PENGKAJIAN PADA KASUS GINEKOLOGI

Nama Mahasiswa : ………………….. Tanggal Pengkajian : 30 juli 2017

Stambuk : ………………….. Ruangan / RS : …………….
I. Data Umum Klien
No. Reg :
Inisial : Ny. S
Alamat : JL. Tanjung Bunga
Tanggal masuk RS: 29 juli 2017
Tanggal pengkajian : 30 juli 2017
Tindakan medis : operasi
II. Masalah utama
Keluhan Utama : nyeri pada luka insisi
Riwayat Keluhan Utama :
Mulai timbulnya : sejak kemarin setelah tindakan operasi
Sifat keluhan : hilang timbul
Lokasi Keluhan : perut
Faktor pencetus : saat bergerak
Keluhan lain : sakit pada saat BAB dan BAK
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas / fungsi tubuh : tirah baring
Usaha klien untuk mengatasinya : istrahat
III. Pengkajian
Seksualitas
Subjektif :
Usia menarche : 16 tahun
Siklus Haid : 28 hari
Durasi Haid : 4 hari
Dismenorea : nyeri jika sedang haid pada perut bagian bawah, rebas,
Polimenorea :
Oligomenorea :
Menometroragie :
Amenorea :
Rabas pervagina : Warna : warna merah kehitaman, dan
kadang ada gumpalan
 Jumlah : ±200 cc
Berapa lama : 4 hari

Metode kontrasepsi terakhir : tidak ada

Status Obstetri : G …… P …… A ……
Riwayat persalinan : Term penuh : ………… Prematur : ……..
Miltiple : …………………………….
Riwayat persalinan terakhir :
Tahun : ………………….....Tempat : …………..
Lama gestasi : …………… Lama persalinan : …………..
Jenis persalinan : ………………………………………….
Berat badan bayi : …………gram
Kompplikasi maternal / bayi : …………………………….
Objektif :
PAP Smear terakhir (tanggal dan hasil) : ?-4-2016
Tes serologi (tanggal dan hasil) :…………………………………
Makanan dan Cairan
Subjektif :
Masukan oral 4 jam terakhir : 3-4 sendok dalam satu porsi bubur
Mual / Muntah : tidak ada
Hilang nafsu makan : ya
Masalah mengunyah : tidak ada
Pola makan : teratur
Frekuensi : 3-4x/hari
Konsumsi cairan : 4-6 gelas/hari
Objektif
BB : 54 kg
TB : 158 cm
Turgor kulit : baik
Membran mukosa mulut : bersih
Nyeri
Subjektif :
Lokasi : luka post operasi pada daerah perut
Intensitas (Skala 0-10) : skala nyeri 6
 Frekuensi : hilang timbul
Durasi : tidak menentu
Faktor pencetus : tindakan operasi kistatektonmi
Cara mengatasi : banyak istirahat dengan berbaring
Faktor yang berhubungan : luka insisi pasca bedah
Objektif :
 Wajah meringis
 Melindungi area yang sakit
 Fokus menyempit

Pernapasan
Subjektif :
Dispnoe Batuk / Sputum : Riwayat Bronkhitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok, lamanya : …….
Tahun
Penggunaan alat bantu pernapasan (O2) : ……… L/menit
Objektif :
Frekuensi : 22x/menit
Irama : Eupnoe Tachipnoe Bradipnoe
Apnoe Hiperventilasi Cheynestokes
Kusmaul Biots
Bunyi napas : Bronchovesikuler Vesikuler Bronchial
Karakteristik sputum :
Hasil Rontgen :
1. Hasil USG
Tanggal pemeriksaan : 29 juli 2017
Jenis pemeriksaan : USG abdomen
Hasil USG abdomen :
 Hepar, GB, pancreas, lien, rensinistra, dan VU ecko tak tampak kelainan
 Rendekstra dilatasi ringan pelrocalycel sistem-sistem
 Tampak kista ukuran ±12,8x13,9x9,3 cm dengan septasi tipis di
dalamnya pada abdomen

Kesan
 Kista ovarium / neoplasma kistik ovarium
 Pelriocalyeetasis dextra