CASE SCIENTIFIC SESSION

BAGIAN ILMU PENYAKIT MULUT

GANGREN STOMATITIS

Diajukan untuk memenuhi syarat dalam melengkapi

Kepaniteraan Klinik di Bagian Oral Medicine

Oleh:

Yulia Reza Rahman

1510070110015

Pembimbing : Dr.drg. Utmi Arma.,MDSc

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS BAITURRAHMAH
PADANG
2019
 MODUL ORAL MEDICINE

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

PADANG

HALAMAN PENGESAHAN

Telah didiskusikan CSS “GANGREN STOMATITIS” guna melengkapi

persyaratan Kepaniteraan Klinik pada Modul Oral Medicine.

Padang, 23 Agustus 2019

Disetujui Oleh
Dosen Pembimbing

(Dr.drg. Utmi Arma., MDSc)

 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat

dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan CSS “Stomatitis

Gangren” untuk memenuhi salah satu syarat dalam menyelesaikan kepanitraan

klinik modul oral medicine.

Dalam penulisan laporan kasus ini penulis menyadari, bahwa semua

proses yang telah dilalui tidak lepas dari bimbingan Dr.drg. Utmi Arma.,MDSc

selaku dosen pembimbing, bantuan, dan dorongan yang telah diberikan berbagai

pihak lainnya. Untuk itu penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak

yang telah membantu.

Penulis juga menyadari bahwa laporan kasus ini belum sempurna

sebagaimana mestinya, baik dari segi ilmiah maupun dari segi tata bahasanya,

karena itu kritik dan saran sangat penulis harapkan dari pembaca.

Akhir kata penulis mengharapkan Allah SWT melimpahkan berkah-Nya

kepada kita semua dan semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat serta dapat

memberikan sumbangan pemikiran yang berguna bagi semua pihak yang

memerlukan.

Padang, 23 Agustus 2019

Penulis

ABSTRAK
 Noma adalah gangren pada orofasial yang menyerang anak-anak kurang

gizi dan terutama diamati di negara-negara tropis, khususnya Afrika bagian

Sahara. Data epidemiologis perkiraan saat ini untuk kejadian global adalah

30.000-40.000 kasus per tahun, dengan tingkat kematian sekitar 85%. Etiologi

noma bersifat multifaktorial dengan malnutrisi sebagai faktor yang selalu ada,

sering dikombinasi dengan penyakit yang menyertai, seperti campak, malaria, dan

human immunodeficiency virus (HIV), dan kebersihan mulut yang buruk.

Patogenesisnya adalah infeksi gangren noncontagious yang menyebar cepat di

wajah, sering didahului oleh gingivitis nekrotik akut, dan stomatitis. Studi

mikrobiologis yang jarang menunjukkan infeksi oportunistik yang disebabkan

oleh ketidakseimbangan mikroorganisme intraoral normal. Pencegahannya

terletak pada ketahanan pangan, vaksinasi campak, pencegahan malaria dan HIV,

termasuk deteksi dini dan pengobatan gingivitis dan stomatitis nekrotikans.

Perawatan dini dengan antibiotik dapat mencegah gangren atau mengurangi

luasnya. Perawatan terlambat terdiri dari rehabilitasi bedah, yang seringkali

kompleks. Namun, akses ke perawatan medis sangat terbatas untuk pasien noma

karena kondisi yang sangat buruk di mana mereka tinggal yang sering terletak di

daerah pedesaan yang terpencil.

PENDAHULUAN
 Noma adalah gangren pada orofacial yang sering terjadi pada anak-anak

yang kekurangan gizi dan hidup di negara berkembang. Meskipun dikenal sejak

zaman dahulu, epidemiologi, patofisiologi, dan etiologi penyakit tetap menjadi

bahan perdebatan. Noma dapat disebabkan oleh multifactorial tetapi terutama

adalah malnutrisi, seringkali terkait dengan kemiskinan ekstrem, tetapi faktor lain

adalah penyakit yang menyertai dan kebersihan mulut yang buruk yang

mengakibatkan gingivitis. Malnutrisi berkorelasi erat dengan imunitas, yang

dapat menyebabkan sindrom defisiensi imun yang didapat. Kondisi ini sangat

lazim pada anak-anak yang bayi prematur dan berat badan lahir rendah.

Tergantung pada wilayah di Afrika, bayi-bayi ini mewakili hingga 25% kelahiran.

Usia timbulnya noma berhubungan secara nutrisi dengan periode kerentanan yang

bertepatan dengan periode menyapih, dengan bayi dengan berat badan kurang

khususnya beresiko.

SEJARAH

Noma sudah dikenal sejak lama oleh manusia. Dijelaskan oleh penulis

klasik pada abad pertengahan, penyakit ini sering terjadi di Eropa dan Amerika

Serikat selama berabad-abad. Pada tahun 1649, noma dimasukkan dalam buku

pertama tentang penyakit yang diabaikan, Observationes Medicae de Affectibus

Omissis, oleh Arnoldus Bootius. Pada akhir abad ke-19, noma secara bertahap

menghilang dari rumah sakit Eropa dan AS karena peningkatan kesejahteraan

penduduk. Dalam kasus noma langka yang melintasi jalur bakteriologis di abad

ke-20, tidak ada temuan konklusif tentang mikroorganisme kausatif yang dibuat

sampai Stewart menyimpulkan pada tahun 1912 bahwa noma bukan infeksi

spesifik, melainkan oportunistik yang disebabkan oleh flora mulut normal. Tidak
lama setelah pengenalan sulfonamid dan penisilin pada tahun 1940-an, tampak

bahwa pengobatan dengan obat antimikroba mengurangi angka kematian noma

dari sekitar 85% menjadi sekitar 15%. Sebaliknya, konsep yang jelas berkaitan

dengan operasi noma rekonstruktif dikembangkan hanya 50 tahun yang lalu.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Noma disebabkan oleh multifaktorial. Penyebab utamanya adalah

malnutrisi ibu selama kehamilan yang dapat menyebabkan defisiensi imun.

Kondisi ini dapat meningkatkan risiko prematuritas atau bayi berat lahir rendah,

sehingga menimbulkan infeksi berulang dan malnutrisi kronis. Noma sering

dikaitkan dengan faktor sosio-ekonomi, tetapi faktor lainnya disebabkan oleh

beberapa penyakit seperti malaria, tifus, campak, TBC, cacar air, dan infeksi HIV.

Campak dan malaria adalah penyakit yang paling sering dilaporkan yang terjadi

sebelum noma serta kebersihan rongga mulut yang buruk dapat menyebabkan

gingivitis nekrotikan yang ditandai dengan adanya beberapa periodontal patogen

dan kadang menjadi penyebab berkembangnya noma.

Patogenesis terjadinya noma adalah penyakit gangren yang menyerang

anak-anak muda yang dengan cepat menghancurkan jaringan lunak dan keras

pada wajah dan menyebabkan hilangnya substansi yang besar dengan merusak

estetika dengan jelas dan gejala sisa fungsional.

GAMBARAN KLINIS

Noma diawali oleh munculnya ulkus intraoral yang kecil, lesi aphtous,

gingivitis nekrotikans akut (ANG). ANG ditandai dengan perdarahan spontan,

ulserasi papila gingiva, nyeri dan kadang-kadang, pseudomembran bewarna

keabu-abuan (Gambar 1A). Di Afrika, ada prevalensi ANG yang tinggi pada
anak-anak yang berkisar dari 15% hingga 60%, tergantung pada wilayah dan

tingkat kemiskinan. ANG disebabkani oleh kurangnya kebersihan gigi, tetapi ada

juga bukti bahwa kekurangan gizi saja dapat menyebabkan perubahan mikroflora

oral dan ANG.

Secara umum, ANG dapat diobati dengan meningkatkan kebersihan mulut,

tetapi jika anak kekurangan gizi dan kebersihan gigi dengan tindak lanjut tidak

dapat dicapai, dianjurkan untuk menggunakan antibiotik. Tanpa pengobatan,

ANG dapat berevolusi menjadi stomatitis nekrotikans dan mengakibatkan

kerusakan mukosa gingiva yang menempel, mukosa mulut di sekitarnya dan

tulang di bawahnya (gambar 1B). Tahap ini membutuhkan perawatan antibiotik.

Jika tidak ada pengobatan yang dilakukan, risiko pengembangan menuju noma

sangat tinggi.

GAMBAR 1. Gingivitis nekrosis akut (A) dan stomatitis nekrotikans (B). (A) Gingivitis nekrotik
akut (ANG) dianggap sebagai prekursor penting noma dan ditandai oleh perdarahan
spontan, ulserasi papila, dan nyeri gingiva. Pada pasien ini, ANG dari lengkung gigi
kanan atas disertai dengan banyak kalkulus dan plak, pseudomembran keabu-abuan
dan hilangnya papila gingiva. (B) Lengkungan gigi kanan atas: stomatitis
nekrotikans dengan penghancuran papila gingiva dan mukosa yang menempel.
Adanya pseudomembran keabu-abuan dan pajanan tulang alveolar. Lesi
menunjukkan kerusakan mukosa gingiva dan tulang nekrotik yang mendasari,
kemungkinan prekursor noma.
GAMBAR 2. Noma akut: tahap edema pada anak dengan rambut berubah warna dan rapuh, tanda
sekunder dari kekurangan gizi.

GAMBAR 3. noma akut: tahap nekrosis. Warna kebiru-biruan pada kulit adalah tanda nekrosis
yang mendasarinya dan terlihat pada pasien ini melalui pori-pori kulit yang siap
mengelupas.
GAMBAR 4. Noma akut: rontok dan penyembuhan. Setelah ini mengelupas (A) jaringan
granulasi pertama dapat diamati di perbatasan luka tanda penyembuhan luka (B).
Bagian dari rahang atas dan rahang bawah akan diasingkan beberapa bulan kedepan.

GAMBAR 5. Noma sequelae. Pada pasien ini (sama seperti pada Gambar 4), proses
penyembuhan telah menghasilkan kontraktur luka parah dengan ankylosis
mandibula, yang menyebabkan masalah makan dan bicara, termasuk cacat wajah.

DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN

Riwayat medis dari penyakit baru-baru ini dikombinasikan dengan awal

pembengkakan wajah dengan keluarnya cairan berbau busuk dari mulut anak yang

kekurangan gizi. Ada beberapa gambaran klinis yang mungkin memiliki

penampilan yang serupa dan harus dipertimbangkan, seperti borok Buruli,

gondong atau angioedema, abses gigi, stomatitis herpetik, atau selulitis lokal.

Dari catatan, hanya pada fase awal, pendek, nonspesifik ini bahwa pengobatan

dengan antibiotik memiliki potensi untuk mencegah perkembangan gangren

wajah. Pengobatan antibiotik tidak dapat membatasi perpanjangan lesi pada saat
itu yang terdiri dari tiga elemen utama yaitu antibiotik (amoksisilin dan

metronidazol) dukungan hidrasi dan nutrisi dan pengobatan penyakit yang

menyertai dan defisiensi untuk mencegah kematian. Pilihan antibiotik ini bersifat

empiris, dan tidak didasarkan pada hasil kultur dan penentuan resistensi.

DIAGNOSA BANDING

Diagnosis banding meliputi kusta, leishmaniasis, tuberkulosis kulit,

karsinoma sel skuamosa, bibir sumbing, frambusia, dan trauma, yang dapat

muncul sebagai kelainan bentuk wajah yang menyerupai noma. Rehabilitasi

bedah noma sequelae diarahkan pada perbaikan fungsional dan kosmetik wajah.

Prinsip dasarnya adalah melepaskan trismus atau ankilosis dan mengganti

jaringan yang hilang dengan mentransfer flap tisue lokal dan ketika kehilangannya

substansial dari bagian tubuh lain. Ini membutuhkan perawatan kesehatan tersier

di fasilitas perawatan kesehatan khusus. Saat ini, ini terutama disediakan oleh

organisasi kemanusiaan nonpemerintah atau rumah sakit Eropa. Dampak sosial

dari rehabilitasi bedah memberikan peluang lebih baik untuk pendidikan,

pekerjaan dan pernikahan setelah operasi.

KESIMPULAN

Noma adalah penyakit yang tidak menular dengan tingkat penyakit yang

relatif tinggi dan harus menjadi bagian dari program penyakit tropis yang

terabaikan. Noma adalah indikator biologis dari kemiskinan ekstrim, kekurangan

gizi, dan pelanggaran hak asasi manusia yang mempengaruhi anak-anak yang

paling rentan. Lingkaran setan pengabaian noma dimulai dengan WHO dan

berlanjut tanpa kesadaran atau pemantauan yang membuat penyakit tidak

diketahui di seluruh dunia. Oleh karena itu, noma harus masuk dalam daftar
WHO untuk Penyakit Tropis Terlantar. Dimanapun noma ditemukan nutrisi

kesehatan primer, imunisasi, pemberian ASI eksklusif, kebersihan, sanitasi, dan

perawatan gigi. Pemantauan dan penelitian global harus didukung.