Sindi Lestari - ASKEP KDM III REV 2

ASUHAN KEPERAWATAN
LINGKUP KEBUTUHAN DAN KENYAMANAN : KEBERSIHAN DIRI DAN

LINGKUNGAN
Kasus 1
Tn. M, usia 32 tahun dirawat di ruang penyakit dalam. Saat dilakukan pengkajian tampak
rambut kusut dan kotor, gigi tampak kotor dengan sisa sisa makanan. Tn M mengatakan
sudah 3 hari tidak keramas dan sikat gigi. Padahal kebiasaan sebelum sakit adalah
keramas setiap hari dan siakt gigi 2x/hari. Saat dikaji kondisi Tn M tampak lemah,
terpasang infus di tangan kanan
1. DATA FOKUS
Nama / Umur : Tn. M / 32 Tahun
Ruang / Kamar : Ruang Penyakit Dalam
No Data Subjektif Data Objektif

1 - Klien mengatakan sudah 3 hari - Klien tampak rambut kusut dan
tidak keramas dan sikat gigi kotor
- Kebiasaan klien sebelum sakit - Gigi klien tampak kotor dengan
adalah keramas tiap hari dan sikat sisa makanan
gigi 2x/hari - Klien tampak lemah
- Klien terpasang infus di tangan
kanan
- TTV : TD : 120/80 mmhg, Suhu :
36,7o C, Nadi : 90x/menit, RR 20
x/menit
2. ANALISA DATA
Nama / Umur : Tn. M/ 32 Tahun
Ruang / Kamar : Ruang Penyakit Dalam
No Data Masalah Etiologi

1 Ds : Defisit Perawatan Diri Kelemahan
- Klien mengatakan sudah 3 : Mandi
hari tidak keramas dan sikat
gigi
- Kebiasaan klien sebelum
sakit adalah keramas tiap hari
dan sikat gigi 2x/hari
Do :
- Klien tampak rambut kusut
dan kotor
- Gigi klien tampak kotor
dengan sisa makanan
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Defisit Perawatan Diri : Mandi b.d Kelemahan
4. RENCANA KEPERAWATAN
No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil
1. Setelah dilakukan 1. Identifikasi jenis bantuan 1. Mengetahui
tindakan keperawatan yang dibutuhkan klien bantuan
selama 3 x 24 jam maka yang
perawatan diri dibutuhkan
meninigkat dengan 2. Monitor kebersihan tubuh klien
kriteria hasil : (mis. Rambut, mulut, 2. Mengetahui
- Kemampuan mandi kulit, kuku) kebersihan diri
meningkat 3. Sediakan peralatan mandi klien
- Verbalisasi keinginan (mis. Sabun, sikat gigi, 3. Mempermudah
melakukan perawatan shampo) klien untuk
diri meningkat mandi, keramas
- Minat melakukan atau sikat gigi
perawatan diri dalam kondisi
- Mempertahankan 4. Fasilitasi menggosok gigi lemas
kebersihan mulut 4. Mempermudah
klien untuk
melakukan sikat
gigi walaupun
dalam kondisi
5. Fasilitasi mandi lemah
5. Mempermuda
klien untuk
melakukan
mandi walaupun
dalam kondisi
6. Sediakan lingkungan lemah
aman dan nyaman 6. Dengan
disediakan
lingkungan
yang nyaman
diharapkan
klien dapat
7. Jelaskan manfaat mandi mandi secara
dan dampak tidak mandi nyaman
terhadap kesehatan 7. Memberikan
pengertian pada
klien agar klien
mempunyai
keinginan untuk
8. Ajarkan kepada keluarga melakukan
cara memandikan pasien perawatan diri
8. Mengajarkan
tata cara mandi
diharapkan
keluarga bisa
mendukung
klien untuk
kebersihan diri
ASUHAN KEPERAWATAN PADA 2

a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :
b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :
c. DIAGNOSA KEPERAWATAN
d. RENCANA KEPERAWATAN

Hasil
a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :
b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

Hasil
a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :
b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

Hasil
a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :
b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

Hasil
ASUHAN KEPERAWATAN
LINGKUP KEBUTUHAN ELIMINASI URIN
Kasus 1
Tn AL (28 tahun) datang ke ruang Mawar Rumah Sakit jam 13.15 wib, karena
mengeluh sulit buang air kecil (bak), pasien mengatakan “saya sejak pagi belum buang
air kecil dan sejak 3 hari yang lalu saya selalu nyeri apabila buang air kecil” Pasien
mengatakan takut untuk buang air kecil, karena nyeri yang dirasakan saat bak. Tubuh
pasien terasa hangat dan nafas pasien terlihat tersengal-sengal karena menahan nyeri.
Pasien mengatakan pernah dilakukan operasi pada bagian prostatnya 6 bulan yang lalu.
a. DATA FOKUS
Nama / Umur : Tn. AL / 28 Tahun
Ruang / Kamar : Ruang Mawar

1 - Klien menguluh sulit buang air - Klien terasa hangat dan nafas klien
kecil (BAK) terlihat tersengal – sengal karena
- Klien mengatakan sejak pagi menahan nyeri
belum buang air kecil dan sejak 3 - TTV : TD : 130/100 mmHg, RR
hari yang lalu selalu nyeri apabila 30x/menit, Suhu 37o C, Nadi
buang air kecil 110x/menit
- Klien mengatakan takut untuk
buang air kecil, karena nyeri yang
dirasakan saat BAK
- Klien mengatakan pernah
dilakukan operasi prostat 6 bulan
yang lalu
b. ANALISA DATA
Nama / Umur : Tn. AL / 28 Tahun
Ruang / Kamar : Ruang Mawar

1 DS : Gangguan Eliminasi Iritasi kandung
- Klien menguluh sulit buang Urin kemih
air kecil (BAK)
- Klien mengatakan sejak pagi
belum buang air kecil dan
sejak 3 hari yang lalu selalu
nyeri apabila buang air kecil
- Klien mengatakan takut
untuk buang air kecil, karena
nyeri yang dirasakan saat
BAK
DO :
- Klien terasa hangat dan nafas
klien terlihat tersengal –
sengal karena menahan nyeri
Gangguan Eliminasi Urin b.d Iritasi Kandung Kemih

Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk
tindakan keperawatan karakteristik, durasi, mengetahui
selama 3 x 24 jam maka frekuensi, kualitas, keadaan umum
Eliminasi Urin membaik intensitas nyeri klien
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk
- Sensasi berkemih mengetahui
meningkat tingkat nyeri
- Frekuensi BAK yang dirasakan
membaik klien
- Disuria menurun 3. Monitor efek samping 3. Mengetahui
penggunaan analgetik efek obat yang
terjadi pada
klien
4. Berikan teknik 4. Teknik relaksasi
nonfarmakologis untuk dapat membuat
mengurangi rasa nyeri klien nyaman
(mis. Terapi musik, terapi dan distraksi
pijat, aromaterapi, teknik dapat
imajinasi terbimbing, mengalihkan
kompres dingin) perhatikan klien
terhadap nyeri
sehingga
membantu
mengurangi
nyeri
5. Pertimbangan jenis dan 5. Agar klien
sumber nyeri dalam dapat mengatasi
pemilihan strategi nyeri yang
meredakan nyeri dirasakan
6. Jelaskan strategi
meredakan nyeri 6. Untuk
membantu klien
mengatasi nyeri
7. Ajarkan teknik yang dirasakan
nonfarmakologis untuk 7. Agar klien bisa
mengurangi rasa nyeri mengatasi nyeri
8. Kolaborasi pemberian secara mandiri
analgetik 8. Pemberian obat
analgetik akan
memblok
reseptor nyeri
sehingga nyeri
tidak dapat
dipersepsikan
a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

Hasil
a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :
b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

Hasil
a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :
b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

Hasil
a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :
b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

Hasil
ASUHAN KEPERAWATAN
LINGKUP KEBUTUHAN BEBAS INJURY / CEDERA
Tn. E (70 th) datang ke ke Rumah sakit poli fisioterapi dengan keluhan mengalami
kelemahan pada persendiannya, kalau berjalan perlu alat bantu atau berpegangan pada
seseorang. Tn.E senang melakukan aktivitas diluar, seperti jalan-jalan di pagi hari,
berkebun dan bermain dengan cucunya.
a. DATA FOKUS
Nama / Umur : Tn. E / 70 Tahun
Ruang / Kamar : Poli Fisioterapi

1 - Klien mengeluh mengalami - Klien saat berjalan perlu alat bantu
kelemahan pada persendiannya atau berpegangan pada seseorang
- Klien mengatakan merasa cemas - Klien senang melakukan aktivitas
saat melakukan pergerakan diluar, seperti jalan-jalan di pagi
hari, berkebun dan bermain dengan
cucunya
b. ANALISA DATA
Nama / Umur : Tn. E / 70 Tahun
Ruang / Kamar : Poli Fisioterapi

1 DS : Gangguan Mobilitas Kelemahan pada
- Klien mengeluh mengalami Fisik persendiannya
kelemahan pada
persendiannya
DO :
- Klien saat berjalan perlu alat
bantu atau berpegangan pada
seseorang
- Klien senang melakukan
aktivitas diluar, seperti jalan-
jalan di pagi hari, berkebun
dan bermain dengan cucunya
Gangguan Mobilitas Fisik b.d Kelemahan Sendi

Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Identifikasi keterbatasan 1. Untuk
tindakan keperawatan fungsi dan gerak sendi menentukan
selama 1 x 24 jam maka batas gerakan
mobilitas fisik yang akan
meningkat dengan dilakukan
kriteria hasil : 2. Berikan posisi tubuh 2. Posisi tubuh
- Pergerakan optimal untuk gerakan yang optimal
ekstremitas sendi pasif atau aktif membuat
meningkat memaksimalkan
- Gerakan terbatas latihan
menurun 3. Fasilitasi menyusun 3. Dapat
- Kecemasan menurun latihan rentang gerak aktif meningkatkan
maupun pasif kemampuan
klien untuk
melakukan
rentang gerak
pasif dan aktif
4. Berikan penguatan positif
untuk melakukan latihan 4. Meningkatkan
bersama harga diri klien
5. Jelaskan kepada
pasien/keluarga tujuan 5. Agar klien dan
dan rencana latihan keluarga dapat
bersama memahami dan
mengetahui
alasan
pemberian
6. Anjurkan melakukan latihan
latihan rentang gerak aktif 6. Latihan rentang
maupun pasif gerak aktif dan
pasif dapat
mempertahankan
7. Kolaborasi dengan pergerakan sendi
fisioterapi dalam 7. Dengan Dengan
mengembangkan dan berkolaborasi
melaksanakan program oleh fisioterapi
latihan untuk
memaksimalkan
program latihan
pergerakan sendi
a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :
b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

Hasil
a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :
b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :


Hasil
a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :
b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :


Hasil
a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :
b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :


Hasil
ASUHAN KEPERAWATAN
LINGKUP KEBUTUHAN ELEKTROLIT DAN CAIRAN
Seorang laki – laki, Tn. T usia 55 tahun, datang ke IGD karena keluhan badan lemas
karena diare sejak 2 hari yang lalu. Hasil wawancara didapatkan: pasien mengatakan
buang air seperti air lebih dari 6x/hari, sudah minum obat diare yang dibeli dari toko
obat tetapi diare masih berlanjut, mengeluh sering merasa haus, nafsu makan berkurang
dan terasa tidak nyaman di perut. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan: mukosa mulut
kering, turgor kulit: kembali dalam waktu 5 detik, suhu badan : 38 ° C, nadi: 60x/menit
dan tekanan darah: 140/85 mmHg
a. DATA FOKUS
Nama / Umur : Tn. T / 55 Tahun
Ruang / Kamar : IGD

1 - Klien mengeluh badan lemas - Klien tampak mukosa mulut kering
karena diare sejak 2 hari yang lalu - Turgor kulit : kembali dalam waktu
- Klien mengatakan buang air 5 detik
seperti air lebih dari 6x/hari - Suhu badan : 38 ° C
- Klien mengatakan sudah minum - Nadi : 60 x/menit
obat diare yang dibeli di toko - TD : 140/85 mmHg
tetapi diare masih berlanjut
- Klien mengeluh sering merasa
haus, nafsu makan berkurang dan
terasa tidak nyaman di perut
b. ANALISA DATA
Nama / Umur : Tn. T / 55 Tahun
Ruang / Kamar : IGD

1 DS : Hipovolemia Diare
- Klien mengeluh badan
lemas karena diare sejak
2 hari yang lalu
- Klien mengatakan buang
air seperti air lebih dari
6x/hari
- Klien mengeluh sering
merasa haus, nafsu
makan berkurang dan
terasa tidak nyaman di
perut
DO :
- Klien tampak mukosa
mulut kering
- Turgor kulit : kembali
dalam waktu 5 detik
- Suhu badan : 38 ° C
- Nadi : 60 x/menit
- TD : 140/85 mmHg
Hipovolemia b.d diare

Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Periksa tanda dan gejala 1. Mengidentifikasi
tindakan keperawatan hipovolemia (mis. perubahan –
selama 3 x 24 jam Tekanan darah menurun, perubahan yang
maka status cairan turgor kulit menurun, terjadi pada keadaan
membaik dengan membran mukosa umum klien
kriteria hasil : kering, haus) terutama untuk
- Turgor kulit mengetahui adakah
meningkat tanda-tanda
- Keluhan haus hipovolemia
menurun 2. Monitor intake dan 2. Membantu dalam
- Tekanan darah output cairan menganalisa
membaik keseimbangan
- Membran mukosa cairan dan derajat
membaik kekurangan cairan
- Suhu tubuh 3. Hitung kebutuhan cairan 3. Mengetahui
membaik kebutuhan cairan
klien agar tidak
kurang atau lebih
4. Berikan asupan cairan 4. Meningkatkan
oral keseimbangan
cairan dan
mencegah
komplikasi akibat
kadar cairan yang
5. Anjurkan tidak diharapkan
memperbanyak asupan 5. Mengganti
cairan oral kehilangan cairan
6. Kolaborasi pemberian karena diare
cairan IV isotonis (mis. 6. Membantu
Nacl, RL) kebutuhan cairan
dalam tubuh
a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :
b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

Hasil
a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :
b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

Hasil
a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :
b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

Hasil
a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :
b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

Hasil
ASUHAN KEPERAWATAN
LINGKUP KEBUTUHAN MOBILISASI
Tn S, 35 tahun ke ruang Raudah, kaki kanannya diamputasi setelah kecelakaan lalu lintas.
Klien sudah 14 hari dirawat di rumah sakit dan hari ini klien direncanakan untuk mulai
melakukan ambulasi berjalan dengan menggunakan alat bantu kurk. Sebelumnya klien
sudah dapat melakukan aktifitas di atas tempat tidur dan sudah dapat duduk di atas tempat
tidur. Klien cukup koperatif dan sudah dapat menerima kondisi dirinya.
a. DATA FOKUS
Nama / Umur : Tn. S / 35 Tahun
Ruang / Kamar : Ruang Raudah

1 - Klien mengatakan cemas saat - Kaki kanan klien diamputasi setelah
melakukan pergerakan kecelakaan lalu lintas
- Klien sudah 14 hari dirawat dirumah
sakit dan hari ini klien direncanakan
untuk mulai melakukan ambulasi
dengan alat bantu kruk
- Sebelumnya klien sudah dapat
melakukan aktifitas di atas tempat
tidur dan sudah dapat duduk di
diatas tempat tidur
- Klien cukup koperatif dan sudah
dapat menerima kondisi dirinya
b. ANALISA DATA
Nama / Umur : Tn. S / 35 Tahun
Ruang / Kamar : Ruang Raudah

1 DS : Gangguan mobilitas Amputasi kaki
- Klien mengatakan cemas saat fisik
melakukan pergerakan
DO :
- Kaki kanan klien diamputasi
setelah kecelakaan lalu lintas
- Klien sudah 14 hari dirawat
dirumah sakit dan hari ini
klien direncanakan untuk
mulai melakukan ambulasi
dengan alat bantu kruk
- Sebelumnya klien sudah
dapat melakukan aktifitas di
atas tempat tidur dan sudah
dapat duduk di diatas tempat
tidur
Gangguan Mobilitas Fisik : penurunan berjalan b.d Amputasi

Hasil
1 Setelah dilakukan 1. Identifikasi kesiapan dan 1. Proses
tindakan keperawatan kemampuan menerima pembelajaran
selama 1 x 2 jam maka informasi sangat
mobilitas fisik meningkat dipengaruhi
dengan kriteria hasil : oleh kesiapan
- Pergerakan fisik dan mental
esktremitas klien
meningkat 2. Monitor kemajuan pasien 2. Untuk
- Rentang Gerak dalam ambulasi mengatuhi
(ROM) meningkat kemampuan
- Kecemasan menurun ambulasi klien
- Gerakan terbatas 3. Sediakan materi, media 3. Untuk
menurun dan alat bantu jalan (mis. mempermudah
Kruk) klien melakukan
ambulasi
4. Jelaskan prosedur dan 4. Agar klien
tujuan ambulasi dengan mengerti tujuan
atau tanpa alat bantu dari ambulasi
dengan alat
bantu
5. Ajarkan cara 5. Memudahkan
mengidentifikasi sarana klien mobilisasi
dan prasarana yang saat dirumah
mendukung untuk
ambulasi dirumah
6. Ajarkan cara 6. Klien
mengidentifikasi mengetahui
kemampuan ambulasi kemampuan
ambulasinya
secara mandiri
7. Ajarkan teknik ambulasi 7. Menghindari
yang aman Resiko jatuh
8. Ajarkan berdiri dan 8. Agar klien tidak
ambulasi dalam jarak kehilangan
tertentu keseimbangan
saat berdiri
9. Demonstrasikan cara
ambulasi dengan alat 9. Cara
bantu (mis. Kruk) menggunakan
alat bantu yang
benar agar klien
aman dan
terhindar dari
resiko jatuh
a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :
b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

Hasil
a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

Hasil
a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

Hasil
a. DATA FOKUS
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

b. ANALISA DATA
Nama / Umur :
Ruang / Kamar :

Hasil

Sindi Lestari - ASKEP KDM III REV 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sindi Lestari - ASKEP KDM III REV 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN

LINGKUP KEBUTUHAN DAN KENYAMANAN : KEBERSIHAN DIRI DAN

No Data Subjektif Data Objektif

No Data Masalah Etiologi

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

ASUHAN KEPERAWATAN PADA 2

No Data Subjektif Data Objektif

No Data Masalah Etiologi

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

ASUHAN KEPERAWATAN PADA 3

No Data Subjektif Data Objektif

No Data Masalah Etiologi

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

ASUHAN KEPERAWATAN PADA 4

No Data Subjektif Data Objektif

No Data Masalah Etiologi

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

ASUHAN KEPERAWATAN PADA 5

No Data Masalah Etiologi

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

LINGKUP KEBUTUHAN ELIMINASI URIN

No Data Subjektif Data Objektif

No Data Masalah Etiologi

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

No Data Subjektif Data Objektif

No Data Masalah Etiologi

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

ASUHAN KEPERAWATAN PADA 8

No Data Subjektif Data Objektif

No Data Masalah Etiologi

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

ASUHAN KEPERAWATAN PADA 9

No Data Subjektif Data Objektif

No Data Masalah Etiologi

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

ASUHAN KEPERAWATAN PADA 10

No Data Subjektif Data Objektif

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

LINGKUP KEBUTUHAN BEBAS INJURY / CEDERA

No Data Subjektif Data Objektif

No Data Masalah Etiologi

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

ASUHAN KEPERAWATAN PADA 12

No Data Subjektif Data Objektif

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

ASUHAN KEPERAWATAN PADA 13

No Data Subjektif Data Objektif

No Data Masalah Etiologi

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

ASUHAN KEPERAWATAN PADA 14

No Data Subjektif Data Objektif

No Data Masalah Etiologi

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

ASUHAN KEPERAWATAN PADA 15

No Data Subjektif Data Objektif

No Data Masalah Etiologi

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

LINGKUP KEBUTUHAN ELEKTROLIT DAN CAIRAN

No Data Subjektif Data Objektif

No Data Masalah Etiologi

No Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

ASUHAN KEPERAWATAN PADA 17

No Data Subjektif Data Objektif