ASUHAN KEPERAWATAN PADA LUKA BAKAR

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Departemen KMB

Profesi Ners FIK Unmuh Ponorogo

OLEH :
MAHFUDZ NASHRUDDIN
18631754

OLEH :
MAHFUDZ NASHRUDDIN
NIM: 19650161

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2020
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
Jl. Budi Utomo No. 10, Telp. (0352) 481124 Ponorogo – 63471

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN. B

DENGAN LUKA BAKAR / COMBUTIO GRADE II&III
I.PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Tn B
Umur : 20 th
No. Register :-
Agama : Islam
Alamat : Ponorogo
Pendidikan :-
Pekerjaan : swasta
Tanggal masuk RS : 21 Mei 2019
Diagnosa Medis : Luka Bakar / Combutio grade II & III

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn x
Umur :-
Agama :-
Alamat :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Hubungan dengan klien :-

II.KELUHAN UTAMA
pasien mengeluh nyeri di sekitar area luka bakar yaitu di ekstremitas atas
III.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
pasien mengatakan awal masuk rumah sakit karena karena tersengat listrik .
Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) :
P : karena karena tersengat listrik
Q : nyeri yang di rasakan tertusuk-tusuk
R : Pada Tangan, Kaki dan Dada
S:6
T : Kadang-kadang

IV.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

riwayat kesehatan masa lalu pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang
menular ataupun dirawat di rumah sakit, pasien tidak mempunyai alergi, dan juga tidak
pernah dioperasi
V.PEMERIKSAAN FISIK FOKUS
I. Pengkajian Fisik
Kesadaran (GCS) : Compos Mentis E:4 M:6 V:5
TD :130/60 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Respirasi rate : 18 x/menit
Suhu : 37 o C
a. Riwayat kesehatan keluarga
Anggta keluarga pasien tidak pernah menderita penyakit serius.
b. Riwayat psikososial dan spiritual
Bahasa yang digunakan pasien sehari-hari adalah bahasa Indonesia.Status pasien
dalam keluarga adalah kepala rumah tangga.pasien merasa puas terhadap posisi
dan jenis kelaminnya, pasien ingin melanjutkan tugasnya sebagai kepala keluarga,
pasien ingin kembali kerumah dan bertemu keluarga dan tetangganya, pasien
berharap lukanya cepat sembuh. Hubungan pasien dengan keluarganya
baik,pasien sering mendapatkan dukungan dari keluarga, pasien yakni terhadap
kesembuhannya, persepsi dari penyakit hanya cobaan.
c. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit
Kebiasaan Sebelum masuk RS Di RS
1. Pola Nutrisi
a. Asupan  Oral  Oral
3 X/hari 3 X/hari
b. Frekuensi makan
 frekuensi 3x1,nafsu
c. Nafsu makan  Baik makan baik, tidak ada
d. Makanan tambahan Kue, makanan ringan makanan pantangan,
saat ditanya makanan
yang disukai pasien
mengatakan tidak
ada.
2. Pola Cairan
a. Asupan cairan  Oral  Oral
b. Jenis Air putih
c. Volume 300 cc/hari
d. parenteral 600 cc/hari
3. Pola Eliminasi
BAK
a. Jumlah output Terpasang kateter
b. Warna
c. Keluhan
d. Bau

BAB
a. Frekuensi 1 x/hari Belum pernah
b. Warna Kuning
c. Bau Berbau Khas
d. Konsistensi Lunak
e. Keluhan Tidak ada
4. Pola Personal Hygiene
a. Mandi 2 x/hari Belum pernah
b. Oral higiene
 Gosok gigi 2 x/ hari
c. Cuci rambut Setiap hari
5. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur 8 jam 10 jam
b. Waktu
 Siang 1 jam 1 jam
 Malam 6-8 jam 9 jam
c. Kesulitan dalam Tidak ada Ada kesulitan yaitu
tidur adanya luka bakar pada
tubuh
Pemeriksaan Fisik Head To Toe :
1) Kepala dan Rambut
- Kepala berbentuk bulat, nampak ada hematoma,ubun-ubun simetris, kulit
kepala sedikit kotor, warna rambut hitam,
- Wajah berbentuk oval dan warna kulit sawo matang
2) Mata : pupil isokor, reflek cahaya positif, konjungtiva tampak merah muda,
dan sclera putih, pergerakan bola mata normal, ketajaman penglihatan normal,
pasien tidak menggunakan alat bantu.
3) Telinga : bentuk telinga normal, ketajaman pendengaran normal, secret tidak
ada, serum dalam batas normal
4) Hidung : bentuk hidung normal, ketajaman penciuman normal karena klien
dapat membedakan bau wangi dan busuk.
5) Mulut : mulut bersih, mukosa lembab, bentuk bibir normal, tidak ada kelainan ,
lidah tampak kotor,gigi tampak kotor dan adanya caries
6) Leher : tidak Adanya pembengkakan, tidak adanya benjolan, tidak adanya JVP,
tidak adanya kesulitan menelan
7) Dada : adanya luka bakar di thorax posterior derajat III
8) Abdomen : bentuk abdomen normal simetris kanan/kiri, tidaka adanya massa
9) Genital : bentuk alat kelamin normal, tidak adanya kelainan
10) Ekstremitas Atas dan Bawah : terdapatnya luka bakar di ekstermitas superior
bilateral derajat II
11) Data penunjang
Dari data pemeriksaan laboratorium dan diagnostik di dapatkan hemoglobin
12,7 g/dl ,eritrosit 4,75, hematokrit 36,5, lekosit 6,85. Mcw 76,5.rdw cv 12,6.
Rdwsv 36,6.limfosit 14.0,neutrofil 74, mch 26,7.
Saat dirawat pasien mendpat obat infus rl 30 tpm, ceftriaxon 2x1 IV (1
vial),ranitidine 2x1 IV (30 mg),ketorolac 3x1 IV (30 mg),futrolit dan kalnex.
VI.DATA ANALISA
Nama : Tn B
Umur : 20 th
Data Etiologi Masalah
Ds : - pasien mengatakan Luka bakar Gangguan rasa nyaman :
nyeri pada daerah
nyeri
luka bakar
Do : Kerusakan jaringan
- adanya luka bakar
pada daerah bagian
dada, kaki dan tangan Memasuki ambang nyeri
- P: karena karena
tersengat listrik
Q: nyeri yang di Nyeri
rasakan tertusuk-
tusuk
R: Pada Tangan, Kaki Gangguan rasa nyaman nyeri
dan Dada
S: 6
T: Kadang-kadang
- inj ketorolac 3x1 IV
(30 mg)
Ds : - pasien mengatakan Luka bakar Kerusakan integritas kulit
luka bakar akibat
engatan listrik Trauma
Do : - adanya luka bakar
pada daerah Kerusakan jaringan dermis
- Ekstremitas bawah
derajat II Kerusakan integritas kulit
- Extremitas atas
derajat III
VII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Disusun berdasarkan Prioritas Masalah)
1. Nyeri b/d kerusakan jaringan sekunder dari cedera luka bakar d/d adanya luka bakar
pada bagian dada, tangan dan kaki
2. Kerusakan integritas kulit b/d luka bakar terbuka d/d adanya luka bakar pada bagian
dada, tangan dan kaki

VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama :Tn B
Umur : 20 th
N DIAGNOSA
O KEPERAWATAN(SDKI)
1. Nyeri akut
Definisi :Pengalaman
sensorik atau emosional
yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan aktual
atau fungsional, dengan
onset mendadak atau
lamat dan berintensitas
ringan hingga berat yang
berlangsung kurang 3
bulan.
Penyebab :
1. Agen pencedera
fisiologis (mis.
infarmasi, lakemia,
neoplasma)
2. Agen pencedera
kimiawi (mis. terbakar,
bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera
fisik (mis.abses,
amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat
berat, prosedur operasi,
KRITERIA INTERVENSI
HASIL
(SLKI)
OUTCOME A. Manajemen nyeri
: Tingkat  Observasi
nyeri o lokasi, karakteristik, durasi,
menurun frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
o Identifikasi skala nyeri
o Identifikasi respon nyeri
non verbal
o Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
o Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan tentang
nyeri
o Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
o Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
o Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
o Monitor efek samping
penggunaan analgetik
 trauma, latihan fisik  Teraupetik.
berlebihan) o Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
Gejala dan tanda mayor mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
Subyektif: mengeluh nyeri akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
Obyektif :
aroma terapi, teknik
- Tampak meringis imajinasi terbimbing,
- Bersikap protektif (mis. kompres hangat/dingin,
waspada, posisi terapi bermain)
menghindari nyeri) o Control lingkungan yang
- Gelisah memperberat rasa nyeri
- Frekuensi nadi (mis. Suhu ruangan,
meningkat pencahayaan, kebisingan)
- Sulit tidur o Fasilitasi istirahat dan
tidur
Gejala dan tanda minor o Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
Subyektif : tidak ada
pemilihan strategi
Obyektif : meredakan nyeri
 Edukasi
1. Tekanan darah o Jelaskan penyebab, periode,
meningkat dan pemicu nyeri
2. pola napas berubah o Jelaskan strategi meredakan
3. nafsu makan nyeri
berubah o Anjurkan memonitor nyri
4. proses berpikir secara mandiri
terganggu o Anjurkan menggunakan
5. Menarik diri analgetik secara tepat
6. Berfokus pada diri o Ajarkan teknik
sendiri nonfarmakologis untuk
7. Diaforesis mengurangi rasa nyeri

Kondisi klinis terkait  Kolaborasi pemberian

analgetik, jika perlu
1. Kondisi
pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom koroner
akut
5. Glaukoma
2. Gangguan citra tubuh OUTCOME A.Promosi citra tubuh
1.Observasi
Definisi : Harapan
 Identifikasi harapan citra
Perubahan persepsi meningkat tubuh berdasarkan tahap
tentang penampilan, perkembangan
struktur dan fungsi fisik
individu.  Identifikasi budaya, agama,
Penyebab : jenis kelami, dan umur
 Perubahan terkait citra tubuh
struktur/bentuk tubuh  Identifikasi perubahan citra
(mis. amputasi, tubuh yang mengakibatkan
trauma, luka bakar, isolasi sosial
obesitas, jerawat)  Monitor frekuensi
 Perubahan fungsi pernyataan kritik tehadap diri
tubuh (mis. proses sendiri
penyakit, kehamilan,  Monitor apakah pasien bisa
kelumpuhan) melihat bagian tubuh yang
 Perubahan fungsi berubah
kognitif
 Ketidaksesuaian 2.Teraupiutik
budaya, keyakinan
 Diskusikan perubahn tubuh
atau sistem nilai
dan fungsinya
 Transisi
 Diskusikan perbedaan
perkembangan
penampilan fisik terhadap
 Gangguan psikososial
harga diri
 Efek tindakan /
 Diskusikan akibat
pengobatan (mis.
perubahan pubertas,
pembedahan,
kehamilan dan penuwaan
kemoterapi, terapi
 Diskusikan kondisi stres
radiasi)
yang mempengaruhi citra
Gejala dan tanda mayor tubuh (mis.luka, penyakit,
pembedahan)
Subyektif :  Diskusikan cara
mengungkapkan mengembangkan harapan
kecacatan / kehilangan citra tubuh secara realistis
anggota tubuh  Diskusikan persepsi pasien
Obyektif : kehilangan dan keluarga tentang
bagian tubuh,fungsi/ perubahan citra tubuh
struktur tubuh berubah /
hilang. 3.Edukasi

Gejala dan tanda minor  Jelaskan kepada keluarga

tentang perawatan
 perubahan citra tubuh
Subyektif :  Anjurka mengungkapkan
gambaran diri terhadap
 mengungkapkan citra tubuh
perasaan negative
tentang perubahan  Anjurkan menggunakan
tubuh, alat bantu( mis. Pakaian ,
 mengungkapkan wig, kosmetik)
kekhawatiran pada  Anjurkan mengikuti
penolakan/ reaksi orang kelompok pendukung( mis.
lain. Kelompok sebaya).
Obyektif :  Latih fungsi tubuh yang
dimiliki
 menyembunyikan  Latih peningkatan
/menunjukkan bagian penampilan diri (mis.
tubuh secara berdandan)
berlebihan  Latih pengungkapan
 menghindari melihat
kemampuan diri kepad
dan atau menyentuh
bagain tubuh, orang lain maupun
 respon non verbal pada kelompok
perubahan dan
persepsi tubuh
 ,hubungan social
brubah
2 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Dx. Keperawatan Hari/ Implementasi Respon

Tgl/
Jam
Nyeri akut . Manajemen nyeri - Pasien
Penyebab :
mengobservasi mengatakan nyeri

- Agen o melokalisir, karakteristik, pada luka

pencedera durasi, frekuensi, kualitas,
fisiologis (mis. intensitas nyeri
- Pasien mengerti
infarmasi, o mengidentifikasi skala
lakemia, nyeri yang di katakana
neoplasma) o mengidentifikasi respon oleh perawat
- Agen nyeri non verbal
pencedera o mengidentifikasi faktor
kimiawi (mis. - Nyeri sedikit
yang memperberat dan
terbakar, bahan memperingan nyeri berkurang karena
kimia iritan) o mengidentifikasi obat yang di
- Agen pengetahuan dan
berikan
pencedera fisik keyakinan tentang nyeri
(mis.abses, o mengidentifikasi pengaruh - pasien mengerti
amputasi, budaya terhadap respon yang di katakan
terbakar, nyeri perawat dan
terpotong, o mengidentifikasi pengaruh
mengangkat mengikuti intruksi
nyeri pada kualitas hidup
berat, prosedur o memonitor keberhasilan
operasi, trauma, terapi komplementer yang
latihan fisik sudah diberikan
berlebihan) o memonitor efek samping
penggunaan analgetik

Meberikan Teraupetik.

o memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
 terapi bermain)
o mengkontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
o mefasilitasi istirahat dan
tidur
o mempertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

mengedukasi

o menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
o menjelaskan strategi
meredakan nyeri
o menganjurkan memonitor
nyri secara mandiri
o menganjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
o mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
mengkolaborasi pemberian
analgetik, inj ketorolac 3x1
amp
Kerusakan - Membersihkan luka, tubuh - pasien merasa
integritas kulit b/d
dan rambut setiap hari nyaman saat
luka bakar terbuka
d/d adanya luka rambut di
bakar pada bagian
- Melaksanakan perawatan bersihkan setiap
dada, tangan dan
kaki luka sesuai dengan hari
preskripsi medic - sedikit nyeri saat
membersihkan
- Mencegah penekanan, tubuh karena luka
infeksi dan mobilisasi - karena akan
menimbulkan rasa
- Memberikan nutrisi yang
sakit saat
 memadai dilakukannya
penekanan

- pasien
mengatakan
kurang nafsu
makan

3 CATATAN PERKEMBANGAN

Dx. Kep Hari/Tgl/Jam SOAP Paraf

Nyeri b/d kerusakan S : pasien
jaringan sekunder mengatakan nyeri
dari cedera luka bakar pada luka
d/d adanya luka bakar O : O : skala nyeri
pada bagian dada, berkurang 6
tangan dan kaki A : masalah belum
teratasi
P : intervensi
Dilanjutkan
1. memberikan
preparat analgetik
sebelum nyeri
bertambah
Kerusakan integritas S : pasien
kulit b/d luka bakar mengatakan luka
terbuka d/d adanya pada tangan dan
luka bakar pada kaki sembuh
bagian dada, tangan sebagian dan
dan kaki ukuran luka
berkurang
O : luka pasien
tampak tumbuh
jaringan baru
 A : masalah belum
teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan
1. bersihkan luka,
tubuh dan rambut
setiap hari
2. lakukan perawatan
luka sesuai dengan
preskripsi medik

MENILAI BUKTI SECARA KRITIS

Langkah-Langkah:
1. Apa PICO penelitian tersebut? Apakah PICO mirip dengan PICO anda?
 Ya
2. Sebaiknya apakah penelitian tersebut dilakukan?/ seberapa baik penelitian
dikerjakan?
 Penelitian ini layak diaplikasikan kepada pasien.
3. Apa makna hasil penelitian tersebut dan apakah hasilnya karena faktor kebetulan?
 Penelitian ini sangat bermakna dan bukan hal kebetulan

LANGKAH I : BANDINGKAN PICO HASIL PENCARIAN DENGAN PICO ANDA

(KASUS)
 Buat PICO hasil pencarian
 Bandingkan PICO anda (KASUS KELOLAAN)

PICO ANDA (KASUS KELOLAAN) PICO HASIL PENCARIAN

P: P : pasien dengan luka bakar
I : I : Pengaruh suplementasi Ekstrak ikan
C:- gabus terhadap kadar albumin dan
O: MDA pada luka bakar derajat II.
C: Kelompok A dan C menerima diet standar
rumah sakit dan edukasi gizi selama 14 hari,
hanya kelompok A ditambahkan
suplementasi ekstrak ikan gabus tinggi
albumin 2,25 g
O : Hasil penelitian menunjukkan bahwa
Suplementasi Ekstrak Ikan gabus tinggi
albumin dapat meningkatkan
albumin dan mampu menurunkan kadar
MDA serum pada pasien luka bakar grade II.
LANGKAH II: SEBERAPA BAIK PENELITIAN DILAKUKAN
 Rekrutmen
 Allocation or adjustmen
 Maintenance
 Measurement-blinded-objective

ASPEK YANG
DINILAI DARI ARTIKEL KRITIK
ARTIKEL
Rekrutmen
pasien luka bakar derajat II luas
Populasi .
20% - 30%
Sampel & Sampling 32
Allocation Or Adjustmen
Acak Sebanding .
Matching
Maintenance Apakah Status Sebanding Tetap Terjaga
Perlakukan
Adequat

Measurement-blinded-objective
Pengukuran Metode penelitian menggunakan Quacy
Objektif Experiment
Tersamar
Blind

LANGKAH III: APA MAKNA HASIL PENELITIAN

HASIL DAN INTERPRETASI
 Pengukuran Outcome
Biner Biner
Kontinu
 Nilai P (Uji Hipotesis)
 Tingkat Kepercayaan (Estimasi)

KEPUTUSAN:
HASIL PENELITIAN :
bahwa pemberian suplementasi ekstrak ikan gabus tinggi albumin 2,25 g/hari dengan diet
standar dan edukasi selamam 14 hari pada pasien luka bakar grade II mampu meningkatkan kadar
albumin lebih tinggi dibanding yang tidak mendapatkan suplementasi ekstrak ikan gabus tinggi
albumin. Sedangkan kadar MDA lebih rendah. peran besar dalam penyembuhan herpes zoster
serta menutrisi kulit.
TELAAH JURNAL
Manfaat Suplementasi Ekstrak Ikan Gabus Terhadap Kadar
Judul Albumin, Mda Pada Luka Bakar Derajat II
Peneliti yuma Adhy Awan
Tahun 2014
Jurnal Jurnal JST Kesehatan, Oktober 2014, Vol.4 No.4 : 385 – 393
Problem pasien dengan luka bakar
Pengaruh suplementasi Ekstrak ikan gabus terhadap kadar albumin dan
Intervensi
MDA pada luka bakar derajat II
Kelompok A dan C menerima diet standar rumah sakit dan edukasi gizi
Comparatio
selama 14 hari, hanya kelompok A ditambahkan suplementasi ekstrak ikan
n
gabus tinggi albumin 2,25 g
Hasil penelitian menunjukkan bahwa Suplementasi Ekstrak Ikan gabus
tinggi albumin dapat meningkatkan
Outcome albumin dan mampu menurunkan kadar MDA serum pada pasien luka
bakar grade II.