SURAT PERNYATAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanya ditangan dibawah ini :

Nama : Fendri Muzakki
Tempat, Tanggal : Padang, 12 Juni 1985
Lahir
Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Imogiri Timur Km. 12 Bantul Yogyakarta

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama : Lisa Mustikarani
Tempat, Tanggal : Padang, 12 Juni 1990
Lahir
Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Imogiri Barat Km. 11,5 Bantul Yogyakarta

Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum agama serta
syari’ah Islam pada tanggal 15 Februari 2017 dalam keadaan sadar serta tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya, Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak diinginkan, maka
bersedia untuk dapat diproses secara hukum menurut undang-undang yang berlaku dan tidak
akan melibatkan pihak manapun.
Bantul, 16 Februari 2017
Yang Membuat Pernyataan,

Fendri Muzakki
SAKSI-SAKSI

1. Mulihiono 2. Martono 3. Sukamtjo

Diketahui,
Kepala Desa Imogiri

Muhito