Askep Inc Ipa Betul
Askep Inc Ipa Betul
Disusun Oleh
MUSDALIFAH
19.04.059
CI LAHAN CI INSTITUSI
( ) ( )
I. DATA UMUM
Inisialklien : Ny. M (30 Thn ) Nama Suami : Tn.A
(33 th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Wirausaha
Pendidikan terakhir : SMP Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Sukubangsa : Makassar Status perkawinan: Kawin
Alamat : Jln. Abdul kadir
II. DATA UMUM KESEHATAN
TB/BB : 153 Cm/60 Kg
BB sebelum hamil : 55 kg
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
Obat-obatan : Tidak ada
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : Tidak ada
Diet khusus :Tidak ada
Alat bantu yang digunakan :Tidak ada
Lain-lain :-
Frekuensi BAB/BAK : BAB : 1x/hari
BAK : 4-5 kali/hari
Masalah BAB/BAK : Tidak ada
Pemeriksaan Fisik :
Kenaikan BB selama hamil : 60 kg
TTV : TD :120/80 MmHg, N : 80 x/Mnt, S :37oC P : 20 x/Mnt
Kepala dan leher : Tidak ada nyeri tekan (normal)
Jantung : Kesan normal, tidak ada bunyi tambahan
Paru-paru : Kesan normal,tidak ada bunyi tambahan
Payudara : Simetris kiri-kanan, areola hitam, puting menonjol
Abdomen : Tinggi Fundus Uteri : 36 Cm (2jari di bawah Px).
LeopoId I : 27 Cm
LeopoId II : Punggung Kiri
LeopoId III : Kepala
LeopoId IV : (BDP)
Ekstremitas : Tidak ada edema
Refleks patella : Positif
Pemeriksaan dalam kedua: Tanggal 20-03-2020, Pukul 20.20 oleh Bidan
Hasil : Pembukaan serviks 7 cm
Porsio : Tipis lunak,
Ketuban : Pecah
Warna : Lendir dan darah
Penurunan Kepala : Hodge II-III
Terapi
Infus RL 20 tpm
Inj. Oxy 1 amp
Lanjut observasi persalinan
V. DATA PSIKOSOSIAL
Penghasilan keluarga setiap bulan : 3.000.000/Bulan
Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang : Senang
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang :Suami senang dengan
kelahiran istri
Jelaskan respon silbing terhadap kehamilan sekarang :-
LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal : 20/03/2020 Jam : 20.20
TTV : TD : 120/80 MmHg,N : 96 x /Mnt S36,50C P: 20x/Menit
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I : 27 Cm
Leopold II : Punggung Kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : (BDP)
Hasil pemeriksaan dalam tanggal 20-03-2020, jam 20.25 Wita.
Vulva/vagina : Perineum menebal, tegang
Porsio : Lunak/ tipis,
Pembukaan Serviks :7
Ketuban : Pecah
Presentase : Kepala
Penurunan Kepala : H II-III
Molage : Tidak ada
Penumbungan : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir + Darah
Perdarahan pervaginam (ya/tidak) : Tidak
Kontraksi uterus : Frekeunsi : 4 x/10menit
Durasi : 40-45 detik
Kualitas : Kuat
Denyut Jantung Janin : Frekuensi :141 x/menit
Kualitas : Jelas
Status janin : Janin Hidup, Tunggal, Presentasi Kepala
S:6
T : Hilang timbul
B. Kala II
1. Kala II dimulai : (Tanggal/Jam) :20-03-2020 jam 20.25Wita
2. TTV : TD : 120/80 MmHg, N : 80x/Mnt, S: 37oC,
P : 20x/Menit
3. Lama kala II : 10 Menit
4. Klien mengatakan perut bagian bawah semakin sakit yang terus
menerus dengan skala 10 (berat) disertai dorongan untuk mengedan
Pengkajian nyeri :
P : Dilatasi serviks
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah
S : 10
T : Hilang timbul
5. Keadaan psikososial : Klien tampak gelisah dan meringis
kesakitan sambil meneran, klien menanyakan apakah bayinya sudah
lahir
6. Kebutuhan khusus klien: Cara meneran yang baik dan benar
7. Tindakan : Memberikan support agar berkuat
8. Perineum : Ada rupture, derajat II
9. Bonding ibu dan bayi : Baik, bayi diletakkan telungkup di atas
dada ibu
10. TTV bayi : DDJ : 141x/Menit, S :37,2oC P : 42x/Menit
11. Pengobatan : Injeksi Oxytoxin/IM
Catatan kelahiran
1. Bayi lahir jam : 20.35Wita
2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Nilai APGAR : Menit I : 8/10 Menit V: 8/10
4. BB : 3200 Gram, PB : 46 Cm, Lingkar Kepala : 32 Cm, lingkar
dada: 31 Cm
Karakteristik khusus bayi :
1. Kaput suksa daneum/cephal hematoma : Tidak ada
2. Anus : Berlubang
3. Perawatan tali pusat : Penjepit tali pusat
4. TTV bayi : N : 141x/Menit, S :37,2oC P : 42x/Menit
5. Pengobatan : Injeksi Oxytoxin/IM
6. Cacatan kelahiran : Adanya dukungan yang kuat dari bayi
langsung keluar dan kuat, tali pusat lansung di clem.
7. Perawatan mata : Diberikan salep
C. Kala III
1. Mulai jam : 20.36 Wita
2. TTV : TD : 120/80 MmHg, N : 80x/Mnt S :
37,2oC, P : 24x/Mnt
3. Tanda dan gejala : Ada sedikit semburan darah dan tali pusat
memanjang
4. Plasenta lahir jam : 20.40 wita
5. Cara lahir plasenta : Spontan
Karateristikplasenta:
1. Diameter : ±20 Cm
2. Ketebalan : ±2Cm
3. Panjang tali pusat : ±50Cm
4. Insersio tali pusat : Sentralis
5. Kelainan : Tidak ada
6. Perdarahan : ±300 Ml
7. Karakteristik darah : Berwarna merah segar
8. Keadaan psikososial : Klien tampak lebih tenang
9. Kebutuhan khusus : Mengembalikan tenaga ibu
10. Tindakan :Menganjurkan ibu makan dan minum cukup
11. Pengobatan : Injeksi Oxytoxin 1amp/IM
D. Kala IV
1. TTV : TD : 120/80MmHg, N : 90x/Mnt S :37,2oC P :
24x/Menit
2. TFU : 1 jari dibawah pusat
3. Perdarahan : ±50 Ml
4. Karakteristik : Warna merah segar
5. terdapat luka laserasi derajat dua.
6. Tindakan :Periksa fundus tiap 15 menit pada jam pertama dan
Pemeriksaan TD, Nadi,kandung kemih, dan pendarahan setiap 15
menit dan 30 menit pada jam kedua
ANALISA DATA
KALA I
DO :
a. Klien tampak cemas dan gelisah
b. TTV
TD: 120/90mmHg,
N: 96x/mnt,
S: 36,6oC
P: 22x/mnt
KALA II
KALA III
KALA IV
DIAGNOSA KEPERAWATAN
KALA I
a. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
b. Ansietas berhubungan dengan proses persalinan, krisis situasional
KALA II
a. Nyeri berhubungan dengan dilatasi serviks, proses persalinan
KALA III
a. Resiko perdarahan berhubungan dengan laserasi perineum
KALA IV
a. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan
b. Resiko infeksi berhubungan dengan luka pada perineum
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Kala I
1 Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus Setelah melakukan asuhan Mananjemen nyeri :
ditandai dengan : keperawatan selama lebih dari 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi lokasi,
DS : 1 jam maka diharapkan kontrol karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
a. Klien mengatakan hamil ketiga dan nyeri dengan criteria hasil : beratnya nyeri dan faktor pencetus
tidak pernah keguguran 1. mengenali kapan nyeri 2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti penyebab nyeri,
b. Klien mengatakan usia kehamilan
cukup bulan terjadi dan menunjukkan berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari
c. Klien mengatakan nyeri pada perut secara konsisten ketidaknyamanan prosedur
bagian bawah tembus belakang karena
2. mengenali apa yang terkait Perawatan intrapartum:
kontraksi yang datang terus menerus
d. Klien menanyakan kapan bayinya lahir dengan gejala nyeri dan 1. Siapkan alat-alat untuk persalinan
dan apakah prosesnya masih lama
DO : menunjukkan secara 2. Dukungan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
konsisten persalinan
a. G3P2 A0
3. Tutupi pasien untuk menjamin privasi pasien selama
b. Klien tampak meringis kesakitan dan
memegang area yang sakit pemeriksaan
c. Pengkajian nyeri : 4. Lakukan maneuver Leopold untuk menentukan posisi janin
P : Proses pembukaan jalan lahir
5. Lakukan pemeriksaan vagina, dengan cara tepat
Q : Tajam
6. Monitor tanda-tanda vital maternal diantara kotraksi, sesuai
R : Perut bagian bawah
kebutuhan
S:5
7. Eksplorasi posisi yang meningkatkan kenyaman maternal
T : Hilang timbul
d. Kontraksi 3 x dalam 10 menit lamanya
20-25 detik dan terus bertambah hingga
4 x dalam 10 menit lamanya 40-45
detik”.
e. Perut tampak tegang saat his.
f. Hasil pemeriksaan dalam (20.20)
Pembukaan 7 cm.
Ketuban Pecah ( + )
Portio lunak dan tipis.
Presentase kepala
Penurunan kepala H.II- H.III
2 Ansietas berhubungan dengan proses Setelah melakukan asuhan Pengajaran prosedur/ perawatan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Kala II
1 Nyeri akut berhubungan dengan penekanan Setelah melakukan asuhan Mananjemen nyeri :
pada daerah perineum (pengeluaran keperawatan selama lebih dari 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi lokasi,
presentase kepala) ditandai dengan : 1 jam maka diharapkan kontrol karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
DS : nyeri dengan criteria hasil : beratnya nyeri dan faktor pencetus
a. Klien mengatakan perut bagian bawah 1. mengenali kapan nyeri Perawatan Intrapartum:
semakin sakit yang terus menerus terjadi dan menunjukkan 1. Tentukan apakah pasien dalam proses persalinan
dengan disertai dorongan untuk secara konsisten 2. Tentukan persiapan persalinan dan tujuan persalinan
mengedan
2. mengenali apa yang terkait 3. Lakukan pemeriksaan vaginal, untuk menentukan dilatasi
b. Klien mengatakan nyeri pada perineum
dan jalan lahirnya dengan gejala nyeri dan lengkap, posisi dan kondisi bayi
DO : menunjukkan secara 4. Siapkan pasien untuk protocol persalinan
a. Klien tampak meringis dan mengerang konsisten 5. Ajarkan napas, relaksasi, dan teknik visualisasi
b. Nyeri dirasakan terus menerus terutama 6. Dokumentasikan karakteristik cairan, frekuensi janin dan
saat HIS
pola kontraksi setelah ketuban pecah secara spontan
c. Skala nyeri 10 (berat)
d. Kontraksi 4 x dalam 10 menit lamanya 7. Monitor kemajuan persalinan meliputi pengeluaran vagina
40-45 detik. dilatasi serviks,effacement, posisi dan penurunan bayi
e. Hasil pemeriksaan dalam (20.25)
8. Jaga pasien dan yang mengarahkan tetap mendapatkan
Pembukaan lengkap (10cm)
Portio tidak teraba. informasi terkait kemajuan persalinan
Presentase kepala. 9. Ajarkan teknik mendorong, pada kala dua persalinan
Penurunan kepala H.IV didasarkan pada pada persiapan
Pelepasan darah
a. TTV 10. Dukung usaha mendorong secara spontan pada kala dua
11. Bantu mengarahkan untuk melanjutkan aktivitas
TD : 120/80mmHg
selanjutnya
N : 80x/mnt
S : 37oC
P :20x/mnt
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Kala III
1 Resiko perdarahan berhubungan dengan Setelah melakukan asuhan Pengurangan perdarahan Uterus post partum:
laserasi perineum, ditandai dengan : keperawatan maka diharapkan: 1. Kaji riwayat obstetric dan catatan persalinan terkait dengan
Faktor resiko : Status Maternal: Intrapartum faktor resiko perdarahan post partum
a. Tampak robekan pada perineum derajat dengan criteria hasil : 2. Berikan oksitoksin IV atau IM sesuai protokol
dua. 1. Frekuensi kontraksi uterus 3. Tingkatkan pijatan fundus
b. Klien tampak lemah tidak ada 4. Observasi karakteristik lokhia
c. Klien tampak berkeringat
2. durasi kontraksi uterus 5. Monitor tanda-tanda vital maternal setiap 15 menit atau
d. Perdarahan ±300 cc
e. TTV tidak ada lebih sering
TD : 100/80 mmHg 3. intensitas kontraksi uterus
N : 80 x/mnt
tidak ada
S : 37,2oC
P :24x/mnt 4. perkembangan dilatasi
serviks tidak ada
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Kala IV
1 Intoleransi aktivitas berhubungan Klien menunjukkan kemandirian dalam 1. Kaji tingkat keletihan
dengan kelelahan, ditandai dengan : pemenuhan kebutuhan sehari-hari,
2. Observasi tingkat kemampuan dalam melakukan aktivitas
dengan kriteria hasil :
DS : dan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Klien tampak rileks
a. Klien mengatakan dirinya 3. Berikan cairan dengan glukosa secara oral jika diizinkan
merasa lelah setelah melahirkan b. Klien beraktivitas mandiri
4. Anjurkan istirahat yang cukup
DO :
Kala I
Hari/ Diagnosa
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
Jumat,20- Nyeri berhubungan 18.23 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi jumat,20-03-2020, Pukul : 19.20 Wita
03-2020 dengan kontraksi uterus lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, S :
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
Klien mengatakan nyeri berkurang jika di
Hasil: masase daerah punggung dan sakral
P : Proses pembukaan jalan lahir
O:
Q : Tajam
R : Perut bagian bawah a. Klien tampak lebih tenang
Jumat,20- Ansietas berhubungan 19.00 1. Menginformasikan pada pasien dan orang terdekat Jumat,20-03-2020, Pukul : 20.30 Wita
03-2020 dengan proses mengenai tindakan yang akan berlangsung
persalinan, krisis S:
Hasil : pasien mulai mengerti akan tindakan
situasional Klien mengatakan lebih tenang karena
persalinan yang dilakukan suami ada disampingnya
2. Menginformasikan kepada pasien dan orang
O: Klien tampak lebih tenang
19.05 terdekat mengenai siapa yang akan melakukan
tindakan A: Masalah teratasi
Kala II
Hari/ Diagnosa
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
Jumat,20- Nyeri berhubungan 19.00 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi Jumat,20-03-2020, Pukul : 20.30 Wita
03-2020 dengan ,dilatasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
serviks, proses intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus S:
persalinan
Hasil :
Klien mengatakan nyerinya bertambah
P : dilatasi serviks berat
Q : tajam
O: Klien tampak meringis
R : perut bagian bawah
S : 10 Klien tampak bernapas dalam
Kala III
Jumat,20- Resiko perdarahan 19.00 Pengurangan perdarahan Uterus post partum: Jumat,20-03-2020, Pukul : 20.30 Wita
03-2020 berhubungan dengan 1. Mengkaji riwayat obstetric dan catatan persalinan S : -
laserasi perineum
terkait dengan faktor resiko perdarahan post partum
O:
Hasil : Tidak ada perdarahan pervaginam yang
berlebihan a. Tidak ada perdarahan pervaginam
yang berlebihan
2. Memberikan oksitoksin IV atau IM sesuai protocol b. Tanda-tanda vital :dalam batas
Hasil : Injeksi Oxytoxin 1amp/IM normal
19.05 TD :110/70mmHg
3. Meningkatkan pijatan fundus
N: 80x/mnt
Hasil : merangsang pengeluaran plasenta
4. Mengobservasi karakteristik lochia S : 37,3oC
19.15 Hasil : lohea rubra berwarna merah terang P :24x/mnt
5. Memonitor tanda-tanda vital maternal setiap 15
A: Masalah teratasi
menit atau lebih sering
P : Pertahankan intervensi
Hasil : TD :120/80 mmHg N: 80x/mnt, S : 37,2 oC, P :
24x/mnt Pengurangan perdarahan Uterus post
partum:
1. Mengkaji riwayat obstetric dan
catatan persalinan terkait dengan
faktor resiko perdarahan post partum
2. Memberikan oksitoksin IM sesuai
protokol
3. Mengobservasi karakteristik lokhia
4. Memonitor tanda-tanda vital maternal
setiap 15 menit atau lebih sering
Kala IV
Hari/ Diagnosa
Jam Implementasi Evaluasi
Tanggal Keperawatan
Jumat,20- Intoleransi aktivitas 19.00 1. Mengkaji tingkat keletihan Jumat,20-03-2020, Pukul : 20.30 Wita
03-2020 berhubungan dengan
kelelahan Hasil : S : Klien mengatakan ingin beristirahat
Klien mengatakan sangat lelah, tampak berkeringat dan O: Tampak klien dibantu jika ingin
lemah berdiri
Klien masih dibantu oleh keluarga dalam memenuhi 1. Kaji tingkat keletihan
kebutuhan, seperti makan dan untuk berdiri 2. Observasi tingkat kemampuan
3. Memberikan cairan dengan glukosa secara oral jika dalam melakukan aktivitas dan
19.10 diizinkan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
Jumat,20- Resiko infeksi 19.00 1. Menggunakan teknik aseptik pada saat menjahit Jumat,20-03-2020, Pukul : 20.30 Wita
03-2020 berhubungan dengan luka
luka pada perineum S:-
Hasil :
O: Tampak luka bekas jahitan di daerah
Alat-alat yang digunakan pada saat menjahit telah perineum
disterilkan sebelumnya
A: Masalah tidak terjadi
19.05 2. Mengobservasi tanda-tanda vital
P : Pertahankan intervensi
Hasil :
1. Gunakan teknik aseptik pada saat
TD : 120/70mmHg N : 80x/mnt menjahit luka
Hasil :