ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI

OLEH:

NAMA : DEVI AGUSTINA

NIM : 201903018

PRODI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA SEHAT PPNI

KABUPATEN MOJOKERTO

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

Telah disahkan dan disetujui Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Lansia dengan
kasus HIPERTENSI di bawah ini :
Judul :Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Lansia dengan
HIPERTENSI
NAMA : Devi Agustina

NIM : 201903018

Pada Tanggal :

Mahasiswa,

Devi Agustina
Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
 ASUHAN KEPERAWATAN
LANSIA INDIVIDU

I. PENGKAJIAN LANSIA
1. IDENTITAS
Nama : Ny.N
Alamat :
Jenis Kelamin :
( ) Laki-laki () Perempuan
Umur :
() Middle Age () Elderly () Old ( ) Very old
Status :
( ) Menikah ( ) Tidak menikah () Janda ( ) Duda
Agama :
() Islam ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Katolik ( ) Budha
Suku :
() Jawa ( ) Madura ( ) Lain-lain, sebutkan ......
Tingkat Pendidikan :
() Tidak tamat SD () Tamat SD ( ) SMP
( ) SMU ( ) PT ( ) Buta huruf
Sumber Pendapatan :
( ) Ada, jelaskan Pasien mendapatkan pendapatan dari anaknya
() Tidak, …………………
Keluarga yang Dapat Dihubungi :
( ) Ada, keluarga yang dihubungi anak
() Tidak, …………..
Riwayat Pekerjaan : Buruh Tani
2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan yang dirasakan saat ini :
() Nyeri dada () Pusing ( ) Batuk
 ( ) Panas ( ) Sesak ( ) Gatal
( ) Diare ( ) Jantung berdebar
() Nyeri sendi ( ) Penglihatan kabur
Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :
( ) Nyeri dada () Pusing ( ) Batuk
() Panas () Sesak ( ) Gatal
( ) Diare ( ) Jantung berdebar
( ) Nyeri sendi ( ) Penglihatan kabur
Penyakit saat ini :
() Sesak nafas/PPOM () Nyeri Sendi/Rematik
( ) Diare ( ) Penyakit kulit ( ) Jantung
() Mata ( ) DM ( ) Hipertensi
Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :
() Sesak nafas/PPOM ( ) Nyeri Sendi/Rematik
( ) Diare ( ) Penyakit kulit ( ) Jantung
() Mata ( ) DM () Hipertensi
3. STATUS FISIOLOGIS
Bagaimana postur tulang belakang lansia :
( ) Tegap () Kifosis () Skoliosis ( ) Lordosis
Tanda-tanda vital dan status gizi :
(1) Suhu : 36,7 oC
(2) Tekanan Darah : 150/90 mmHg
(3) Nadi : 82 x/menit
(4) Respirasi : 21 x/menit
(5) BB : 52 kg
(6) Tinggi badan : 150 cm
PENGKAJIAN HEAD TO TOE
1. Kepala :
Kebersihan : Bersih
Kerontokan rambut : Ya
Keluhan : Ya
 Jika ya, jelaskan : Pasien mengeluh apabila rambut disisir,
rontok
2. Mata
Konjungtiva : Tidak Anemis
Sklera : Tidak
Strabismus : Tidak
Penglihatan : Kabur
Peradangan : Tidak
Riwayat katarak : Tidak
Keluhan : Ya
Jika ya, jelaskan : Klien mengeluh pandangan kabur namun
tidak memakai kaca mata
Penggunaan kacamata : Tidak
3. Hidung
Bentuk : Simetris
Peradangan : Tidak
Penciuman : Tidak
Jika ya, jelaskan :-

4. Mulut dan tenggorokan

Kebersihan : Tidak
Mukosa : Kering
Peradangan/stomatitis : Tidak
Gigi geligi : Tidak
Radang gusi : Tidak
Kesulitan mengunyah : Tidak
Kesulitan menelan : Tidak
5. Telinga
Kebersihan : Tidak
Peradangan : Tidak
Pendengaran : Tidak
 Jika terganggu, jelaskan :-
Keluhan lain : Tidak
Jika ya, jelaskan :-
6. Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak
JVD : Tidak
Kaku kuduk : Tidak
7. Dada
Bentuk dada : Normal chest
Retraksi : Ya
Wheezing : Ya
Ronchi : Tidak
Suara jantung tambahan : Tidak
Ictus cordis : ICS (tidak ada)
8. Abdomen
Bentuk : Distend
Nyeri tekan :Tidak
Kembung : Tidak
Supel : Tidak
Bising usus : Ada
Frekwensi : 12 kali/menit
Massa : Tidak
9. Genetalia
Kebersihan : Tidak
Haemoroid : Tidak
Hernia : Tidak
10. Ekstremitas
Kekuatan otot : 5 (skala 1 – 5 )
Kekuatan otot
1 : Lumpuh
2 : Ada kontraksi
 3 : Melawan grafitasi dengan sokongan
4 : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
5 : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
6 : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh
Postur tubuh : Tegap
Rentang gerak : Maksimal
Deformitas : Tidak
Tremor : Tidak
Edema kaki : Tidak
Penggunaan alat bantu : Tidak, Jenis :
Refleks
Kanan Kiri
Biceps - -
Triceps - -
Knee - -
Achiles - -
Keterangan:
Refleks + : Normal
Refleks - : Menurun/meningkat
11. Integumen
Kebersihan : Baik
Warna : Kuning langsat
Kelembaban : Kering
Gangguan pada kulit : Tidak, jelaskan ……
4. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Motivasi penghuni Puskesmas
( ) Kemampuan sendiri
( ) Terpaksa
Frekwensi kunjungan keluarga
( ) 1 kali/bulan
( ) 2 kali/bulan
() Tidak pernah
 ( ) Setiap hari
Hubungan dengan orang lain dalam Ruangan:
( ) Tidak dikenal
( ) Sebatas kenal
( ) Mampu berinteraksi
( ) Mampu kejasama
Hubungan dengan orang lain diluar Ruangan didalam puskesmas
( ) Tidak dikenal
( ) Sebatas kenal
( ) Mampu berinteraksi
( ) Mampu kejasama
Kebiasaan lansia berinteraksi ke Ruangan lainnya dalam Puskesmas
( ) Selalu
() Sering
( ) Jarang
( ) Tidak pernah

APGAR KELUARGA
(Skrinning singkat mengkaji fungsi SOSIAL Lansia)

Tidak
No Fungsi URAIAN Selalu Kadang
Pernah
1. Adapta-tion Saya puas bahwa saya 1
dapat kembali pada
keluarga (teman2)
saya untuk membantu
pada waktu saya
susah.
2. Partner-ship Saya puas dengan cara 1
keluarga (teman2)
saya membicarakan
 sesuatu dengan saya
dan mengungkapkan
masalah dengan saya.
3. Growth Saya puas bahwa 1
keluarga (teman2)
menerima saya untuk
melakukan aktifitas
atau arah baru.
4. Affec-tion Saya puas dengan cara 1
kelaurga (teman2)
saya mengekspresikan
afek dan berespon
terhadap emosi saya
seperti marah, sedih
atau mencintai.
5. Resol-ve Saya puas dengan cara 2
teman2 saya dan saya
menyediakan waktu
bersama2.

INTERPRETASI HASIL : Skor 6

Fungsional : Skor 4 – 10
Disfungsional : Skor kurang dari 4.
Jelaskan : Skor 6 pasien dalam kondisi fungsional.

Stabilitas emosi
( ) Labil
() Stabil
( ) Iritabel
( ) Datar
Jelaskan : Pasien tidak pernah terlihat marah saat bersama teman-
teman dan keluarga.
1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
( ) Apakah klien mengalami susah tidur
() Ada masalah atau banyak pikiran
( ) Apakah klien murung atau menangis sendiri
() Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan
tahap 2 jika jawaban
ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
() Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu
bulan
( ) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
( ) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
( ) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau

sama dengan 1
jawaban ya, maka
masalah emosional
ada atau ada
gangguan emosional
Gangguan emosional
 SKALA DEPRESI GERIATRIK

1. Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ?

() Ya () Tidak
2. Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal yang menarik
minat anda
() Ya () Tidak
3. Apakah anda merasa hidup anda hampa ?
() Ya () Tidak
4. Apakah anda sering merasa bosan ?
() Ya () Tidak
5. Apakah anda biasanya bersemangat / gembira ?
() Ya ()Tidak
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
() Ya () Tidak
7. Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?
() Ya () Tidak
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
() Ya () Tidak
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar dan mengerjakan
sesuatu yang baru ?
( ) Ya () Tidak
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda
dibanding kebanyakan orang
() Ya () Tidak
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
( ) Ya () Tidak
12. Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
 () Ya () Tidak
13. Apakah anda merasa anda penuh semangat ?
( ) Ya () Tidak
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
() Ya () Tidak
15. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda ?
() Ya () Tidak

Skor : Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal

Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1.
- Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi.
- Skor 10 atau lebih merupakan depresi.
Jelaskan : Skor 7 pasien mengalami kemungkinan besar depresi.

2. Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :
Benar Salah Nomor Pertanyaan
 1 Tanggal berapa hari ini ?
 2 Hari apa sekarang ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Dimana alamat anda ?
 5 Berapa umur anda ?
 6 Kapan anda lahir ?
 7 Siapa presiden Indonesia ?
 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
 9 Siapa nama ibu anda ?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH

Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
 Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

Jelaskan : Salah 2 pasien mengalami fungsi intelektual utuh

IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada
?
Negara
Propinsi
Kabupaten/kota
Panti
Wisma
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek
(misal : kursi, meja, kertas),
kemudia ditanyakan kepada
klien, menjawab :
kursi
meja
kertas
4 Perhatian 5 4 Meminta klien berhitung
dan mulai dari 100 kemudian
kalkulasi kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin
nilai 1)

6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien

tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1.
2
Minta klien untuk
mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau
tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda,
lipat dua dan taruh dilantai.
1.
 2.
3.
Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai
satu poin.
“tutup mata anda”

Perintahkan kepada klien

untuk menulis kalimat dan
menyalin gambar.

Total nilai 30 24

Interpretasi hasil :
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 - 17 : Gangguan kognitif berat
Jelaskan : Skor 24 pasien tidak ada gangguan kognitif

5. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok
( ) > 3 batang sehari
( ) < 3 batang sehari
() Tidak merokok

Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
 Frekwensi makan
( ) 1 kali sehari
( ) 2 kali sehari
() 3 kali sehari
( ) Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan
()1 porsi dihabis
() ½ porsi yang dihabiskan
( ) < ½ porsi yang dihabiskan
( ) Lain-lain
Makanan tambahan
()Dihabiskan
( ) Tidak dihabiskan
( ) Kadang-kadang dihabiskan
Pola pemenuhan cairan
Frekwensi minum
( ) < 3 gelas sehari
() > 3 gelang sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
(1)Takut kencing malang hari
(2)Tidak haus
(3)Persediaan air minum terbatas
(4)Kebiasaan minum sedikit
Jenis Minuman
() Air putih ( ) Teh () Kopi
( ) susu () air gula

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur
( ) < 4 jam () 4 – 6 jam ( ) > 6 jam
Gangguan tidur berupa
 ( ) Insomnia () sering terbangun ( ) Sulit mengawali
( ) tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
() santai ( ) diam saja
( ) ketrampilan ( ) Kegiatan keagamaan
Pola eliminasi BAB
Frekwensi BAB
() 1 kali sehari
( ) 2 kali sehari
( ) Lainnya, ………………….
Konsisitensi
() Encer ( ) Keras () Lembek
Gangguan BAB
( ) Inkontinensia alvi
( ) Konstipasi
( ) Diare
() Tidak ada
Pola BAK
Frekwensi BAK
( ) 1 – 3 kali sehari
() 4 – 6 kali sehari
( ) > 6 kali sehari
Warna urine
() Kuning jernih
( ) Putih jernih
( ) Kuning keruh
Gangguan BAK
( ) Inkontinensia urine
( ) Retensi urine
() Tidak ada
 Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
( ) Membantu kegiatan dapur
() Berkebun
() Pekerjaan rumah tangga
( ) Ketrampilan tangan
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi
( ) 1 kali sehari
() 2 kali sehari
( ) 3 kali sehari
( ) < 1 kali sehari
Memakai sabun
() ya ( ) tidak
Sikat gigi
( ) 1 kali sehari
( ) 2 kali sehari
() Tidak pernah
Menggunakan pasta gigi
( ) ya ( ) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih
( ) 1 kali sehari
()> 1 kali sehari
( ) Tidak ganti

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari:

Indeks Barthel
Pengkajian Fungsional berdasar Barthel Indeks :
N AKTIVITAS NILAI
BANTUAN MANDIRI
 O
1. Makan 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat 15
tidur dan sebaliknya, termasuk
duduk di tempat tidur
3. Kebersian diri, mencuci muka, 5
menyisir, mencukur dan mengosok
gigi
4. Aktivitas toilet 10
5. Mandi 5
6. Berjalan di jalan yang datar ( jika 15
tidak mampu berjalan lakukan
dengan kursi roda )
7. Naik turun tangga ` 10
8. Berpakaian termasuk mengenakan 10
sepatu
9. Mengontrol defekasi 10
10. Mengontrol berkemih 10
JUMLAH 100

Penilaian :
0 – 20 : Ketergantungan sangat berat
21 – 61 : Ketergantungan berat / sangat tergantung
62 – 90 : Ketergantungan sedang
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
Jelaskan : Nilai 100 pasien tidak bergantung pada orang lain tetapi pasien
bisa melakukan aktifitas mandiri.

Indeks KATZ :
Termasuk/katagori mana klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas.()
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
 D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.
Keterangan :
Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

6. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
PEMUKIMAN
Luas bangunan :6x15 persegi
Bentuk bangunan :
() Rumah ( ) Petak () asrama ( ) paviliun
Jenis bangunan :
() Permanen ( ) Semi permanen ( ) non permanen
Atap rumah
() Genting ( ) seng ( ) ijuk
( ) kayu ( ) asbes
Dinding
() Tembok ( ) Kayu ( ) bambu ( ) lainya ....
Lantai
( ) semen ( ) tegel () keramik
( ) tanah ( ) lainnya, ……
Ventilasi
( ) < 15 % luas lantai () >15 % luas lantai
Pencahayaan
() Baik ( ) kurang
Jelaskan, karena terdapat genting kacadan lampu yang memadai
 Pengaturan penataan perabot
() baik ( ) kurang
Kelengkapan alat rumah tangga
() lengkap ( ) tidak lengkap

SANITASI
Kebersihan lingkungan
() baik ( ) kurang
Penyediaan air bersih (MCK) :
( ) PDAM () Sumur ( ) Mata air
( ) sungai ( ) lainnya, ………
Penyediaan air minum
() air rebus sendiri () Beli (aqua) ( ) air biasa tanpa rebus
Pengelolaan jamban
( ) bersama () kelompok () pribadi ( ) lainnya,...
Jenis jamban :
( ) Leher angsa ( ) cemplung terbuka
() Cemplung tertutup ( ) Lainnya
Jarak dengan sumber air
() < 10 meter ( ) > 10 meter

Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :

() Lancar ( ) Tidak lancar
Petugas sampah
( ) ditimbun ( ) dibakar () daur ulang
( ) dibuang sembarang tempat () dikelola dinas
Polusi udara
( ) Pabrik () Rumah tangga ( ) industri ( ) Lainnya, ......
Pengelolaan binatang pengerat
( ) tidak () ya,
 (*) dengan racun () dengan alat (*) lainnya, ……………….

FASILITAS
Peternakan
() ada ( ) tidak Jenis,
Perikanan
() ada () tidak Jenis,
Sarana olahraga
() ada () Tidak Jenis,
Taman
() ada () tidak Luasnya,
Ruang pertemuan
() ada () tidak Luasnya,
Sarana hiburan
() ada ( ) tidak Jenis radio, televisi
Sarana ibadah
() ada ( ) tidak Jenis, Musholla

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan:
Penanggulangan kebakaran () ada ( ) tidak
Penanggulangan bencana () ada ( ) tidak
Transportasi
Kondisi jalan masuk
() rata ( ) tidak rata ( ) licin ( ) tidak licin
Jenis transportasi yang dimiliki
() Mobil ( ) sepeda motor ( ) lainnya, ……………
Jumlah : 2
 Komunikasi
Sarana komunikasi
() ada ( ) tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan:
() telphon ( ) kotak surat ( ) fax ( ) lainnya ....
Cara penyebaran informasi :
() Langsung ( ) tidak langsung ( ) Lainnya ....

7. INFORMASI PENUNJANG
(1) Diagnosa Medis : Hipertensi
(2) Laboratorium :-
(3) Terapi Medis :Amlodipin
 ANALISA DATA

NO DATA Interprestasi Masalah

[Etologi] [Problem ]

1. DS : Kurangnya Deficit penegetahuan

terpapar informasi
 Klien mengatakn sering bertanya
tentang masalah kesehatanya

DO :
 Klien selalu makan sembarangan
dan berlebihan
 Suhu : 36,7 oC
 Tekanan Darah: 150/90 mmHg
 Nadi: 82 x/menit
 Respirasi: 21 x/menit