No.Form : Form.Pudir I.

25

Tgl. Terbit : 15 Sept’ 11

DAFTAR TILIK SENAM NIFAS

PUTARAN : ----------------

NOMOR :----------------

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :

1. Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)

2. Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.

DAFTAR TILIK SENAM NIFAS

NO TUGAS/LANGKAH Nilai
ya tidak
A. PERSIAPAN
1 Persiapkan ruangan dan alas/matras/kasur .
2 Ibu diberitahu tujuan, manfaat, kapan dilakukan senam nifas, serta
kontraindikasinya.
3 Perhatikan KU ibu adanya kontraindikasi kemudian ukur vital sign serta
perhatikan adanya keluhan ibu
4 Persiapkan minum untuk ibu
B. PELAKSANAAN
Hari Pertama
1. Posisi tidur terlentang tangan dengan kedua kaki selurus kedepan
2. Tarik nafas (pernafasan perut) melalui hidung sambil merelaksasikan otot perut
3. Keluarkan nafas pelan sambil mengkontraksikan otot perut
4. Tahan nafas selama 3-5 detik untuk relaksasi
5. Lakukan secara perlahan
6. Ulangi gerakan sebanyak 5-10 kali
Hari Kedua
7. Posisi tidur terlentang dengan kedua kaki lurus kedepan
8. Posisi tangan dibuka lebar sejajar dengan bahu
8. Kedua tangan ditarik lurus keatas sampai kedua telapak tangan bertemu, tepat
di atas muka
9. Turunkan tangan sampai sejajar dada (posisi terlentang)

10 Lakukan secara perlahan, Ulangi gerakan sebanyak 5-10 kali

Hari Ketiga
11 Posisi tidur terlentang
12 Kedua tangan berada di samping badan
13 Kedua kaki ditekuk 900
14 Bokong diangkat ke atas
15 Kembali ke posisi semula
16 Lakukan secara perlahan dan jangan menghentak
17 Ulangi gerakan sebanyak 5-10 kali
Hari Keempat
18 Posisi tidur terlentang
19 Kedua tangan berada di samping badan
 Kedua kaki ditekuk 900
20 Angkat seluruh tubuh
21 Kembali ke posisi semula
22 Lakukan secara perlahan dan jangan menghentak
23 Ulangi gerakan sebanyak 5-10 kali
Hari Kelima
23 Posisi terlentang, kaki kiri ditekuk 45 0 gerakan tangan kanan menjangkau lutut
kiri, kepala ditekuk sampai dagu menyentuh dada.
24 Lakukan gerakan tersebut secara bergantian
25 Kerutkan otot sekitar anus dan kontraksikan perut, atur pernafasan
26 Ulangi gerakan sebanyak 5-10 kali
Hari Keenam
27 Posisi tidur terlentang, kaki lurus, dan kedua tangan disamping badan.
28 lutut ditekuk ke arah perut 90⁰, lakukan gerakan tersebut secara bergantian
antara kaki kiri dan kaki kanan.
29 Lakukan secara perlahan, jangan menghentak, namun bertenaga
30 Ulangi gerakan sebanyak 5-10 kali
Hari Ketujuh
31 Posisi tidur terlentang, kedua kaki lurus, dan kedua tangan di samping badan.
32 Kedua kaki diangkat keatas dalam keadaan lurus
33 Pada saat mengangkat kaki, perut ditarik kedalam
34 Turunkan kaki secara perlahan
35 Atur pernafasan
36 Ulangi gerakan sebanyak 5-10 kali
Hari Kedelapan
37 Posisi nungging
38 Nafas melalui pernafasan perut
39 Kerutkan anus, tahan 5-10 detik
40 Saat anus dikerutkan, ambil nafas kemudian keluarkan nafas pelan-pelan sambil
mengendurkan anus.
41 Ulangi gerakan sebanyak 5-10 kali
Hari Kesembilan
42 Posisi tidur terlentang, kaki lurus, kedua tangan disamping badan.
43 Angkat kedua kaki dalam keadaan lurus sampai 90 0, turunkan secara perlahan
44 Atur pernafasan saat mengangkat dan menurunkan kaki
45 Ulangi gerakan sebanyak 5-10 kali
Hari Kesepuluh
46 Posisi tidur telungkup/tengkurap, kedua tangan ditekuk untuk menopang tubuh
47 Posisi kaki lurus dan menekuk jari-jari kaki sebagai penopang kaki
48 Tahan posisi tubuh tetap rata dan tahan perut
49 Lakukan selama minimal 30 detik
50 Lakukan setiap hari sebanyak 2-3 kali
C. TEHNIK
1 Perhatikan KU ibu serta adanya keluhan dan ukur vital sign
2 Anjurkan ibu untuk minum
3 Lakukan evaluasi dengan cara meminta ibu untuk mengulangi gerakan yang
telah diajarkan
4 Mendokumentasikan hasil tindakan
Score

SKOR NILAI = ∑ NILAI X 100%

 58

TANGGAL

PARAF PEMBIMBING