Oleh:
Dr. Huldani
MARET, 2012
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul...................................................................................... i
Daftar Isi............................................................................................... ii
Daftar Gambar ...................................................................................... iii
Daftar Tabel ........................................................................................ iv
BAB I. PENDAHULUAN ................................................................... 1
1.1. Latar Belakang ................................................................. 1
1.2. Rumusan Masalah ............................................................ 1
1.3. Tujuan .............................................................................. 2
1.4. Manfaat ............................................................................ 2
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA......................................................... 3
2.1. Definisi .............................................................................. 3
2.2. Epidemiologi .................................................................... 4
2.3. Anatomi dan Fisiologi ...................................................... 6
2.4. Tuberkulosis Ekstrapulmoner .......................................... 9
2.5. Diagnosis dan Suspek Meningitis Tuberkulosa ............... 12
2.6 Penatalaksanaan Meningitis TB ....................................... 17
BAB III PENUTUP ......................................................................... 21
DAFTAR PUSTAKA
ii
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.3.1 Struktur meningen dari luar ....................................... 7
Gambar 2.3.2 Struktur meningen dari luar ........................................ 8
Gambar 2.4.1 Sirkulasi Liquor Cerebrospinalis ............................... 8
iii
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.5.1 Kriteria diagnosis untuk klasifikasi diagnosis
Meningitis TB (20) ...................................................... 13
Tabel 2.6.1 Guideline pemberian obat anti TB untuk infrant
dan anak-anak .............................................................. 17
Tabel 2.6.2 Guideline pemberian obat anti TB untuk infrant
dan anak-anak lini kedua ............................................. 18
Tabel 2.6.3 Rekomendasi dosis obat TB lini pertama dari
WHO ........................................................................... 19
Tabel 2.6.4 FDC untuk TB usia > 8 tahun dan berat
badan > 30 kg .............................................................. 20
iv
BAB I
PENDAHULUAN
menutupi otak dan medula spinalis yang dikenal sebagai meninges (1). Inflamasi
dari meningen dapat disebabkan oleh infeksi virus, bakteri atau mikroorganisme
lain dan penyebab paling jarang adalah karena obat-obatan (2). Meningitis dapat
non infeksius.
dan merupakan kondisi yang serius yang dapat jika tidak segera ditangani akan
epidemiologi mengenai infeksi sistem saraf pusat di Asia, pada daerah Asia
(4).
1.2.Rumusan masalah
agar kasus seperti ini dapat ditangani dengan tepat sebagaimana penanganan
v
penyakit lainnya yang sering ditemui. Dengan demikian, rumusan masalah pada
1.3.Tujuan
1.4.Manfaat
vi
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Fluid (CSF) atau disebut juga Liquor Cerebrospinalis (LCS), yaitu: meningitis
meningitis serosa dengan penyebab bakteri tuberkulosis ataupun virus. Tanda dan
gejala klinis meningitis hampir selalu sama pada setiap tipenya, sehingga
diperlukan pengetahuan dan tindakan lebih untuk menentukan tipe meningitis. Hal
penyebabnya bukan bakteri yang begitu saja dapat diatasi dengan antibiotik
spektrum luas. World Health Organization (WHO) pada tahun 2009 menyatakan
tuberkulosis, 83% disebabkan oleh komplikasi infeksi primer pada paru (10).
2.2. Epidemiologi
vii
Meningitis tuberculosis (TB) merupakan penyakit yang paling sering
dimana insidensi tuberkulosis lebih tinggi terutama bagi Orang dengan HIV/AIDS
30%, sekitar 5:10 dari pasien bebas meningitis TB memiliki gangguan neurologis
neurologis yang mungkin dapat bertambah parah jika tidak ditangani (20,21,22).
dan mortalitas penyakit ini tinggi dan prognosisnya buruk. Komplikasi meningitis
TB terjadi setiap 300 kasus TB primer yang tidak diobati. Centers for Disease
Control (CDC) melaporkan pada tahun 1990 morbiditas meningitis TB 6,2% dari
umur, status gizi dan faktor genetik yang menentukan respon imun seseorang.
Penyakit ini dapat menyerang semua umur, anak-anak lebih sering dibanding
dengan dewasa terutama pada 5 tahun pertama kehidupan. Jarang ditemukan pada
usia dibawah 6 bulan dan hampir tidak pernah ditemukan pada usia dibawah 3
bulan (6).
viii
Tuberkulosis yang menyerang SSP (Sistem Saraf Pusat) ditemukan dalam
karena morbiditas tuberkulosis pada anak masih tinggi. Penyakit ini dapat
menyerang semua usia, termasuk bayi dan anak kecil dengan kekebalan alamiah
yang masih rendah. Angka kejadian tertinggi dijumpai pada anak umur 6 bulan
sampai dengan 4 atau 6 tahun, jarang ditemukan pada umur dibawah 6 bulan,
yang tidak diobati. Angka kematian pada meningitis tuberkulosis berkisar antara
10-20%. Sebagian besar memberikan gejala sisa, hanya 18% pasien yang akan
kembali normal secara neurologis dan intelektual (9). Angka kejadian TB paru di
Indonesia dilaporkan terus meningkat setiap tahun dan sejauh ini menjadi negara
dengan urutan ketiga dengan kasus TB paru terbanyak, pada tahun 2001,
menjadi 43 oreng per 100.000 penduduk, dan pasien BTA aktif didapatkan 83
dari seluruh kasus meningitis bakterial pada anak, namun penyakit ini mempunyai
ix
frekuensi yang lebih tinggi pada daerah dengan sanitasi yang buruk, apabila
dalam kurun waktu tiga sampai lima minggu. Angka kejadian meningkat dengan
ventrikel ini. Pia dan ependim berjalan di atas atap dari ventrikel
durameter.
3. Dura mater merupakan lapisan paling luar yang padat dan keras berasal
dari jaringan ikat yang tebal dan kuat. Dura kranialis atau
x
periosteum. Di antara kedua hemispher terdapat invaginasi yang
disebut falx cerebri yang melekat pada crista galli dan meluas ke crista
xi
Gambar 2.3.2 Struktur meningen dari luar
xii
Gambar 2.4.1 Sirkulasi Liquor Cerebrospinalis
xiii
2.4 Tuberkulosis Ekstrapulmoner
Gejala tuberkulosis paru yang paling umum adalah batuk produktif yang
persisten, sering disertai gejala sistemik seperti demam, keringat malam, dan
penurunan berat badan. Gejala lain yang dapat ditemukan adalah batuk darah,
sesak napas, nyeri dada, malaise, serta anoreksia. Limfadenopati dengan TB paru
gejala tersebut tidak spesifik untuk tuberkulosis. Batuk dapat terjadi pada infeksi
saluran napas akut, asma, serta Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK).
Walaupun begitu, batuk selama 2-3 minggu merupakan kriteria suspek TB dan
digunakan pada guideline nasional dan internasional, terutama pada daerah dengan
prevalensi TB yang sedang sampai tinggi. Pada negara dengan prevalensi TB yang
gejala batuk, pada pasien anak penting mengevaluasi berat badan yang sulit naik
dalam kurun waktu 2 bulan terakhir atau gizi buruk. Beberapa studi menunjukkan
bahwa tidak semua pasien dengan gejala respiratori menerima evaluasi yang
adekuat untuk TB. Kegagalan ini terjadi karena kurangnya deteksi dini TB
di sekitarnya (15).
xiv
Pada pemeriksaan fisik pasien dengan TB paru, kelainan yang didapat
kelainan. Pada umumnya kelainan paru terletak di lobus superior terutama apeks
dan segmen posterior, serta daerah apeks lobus inferior. Temuan yang bisa
didapatkan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki
Pada pleuritis TB, apabila cairan di rongga pleura cukup banyak, dapat
ditemukan redup atau pekak pada perkusi. Pada auskultasi suara napas melemah
sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. Pada limfadenitis TB
supraklavikular).
pleura. Dapat pula terjadi empiema tuberkulosis yang lebih jarang, pada
xv
Tuberkulosis saluran napas atas merupakan komplikasi dari tuberkulosis
spondilitis tuberkulosis).
atau hilus.
populasi yang prevalensi HIV-nya rendah. Kejadian ini akan semakin meningkat
Tuberkulosis paru adalah jenis tuberkulosis yang paling banyak ditemukan pada
xvi
tuberkulosis ektrapulmoner menjadi lebih sulit dibandingkan tuberkulosis paru.
asam (BTA) menjadi lebih sulit. Sebagai contoh, pemeriksaan cairan pleura pada
pleuritis tuberkulosis hanya berhasil menemukan BTA pada sekitar 5-10% kasus,
dan temuan sama rendahnya pada meningitis tuberkulosis. Mengingat fakta ini,
kultur dan pemeriksaan histopatologi terhadap jaringan (misal: biopsi jarum halus
nodus limfa) menjadi penting sebagai alat diagnostik. Pemeriksaan foto toraks juga
xvii
2.5. Diagnosis dan Suspek Meningitis Tuberkulosa
meningitis yang disertai klinis yang mengarahkan ke infeksi tuberkulosa dan pada
hasil foto rontgen toraks serta cairan serebrospinalis menunjukkan infeksi oleh
ependimal yang disebut rich foci. Tahap kedua adalah bertambahnya ukuran rich
meningitis (29).
menimbulkan gejala sisa yang permanen, oleh karena itu, dibutuhkan diagnosis
kelima yang sering dijumpai dan diperkirakan sekitar 5,2% dari semua kasus
klinis saat akut adalah defisit saraf kranial, nyeri kepala, meningismus, dan
perubahan status mental. Gejala prodromal yang dapat dijumpai adalah nyeri
xviii
Tabel 2.5.1 Kriteria diagnosis untuk klasifikasi diagnosis meningitis TB (20)
xix
Berdasarkan tabel di atas, diagnosis kemungkinan meningitis TB
mungkin bisa meningitis TB (possible) jika skor di atas 6 di bawah 10. Penilaian
bakterial lain, yaitu pada meningitis bakterial tipikal penemuan pada cairan
serebrospinalis adalah berwarna keruh putih, pleocytosis yang sangat tinggi dan
di bawah 5 mg/dl dengan warna yang jernih, hitung jenis sel darah putih
menunjukkan peningkatan limfosit sebesar 50% atau lebih pada 50 sampai 500 per
g/L dan glukosa kurang dari 2.2 mmol/L. Namun pada beberapa kasus bisa
diagnosis meningitis TB, tes cairan serebrospinalis lain baru-baru ini telah
xx
Tes aktivitas ADA merupakan rapid test yang menampilkan proliferasi dan
diferensiasi limfosit sebagai hasil dari aktivasi imunitas yang diperantarai sel (cell-
tapi aktivitas dari ADA dapat menjadi informasi tambahan yang berguna untuk
dari 1 sampai 4 U/L (sensitivitas >93% dan spesifitas <80%) dapat membantu
eksklusi diagnosis meningitis TB. Nilai >8 U/L (sensitivitas 59% dan spesifitas
diagnosis meningitis TB (p=0.07) (23). Hasil positif palsu juga bisa ditemukan
antigen bakteri M.tuberculosis telah diakui lebih akurat dibandingkan dengan skin-
menurut asal atau sumber infeksi primernya (25). Telah dilaporkan kegagalan tes
pengukuran IFN-ɣ ini diakibatkan oleh kematian limfosit yang cepat ketika
bahwa pada stase inisial infeksi terjadi fagositosis basil TB oleh makrofag dan
xxi
makrofag (27). Hasil tes yang positif mengindikasikan bahwa terdapat isolat
bakteri TB di dalam CSF. Pada studi terbaru di dapatkan sensitivitas 73.5% dan
spesifitas 90.7% dengan nilai prediksi positif dan negatif sebesar 52.9% dan 96%
berturut-turut (28).
lumbal pada pasien dengan gejala dan tanda penyakit di sistem saraf pusat (defisit
neurologis), basil tahan asam positif dan atau atau M.tuberculosis terdeteksi
menggunakan metode molekular dan atau atau setelah dilakukan kultur cairan
untuk basil tahan asam dan isolasi kultur memiliki sensitivitas rendah. Metode
molekular yang paling baru juga memiliki sensitivitas dan spesifitas yang rendah
namun dapat digunakan untuk mengetahui konsentrasi bakteri yang berada di CSF
xxii
2.6. Penatalaksanaan Meningitis TB
administrasi obat anti TB, modulasi respon imun dan manajemen atau
dan dosis pemberian obat anti TB untuk infant dan anak-anak baik lini pertama
Tabel 2.6.1 Guideline pemberian obat anti TB untuk infant dan anak-anak
xxiii
Tabel 2.6.2 Guideline pemberian obat anti TB untuk infant dan anak-anak lini
kedua
Sebuah studi oleh Thwaites dkk. dilakukan secara acak pada 61 pasien
ciprofloxacin 750 mg tiap 12 jam (n=16), levofloxacin 500 mg tiap 12 jam (n=15),
atau gatifloxacin 400 mg tiap 24 jam (n=15) selama 60 hari pertama. Penetrasi
xxiv
kaitan pajanan-respons yang berkaitan dengan perbaikan outcome.
ekstrapulmoner yang sifatnya fatal dan harus segera didiagnosis dan diterapi.
atau lebih jenis obat di dalam satu tablet atau kapsul. Keuntungan dari
xxv
penggunaan FDC adalah menurunkan resiko pembentukan resistensi terhadap obat
dan medication errors yang lebih sedikit sebab hanya sedikit obat yang perlu
diresepkan (31). Anak-anak di atas usia 8 tahun dengan berat badan lebih dari 30
kg dapat diberikan standard four-drug FDC atau FDC yang memiliki kandungan 4
jenis obat TB standar yang digunakan pada pasien dewasa selama fase intensif
Tabel 2.6.4 FDC untuk TB pada usia > 8 tahun dan berat badan > 30 kg
Isoniazid 15-20 mg/kg/day (dosis harian maksimum 400 mg). Rifampicin 15-20
xxvi
tambahan obat TB dan dilakukan tapering off setelah dua minggu (total
xxvii
BAB III
PENUTUP
karena mortalitas mencapai 30%, sekitar 5:10 dari pasien bebas meningitis TB
mengurangi resiko gangguan neurologis yang mungkin dapat bertambah parah jika
tidak ditangani.
xxviii
DAFTAR PUSTAKA
3. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL et al. Practice guidelines for the
management of bacterial meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: (9)
1267-84
12. Fenichel GM. Clinical Pediatric Neurology. 5th ed. Philadelphia : Elvesier
saunders; 2005. h. 106-13.
xxix
13. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 2.
Jakarta: Bagian Kesehatan Anak FKUI; 1985. h.558-65, 628-9.
14. Pudjiadi AH,dkk. Ed. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak
Indonesia. Jilid 1. Jakarta : Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia;
2010. h. 189-96.
16. Raviglione MC, O’Brien RJ. Tuberculosis. In: Longo DL, Kasper DL,
Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison’s principles of internal
medicine. 18th edition. New York: McGraw Hill; 2012
19. Keane J. TNF-blocking agents and tuberculosis: new drugs illuminate an old
topic.Rheumatology (Oxford)2005;44:714e20
21. Farinha NJ, Razali KA, Holzel H, Morgan G, Novelli VM. Tuberculosis of the
central nervous system in children: a 20-year survey.J Infect 2000;41:61e8
22. Saitoh A, Pong A, Waecker Jr NJ, Leake JA, Nespeca MP, Bradley JS.
Prediction of neurologic sequelae in childhood tuberculous meningitis: a
review of 20 cases and proposal of a novel scoring system.Pediatr Infect Dis
J2005;24:207e12.
23. Tuon FF, Higashino HR, Lopes MI, Litvoc MN, Atomiya AN, Antonangelo L,
et al. Adenosine deaminase andtuberculous meningitisea systematic review
with meta-analysis.Scand J Infect Dis2010;42:98e207.
xxx
patients: limited value for diagnosis of tuberculous meningitis.Eur J Clin
Microbiol InfectDis2004;23:471e6
25. Liao CH, Chou CH, Lai CC, Huang YT, Tan CK, Hsu HL, et al. Diagnostic
perfor-mance of an enzyme-linked immunospot assay for interferon-gamma in
extrapulmonary tuberculosis varies between different sites of disease.J Infect
2009;59:402e8
26. Simmons CP, Thwaites GE, Quyen NT, Chau TT, Mai PP, Dung NT, et al.
The clinical benefit of adjunctive dexamethasone in tuberculous meningitis is
not associated with measurable attenuation of peripheral or local immune
responses.J Immunol 2005;175:579e90
28. Shao Y, Xia P, Zhu T, Zhou J, Yuan Y, Zhang H, et al. Sensitivity and
specificity of immunocytochemical staining of mycobacterial antigens in the
cytoplasm of cerebrospinalfluid macrophages for diagnosing tuberculous
meningitis.J ClinMicrobiol2011;49:3388e91
29. Thwaites GE, Bhavnani SM, Chau TTH, Hammel JP, Torok ME, Wart SAV,
et. al. A randomized pharmaco-kinetic and pharmacodynamic comparison of fl
uo-roquinolones for tuberculous meningitis. Antimicrob Agents Chemother
2011; doi:10.1128/AAC.00064-11.
xxxi