan kelelahan otot.
dan rentang gerak pasif
Latihan tergantung pada
dan aktif sesuai indikasi
lokasi dan luas cedera

5. Pengaturan suhu dapat

hilang karena luka bakar

mayor sumber panas

5. Pertahankan suhu
 lingkungan nyaman, ekstermitas perlu untuk

berikan lampu mencegah menggigil

pengahangat, penutup

tubuh hangat 6. Nyeri hampir selalu ada

pada beberapa derajat

6. Kaji keluhan nyerim, beratnya keterlibatan

perhatiakan lokal/karakter jaringan/kerusakan tetapi

danintesitas skala 1-10 biasanya paling berat

selama ganti balutan dan

debridemen.

7. Menurunkan terjadinya

distres fisik dan emosi

sehubungan dengan
7. Lakukan penggantian
penggantian balutan dan
balutan dan debredemen.
debridemen.

8. Meningkatkan relaksasi

menburunkan tegangan

otot dan kelelahan umum

8. Berikan tindakan

kenyamanan dasar contoh

pijatan pada area yang tak

9. Memfokuskan kembali
sakit perubahan posisi
perhatian, meningkatkan
dengan sering
 9. Dorong penggunaan relaksai dan meningktakan

teknih manejemen stres, rasa kontorl yang dapat

contoh relaksasi progresif, menurunka

napas dalam, bimbingan ketergantungan

imajinasi, dan visualisasi. farmakologis

10. Membantu mengurangi

konsentrasi nyeri yang

10. Berikan aktivitas dialami dan memfokuskan

terapeutik tepat untuk kembali perhatian

usia/kondisi

11. Kekurangan tidur dapat

meningkatkan persepso

11. Tingkatkan periode tidur nyeri/kemampuan koping

tanpa gangguan menurun

12. Metode IV sering

digunakan pada awal

Kolaborasi : untuk memasimalkan efek

obat.
12. Berikan analgesik sesuai

indikasi
D.Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan status

hipermetabolik, katabolisme protein

Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi

Kriteria hasil :

1) Berat badan stabil/massa otot terukur

2) Keseimbangan nitrogen positif

3) Pemasukan nutrisi adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

Intervensi Rasional
1. Auskultasi bising usus. 1. Ileus sering berhubungan

Perhatikan dengan periode pasca luka

hipoaktif/tidak ada bakar tetapi biasanya

bunyi dalam 36-48 am diamana

makanan oral dapat

dimulai

2. Pertahankan jumlah
2. Pedoman tepat untuk
kalori ketat. Timbang
pemasukan kalori tepat.
tiap hari, kaji ulang
Sesuai penyembuhan
persen area permukaan
 tubuh terbuka/luka tiap luka , presentasi area luka

minggu bakar dievaluasi untuk

menghitung bentuk diet

yang diberikan dan

penilain yang teapat dibuat

3. Berikan makan dan
3. Membantu mencegah
makanan kecil sedikit
distensi
tapi sering
gaster/ketidaknyaman dan
Makan
meningkatkan pemasukan

4. Dorong pasien untuk

4. Kalori/protein diperlukan
memandang diet
untuk mempertahankan
sebagai pengobatan dan
berta badan, kebutuhan
untuk membuat pilhan
memenuhi metabolik dan
makanan/mainuman
meningktakan
yang tinggi
penyembuhan.
protein/kalori

5. Dorong pasien untuk

5. Duduk dapat membantu
duduk saat
mencegah aspirasindan

membantu pencernaan

makanan yang baik

 6. Berikan kebersihan oral 6. Mulut/palatum bersih

sebelum makan meningkatkan rasa dan

membantu nafsu makan

yang baik
Kolaborasi
7. Berguna dalam membuat
7. Rujuk ke ahli diet/tim
kebutuhan nutrisi individu.
dukungan nutrisi
8. Kalori (3000-5000/hari).
8. Berikan diet tinggi
Protein dan vitamin yang
kalori/protein dengan
dibutuhkan untuk
tambahan vitamin
memenuhi peningktan

kebutuhan metabolik,

mempertahankan berat

badan dan mendorong

regrenasi jaringan.

9. Memberi makanan
9. Pasang/pertahankan
kontinu/tambahan bila
makanan sedikit
pasein tidak mampu untuk
melalui selang
mengkonsmsi kebutuhan
enterik/tambahan bila
kalori total harian secara
perlu dibutuhkan
oral

10. Akan mempertahankan

10. Berikan hiperalimentasi
pemasukan
parenteral sesuai
nutrisi/memenuhi
indikasi
 kebutuhan metabolik pada

adnya komplikasi berat

atau berlanjutnya

esofagial/gastrik yang

tidak memungkinkan

makan per enteral

11. Berikan insulin bila 11. Peningkatan kadar glukosa

diperlukan serum dapat terjadi

sehubungan dengan

respons stres terhadap

cedera , pemsukan tinggi

kalori/protein.
12. Awasi pemeriksaan
12. Indikator kebutuhan nutrisi
laboratorium contoh
dan keadekuatan
albumin serum,
diet/terapi
kreatinin, transferin,

nitrogen urea urine

e. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma: kerusakan permukaan kulit karena

destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

Tujuan :

Kriteria Hasil :

1.) Menunjukan regenerasi jaringan

2.) Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar

Intervensi Rasional
Mandiri

Praoperasi

1. Kaji/catat ukuran, warna, 1. Memberikan informasi dasar

kedalaman luka, perhatikan tentang kebutuhan penanaman

jaringan nekrotik dan kondisi kulit dan kemungkinan

sekitar luka. petunjuk tentang sirkulasi pada

area graft.

2. Berikan perawatan luka bakar 2. Menyiapkan jaringan untuk

yang tepat dan tindakan kontrol penanaman dan menurunkan

infeksi. resiko infeksi/kegagalan graft.

Pascaoperasi 3.

3. Pertahankan penutupan luka

sesuai indikasi, contoh : a. Kain nilon/membran silikon

a. balutan biosintetik mengandung kolagen porcine

peptida yang melekat pada

permukaan luka sampai

lepasnya atau mengelupasnya

secara spontan kulit

repitelisasi. Berguna untuk

bebas jaringan parut luka

 bakar ketebalan parsial

menunggu autograft karena

dapat menetap ditempatnya 2-

3 minggu atau lebih lama dan

permeabel sampai agen

antimikrobial topikal.

b. Balutan hidroaktif yang

b. Balutan sintetik melekat pada kulit untuk

menutupi luka bakar ketebalan

parsial kecil dan interaksi

dengan eksudat luka untuk

membentuk jel lembut yang

membantu sisi donor.

c. Tipis, transparan, elastik, tahan

c. Op-site air balutan oklusif (permeabel

pada kelembaban dan udara)

yang digunakan untuk

menutup luka ketebalan parsial

bersih dan membersihkan sisi

donor.
 4. Menurunkan pembengkakan/

4. Tinggikan area graft bila membatasi resiko pemisahan

mungkin/tepat. Pertahankan graft. Gerakan jaringan di

posisi yang di inginkan dan bawah graft dapat mengubah

imobilisasi area bila di posisi yang mempengaruhi

indikasikan. penyembuhan optimal.

5. Area mungkin ditutupi oleh

5. Pertahankan balutan diatas area bahan dengan permukaan

graft baru dan atau sisi donor tembus pandang tak reaktif

sesuai indikasi, contoh (antara balutan graft dan

berlubang, petroleum, tak bagian luarnya) untuk

berperekat. menghilangkan robekan dari

epitel baru/melindungi

jaringan yang telah sembuh.

6. Mengevaluasi keefektifan

6. Evaluasi sisi warna graft dan sirkulasi dan mengidentifikasi

donor; perhatikan adanya/tak komplikasi.

adanya penyembuhan.

7. Kulit graft baru dan sisi donor

7. Cuci sisi luka dengan sabun yang sembuh memerlukan

 ringan, cuci dan oleskan dengan perawatan khusus untuk

lotion beberapa waktu dalam mempertahankan kelenturan.

sehari, setelah balutan dilepas

dan penyembuhan selesai.

8. Bleb berisi cairan mencegah

8. Aspirasi bleb di bawah kulit graft graft melekat pada jaringan di

dengan jarum steril atau gulung bawahnya.

dengan lidi kapas steril.

Kolaborasi 9.

9. Siapkan/bantu prosedur

bedah/balutan biologis. Contoh : a. Graft kulit diambil dari kulit

a. Homograft (alograft) orang itu sendiri atau orang

yang sudah meninggal,

digunakan untuk penutupan

sementara pada luka bakar luas

sampai kulit orang itu siap

ditanam (tes graft), untuk

menutup luka terbuka secara

cepat setelah eskarotomi untuk

melindungi jaringan granulasi.

 b. Kulit graft diambil mungkin

b. Heterograft (xenograft, porcine) dari binatang dengan

penggunaan yang sama untuk

homografi atau untuk menutup

autograft yang berlubang.

c. Kulit graft diambil dari bagian

c. Autograft pasien yang tidak cidera;

mungkin ketebalan penuh atau

ketebalan parsial.
f. Perubahan gangguan citra tubuh: penampilan, peran berhubungan dengan krisis situasi;

kejadian traumatik, peran pasien terganggu, kecacatan, nyeri.

Tujuan :

Kriteria Hasil :

1.) Menyatakan penerimaan diri.

2.) Bicara dengan keluarga/orang terdekat tentang situasi, perubahan yang terjadi

3.) Membuat tujuan realitas/rencana untuk masa depan

4.) Memasukan perubahan dalam konsep diri tanpa harga diri negatif.

Intervensi Rasional
Mandiri 1. Episode traumatik

1. Kaji makna mengakibatkan perubahan tiba-

kehilangan/perubahan pada tiba, tak di antisipasi membuat

pasien/orang terdekat. perasaan kehilangn pada

 kehilangan aktual/yang dirasakan.

Ini memerlukan dukungan dalam

perbaikan optimal.

2. Penerimaan perasaan sebagai

repon normal terhadap apa

2. Terima dan akui ekspresi yang terjadi membantu

frustasi, ketergantungan, perbaikan. Ini tidak membantu

marah, kedukaan, dan atau kemungkinan mendorong

kemarahan. Perhatikan pasien sebelum siap untuk

perilaku menarik diri dan menerima situasi.

penggunaan penyangkalan. Penyangkalan mungkin lama

dan mungkin mekanisme

adaptif, karena psien tidak siap

mengatasi masalah pribadi.

3. Pasien dan orang terdekat

cenderung menerima krisis ini

3. Susun pembatasan prilaku dengan cara yang sama dimana

meladaptif (contoh: mereka telah mengalaminya

manipulasi/agresif). Perhatikan waktu lalu. Staf menghadapi

perilaku tak menilai saat kesulitan dan frustasi untuk

memberikan perawatan, dan mengatasi perilaku yang

 membantu pasien untuk mengganggu/tidak membantu,

mengidentifikasi perilaku tetapi harus menyadari bahwa

positif yang membantu perilaku biasanya ditunjukan

perbaikan. pada situasi yang bukan

pemberi asuhan.

4. Meningkatkan kepercayaan dan

mengadakan hubungan antara

4. Bersikap realitis dan positif pasien dan perawat

selama penobatan, pada

penyuluhan kesehatan, dan 5. Meningkatkan perilaku positif

menyusun tujuan dalam dan memberikan kesempatan

keterbatasan. untuk menyusun tujuan dan

rencana untuk masa depan

5. Berikan harapan dalam berdasarkan realitas.

parameter situasi individu,

jangan memberikan keyakinan

yang salah. 6. Kata-kata penguatan dapat

mendukung terjadinya perilaku

koping positif.

6. Berikan penguatan positif 7. Memungkinkan pasien/orang

terhadap kemajuan dan dorong terdekat menjadi realistis alam

 usaha untuk mengikuti tujuan harapan. Juga membantu

rehabilitasi. demonstrasi

pentingnya/perlunya alat dan

7. Tunjukan film atau gambar prosedur tertentu.

perawatan luka bakar/hasil

pasien lain, seleksi apa yang

ditunjukan cocok dengan 8. Mempertahankan/membuka

situasi pasien. Dorong diskusi garis komunikasi dan

perasaan tentang apa yang memberikan dukungan terus-

mereka lihat. menerus pada pasien dan

keluarga.

8. Dorong interaksi keluarga dan

dengan tim rehabilitasi.

9. meningkatkan ventilasi

perasaan dan kemungkinan

respons yang lebih membantu

pasien.

9. Berikan kelompok pendukung

untuk orang terdekat. Berikan

mereka informasi tentang

bagaimana mereka dapat

membantu pasien. 10.membantu dalam identifikasi

cara/alat untuk meningkatkan/

 mempertahankan kemandirian.

Kolaborasi Pasien dapat memerlukan

10. Rujuk terapi fisik/kejujuran, bantuan lanjut untuk

konsul psikiatrik, contoh klinik mengatasi masalah emosi

spesialis perawatan psikiatrik, mereka bila mereka menetap

pelayanan sosial, psikologis (contoh: respons pasca

sesuai kebutuhan trauma)