resume igd

Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Asma bronchial di Ruang IGD RS. Panembahan
senopati bantul

A. PENGKAJIAN

Sumber data : klien, rekam medis dan keluarga klien

Tanggal masuk : 23/12/2013

Tanggal pengkajian : 23/12/2013

1. IDENTITAS

a. Identitas klien

Nama : Ny. S

Umur : 65 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : buruh

Alamat : Manding, Bantul.

No reg : 52. 05. 38

Diagnosa medik: Asma bronkial

2. PENGKAJIAN PRIMER

a. Airway :

Pada jalan terdapat akumulasi sekret pada jalan napas, terdengar wheezing dan ronki
basah, disertai batuk

b. Breathing :

Napas spontan, RR :  23 kali/menit, ada retraksi dada

c. Circulation :

TD 150/90 mmHg, HR 102 x/menit, capillary refill 2 detik, akral dingin,

d. Dissability :

Keadaan umum sedang, Kesadaran :compos mentis, GCS : E4 M6 V5 =15, reaksi

pupil +/+, pupil isokor, lebar 2 mm,
e. Exposure

Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 36,2 ⁰C

3. PENGKAJIAN SEKUNDER

a. SAMPLE

SIGN AND SYMTOM Tanda dan gejala

- Klien tampak sesak, pernapasan 26 x/menit

- Akral teraba dingin

- Terdengar whezing dan ronki basah pada

pernapasan klien
ALLERGI tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-
obatan
MEDICATION Klien mengatkan biasa mengkonsumsi obat
salbutamol
PAST ILLNES Kien mengatakan pernah opname dengan sakit
yang sama
PERNAH DI OPERASI
Klien belum pernah menjalani operasi
LAST MEAL Klien minum air putih dan makan nasi lauk
EVENT Klien mengatakan jika beraktivitas bertambah
sesak dan terasa berat sehingga memeriksakan
dirinya ke rumah sakit, dengan diantar anaknya

b. Pemeriksaan keadaan umum

1) Tingkat kesadaran

Tanggal Eye Motorik Verbal total

25/12/2013 4 6 5 15

2) Status kesadaran

Tanggal Compos Apatis Somnolen Delirium Sopor koma

mentis
25/12/2013 v          

3) Pemeriksaan fisik

Kepala Kepala

Bentuk kepala Mesosefal, tidak ada

hematom/luka pada kepala klien rambut
 tersebar merata,

Mata :

garis kedua mata simetris, reaksi terhadap

cahaya kiri dan kanan baik,pupil isokor 2 mm,
klien mampu membuka mata, konjungtiva
tidak anemis, tidak tampak tanda-tanda radang,
klien tidak menggunakan kaca mata.

Hidung :

Kedua lubang hidung simetris, septum nasal

terdapat ditengah , tidak terjadi penyimpangan,
tidak mengeluarkan sekret, tidak ada
pembengkakan pada hidung klien, tidak
terdapat polip dan sinusitis, klien tidak
terpasang NGT.

Telinga :

Daun telinga simetris, tidak menggunakan alat

bantu pendengaran, tidak ada serumen, tidak
mengalami otitis media.

Mulut :

Bibir klien simetris, tidak mengalami kelainan

bawaan, kondisi bibir lembab, gusi tidak
terdapat pembengkakkan, gigi masih lengkap,
Leher Inspeksi : Simetris, tidak ada kaku kuduk

Palpasi : tidak teraba adanya benjolan tidak

teraba adanya benjolan kelenjar tyroid
Dada Jantung

Inspeksi : Bentuk dada normal tidak ada

penonjolan, tampak gerakan iktus kordis di
intercosta 5.

Palpasi : Tidak ada peningkatan kekuatan

denyutan,.

Perkusi : Dullness

Auskultasi : reguler, bunyi s1 dan s2 tunggal.

Paru-paru
Inspeksi : Gerakan dada simetris, ,

Palpasi : tidak ada pembesaran

Perkusi : bunyi resonan

Auskultasi : terdengar whezing dan ronki

Abdomen Inspeksi : Tidak ada jejas, tidak tampak adanya
distensi

Auskultasi : Terdengar bising usus, 13 x/menit

Perkusi : Bunyi tymphani, tidak ada kembung

Palpasi : Tidak teraba adanya massa, tidak ada

nyeri tekan
Genetalia Bersih, tidak ada cairan abnormal(sekret) yang
keluar dari muara .
Ekstremitas Kekuatan otot

Ekstremitas Atas

5
Ada kontraksi = 5
Ada kontraksi = 5 5
Ekstremitas Bawah

Odema

-
Tidak ada -
- -
Integumen Inspeksi : warna agak sawo matang ,

Palpasi : teraba hangat, turgor baik.

Dekubitus tidak ada

c. Status eliminasi

1) Urin

Tanggal Frekuensi Warna Retensi inkontinensia

bak
25/12/2013 3 kali kekuningan Tidak ada Tidak ada

2) Fekal
Tanggal Frekuensi BAB Warna konsistensi
25/12/2013 BAB 3 x Kekuningan padat

d. Status nutrisi dan cairan

1) BB : 46 kg

2) Asupan nutrisi

Tanggal Hari ke- Jumlah porsi Jumah buah

25/12/2013 - - -

e. Therapy

No Jenis therapy tanggal indikasi

  combivent 25/12/2013 Bronkodilator / untuk asma
  O2 nasal canula 3 25/12/2013 Kebutuhan oksigen ke jaringan
liter/menit
Analisa Data
no Data fokus Masalah etiologi
1. DS : Ketidakefektifan Peningkatan
pola napas produksi
- Klien mengatakan sekret , faktor
sesak disertai batuk fisiologis :
kental asma

- Dirasakan
memberat bila
melakukan aktivitas

DO :

- TD : 100/70 mmHg

- N : 108 x/menit

- S : 35, 6⁰C

- P : 27 x/menit

- Klien tampak sesak

- Terdengar ronki
dan whezing pada
saluran pernapasan
klien

- Terlihat ada retraksi

 dada

- Ekpirasi klien
terdengar
memanjang

- Akral teraba dingin

Rencana keperawatan
No dx Diagnosa kep Noc Nic
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan NIC:
nafas tidak tindakan keperawatan
efektif selama 3x 24 jam Airway management
berhubungan diharapkan Respiratory
dengan status : ventilation, - Posisikan klien
penumpukan respiratory status : untuk
sekret di jalan airway patency, vital memaksimalkan
nafas sign status dengan ventilasi
kriteria hasil :
- Keluarkan seckret
- Mendemontrasikan dengan suction/
batuk efektif dan suara batuk
napas yang bersih,
tidak ada sianosis dan - Auskultasi suara
dyspneu nafas, catat adanya
suara tambahan
- Menunjukkan jalan
napas yang paten - Berikan
(klien tidak merasa bronkodilator bila
tercekik, irama nafas, perlu
frekuensi pernapasan
dalam tentang normal, - Atur intake cairan
tidak ada suara napas untuk
abnormal) mengoptimalkan
keseimbangan
- Tanda vital : tingkat
suhu tubuh, nadi, - Monitor repirasi
pernapasan, tekanan dan status O2
darah dalam rentang
normal Oxygen therapi

- Menjaga patensi
jalam napas

- Mementau aliran
liter oksigen

- Memantau posisi
perangkat
 pengiriman oksigen

- Memantau tanda-
tanda toksisitas
oksigen dan
penyerapan
atelaktasis

Vital sign monitoring

- Monitor TD, nadi ,

Suhu, dan rr

- Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
Implementasi dan evaluasi
No tgl Implementasi Evaluasi paraf
1 25/12/2013 - memposisikan klien 15.30 edy
untuk memaksimalkan
13.30 ventilasi semi fowler,
S:
13.40 - mengauskultasi
suara nafas, - Klien
13.50 mengatakan
- memberikan masih sesak
14.00 bronkodilator namun sudah
berkurang
15.10 - Monitor repirasi dan setelah di obati
status O2
O:
- Menjaga patensi
jalam napas - TD : 110/70
mmHg
- Memantau aliran
liter oksigen - N : 98 x/menit

- Memantau posisi - S : 36,1⁰C

perangkat pengiriman
oksigen - RR : 24
x/menit
- Mengukur vital sign
- Klien
melakukan
tehnik relaksasi
dengan benar
- O2 3 liter/menit

- Masih
terdengar suara
whezing pada
saluran napas
klien

A:

Tujuan belum
tercapai

Klien mampu
melakukan
tehnik relaksasi,
vital sign dalam
batas normal

P:
Lanjutkan
intervensi
monitor respirasi