KASUS PADA Nn. E.

C DENGAN TUBERCULOSIS PARU

A. PENGKAJIAN
1. Data Demografi
 Nama : Nn. E.C
 Usia : 16 th
 Jenis kelamin : wanita
 Pekerjaan : Pelajar SMK Kelas 2
 Agama : Islam
 Alamat : Pangkalan Jati Limo Depok
 Tanggal masuk RS : 16 November 2019
 Tanggal pengkajian : 24 November 2019
2. Diagnosa Medis : TBC Paru Millier

3. Ringkasan riwayat kesehatan

Saat dilakukan pengkajian, klien sudah dirawat selama 8 hari. Klien dirawat di
RS. Fatmawati pada tanggal 16 November 2019, melalui UPGD dengan rujukan
dokter Puskesmas Pangkalan Jati. Klien di bawa ke Puskesmas oleh
keluarganya karena sudah sejak 1 bulan SMRS klien badannya lemah, kadang –
kadang demam, sering batuk, nafasnya sesak jika klien beraktifitas. 1 minggu
SMRS klien tidak mau makan, kondisinya semakin lemah , pucat, dan
gemetaran. Oleh keluarganya di bawa ke Puskesmas dan di rujuk ke RSF. Di
UPGD klien mengalami batuk darah, dikatakan oleh orang tua klien bahwa
batuk darah ini pertama kali yang dialami oleh klien. Jumlah darah yang
dikeluarkan kira – kira 2 sendok dan setelah itu keluar sedikit – sedikit saat
batuk. Dilakukan pemasangan infuse RL dan Adona 1 ampul dengan dosis 8
jam/kolf.

Riwayat Sebelumnya :
Sejak bulan agustus klien sudah, mulai batuk – batuk, sering demam dan badan
lemas, Bulan September berobat ke RS.Fatmawati mendapatkan pengobatan
OAT FDC dan baru diminum 3 butir berhenti, dengan alasan tidak bisa
menelan obatnya. Sejak kecil klien sering sakit – sakitan seperti batuk & pilek,
namun klien tidak pernah dirawat di RS.
Saat dilakukan pengkajian : Keluhan yang dialami adalah :
Oksigenasi : batuk darah sudah tidak ada, namun klien batuk dengan dahak
sedikit yang bisa dikeluarkan dan dahak yang dikeluarkan berwarna kuning
kental . Klien menyatakan masih sesak dan merasa lemas , aktifitas klien
semuanya dibantu oleh keluarganya dan dilakukan di tempat tidur dengan
posisi tidur supine atau setengah duduk. Untuk duduk klien merasa pusing
dan menyatakan tidak kuat lama.

Status nutrisi ; klien menyatakan mual, mulutnya pahit dan tidak nafsu makan.
Muntah tidak ada, makanan yang dihabiskan klien rata – rata hanya 2 – 3
sendok saja, tidak ada makanan lain yang dimakan selain dari makanan RS
karena keluarga klien melarang makan makanan dari luar RS dengan alas an
takut salah makan dan menyebabkan batuk. Klien mendapatkan kalori
tambahan dari RS yaitu telur rebus 3 butir sehari dan susu bubuk 3 bungkus
untuk satu hari. Namun tidak pernah dimakan oleh klien karena klien tidak
suka susu putih dan sudah bosan dengan telur rebus.

Cairan & Elektrolit : Klien minum air putih 4 – 5 gelas dalam sehari, klien tidak
pernah minum manis karena keluarganya melarang dengan alas an takut batuk.
Klien juga tidak pernah minum susu yang diberikan oleh RS karena klien tidak
menyukai susu putih, untuk konsumsu susu coklat keluarganya tidak
mengijinkan dengan alas an takut batuk. Klien mendapatkan terapi cairan RL 1
kolf/12 jam ( 1000 cc/hr ). Biasanya setelah klien minum obat, klien berkeringat
sampai membasahi baju & laken.

Eliminasi : Aktifitas BAK & BAB dilakukan ditempat tidur. BAK 6 – 7 kali
warna urine orange (setelah minum OAT), volume urine tidak diukur, tidaka
ada kesulitan dalam memulai BAK dan tidak menggunakan diuretic. BAB 2
hari sekali jumlahnya sedikit dan konsistensinya sedikit keras, namun klien
merasa tidak ada kesulitan dalam BAB.
Istirahat : jika malam hari klien sering tidak tidur pulas karena menurut
keluarganya jika malam klien sering demam, namun jika siang klien bisa tidur.

Psikososial : Klien mengatakan masih berkomunikasi dengan teman –

temannya melalui telephone. Klien khawatir tertinggal pelajarannya di sekolah.
 Karena klien sudah 1 bulan lebih tidak sekolah, namun guru & teman-
temannya selalu memberikan support kepada klien untuk cepat sehat dan
sementara tidak memikirkan sekolahnya. Selama sakit keluarga klien
menunggu secara bergantian .

4. Hasil Pemeriksaan Fisik

Observasi : Kesadaran klien komposmentis, mobilisasi duduk dibantu, klien
terlihat batuk dengan kekuatan minimal
Pengukuran : BB : 30 kg, TB : 151 cm. IMT : 13.16
TTV : TD : 100/70 mmHg, Nd : 96 x/mnt, Sh : 37. 5 C, RR : 24
x/mnt irama tidak teratur.

Inspeksi : Konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, tidak bernafas

menggunakan cuping hidung maupun mulut, trachea simetris, tampak retraksi
dinding dada, irama nafas tidak teratur, gerakan dada simetris, RR : 24 x/mnt
kulit dan kuku pucat, tampak odema grade 1 pada tungkai kanan & kiri, tonus
otot lembek

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening di area kepala, leher dan
ketiak. Fokal premitus kanan & kiri sama, ekspanti paru kanan & kiri sama,
tidak ada nyeri tekan pada dada. Pada abdomen tidak ada nyeri tekan, tidak
teraba hepar & lien

Perkusi : Terdengar sonor diarea lapang paru, dan timpani di area abdomen
Auskultasi : Terdengar ronchi di lapang paru kanan lebih keras dibanding kiri.
Wheezing tidak terdengar, suara jantung 1 & 2 terdengar, tidak ada suara
jantung tambahan. Bising usus terdengar, 4 x/mnt.

5. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium tanggal 16 November 2019
 Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Hemoglobin 7.8 11.7-15.5 g/dL
Hematokrit 25 % 35 - 45 %
Leukosit 7.000 5.000-10.000 /uL
Trombosit 254.0000 150.000-400.000 /uL
Kimia darah
Ureum darah Belum diperiksa 20-40 mg/dL
Kreatinin darah Belum diperiksa 0.5-1.5 mg/dL
Glukosa darah 110 70-200 mg/dL
SGOT 31 < 33 u/L
SGPT 17 < 46 u/L
Albumin Belum diperiksa 3.4 – 4.8 mg/dL
Elektrolit
Natrium 128 132 – 147 mmol/L
Kalium 3.30 3.30 – 5.40 mmol/L
Klorida 86 94.0 – 111 mmol/L
Sputum BTA
BTA I Negatif Spesimen terkirim air liur
BTA II Negatif

Thoraks 16 November 2019 : Kesan : TB paru millier duplek

6. Penatalaksanaan
 Diit TKTP : Jumlah kalori tidak dapat praktikan ketahui sampai akhir
dinas karena tidak ada ahli gizi yang dating, sementara pramusaji hanya
mengetahui bahwa diitnya TKTP tanpa tahu jumlah kalorinya
 Cairan parenteral : RL 14 tetes/mnt
 Terapi oral :
- Ambroksol : 3 x 1 CI
- Salbultamol : 3 x ½ tab
- Curcuma : 3 x 1 tab

 Terapi Injeksi
- Cefotaxim : 2 x 1 gr ( 10.00 & 22.00 )
- Streptomicin : 1 x 750 mg (18.00 )
 Terapi O2 : 3 lt/mnt menggunakan nasal kanule