Seorang Perempuan berusia 37 tahun datang ke IGD dengan penurunan kesadaran, riwayat

terjebak dalam ruangan tertutup, sputum tercampur arang, terdapat luka bakar di sekitar
hidung, bibir dan mulut. Napas 26 kali permenit. Dx. Combustio
A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Ny" Z
Umur : 37 thn
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Alamat : gunung sari
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Status : kawin
No RM : 63615
Dx : Combustio
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn " A
Umur : 39 thn
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : gunung sari
Hub. Dgn pasien : suami
B. Primarysurvey
Pengkajian dilakukan pada tanggal 15 April 2020 pukul 09.30 wib.
Diperolehdata : identitas pasien nama Ny”Z”, umur 32thn, alamat gunung sari
lombok barat, pendidikan SD, pekerjaan wiraswasta,No RM 63615, penanggung
jawab, Tn”A”, hub. Dgn pasien suami.
1. Riwayat penyakit sekarang
Pasiendateng ke IGD RSUP NTB pada tanggal 15 april 2020 pukul 09:30wib. di
bawa oleh keluarganya dengan keluhan sebelum masuk RS pasien mengalami
penurunan kesadaran, adanya luka bakar di area hidung, bibir dan mulut, adanya
sputum tercampur arang, di dapatkan pernafasan 26x/mnt.
2. Riwayat penyakit sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan belum pernah mengalami sakit seperti ini dan belum
pernah diopnamediRS sebelumnya.
 3. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada mempunyai riwayat penyakit keturunan.
4. Airway
Pasien mengalami kesulitan pernafasan, sura nafas ronci
5. Breathing
RR 26x/mnt, adanya sputum bercampur arang, adanya tarikan dinding dada.
6. Sirkulasi
Nadi 90x/menit, TD : 110/70mmHg, tidak ada sianosis, CRT <2detik, terdengar
suara jantung S1 dan S2 reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan,
cappilarireviltime.
7. Disability
Penurunan kesadaran (samnolen), GCS : E2,V2,M4, keadaan umum : lemah,
bicara : pelow, respon pupil terhada cahaya ada terdapat luka bakar di daerah
hidung, bibir dan mulut.
8. Exposure
Terdapat luka bakar dihidung dan mulut grade2
C. Secondrysurvey
1. Asassmen :
Pasien mengalami penurunan kesadaran, terdapat luka bakar di area hidung, bibi
dan mulut, terdengar sura napas ronchi, sputum tercampur arang, RR 26x/mnt.
2. Alergi :
Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan, makanan dan minuman.
3. Mediksi :
Pasien saat ini sedang menjalani perawatan luka bakar grade2
4. Even/pristiwa penyebab :
Pasien terjebak dalam ruangan tertutup, sehingga menyebabkan luka bakar pada
daerah hidung, bibir dan mulut.
5. Terapi yang didapatkan
a. Ceftriaxone2x1gr
b. Ketorolac3x30mg
c. Ranitidine2x1 ampul
D. Diagnosa Keperawatan
1. Analisa data

DATA Masalah Penyebab

 DS Nyeri Agen
Akut injury :
DO :
Fisik
Terdapat luka
bakar greade 2
pada wajah, bagian
hidung, bibir dan
mulut
Luka basah
Luka Berwarna
kemerahan
Luas luka
bakar 66 %
Terdapat bula
klien mengalami
penurunan
kesadaran

DS : Kerusakan Mekanikal
integritas (Luka
DO :
kulit Bakar)
Terdapat luka
bakar greade 2
pada kepala,
wajah, bagian
hidung, bibir
dan mulut.
Luka basah
Luka Berwarna
kemerahan
Luas luka
bakar 66 %
Terdapat bula
2. Rumusan masalah keperawatan
a. Nyeri akut b/d Agen injury : Fisik
b. Kerusakan integritas kulit b/d mekanik (luka bakar)

E. Intervensi Keperawatan

Diagnosa NOC NIC

Nyeri akut b/d Nyeri Ø  Kaji karakteristik
Agen injury : teratasi/berkurang nyeri
Fisisk setelah dilakukan
Ø  Monitor vital
asuhan keperawatan
sign dan skala
selama 1x24 jam.
nyeri secara
Kriteria hasil : teratur
a. tidak ada keluhan Ø  Jelaskan
nyeri penyebab nyeri
b. ekspresi wajah
Ø  Ajarkan teknik
rileks
relaksasi
c. bebas nyeri
disaatberaktifitasØ  Jelaskan ;pada
d. vital sign keluarga peran
normalskala yang dapat
nyeri 0 dilakukan untuk
menguranggi
nyeri (massage,
kompres hangat,
dll)
Ø  Batasi aktifitas
selama priode
nyeri
Ø  Berikan terapi
analgetik sesuai
advis untuk
mengurangi
nyeri

Kerusakan Integritas kulit baik Ø  Anjurkan pasien

integritas kulit setelah dilakukan untuk
b/d mekanik asuhan keperawatan menggunakan
(luka bakar) selama 1 x24 jam. pakaian yang
longgar
Kriteria Hasil :
Ø  Jaga kebersihan
a. Bebas dari luka
kulit agar tetap b
tekan
ersih dan kering
b. Bebas iritasi
kulit Ø  Mobilisasi pasien
c. Tidak (ubah posisi
kemerahan pasien) setiap 2
 jam sekali
Ø  Monitor aktivitas
dan mobilisasi
pasien.
Ø  Monitor setatus
nutrisi pasien
Ø  Memandikan
pasien dengan
sabun dan air
hangat
Ø  Kolaborasi dalam
pemberian obat

F. Implementasi

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi

09.30 Nyeri akut

Ø  Memberikan posisi yang S :
b/d Agen nyaman
09.40 O:
injury : Fisisk
Ø  Memberikan  teknik
09.45 a.       Terdapat luka bakar
relaksasi (terapi musik)
greade 2pada wajah.
09.50 untuk menggurangi nyeri
kelp ekstremitas dan
Klien terlihat tenang punggung
Klien berhenti meringis
b.      Luka basah
kesakitan
c.       Luka Berwarna
Ø  Menganjurkan keluarga kemerahan
memassage pada bagian
d.      Luas luka bakar 66 %
tubuh yang tidak terkena
luka bakar e.       Terdapat bula
Ø  Memonitor Vital Sign f.       Klien tampak tenang
N : 80x/menit g.      Klien berhenti menangis
R : 30x/menit A : Masalah  nyeri akut
belum belum teratasi
P:
 a.       Klien pindah ICU

10.00 Kerusakan Ø  Menjaga kebersihan kulit S:

integritas
10.05 Ø  Melakukan kolaborasi O :
kulit b/d
dengan dokter dalam
mekanik a.       Terdapat luka bakar
pemberian obatburnazin
(luka bakar) greade 2pada wajah,
salep
kepala,ekstremitas dan
punggung
b.      Luka basah
c.       Luka Berwarna
kemerahan
d.      Luas luka bakar 66%
e.       Terdapat bula
A : Masalah kerusakan
integritas kulit belum teratasi
P:
a.       Klien pindah ke ICU
b.      Pemberian salep Burnazin
2 x 2 hari
c.       Consul dokter bedah