LAPORAN KASUS

Oleh dr Nurulia Astri

Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 34 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia
Alamat : Ganjar Agung, Metro
Tanggal pemeriksaan : 11 Oktober 2019

Anamnesis
Keluhan Utama : nyeri dan gatal pada gelembung-gelembung kecil dibibir bagian
sudut kiri
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan adanya gelembung-gelembung kecil yang muncul dibibir bagian sudut
kiri. Gelembung tersebut dirasakan muncul sejak kurang lebih 2 hari yang lalu. Awalnya pasien
merasakan bibir bagian sudut kiri terasa lebih tebal dari bagian bibir yang lainnya yang
kemudian terlihat merah dan disertai dengan nyeri serta gatal. Lalu perlahan dirasakan oleh
pasien muncul gelembung kecil yang bertambah banyak terlihat bergerombol dan berisi cairan
didalamnya. Pasien mengatakan walau gatal pasien tidak berani menggaruknya sehingga tidak
ada gelembung yang pecah. Pasien mengatakan belum mengobati keluhannya tersebut. Pasien
juga sempat mengalami demam, namun sudah membaik dengan minum Paracetamol. Pasien
mengatakan gelembung yang muncul dan rasa gatal yang dialaminya mengganggu penampilan
dan aktivitas sehari-harinya.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan keluhan ini baru pertama kali dialami oleh pasien. Pasien mengatakan
sudah pernah mengalami cacar saat usia masih kecil. Riwayat penyakit jantung, hipertensi,
diabetes mellitus, asma, ginjal, dan hati disangkal oleh pasien. Riwayat alergi terhadap obat dan
makanan disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan

Pasien belum ada mencari pengobatan kemanapun untuk keluhannya yang sekarang. Namun
pasien sempat minum Paracetamol untuk meredakan demamnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya keluhan yang sama pada anggota keluarganya.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien adalah Ibu rumah tangga di Ganjar Agung. Pasien lebih banyak menghabiskan
waktunya dirumah, namun terkadang pasien menjemput anak sekolah dan pergi ke pasar.
Rutinitas ini dijalaninya hampir setiap hari. Pasien juga mengatakan selain itu pasien juga rajin
mengikuti kegiatan perkumpulan sesama ibu- ibu di lingkungan rumahnya, misalnya ngobrol
bersama di sore hari, melakukan masak-masak dan makan bersama para tentangga. Pasien
mengatakan sebelumnya pasien tidak ada kendala atau kesulitan untuk tidur, setelah ada keluhan
ini pasien merasa tidurnya menjadi sedikit terganggu. Untuk makan dan minum, pasien
mengatakan tidak suka jajan sembarangan karena pasien lebih memilih membuat makan sendiri
untuk keluarganya di rumah namun pasien mengakui bahwa dalam kesehariannya pasien jarang
mengkonsumsi buah-buahan, sayur dan juga minum air putih. Pasien lebih suka minum teh
manis setelah makan.

Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Tekanan darah : 125/78 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Laju respirasi : 20 x/menit
Suhu aksila : 36,6oC
Berat Badan : 56 kg

Status General
Kepala : Normocephali
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-
THT : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thorax : Tidak dievaluasi
Abdomen : Tidak dievaluasi
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

Status Dermatologi
Lokasi : Sudut kiri pada bibir
Effloresensi : Vesikel multipel berbatas tegas berbentuk bulat dengan
ukuran diameter ± 0,1-0,2 cm, berisi cairan jernih
berdinding tipis, diatas kulit yang eritema dengan
susunan berkelompok.
Stigmata atopik : White demographisme (-)
Mukosa : Dalam batas normal
Rambut : Dalam batas normal
Kuku : Dalam batas normal
Kelenjar keringat : Dalam batas normal
Kelenjar limfe : Dalam batas normal
Saraf : Dalam batas normal
Diagnosis Banding
1. Herpes simpleks labialis
2. Impetigo vesikobulosa
3. Herpes zoster

Resume
Pasien perempuan, berusia 16 tahun, mengeluhkan timbul gelembung-gelembung berisi cairan
dibibir bagian atas yang disertai rasa gatal, nyeri dan demam.
Pemeriksaan Fisik:
Status Present : dalam batas normal
Status General : dalam batas normal
Status Dermatologi
Lokasi : sudut bibir bagian kiri
Effloresensi : Vesikel multipel berbatas tegas berbentuk bulat dengan
ukuran diameter ± 0,1-0,2 cm, berisi cairan jernih
berdinding tipis, diatas kulit yang eritema dengan
susunan berkelompok (herpetiformis), unilateral, diskret hingga
konfluen
Diagnosis Kerja
Herpes Simpleks Labialis

Penatalaksanaan
Farmakologi : Acyclovir tab 5x200 mg selama 5 hari
Paracetamol 500 mg, 3 x 1 tab
Cetirizin 10 mg, 1 x 1 tab
Vitamin B complex tab 2 x 1 tab
Salep Acyclovir 5 % 5x1 ue penggunaannya setidaknya selama 5 hari
Edukasi :
 gunakan obat minum dan salep sesuai dengan aturan yang sudah
disampaikan dokter
  perbanyak minum air putih
 makan sayur dan buah-buahan
 makan- makanan bergizi
 istirahat yang cukup untuk bantu meningkatkan daya tahan tubuh
 tidak menggaruk gelembung karena ditakutkan pecah dan
meningkatkan risiko untuk terjadi infeksi sekunder
 disarankan untuk memotong kuku karena ditakutkan secara tidak
sadar pada saat tidur pasien menggaruk gelembung

Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
Ad cosmeticam : bonam